新农合常见问题问答_ _合作医疗_南漳县卫生和计划生育局
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新农合常见问题问答
　　 新农合常见问题问答
新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是国家为保障参合群众基本医疗，减轻医疗负担，切实解决农民群众“看病贵”、“因病致贫、因病返贫”，提高农民健康水平的重要举措，是千家万户互助共济的“德政工程”，是一项“政府出钱，农民受益”的民心工程。现将新农合的有关政策解读如下，希望能对农民朋友提供帮助：
　　1.我县是从什么时间开始执行新农合制度的？
　　答：根据省人民政府决定，我县作为2006年新增新型农村合作医疗试点县，从日起，全面实施新型农村合作医疗制度。
　　2.我县新农合的参合对象是什么？
　　答：我县新农合的参合对象为本县农业户口的常住农村居民（含外出务工、经商农民、在校的农业户口学生），参加新农合要严格执行以家庭为单位参合的政策规定。
　　3.每年新农合基金征收的时间是怎样安排的？
　　答：我县的新农合基金征收是根据省统一安排，一般是在当年的10月份开始征收下年度的新农合基金，截止时间为次年的2月底。
　　4.怎样参加新农合？
　　答：基金征收是以村为单位开展的，由镇（区）财政所负责收缴并开具专用发票，村干部（或村医）负责核对参合信息，整理成册并上报。因此，农民朋友想参加新农合，可联系本村干部或村医进行咨询、缴费、参合。
　　5.新生儿如何参合？
　　答：鼓励家长为预期在当年度出生的婴儿提前缴纳参合费用，享受当年政策规定的医疗费用补偿政策。错过缴费时限（即当年的3月1日-12月31日）出生的新生儿随参合父亲或母亲，自出生之日起纳入当年度新农合制度报销范围，当年无需缴纳个人参合费用，婴儿发生的医疗费用补偿与其父亲或母亲合并计算。当年2月底前出生的新生儿需要全额缴纳参合费用。错过缴费时限的新生儿，先凭出生医学证明，户口簿、父亲或母亲的新农合卡到户口所在地镇（区）卫生院登记，再凭上述证件到县合管办信息科进行审核，然后才能办理报销手续。
　　6.新农合近几年筹资标准是多少？
　　答：2012年人均筹资标准290元，其中：农民个人缴费50元，中央、省、县各级财政补助240元；2013年人均筹资标准340元，其中：农民个人缴费60元，中央、省、县各级财政补助280元；2014年人均筹资标准390元，其中：农民个人缴费70元，中央、省、县各级财政补助320元；2015年人均筹资标准494元，其中：农民个人缴费90元，中央、省、县各级财政补助404元。随着参合农民个人缴费的提高，各级财政也大幅提高了配套标准，参合农民的保障能力也随之增强。
　　7.低保、五保、优抚困难户参合有什么优惠政策？
　　答：按照《湖北省社会救助实施办法》规定：医疗救助对农村低保、五保、优抚困难等救助对象参加新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴，其中特困供养人员给予全额补贴。
　　8.孕产妇住院补偿标准是多少？
　　答：新农合住院分娩实行定额补偿政策。对参加新农合的孕产妇在农村孕产妇住院分娩补助外，再从新农合基金中给予200元的定额补助。
　　9.2015年为什么又要进行方案调整?
