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医保基金按病种分值结算方式下的医院应对策略
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市医保中心王樱：病种分值结算及其管理办法.ppt 42页
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病种分值结算及其管理办法 一、相关的医患保三方二、“病种分值结算办法”介绍三、病种分值结算办法的配套管理措施  一、相关的医患保三方 中西之区别?
发错药之后的美国护士和中国护士。事实是这样的吗？ 中西之区别从一个方面，说明了什么？? 基本医疗保险结算办法的定位
当前改革的重点是，结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费，建立和完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度。 ????????
二)、分值的确定 三)、月结算公式及要点 基本公式: 三、病种分值结算办法的配套管理措施
作为医保服务向各定点医疗机构延伸的载体和医疗管理在各定点医疗机构立足的基石。四项工作职责: “宣传医保政策、倾听患者心声、沟通管理信息、服务百姓健康”
医保驻院代表制度 2、以协议管理为抓手细化指标
将“六率”等控制指标作为医疗服务协议重要内容:目录内药品备药率、目录内药品使用率、目录外药品自付率、药品费用占总费用比例、个人自费比例、超范围医疗费用占医疗总费用的比例，平均住院床日、转院率……
3、加大对参保患者的宣传力度
“维护您的权益，保障您的健康”《致医保住院患者书》和问卷表。使基本医疗保险享受人充分享受患者的知情权、选择权和监督权，对医院未因病施治，推诿病人、分解住院、诱使病人出院或现金付费，可以及时向我们反映或投诉。
4、日常违规纳入年终考核
将日常工作情况，特别是对于挂床、分解住院和投诉加大扣分比例，努力在年终考核办法上与结算办法配套的管理相呼应。
5、畅通社会的监督渠道
“违规行为举报奖励办法”。通过对举报人的奖励，鼓励参保人员和全社会举报违规行为，监督和督促医院和医务人员规范行医、自觉遵守医保规定。
6、把优质服务落实到医院的医保窗口
及时妥善处理好矛盾和问题，医保双方协调沟通更加及时、联系更加密切，为以较低廉的价格，提供较优质的医疗服务这一目标共同努力。
7、抓好风险预警指标
如果说“三二一”只是管理的内容和过程，那么风险预警指标则反映了这种管理的最终结果。重点统计监控住院率、各家医疗机构出院人数比、检查费、药品费及非医保费占总费用比、人均自付比、人均自付绝对金额、退休职工和在职职工消费比、慢性病门诊补助和转外就医支出占总费用比等。近期还将进一步关注使用率前三位的药
品及开药医生、费用最高的病种等等。
8、出台《医保定点医师制度》
实行定点医师制度，严防医生开大处方、滥检查治疗、弄虚作假等现象的发生。要对医德医风好、执行医保政策好的医师要进行表彰；对违反规定的，区别不同情况进行处理，如通报批评、媒体曝光、取消其为参保人员服务的资格等。通过定点医师制度，加强源头管理，确保因病施治、合理检查、合理用药，进一步提高医保基金使用效率。
9、建立定点医疗机构信用等级制度
通过建立信用等级制度，引导定点医疗机构恪守诚信、规范运作，不断提高医疗服务水平和服务质量；通过目标规范化管理考核，加强协议各项内容的落实；逐步实现对定点医疗机构的分类管理，提高工作效率；优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制，更好地保障参保人员的合法权益。
* * 淮安市医保中心 王
医保制度建立后，医院的经营和发展与医疗保险系统密切关联，医疗保险系统的运转不可能没有医疗服务提供方---医院，医院赖以运转的经费60-80%来自于医疗保险。因此，医院与医保管理的总目标是一致的，医保管理在医院的医疗服务中应该是医院整体管理的一部分。 ◆结算办法是水龙头。它开多大，就决定了基金流出的多少。
◆结算办法是基金平衡的命脉。要做到收支平衡，那么关键就在于支，直接取决于医保经办机构与定点医疗机构之间的费用结算方式。
◆结算办法是一个世界性的难题。医疗情况的复杂多样性、不确定性，医疗信息的严重不对称性，40多年公费医疗积弊甚重的定势都决定了我国医疗保险结算的难上加难。
人力资源和社会保障部 《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）
二、 “病种分值结算办法”介绍 不同病种
各医院总分值
一).办法设计思路 按分值结算，抽象和模糊了病种与具体费用间的直接对应关系。
单病种结算
病种分值结算
… .. .. … …. … …. …..
