我家老母亲,今年74岁了,上周六在家摔了一跤，发生股骨颈骨折,到现在已近1个星期了,照了x片,发现骨折处有一些移位。 问这样情况是否一定要进行手术?手术是否风险很大?另外,如果不手术能否采用保守治疗法,如何正位？老人家以后是否还有希望站立起来行走？恳切这里的专家帮忙解答!感激!
lam你好，
一．下面是我对你母亲病情的分析建议，请参考！
1，首先诊断明确：有移位的股骨颈骨折，高龄(74岁)。
2，治疗：如果你母亲平时身体健康，没有严重相关信息疾病，应该选择人工关节置换手术，这在骨科界已成定论。
1) 保守治疗的观点是错误的，因为高龄有移位的股骨颈骨折病人如果采取保守治疗的话，长期卧床将会发生各种并发症，如中风、肺炎、尿路感染、褥创等，这些并发症一旦发生往往危及病人生命，导致病人死亡，因此不能采取保守治疗。
2) 内固定手术对高龄有移位的股骨颈骨折病人来说也是不正确的选择，因为一方面内固定手术病人不能早期下地活动，需要卧床3~6个月，不能避免由于长期卧床带来的各种并发症，另一方面由于高龄有移位的股骨颈骨折即使通过获得解剖复位，还有骨折愈合困难及股骨头缺血性坏死的难题。
3) 人工关节置换手术现在已很成熟，一些基层医院都做的比较好了，应该比较安全，恢复伤前生活能力一般没问题，如果伤前脚健的病人术后3天就可以持拐下地活动、行走了，效果非常好。
人工髋关节有半髋、全髋2种(另有一种表面置换不用于老人)，而半髋、全髋也有骨水泥、生物型之别，具体请请教你母亲的主...
lam你好，
一．下面是我对你母亲病情的分析建议，请参考！
1，首先诊断明确：有移位的股骨颈骨折，高龄(74岁)。
2，治疗：如果你母亲平时身体健康，没有严重相关信息疾病，应该选择人工关节置换手术，这在骨科界已成定论。
1) 保守治疗的观点是错误的，因为高龄有移位的股骨颈骨折病人如果采取保守治疗的话，长期卧床将会发生各种并发症，如中风、肺炎、尿路感染、褥创等，这些并发症一旦发生往往危及病人生命，导致病人死亡，因此不能采取保守治疗。
2) 内固定手术对高龄有移位的股骨颈骨折病人来说也是不正确的选择，因为一方面内固定手术病人不能早期下地活动，需要卧床3~6个月，不能避免由于长期卧床带来的各种并发症，另一方面由于高龄有移位的股骨颈骨折即使通过获得解剖复位，还有骨折愈合困难及股骨头缺血性坏死的难题。
3) 人工关节置换手术现在已很成熟，一些基层医院都做的比较好了，应该比较安全，恢复伤前生活能力一般没问题，如果伤前脚健的病人术后3天就可以持拐下地活动、行走了，效果非常好。
人工髋关节有半髋、全髋2种(另有一种表面置换不用于老人)，而半髋、全髋也有骨水泥、生物型之别，具体请请教你母亲的主刀医生，因为这需依你母亲的身体状况、骨质状况等而定。术后应遵医生的嘱咐督促你母亲主动进行功能锻炼，防止下肢深静脉栓塞。
二．对你问题的回答
1. 这样情况是否一定要进行手术?是。
2. 手术是否风险很大?如果身体不好，有一定风险，不开刀没风险？
3. 如果不手术能否采用保守治疗法,如何正位？只能靠牵引。
4. 老人家以后是否还有希望站立起来行走？做人工关节置换手术才有希望。
三．今天是你妈伤后第10天，如果还没手术可要抓紧时间了。
祝你母亲早日康复！
其他答案（共10个回答）
治疗，下一个钢钉，做一个内固定，有的是可以愈合的，如果身体状况很差的话，就只能保守治疗了，可以作下肢的牵引，使错位的地方复位，再补充一些钙剂，骨折处也会慢慢愈合，股骨颈的骨折是老年人最常见的骨折，也是很麻烦的病，很多人因此失去了走路的机会，一定尽早治疗，为老人选一个合理的治疗方案。
股骨颈骨折常发生于老年人，由于老年人身体素质和年龄的差异，骨折部位及移位程度的不同，治疗方法也有不同。合理地选择治疗方法，是提高治疗优良率的关键，现将我院治疗的128例老年股骨颈骨折的病例，归纳总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男73例，女55例;年龄60～87岁，平均70.6岁。受伤原因:摔伤98例，交通损伤25例，其他伤5例。合并疾病:骨质疏松72例，高血压18例，心脏病20例，呼吸系统疾病18例，脑血管意外6例，合并肱骨外科颈骨折和桡骨远端骨折10例。