　　答：2015年新农合方案调整是根据《市人民政府办公室关于转发&襄阳市城镇医保及新农合促进分级诊疗医疗费用支付制度改革意见（试行）&的通知》（襄政办发[2014]72号）进行的，主要目的是在全市范围内统一新农合住院补偿政策，缩小政策层面上各地区间的新农合保障水平的差异，使全市参合农村居民公平、公正享有新农合住院补偿政策。
　　10.2015年的新农合补偿方案中为什么市县级住院补偿比例要下调？
　　答：此次下调市县级住院补偿比例的原因有两个：一是根据省市要求，通过差别支付的方式，促进分级医疗，引导参合农村居民患者合理分流、合理就医。让能在基层医院治疗的疾病就留在基层医院治疗，使参合农民看病少花钱，多报销，同时也可以保障新农合基金的安全；二是对于一些患大病、重病的参合患者，还可以通过门诊重症补偿和新农合大病保险等进行补偿（具体内容见下问）。
　　11.我县的门诊重症补偿的具体内容有哪些？
　　答：对符合条件的各类恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植术后门诊抗排异治疗、肝硬化、重症肌无力、系统性硬化症、肺结核、有严重并发症的糖尿病等病种发放1000元的门诊重症补偿卡；对系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、慢性肺原性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管意外后遗症、重性精神病、高血压Ⅲ期、癫痫等疾病发放800元门诊重症补偿卡。门诊重症补偿不设起付线，患者凭补偿卡到镇（区）级及以上定点医疗机构看病，报销比例为85%,全年报至年度封顶线为止。
　　12.我县新农合大病保险的补偿标准是什么？
　　对于统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用，经新农合报销后，超过新农合起付线标准的个人负担部分由保险公司再按一定比例进行报销，报销标准为：大病保险起付线为8000元，8000元--30000元以内报销50%、30001元--50000元以内报销60%、50001元以上的报销70%，最高封顶可达50万元。意外伤害报销封顶线为2万元。
　　13.2015年方案调整后各级定点医疗机构住院报销起付线及比例是多少？
　　答：（1）起付线：一级及以下医疗机构200元、县二级医疗机构400元、县二级甲等综合医疗机构500元、市二级医疗机构500元、市三级医疗机构800元、市三级中医医疗机构960元、三级甲等综合医疗机构1200元、市外转诊1200元、省级2000元。
　　（2）补偿比例：新农合参合人员住院费符合规定的费用一级及以下医疗机构支付80%、二级医疗机构支付60%、经规范转诊后市三级医疗机构支付50%、经规范转诊后省级AAA级定点医疗机构支付45%，每下降1个A级下降5%支付比例。未办理转诊手续在县外定点医疗机构住院的在上述支付比例基础上减半报销。
　　需要说明的是：农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院费用报销起付线。在一年内患同一种疾病多次住院治疗的，只计算最高级别医院的一次起付线。对农村独生子女家庭和双女绝育家庭夫妻及其子女在原有报销比例基础上再提高10%。
　　14.县外就医如何办理？
　　答：参合农民因病确实要到省市定点医疗机构住院治疗的，一定要遵循逐级转诊原则，即：需要转诊到市级新农合定点医疗机构住院治疗的患者必须要经过县级定点医疗机构开具转诊证明书，到县合管办审批并办理电子转诊手续；到省级定点医疗机构住院治疗的患者必须经过市级新农合定点医疗机构开具的转诊证明书，到县合管办审批并办理电子转诊手续。
　　急诊参合患者可先持合作医疗卡（证）、身份证（或户口簿）到省、市级定点医疗机构就诊，然后持相关证件以及县级医疗机构（县医院、县中医院、县妇幼保健院）开具的转诊申请单，三天内向县合管办申请转诊，超过三天未办理转诊者按未转诊病人进行报销。
　　15.参合农民意外伤害住院的补偿有哪些规定？
　　答：对有责任主体的各种意外伤害，新农合基金不予补偿。县外发生的外伤，新农合基金一律不予补偿。对调查后可纳入报销范围的，其住院医药费用中的可补偿费用起付线以上的部分，在同级医疗机构补偿比例基础上减半报销，封顶线为4000元。兑付意外伤害住院补偿款之前，补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证（卡）号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况要在参合人所属村、乡(镇)医疗机构及经治医院公示一个月，接受举报，公示无异议后方可发放补偿款。因此，意外伤害产生的医药费用不能纳入即时结报范围。
　　16.意外伤害报销要注意哪些问题？
　　答：参合农民因外伤住院治疗需报销的患者要到医院报销窗口领取《南漳县新农合参合对象外伤住院补偿申请表》，按程序进行申报，同时外伤原因一定要实话实说，弄虚作假不但不能享受报销政策，而且患者本人及各相关人员都将受到相应的处罚。
　　17.住院报销的程序是什么？
　　答：县内医院住院：患者凭户口簿（或身份证）和合作医疗卡到县内医院就诊，由经治医师开具住院通知书到医院合管办，医院合管员核对身份后签字确认，出院时即时报销（意外伤害除外）。
　　省市级定点医院住院：由县级医院开据转诊证明书，到医务科盖章，患者持转诊证明书、凭户口簿（或身份证）、合作医疗卡到县合管办办理网上转诊手续（自住院之日起3日内办理），出院时就诊医院即时报销。