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昨夜今晨新闻，小编为您备好了！〔〕
来源：上观新闻
作者：周扬清
摘要：早安！今天是11月26日，上观早读为您带来昨夜今晨全球要闻资讯，同时给您推荐今日解放日报版面精粹。
　　今明两天，上海继续以晴或多云天气为主，预计今天本市仍有轻度霾。
　　今天气温在10—17℃；由于云系增多和弱冷空气扩散影响，明天气温略有下降，白天最高气温15℃上下。下周二，上海转受暖湿气团影响，云系增多，并逐渐转雨。周三降水较为明显。周四起，受冷空气扩散影响，雨水渐止，周后期的气温降至8—13℃之间。
　　o 25日2时10分，我国在西昌卫星发射中心用长征二号丙运载火箭，成功将遥感三十号０２组卫星发射升空，卫星进入预定轨道，发射任务获得圆满成功。
　　o 北京警方25日晚公布红黄蓝新天地幼儿园疑似虐童事件调查情况，截至目前，1名涉嫌虐童的幼儿园老师被拘留。此外，一名编造并传播“老虎团”人员集体猥亵红黄蓝新天地幼儿园幼儿虚假信息的人员被行政拘留。北京市教委表示，强烈谴责涉案人员严重违反师德的行为，将切实做好幼儿家长安抚、在园幼儿的心理疏导。
　　o 我国新能源车用燃料电池发动机专项攻关已正式启动。项目由中船重工第七一二研究所牵头组织，参研单位涵盖了七一二所、清华大学等１２家国内一流的燃料电池发动机整机、关键部件研发单位和制造商。
　　o 25日，世界最长水利隧洞——引汉济渭秦岭隧洞出口段贯通。该隧洞的贯通，也打破了国内隧道钻爆法无轨运输独头通风的掘进纪录。引汉济渭工程穿越秦岭山脉，隧洞全长98公里，采用分段开挖法。
　　o 日前，广东对外公布改革方案，将全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，严格控制医药费用不合理增长。实施方案要求，在2017年底前各市开展按病种分值付费病种数不少于1000个，进一步完善按人头、按床日等多种付费方式。
　　o 记者从农业部长江江豚科考队获悉，始于１１月１０日的科考已结束武汉到宜昌江段的江豚考察，往返１３００公里的航行中，总计目测发现了１６５头次江豚，结果显著高于２０１２年科考，与２００６年观测结果相当。
　　o 记者25日获悉，针对江西九江市柴桑区曝出的镉污染大米事件，柴桑区纪委已对11名责任人问责。九江市纪委也已对市有关部门和区相关责任人启动问责程序。
　　o 江苏省常州市公安局新近破获一起制售假证案，查获已制作好尚未来得及交付的假证300余箱。警方调查表明，共有20多个省份的60余个教育、人力资源和社会保障部门等政府网站被黑客侵入和破坏，可“验证”这些假证。
　　o 沪东中华造船（集团）有限公司原董事长顾逖泉贪污受贿案日前在上海市第一中级人民法院宣判。法院一审判决顾逖泉犯受贿罪、贪污罪，决定执行有期徒刑１３年。
　　o 国家食品药品监督管理总局２５日发布公告，要求立即停止销售饮用标示为“菲朗氏调配威士忌”和“法利雅调配威士忌”的两款威士忌。上述产品为涉嫌假冒他人企业生产的甲醇勾兑产品。
　　o 美国国务院２４日表示，将允许巴勒斯坦解放组织（巴解组织）驻华盛顿办事处继续“有条件”运行。而此前美方宣称该办事处因“违法”将被关闭。