1.2 临床分类与治疗方法的选择 ［1］ 按Gaden分型，Ⅰ、Ⅱ型70例，Ⅲ型38例，Ⅳ型20例;按骨折部位分型:头下型30例，颈中型38例，基底型60例。牵引25例（Ⅰ型15例，Ⅱ型10例），AO空心加压螺纹钉固定80例（Ⅰ型5例，Ⅱ型40例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例），人工股骨头置换及人工全髋关节置换23例（Ⅲ型13例，Ⅳ型10例）。
1.3 治疗方法 （1）胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引:牵引重量一般为体重的17～110，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除牵引。练习扶双拐下地活动。（2）AO空心加压螺纹钉内固定术 ［2］ :硬膜外麻或局麻后，保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，于患髋外侧大转子下方2cm处作一4cm长的纵形切口，显露股骨大转子下骨皮质，C臂X光机透视证实复位后，于大转子下方2cm、3.5cm，股骨前后径中点处向股骨颈内平行钻入2枚直径2.5mm的导针，透视下证实正位像上一枚导针位于股骨颈中央偏上，下一枚导针位于股骨颈中央偏下，靠近股骨距上缘，侧位像2枚导针均位于股骨颈中央。沿导针拧入2枚长度合适的直径6.5mm的空心加压螺纹钉，直至股骨头软骨下0.5cm，拔出导针，缝合切口，术后第三天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起，乘轮椅活动，2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，股骨头血运正常后，才负重行走。（3）人工股骨头置换及人工全髋关节置换术（术式略）。
2.1 疗效评定 ［3］ 优:髋关节活动正常，行走无疼痛;良:髋关节伸屈活动范围90°～120°，行走时有疼痛感;可:髋关节伸屈活动范围60°～90°，活动时有疼痛感，但生活可自理;差:髋关节伸屈活动范围小于60°，需扶双拐行走，生活不能自理。
2.2 结果 随访3个月～5年，牵引治疗组:选定的25例全部为不全骨折，或完全骨折但无移位，2例因不配合牵引，而致骨折移位，改行AO空心螺纹钉内固定。优:16例，良:6例，可:1例。AO空心加压螺纹钉内固定组:选定的80例为无移位的各部位骨折或轻度移位的头下型、颈中型和严重移位的基底型骨折。2例术后4年开始发生股骨头坏死。优:65例，良:11例，可:2例，差:2例。人工股骨头置换及全髋置换组:选定的23例全部为移位的头下型及颈中型骨折，优:18例，良:4例，可:1例。结果见表1。
表1 治疗方法疗效比较
3.1 关于牵引治疗 ［1］ 适应证:GadeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折。因皮肤牵引受牵引重量的限制，且病人多有不适，不便护理，故大多数采用胫骨结节或股骨髁上骨牵引。由于很多患者不能耐受长时间的牵引，长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GadeⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以我们的体会是对GadeⅠ、Ⅱ型骨折病人也可以采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的，利多弊少。