　　省外医疗机构住院（含未办转诊手续的）：在省外医院就医的患者出院后，带合作医疗卡、户口簿（或身份证）、住院原始发票、出院小结（出院记录）、费用清单、门诊病历等到县合管办办理报销手续。
　　18.门诊看病怎么报销？
　　答：我县从日起实施门诊统筹制度，新农合门诊报销采用门诊统筹报销模式。门诊统筹以镇（区）为单位进行统筹管理，参合农民在统筹区内（即镇区范围内）卫生院和村卫生室门诊看病可以享受门诊报销。参合农民在镇（区）、村定点医疗机构就医发生的门诊医药费用按60%报销，发生的一般诊疗费镇（区）卫生院报销7元（收费标准为10元），村卫生室报销4元（收费标准为5元）。村卫生室日次封顶线为14元（其中：医药费报销封顶线为10元、一般诊疗费4元），卫生院日次封顶线为26元（其中：医药费报销封顶线为16元、一般诊疗费7元），每人每年封顶线为300元。按规定比例支付的一般诊疗费纳入年底封顶线计算。日次、年度超过封顶线的金额由个人负担。
　　19.新农合不予报销的项目有哪些？
　　答：服务项目类：挂号费、门诊诊查费、院际会诊费、病历工本费等；出诊费、检查诊疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务费；转诊交通费、救护车费；膳食费、空调降温费、取暖费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。
　　非疾病治疗项目类：各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术项目，如：治疗雀斑、老人斑、色素沉淀、充填鼻梁、脱痣、平疣、重睑术、美容按摩、脱发、腋臭、洁牙、镶牙、牙列正畸、色斑牙治疗、矫治口吃、隆胸术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健，计划生育的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种疗养院的疗养费用。
　　诊疗设备和医用材料类：应用正电子发射计算机断层扫描装置（PET）、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、按摩垫、残疾人专用轮椅、输液恒温仪、各种自用检测治疗仪器、各种磁疗器具、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、神功元气带、热敷袋等；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　治疗项目类：视力及斜视矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　其他：各类器官或组织移植的器官或组织源；血液和各种血浆制品费用；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；变性手术等诊疗项目；各种科研、临床验证性的诊疗项目；住院期间加设的一切保险项目（包括安装心脏起搏器等各种人造器官移植手术的保险费）；医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用；应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用。
　　20.参合对象在就诊过程中，应注意哪些问题？如何维权？
　　答：参合对象在就诊时，要随身携带合作医疗卡、身份证等证件，以免影响看病报销。新农合卡不能滞留在定点医疗机构，以免被定点医疗机构套取新农合基金，自己也遭受损失。在就诊时一定要注意医疗机构的公示牌，了解相关的新农合政策，特别是减免比例、注意事项和报销程序等，以免跑冤枉路，少报销钱。要合理选择定点医疗机构，能在基层治疗不要到上级治疗，因为新农合政策规定越在基层治疗，报销比例越高。
　　遇到有不明白的问题可以拨打各级合管办的咨询电话。在新农合报销中感觉合法权利遭受侵害时，可以拨打县合管办投诉电话：31370。
　　21.对定点医疗机构如何监管？
　　答：我县县、镇（区）、村三级定点医疗机构，都必须接受新农合管理委员会和监督委员会（纪检、财政、审计、卫生、物价等部门）的管理和监督。县镇（区）合管办对定点医疗机构进行督查，并对参合患者的医药费用进行入户核实，对审核和督查中发现的违规行为进行严厉查处。
　　22.新农合基金是如何管理的？
　　答：新农合基金实行全县统筹，由县财政局在指定金融机构设立专户，封闭运行，专款专用。县合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，编制新型农村合作医疗基金年度预算、决算，报县合管会和县财政局审批执行。门诊及住院报销费用经县合管办审核后，报县财政局，县财政局每月向定点医疗机构核拨一次。
　　23.2015年新农合农民个人缴费标准是多少？
　　答：根据湖北省卫计委、湖北省财政厅《关于做好2015年新农合农民个人筹资工作的通知》（鄂卫生计生通z号）精神“2015年全省新农合农民个人缴费标准统一提高到每人每年不低于90元”。
　　俗话说：“致富十年功，大病一日穷”。实施新农合制度是党和政府关爱人民群众的重大举措，虽然我县参合人口多，基础条件差，工作任务重，定点医疗机构多，管理难度大，工作中仍存在一些问题，但在县委、县政府的正确领导下，我们新农合机制会不断完善，制度会不断健全，违法违纪行为会不断杜绝，参合农民的利益会得到更好的维护。感谢各位农民朋友对我县新农合制度的支持，也希望你们一如既往的关心、关注、监督我县的新农合工作。
　　南漳县合管办
　　二一五年七月二十三日
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