　　o 土耳其外交部长恰武什奥卢２４日向媒体表示，美国总统特朗普当天早些时候与土耳其总统埃尔多安通电话，同意不再向叙利亚库尔德武装提供武器。
　　o 中国－中东欧国家首个农产品物流中心及展示馆２４日在保加利亚第二大城市普罗夫迪夫近郊的色雷斯经济区建成并投入运营。
　　o 俄罗斯前财政部长、俄战略研究中心主任库德林25日表示，今年俄罗斯GDP增长率不会超过1.8％。
　　o 俄罗斯国家杜马（议会下院）２４日三读通过旨在防范“用匿名电话作案”的新法案。依据该法案，当俄电信运营商监测到一些不法之徒用匿名实施电话诈骗等活动时，须立即中断为其通信服务。
　　o 被津巴布韦执政党推选为新总统的埃默森·姆南加古瓦２４日在首都哈拉雷的国家体育场宣誓就职。在就职演说中，他强调政府将致力于改善经济状况，而重中之重是提高就业率。
　　o 在２５日西方一年一度的“黑色星期五”购物节当天，电商巨头亚马逊的员工在德国和意大利举行罢工。“黑色星期五”起源于美国，从这一天开始到元旦是西方国家一年一度的假日购物季，是包括电商在内的所有零售商业务最为繁忙的时段。
　　o 印度空间研究组织日前宣布，印度将于２０１９年首次发射太阳探测卫星，以探索太阳对地球的影响。
　　o 美国“临界点”网站报道，世界最大容量锂离子蓄电池——１００兆瓦锂离子蓄电池组眼下已在南澳大利亚州完成安装，与风力发电场连接，用于储存风电。
　　o 格鲁吉亚内务部２５日说，格黑海城市巴统一家酒店２４日晚间发生火灾，造成至少１２人死亡，另有２０余人受伤。
　　国家主席习近平11月25日向埃及总统塞西致慰问电，就11月24日埃及北西奈省阿里什市一清真寺发生严重恐怖袭击向无辜遇难者表示沉痛哀悼，向塞西总统、遇难者家属和受伤人员致以诚挚的慰问。
　　习近平在慰问电中指出，中方坚决反对一切形式的恐怖主义，对这次恐怖袭击予以强烈谴责。中方坚定支持埃方维护国家安全稳定、打击恐怖主义的努力。
　　埃及总检察长２５日发表声明说，２４日发生的清真寺恐怖袭击已造成至少３０５人死亡、１２８人受伤。
　　详见今日解放日报1版·要闻
　　昨天，2017年中国技能大赛——上海市职业技能大赛决赛在上海市工业技术学校拉开帷幕，共有来自161支代表队的近700名选手参与角逐，其中不乏多名高级技师。
　　在办赛方式上，比赛积极引入世界技能大赛通行的技能比赛和展示互动的开放模式。市民不仅可观摩选手紧张激烈的比赛，还可以在现场展示区亲身体验新技术、新技能，从而进一步激发更多青年走上技能成才之路。
　　据市人力资源和社会保障局透露，继上个月上海选手在第44届世界技能大赛实现金牌零的突破后，12月，本市将全面启动第45届世界技能大赛上海参赛选手的选拨工作，为2021年上海承办第46届世界技能大赛营造良好的社会氛围，选拔赛预计将于明年3月下旬展开。
　　详见今日解放日报1版·要闻
　　昨天中午，马林斯基艺术节在上海大剧院开幕前，俄罗斯艺术家与上海观众来了一次有趣互动：青年编导、独舞演员尤里· 斯梅卡洛夫与同事们带领上海观众在上海大剧院正门广场跳起“广场舞”。
　　去年马林斯基剧院中国巡演，各个城市随处可见的广场舞吸引了很多俄罗斯演员，斯梅卡洛夫由此获得灵感，在广场舞中融入芭蕾、现代舞元素，创作一段幽默又接地气的俄式广场舞。这段舞蹈不仅在网上风靡，也成为演员在后台、剧院开放日以及巡演途中旅馆、不同城市广场经常拿来集体活动的一段舞蹈。