3.2 关于AO空心螺纹钉内固定 ［4］ 该手术切口小，创伤小，失血少，操作简单，费用低，住院时间短，不损伤股骨头残存血供。采用双枚AO空心加压螺纹钉内固定具有加压及抗旋转作用，固定牢固，可早期进行功能锻炼，最大限度改善髋、膝关节功能，容易被患者接受。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GadeⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者。
3.3 关于人工股骨头置换及人工髋关节置换 人工股骨头置换及人工髋关节置换术在股骨颈骨折的治疗中有一定的应用价值，术后立即可以恢复其功能，但创伤相对内固定来讲较大，费用昂贵。晚期并发症较多，远期治疗效果不能肯定，因此不能普遍被患者接受。我们一般选择移位的头下型及颈中型骨折进行人工关节置换。
3.4 合理选择治疗方法 我们在临床工作中得到的体会是，严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。牵引治疗适应于GadeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折。AO空心螺纹钉内固 定适应于GadeⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。人工置换和人工全髋关节置换适应于严重移位的头下型和颈中型骨折。GadeⅠ、Ⅱ型骨折在牵引过程中由于患者的不配合，可变成错位型骨折，因此我们认为，对所有GadeⅠ、Ⅱ型骨折的病例，只要患者同意，均可采用创伤小的空心螺纹钉内固定。根据本文观察的结果可以看出，空心螺纹钉内固定组与人工关节置换组的优良率相差不大，但是有一前提，就是各自严格选择了各自的适应证。不能用空心螺纹钉内固定手术替代假体置换术，反之，也不能用假体置换替代空心螺纹钉内固定。不能因为空心螺纹钉有一定的并发症发生率而将其它更多的本可通过内固定治疗的病人均切除股骨头进行假体置换，过分扩大假体的使用范围，也不能因为人工股骨头置换术具有一些严重的并发症而拒绝使用，使一些本不适宜于内固定的病例，因为使用内固定而招致不良后果。所以笔者认为对于老年股骨颈骨折的治疗，不能千篇一律，要根据患者的年龄以及骨折部位、移位程度、身体状况的不同而具体选择不同的治疗方法。
股骨颈骨折的治疗方法应根据骨折的类型、病人的年龄等多种因素来制定。
1、 无明显移位的股骨颈骨折
对于无明显移位的股骨颈骨折，可用持续皮牵引治疗6周，老年病人可取半坐位，踝关节、足趾做屈、伸运动，股四头肌做收缩、舒张运动。这些动作既可锻炼肌肉，又可防止深静脉血栓形成。3个月后根据情况扶拐下地。一般6个月后可脱离拐杖行走。
2、 明显移位的和不稳定的股骨颈骨折
这类骨折可先暂时做皮牵引，一般7—10日内行内固定手术治疗。手术方法可先用（1）、带螺纹的钢钉插入固定；（2）滑槽螺钉带接骨板固定；（3）65岁以上的老年人，如骨折类型是头下型骨折，则发生股骨头缺血坏死的机会较多，容易引起日后髋关节疼痛、骨性关节炎。所以一般可行髋关节置换术。髋关节置换术分为人工股骨头置换、全髋关节置换术。目前倾向于做全髋关节置换的较多，因为这样可避免5—10年后髋臼长期受股骨头的撞击形成的炎性疼痛。手术以后3周可扶拐行走，循序渐进的练习弃拐行走。
对于儿童和青壮年股骨颈骨折，手术后负重不宜过早。如未行股骨头置换手术，则其它情况下都不宜下床过早。应卧床至少三月后扶拐行走，6月后再脱离拐杖。这样可减少股骨头缺血坏死的机会。
应该是做手术，叫股骨颈置换术。74岁的人基本无法保守治疗,如果拖延下去会造成卧床不起而致更大的病痛。
照x片可以确诊。 这样的情况一般是一定要进行手术的。即使不疼痛，只要有手术指证，如果不做将有股骨头坏死的风险。不手术而采用保守治疗法一般是难以好转的。老人家手术以后，经过适当康复手段，是完全有希望站立起来行走的。
手术前的准备一定要充分，正侧位x片要照，实体体征要好……一切由正规医院医生慎重掌握。
