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中国老年高血压共识2017最新发布！不用再跟风美国啦~
导?语近日，由中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会制定的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》正式发表。与中青年患者相比，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。因此，老年高血压的诊治存在特殊性。近日，由中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会、中国医师协会心血管内科医师分会制定的《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）》正式发表。共识中强调，老年人高血压的发病机制、临床表现等具有特殊性，应重视群体特征和治疗措施的个体化。以下为共识的要点：老年高血压的定义及测量年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg，舒张压<90mmHg，定义为单纯收缩期高血压（ISH）。不同测量方法的血压正常值：诊室血压<140/90 mmHg，家庭自测血压<135/85mmHg，24h平均动态血压<130/80mmHg，24 h动态血压清醒时平均血压40 mmHg，老年人的脉压可达50～100mmHg。3、血压波动大随着年龄增长，老年高血压患者的血压易随情绪、季节和体位的变化明显波动，清晨高血压多见。老年人血压波动增加了降压治疗的难度，需谨慎选择降压药物。此外，老年高血压患者常伴有冠状动脉、肾动脉、颈动脉及颅内动脉病变等，血压急剧波动时，心脑血管及靶器官损害可显著增加。4、体位性低血压体位性低血压是指从卧位改变为直立体位（或至少60°的直立倾斜试验） 3min内，收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，同时伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的症状。老年患者容易发生体位性低血压。当高血压伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。因此，诊治过程中需要注意测量卧、立位血压。5、餐后低血压定义为进餐后2h内收缩压下降≥20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg、餐后收缩压<90mmHg，并于进餐后出现头晕、晕厥、心绞痛等低血压相关症状。6、血压昼夜节律异常老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度20%（超杓型），甚至夜间血压反较白天升高（反杓型），血压昼夜节律异常更易发生心、脑、肾等靶器官损害。老年高血压患者非杓型血压发生率可达60%以上。与年轻患者相比，血压的昼夜节律异常与老年人靶器官损害关系更为密切。7、诊室高血压又称“白大衣高血压”，指患者就诊时由医生或护士在诊室内所测血压收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg，而在家中自测血压或动态血压监测不高的现象。老年人诊室高血压常见，易导致过度降压治疗。对于诊室血压增高者应加强血压监测，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。诊室高血压患者常伴有代谢异常，心脑血管风险增加。8、多种疾病并存，并发症多老年高血压常伴ASCVD及心脑血管疾病的其他危险因素，部分患者多种疾病并存。部分老年人高血压及伴随疾病的临床表现不典型，容易漏诊，应进行综合评估并制定合理的治疗措施。老年患者脑血管病常见，应注意筛查和评估。若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄或存在严重颅内动脉狭窄，过度降压或血压波动可增加缺血性卒中的危险。9、容易漏诊、误诊的高血压（1）继发性高血压：老年人继发性高血压较常见，如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症及嗜铬细胞瘤等。老年人睡眠呼吸暂停低通气综合征可导致高血压或使高血压加重，表现为夜间睡眠或晨起血压升高，血压昼夜节律改变。（2）隐匿性高血压：诊室血压<140/90mmHg，家庭自测血压收缩压≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg；动态血压监测日间收缩压≥135mmHg和（或）舒张压≥85mmHg。隐匿性高血压患者靶器官损害风险增加。（3）假性高血压：是指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象，收缩压增高≥10mmHg或舒张压增高≥15mmHg，多见于严重动脉硬化老年患者。降压治疗目标及诊治流程≥65岁老年人推荐血压控制目标<150/90mmHg，若能够耐受可降低至140/90mmHg以下。对于收缩压140～149mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗，在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至<150/90mmHg，耐受良好者可降低至<140/90mmHg。