　　斯梅卡洛夫表示：“最重要的是开心，不在于你跳得怎样，这是舞蹈最初的意义所在。”
　　详见今日解放日报2版·要闻
　　近日，英国广播公司（BBC）网站刊载了自由撰稿人彼得·施瓦茨斯坦深入尼罗河流域后的见闻。尼罗河流经非洲东部和北部，哺育着周边国家和地区的无数人口。然而，人口激增造成河流污染、日益干涸，气候变化正不断减少河流流量。尼罗河正面临前所未有的威胁。水资源越来越稀缺，尼罗河成为必争之地。看似平静的河流，实则危机四伏。
　　对游客来说，苏丹首都喀土穆是尼罗河之游不可错过的一站。尼罗河的两大支流——发源于乌干达的白尼罗河和埃塞俄比亚的青尼罗河，在分流一千多英里（1英里约合1.6公里）后，在此交汇。但也正是这里，成了河水污浊的源头。激增的人口加剧了城市污水的产生，从而影响了河流水质。上世纪60年代以来，埃及人口已经翻了两番；埃塞俄比亚每年有250万左右的新增人口。预计到2050年，流域内的总人口将是现在的一倍，达到5亿人。沙漠化的来临让奄奄一息的尼罗河雪上加霜。在尼罗河流域温度最高的城镇卡利马，土地沙漠化程度日益严重，可耕种面积不断减少，有些地方的耕种带仅有150米宽，农民的生活越发艰难。到了下游开罗，尼罗河才真正“病入膏肓”。堤岸上垃圾堆积成山，河水浑浊不清，河面上时常漂浮着有毒物质。尼罗河三角洲北部，不断萎缩的河流费力地穿过堵塞的灌溉渠，当地农民饱受水源短缺的困扰。
　　详见今日解放日报5版·国际副刊
　　据《新闻周刊》报道，俄罗斯近日宣布，一款新型轰炸机即将亮相，这一前苏联时期的庞然大物已被彻底改装，以期主宰现代战争的天空。图—160M2的诞生标志着俄罗斯朝日益强大的军事力量迈出重要一步。据塔斯社报道，俄罗斯副总理罗戈津此前在工作会议上向俄罗斯总统普京汇报称，俄新型战略轰炸机图—160M2预计将于2018年2月首次试飞。普京表示：“一切都很好，完美。我向飞机建造者表示祝贺，我认为我们将向国防部提供好消息。”
　　据“今日俄罗斯”网站报道，图—160是迄今为止最大、最重的超音速战机，也是速度最快的轰炸机。外界经常将图—160与美国的B—1轰炸机进行比较。最初的图—160系列飞机于上世纪70年代由图波列夫设计局设计，在上世纪80年代后期开始服役。但随着苏联解体，超音速战机的生产受到严重限制。在“幸存”的飞机中，大约有16架仍在服役。作为俄罗斯空军力量的重要组成部分，图—160还与图—95MS战略轰炸机一起构成俄罗斯海陆空核三角中的空中力量。
　　图—160M2是图—160的最新升级版，图—160由于其白色的优雅外形被俄罗斯称为“白天鹅”，被北约称为“海盗旗”。美国海军战争学院国际安全事务教授汤姆·尼克尔斯指出，在战争时期，图—160会通过变翼以最快的速度冲向目标。
　　详见今日解放日报5版·国际副刊
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病种分值结算与预算执行和激励约束兼容探索--基于江苏省淮安市的实践
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