股骨颈骨折的治疗
股骨颈骨折的类型不同，治疗方法也不同。应认真分析骨折特点，选择合适的治疗方法。病人的年龄及身体状况也是选择治疗方法的重要依据。
病人平卧位，患肢外展，穿“丁”字鞋防止外旋，或用牵引带牵引，治疗时间8周。病人可坐起，但不盘腿，以防骨折移位。保守治疗适合于无移位或嵌插骨折和年龄过大、体质过差，不能承受手术的病人。
有移位的不稳定骨折可考虑手术治疗。手术治疗方法很多，但最常用的方法是多针内固定。多针内固定是用3—4根不锈钢针(斯氏针)穿过骨折线固定骨折。手术可不做切口，闭合穿针，损伤小，安全，多数病人能够承受。
其它方法还有加压螺纹钉、鹅头钉等固定方法。
因头下型骨折缺血性坏死率很高，且不易固定，可行人工股骨头置换。
手术固定后病人可早期功能锻炼及下床活动，缩短卧床时间，从而减少了因长期卧床造成的并发症。
股骨颈骨折后容易发生缺血性坏死，并且，在骨折愈合后相当长时间内仍可出现。骨折后2年内出现率最高。因此，病人在骨折愈合后还应避免过度负重，经常复查。
股骨颈骨折常发生于老年人，由于老年人身体素质和年龄的差异，骨折部位及移位程度的不同，治疗方法也有不同。合理地选择治疗方法，是提高治疗优良率的关键，现将我院治疗的128例老年股骨颈骨折的病例，归纳总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男73例，女55例;年龄60～87岁，平均70.6岁。受伤原因:摔伤98例，交通损伤25例，其他伤5例。合并疾病:骨质疏松72例，高血压18例，心脏病20例，呼吸系统疾病18例，脑血管意外6例，合并肱骨外科颈骨折和桡骨远端骨折10例。
1.2 临床分类与治疗方法的选择 ［1］ 按Gaden分型，Ⅰ、Ⅱ型70例，Ⅲ型38例，Ⅳ型20例;按骨折部位分型:头下型30例，颈中型38例，基底型60例。牵引25例（Ⅰ型15例，Ⅱ型10例），AO空心加压螺纹钉固定80例（Ⅰ型5例，Ⅱ型40例，Ⅲ型25例，Ⅳ型10例），人工股骨头置换及人工全髋关节置换23例（Ⅲ型13例，Ⅳ型10例）。
1.3 治疗方法 （1）胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引:牵引重量一般为体重的17～110，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除牵引。练习扶双拐下地活动。（2）AO空心加压螺纹钉内固定术 ［2］ :硬膜外麻或局麻后，保持患肢外展30°，内旋20°，有移位者对抗牵引复位，于患髋外侧大转子下方2cm处作一4cm长的纵形切口，显露股骨大转子下骨皮质，C臂X光机透视证实复位后，于大转子下方2cm、3.5cm，股骨前后径中点处向股骨颈内平行钻入2枚直径2.5mm的导针，透视下证实正位像上一枚导针位于股骨颈中央偏上，下一枚导针位于股骨颈中央偏下，靠近股骨距上缘，侧位像2枚导针均位于股骨颈中央。沿导针拧入2枚长度合适的直径6.5mm的空心加压螺纹钉，直至股骨头软骨下0.5cm，拔出导针，缝合切口，术后第三天用双手撑起上半身，逐渐练习坐起，乘轮椅活动，2～3个月扶双拐下地活动，经摄片证实骨折愈合，股骨头血运正常后，才负重行走。（3）人工股骨头置换及人工全髋关节置换术（术式略）。
2.1 疗效评定 ［3］ 优:髋关节活动正常，行走无疼痛;良:髋关节伸屈活动范围90°～120°，行走时有疼痛感;可:髋关节伸屈活动范围60°～90°，活动时有疼痛感，但生活可自理;差:髋关节伸屈活动范围小于60°，需扶双拐行走，生活不能自理。
2.2 结果 随访3个月～5年，牵引治疗组:选定的25例全部为不全骨折，或完全骨折但无移位，2例因不配合牵引，而致骨折移位，改行AO空心螺纹钉内固定。优:16例，良:6例，可:1例。AO空心加压螺纹钉内固定组:选定的80例为无移位的各部位骨折或轻度移位的头下型、颈中型和严重移位的基底型骨折。2例术后4年开始发生股骨头坏死。优:65例，良:11例，可:2例，差:2例。人工股骨头置换及全髋置换组:选定的23例全部为移位的头下型及颈中型骨折，优:18例，良:4例，可:1例。结果见表1。