对于年龄<80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至<130/80mmHg；≥80岁的患者，建议降至<150/90mmHg，如能耐受降压治疗，可降至<140/90mmHg。对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至<140/90mmHg。过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。老年患者降压治疗应强调收缩压达标，强调在患者能耐受的前提下逐步降压达标，避免过快、过度降低血压。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压低于60mmHg时应在密切监测下逐步达到收缩压目标。老年高血压患者常同时合并多种疾病，存在多种心脑血管疾病的危险因素和（或）靶器官损害，多数患者需联合使用两种或以上降压药才能达到降压目标。应根据患者的个体特征、并存的临床疾病及合并用药情况合理选择降压药物，同时评估并干预心脑血管病危险因素。降压药应从小剂量开始，逐渐增加剂量或种类，逐步使血压达标，避免降压速度过快并密切观察有无降压治疗相关的脑供血不全及心肌缺血的症状及药物不良反应，避免体位性低血压或过度降压带来的伤害。图1 老年高血压的诊治流程要点：诊治策略?? 小剂量开始，平稳降压?? 慎重选药，严密观察?? 多药联合，逐步达标?? 因人而异，个体化治疗?? 监测立位血压，避免低血压?? 重视家庭自测血压及24 h血压监测降压药物治疗治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：（1）平稳、有效降压；（2）安全性好，不良反应少；（3）服用简便，依从性好。1、常用降压药物临床常用的钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及β受体阻滞剂，均可用于老年高血压的初始治疗。应根据患者是否存在靶器官损害、并存疾病、心脑血管病的危险因素等个体状况选择降压药物。（1）CCB：长效二氢吡啶类CCB降压疗效好，适用于低肾素或低交感活性的患者，无绝对禁忌证，不良反应少。非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓慎用于心功能不全、心脏房室传导异常及病态窦房结综合征患者，硝苯地平慎用于心动过速、急性冠状动脉综合征及心功能不全患者。（2）利尿剂：推荐用于老年高血压患者的初始及联合降压治疗，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。常用小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪6.25～12.5mg/d、吲达帕胺1.25～2.5mg/d）。eGFR5.5mmol/L时禁用，慢性肾脏病4期（eGFR5.5 mmol/L时禁用。慢性肾脏病4期（eGFR<30 ml?min－1?1.73 m－2）患者慎用ACEI或ARB。推荐ACEI用于伴有冠心病、心功能不全的老年高血压患者，不能耐受者使用ARB。（4） β受体阻滞剂：抑制交感神经活性、心肌收缩力和减慢心率。如无禁忌证，推荐用于合并冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压患者。需从小剂量起始，根据血压及心率调整剂量。禁用于病态窦房结综合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者。老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常，应根据患者的具体情况决定是否使用。（5） α受体阻滞剂：伴有前列腺增生症状的老年高血压患者可使用α-受体阻滞剂。应从小剂量开始，睡前服用，根据患者的疗效逐渐调整剂量。应监测立位血压，以便及时发现体位性低血压。2、降压药物联合治疗当单药常规剂量不能达到降压目标时，应联合使用降压药物治疗。老年高血压患者常需服用两种或以上的降压药物使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可协同增效、减少不良反应。确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平、并存的心血管病危险因素以及靶器官损害情况。固定复方制剂有助于提高患者服药依从性。特殊情况的降压治疗老年高血压患者常并发冠心病、心功能不全、脑血管病、慢性肾脏病、糖尿病等，应根据个体特点选择降压治疗方案（表1）。表1 老年高血压合并疾病的降压治疗高龄及虚弱老年患者的治疗1、高龄老年人80岁或以上老年人定义为高龄老年人。高龄老年人群，如果健康状态良好，建议将血压控制在150/90mmHg以内，如果患者能够耐受，可降至<140/90mmHg。由于高龄患者常合并多种疾病并联合使用多种药物，临床表现复杂，容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。高龄患者选择降压药物应更谨慎，从小剂量开始，尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压波动，警惕体位性低血压与餐后低血压，根据患者对降压药的反应调整剂量或种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、心绞痛等心、脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量并寻找可能的诱因。