表1 治疗方法疗效比较
3.1 关于牵引治疗 ［1］ 适应证:GadeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插极稳定的外展型骨折。因皮肤牵引受牵引重量的限制，且病人多有不适，不便护理，故大多数采用胫骨结节或股骨髁上骨牵引。由于很多患者不能耐受长时间的牵引，长期卧床并发症较多，住院时间长，并且临床上可遇到GadeⅠ、Ⅱ型骨折转变成错位型骨折的情况。所以我们的体会是对GadeⅠ、Ⅱ型骨折病人也可以采取创伤小的空心加压螺纹钉内固定，防止骨折发生移位，并能达到早期活动、防止并发症及顺利愈合的目的，利多弊少。
3.2 关于AO空心螺纹钉内固定 ［4］ 该手术切口小，创伤小，失血少，操作简单，费用低，住院时间短，不损伤股骨头残存血供。采用双枚AO空心加压螺纹钉内固定具有加压及抗旋转作用，固定牢固，可早期进行功能锻炼，最大限度改善髋、膝关节功能，容易被患者接受。但由于其不能改善骨折端和股骨头的血供，因此适合于GadeⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身状况差、不能接受关节置换手术的老年患者。
3.3 关于人工股骨头置换及人工髋关节置换 人工股骨头置换及人工髋关节置换术在股骨颈骨折的治疗中有一定的应用价值，术后立即可以恢复其功能，但创伤相对内固定来讲较大，费用昂贵。晚期并发症较多，远期治疗效果不能肯定，因此不能普遍被患者接受。我们一般选择移位的头下型及颈中型骨折进行人工关节置换。
3.4 合理选择治疗方法 我们在临床工作中得到的体会是，严格掌握各种治疗方法的适应证，是治疗成功的关键，也是提高治疗优良率的关键。牵引治疗适应于GadeⅠ、Ⅱ型无移位和嵌插稳定的外展型骨折。AO空心螺纹钉内固 定适应于GadeⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受关节置换患者。人工置换和人工全髋关节置换适应于严重移位的头下型和颈中型骨折。GadeⅠ、Ⅱ型骨折在牵引过程中由于患者的不配合，可变成错位型骨折，因此我们认为，对所有GadeⅠ、Ⅱ型骨折的病例，只要患者同意，均可采用创伤小的空心螺纹钉内固定。根据本文观察的结果可以看出，空心螺纹钉内固定组与人工关节置换组的优良率相差不大，但是有一前提，就是各自严格选择了各自的适应证。不能用空心螺纹钉内固定手术替代假体置换术，反之，也不能用假体置换替代空心螺纹钉内固定。不能因为空心螺纹钉有一定的并发症发生率而将其它更多的本可通过内固定治疗的病人均切除股骨头进行假体置换，过分扩大假体的使用范围，也不能因为人工股骨头置换术具有一些严重的并发症而拒绝使用，使一些本不适宜于内固定的病例，因为使用内固定而招致不良后果。所以笔者认为对于老年股骨颈骨折的治疗，不能千篇一律，要根据患者的年龄以及骨折部位、移位程度、身体状况的不同而具体选择不同的治疗方法。
一,高龄老人股骨颈骨折
提问者：徐帆 提问时间： 11:18:37
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨...
骨折术后拆内固定至少需要18个月，术后一月左右应该能恢复正常
病情分析：
一般来说，股骨颈骨折的血供差，愈合时间很长的，半年估计差不多了，但是下地行走也需要循序渐进的，下地前要拍个片子，骨折线看不到为原则。
指导意见：
如果你八十岁，不取也罢，如果你四十岁，取出来吧
该处应力的问题太复杂，三根空心钉会使其更复杂
简单道理，不是自己天生就有的，都该取出来
股骨颈头下型骨折，而且你母亲有58岁了，当时即该行人工关节置换术。头下型愈合的几率非常小，顶多2年即可出现股骨头坏死。目前髋关节人工关节置换费用在1.5-5万间...
答: 尺骨鹰嘴骨折，波及关节面。采用特型钢板固定，结合钢丝“8”字捆扎，手术做得非常漂亮，骨折100％复位，没有出现钢板、钢钉妨碍关节运动。手术内固定的目的，就是早期...
答: 病情分析：
肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤,饮食注意的话一般是可以控制病情的
指导意见：
饮食尽量做到多样化,多吃高蛋白,多维生素,低动物脂肪,易消化的食物及...
答: 外伤后足部血循环重新建立短期尚不完善，兼有有一个较长时期固定限制，足部肌肉有萎缩，下肢及足部肌肉力量不足，静脉回流还未能恢复至受伤前水平，因此足背会肿。还有就是...
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作者：童勇骏
随着技术进步和对股骨颈骨折治疗的认识提高，股骨头缺血性坏死和骨折不愈合仍是目前临床治疗年轻股骨颈骨折患者的难点。对股骨颈解剖结构的深入认识可助于降低术后并发症发生率，改善患者的临床结局。近期 Mengnai 等人在 Injury 上从股骨颈解剖对治疗方面的影响进行了深入分析，现呈现给各位。年轻人群股骨颈骨折非常少见，但在一项针对 72 例年轻股骨颈骨折行内固定治疗的患者中发现，股骨头 10 年生存率仅为 85%。对股骨颈解剖结构的认知和其与骨折的关系有助于降低术后并发症发生率，提高手术疗效。骨性解剖成人髋关节是一个滑膜球窝关节。股骨头并不是规则圆形，其和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。近期的一项研究发现，成人双侧股骨头，股骨颈的对称性很高，双侧差异量仅在 2%-4% 左右。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带链接与髋臼的非关节面。Ward 等人对 1838 例股骨头内的骨小梁走向进行了研究，总结了股骨头，颈部骨小梁走形（图 1）。图 1：股骨颈内骨小梁走形股骨大体上为一管形骨，有部分前弓和扭曲，在冠状位上，股骨颈和股骨干有一个角度，约 130±7°。一项大样本的研究发现，男性患者的股骨颈干角更大，尽管股骨颈干角和颈长度在不同人群中有变异，但股骨颈在冠状面上中心总在大转子尖端水平。在轴位上，股骨颈相对股骨内外髁连线的平面有一个前倾角度，一般为 10±7°。股骨的前倾角度和下肢力学特征紧密相关，包括髋关节外展力臂，髌骨轨迹和足部朝向等。关节囊解剖成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。关节囊通过环形和纵行的纤维束进行加强。环形纤维在股骨颈后下方关节囊出形成类似吊带的结构（Zona Obicularis），纵行的纤维结构包括髂股，坐股和耻股韧带。关节囊前侧有反 Y 型的髂股韧带和耻骨股骨韧带共同加强，关节囊后侧由相对较弱的坐股韧带加强。前方的髂股韧带起自髂棘和髋臼前方，止于转子间线的下方，可限制过伸及外旋。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液。血管解剖股骨头和股骨颈正常的关节血供现在研究较多。骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。患者刚出生时，股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，分别占 50%，股骨圆韧带仅有少量血供。在 36 月时，供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供基本没有太大改变。来源于闭孔动脉的圆韧带血管对股骨头的血供影响变异较大。血管造影技术已经可以为正常和病理状况下的股骨头和股骨颈血供研究提供较为方便的手段。Ganz 等人工作为阐明旋股内侧动脉和其相关的解剖学结构方面提供了极大的帮助。旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着 Weithrecht 韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。