2、虚弱老年人老年人虚弱的定义尚不统一，一般是指具备以下3项或以上临床特征：（1）一年内不明原因体重减轻≥5kg；（2）自觉疲乏无力；（3）握力降低；（4）行走速度慢；（5）体力活动下降。老年人在启动降压治疗前，应评估衰弱状态后确定个体化治疗方案。对于虚弱的老年人，应根据综合评估结果确定降压治疗方案，部分患者需维持较高的血压以保证组织器官的灌注，应避免血压过低和血压波动过大。中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会, 中国医师协会心血管内科医师分会.推荐阅读：这样学心电图，一辈子都不会忘！不容错过！乡村医生转正的最后机会实用！儿童呼吸道感染规范化诊疗护理论文不容错过的写作技巧超值：最实用的“医护英语”课程技巧：轻松搞定静脉留置针来 源 / 中国老年学和老年医学学会心脑血管专业委员会中国医师学会心血管内科医师分会华医网乡村全科执业助理医师资格考试精品班，特邀业内知名讲师，帮助乡村医生抓住改变自身资格的这次机会，一次通过考试！点击“阅读原文”，马上报名！
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* * 取消理想血压的说法及临碣高血压 * * * * * * * * 2011版的NICE高血压防治指南对老年和高龄老年的治疗时机、目标和药物进行了更新。 * 日，美国心脏病学会基金会ACCF和美国心脏协会AHA联合发表了老年高血压专家共识，共识的发表不但制定了针对老年高血压患者的降压治疗目标和策略，也根据患者不同的合并症、降压药物的不同特性，对降压药物的选择作出了推荐。 * * 对于无并发症的老年高血压患者，BP目标建议为&140/90mmHg。然而，这一目标的确立是基于专家建议，而非出自随机对照研究。目前不清楚在这一标准是否适用于&80岁的老年患者。 对于伴发代谢综合征的老年高血压患者，BP应该达到&140/90mmHg的控制水平。 对于伴发心衰的老年高血压患者，BP应尽量控制在&130/80mmHg。 对于伴发慢性肾脏病的老年高血压患者，如果可以耐受的话，目标BP建议为&130/80mmHg。 * 基于老年高血压患者的疾病特点和血压分期，共识推荐了老年高血压治疗流程，如上图所示，无论在轻度高血压，如1期老年高血压患者中，还是2期高血压或具有合并症的老年高血压患者中，钙拮抗剂都是一个重要的降压治疗药物，是最大多数老年高血压患者降压治疗的基础。
共识文中明确指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。再次肯定钙拮抗剂间存在异质性。在临床实践中我们也已经了解，钙拮抗剂对心肌的影响、对房室传导的影响同血管选择性的高低密切相关
* * * 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小
在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫?、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。
* 一方面不同血管选择性的钙拮抗均可以增加冠状血流，另一方面对于非血管选择性钙拮抗剂，如维拉帕米,地尔硫?,可增加冠状血流但对心肌收缩力和心传导有不利的影响；对于中度血管选择性的钙离子拮抗剂如硝苯地平,可增加冠状血流但对心肌收缩有不利的影响；而高度血管选择性的钙离子拮抗剂如波依定，同样可增加冠状血流但对心肌收缩力和心传导无不利的影响。那么临床最常使用的钙拮抗剂非洛地平和硝苯地平在血管选择性方面的差异到底有多大呢？ 那么非洛地平的高度血管选择性会给患者的临床诊治带来什么获益呢？ 研究纳入了11名具有典型心绞痛和运动试验阳性的男性，这些患者试验结束时的冠脉造影显示均患有冠心病，受试者给予非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果。结果显示，非洛地平用药后总外周阻力由1603dyn s cm-5显著降至1165dyn s cm-5，而左室收缩力由1410 mmHg/s 上升至1445 mmHg/s，但无显著性差异。明确了即使是针对冠心病患者，高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平在有效降压的同时也不会影响患者的左室收缩功能 * * 上图为左室收缩峰值与左室舒张末值在药物（硝苯地平or非洛地平）冠脉内注射前和冠脉内注射1分钟后的比较。非洛地平注射后，不论是左室收缩峰值还是左室舒张末值，都无显著的改变，可能与其更高的血管选择性有关。然而，硝苯地平注射后，左室舒张大幅升高，左室收缩峰值显著下降，说明左室功能下降、心肌收缩性受到影响。 * * 除了负性肌力作用、影响心肌的收缩性，非高度选择性CCB产生的负性心脏效应还包括降低心脏传导，心脏传导的降低会使窦房结的心电激动无法正常传播到心室。研究显示无论在静息还是运动状态下，非洛地平与安慰剂相似，对患者的房室传导（PR间期）都没有影响。这意味着高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平不仅可维持正常的心肌收缩，对心脏电脉冲传导也没有影响，负性心脏效应更少。 正常状态下，PR间期随心率的增快而缩短，心率减慢时PR间期延长。给予10名健康成年人（21－34岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期。
* 一项对硝苯地平对左心功能影响的研
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