该动脉的直径大小不一。旋股内侧动脉主干沿着大转子窝后外侧行走，在股直肌上方边界发出旋股内侧动脉的大转子分支。而后旋股内侧动脉的深支沿着闭孔外肌的后方表面行走，穿过下孖肌，沿着联合腱行走，而后在上孖肌穿入关节囊。关节囊内段的动脉沿着股骨颈表面后上方行走，而后进入滑膜形成韧带上动脉分支。旋股内侧动脉和臀下动脉在梨状肌的下缘组成恒定的血管吻合支，在旋股内动脉受损时可以进行代偿。尽管旋股内侧动脉分支的中末端形成了韧带上动脉供应股骨头，但是其可能不是供应股骨头血供的主要动脉，因为股骨髓内钉置入的病例中并未发现破坏韧带上动脉会导致股骨头的缺血性坏死。近期由 Lorich 等人完成的研究对臀下动脉和旋股内侧动脉之间的血管网进行了阐述。在 7/8 例尸体标本中发现血管吻合支在闭孔外肌肌腱附近，吻合支而后在关节囊下向上发出至股骨颈上方。在该研究中，研究人员发现，旋股内侧动脉分支行走不在联合腱和关节囊之间，这和 Ganz 的研究不相符合。来自增强磁共振的尸体学研究发现，韧带下动脉在股骨头灌注中扮演了非常重要的角色。研究发现，在韧带上动脉，韧带下动脉和窝下血管丛之间存在非常多的骨外交通支。韧带下动脉和韧带上动脉相比，其距离股骨头较远，这可以解释部分移位明显的股骨颈骨折患者并没有出现预期的股骨头坏死。在近期的一些列研究中，股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉，其它血管吻合支，如臀下动脉等也对股骨头血供有所贡献。临床上 CT 血管造影可展示股骨头血供的主要动脉分支。年轻患者股骨颈骨折的病理解剖目前临床上对股骨头血供是影响股骨颈愈合最重要的因素这一认识达成了统一。在一项 DSA 的研究中研究者发现 97% 以上的创伤性股骨头坏死的患者出现了股骨头部位的血供改变，而非创伤性股骨头坏死的患者仅有 1/3 出现股骨头血供的改变。这提示对创伤的患者，股骨头血供改变是造成股骨头坏死的重要原因。有一针对 64 例患者行切开复位内固定治疗股骨颈骨折的研究发现，术中股骨颈部位置钉过程中是否有较多的血液从骨置钉孔中流出是预测股骨头术后是否坏死的一个相对敏感和特异的指标，在 64 例患者随后至少 2 年的随访时间点，有 56 例术中骨通道流血较多的患者术后未出现股骨头坏死。Sevitt 等人通过影像学造影技术发现股骨头外上方的负重区域对缺血改变较为敏感。Swiontkowski 等人通过研究发现，股骨颈骨折后股骨头灌注受损，在后期 4-6 周的血管再见过程中，股骨头骨小梁变薄，软骨下骨骨折并出现股骨头塌陷。对于部分股骨颈骨折预后，但后期出现股骨头坏死的病例目前并不清楚其原因。Mary 等人进行的一项尸体学研究发现，股骨头在后期会出现组织学上节段的塌陷，该临床改变可以出现在股骨颈骨折愈合后的 2.5 年时，该研究将软骨下骨折在影像学上的表现描述为新月征。另一篇同年发表的文献发现，109 例因股骨颈骨折而取出的股骨头在体外 16 天后仍有部分存活。骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，下面详细介绍。骨折位置股骨颈按照位置可以分为头下型，经颈型及颈基底部型。年轻患者的头下型股骨颈骨折骨折不愈合和股骨头坏死的几率最高（83%），经颈型的坏死率为 21%。头下型骨折患者会对关节囊内韧带动脉的终末支造成损伤，从而导致不可逆的股骨头缺血。髋关节韧带血管的平均动脉压在 40 mmHg。但股骨颈骨折，关节囊内压力升高超过动脉血压，会导致血管血流降低。该机制已经得到了较多研究证实。有一项研究发现，股骨颈骨折患者，若进行关节囊切开减压，则年轻患者股骨头坏死和不愈合的几率将分别降低至 20% 和 0%。在一项针对 55 例年轻移位的关节囊股骨颈骨折患者进行的研究发现，股骨头坏死几率和进展为坏死的时间在闭合复位组要显著高于闭合复位+关节囊切开减压组。即便在无移位或微小移位的股骨颈骨折患者中也可以得出基本类似的结论。上述研究结果提示关节囊内压力增高是造成股骨头缺血坏死非常重要的因素。近期发表的一项针对成人股骨颈骨折的 meta 分析发现，切开复位内固定和闭合复位内固定治疗股骨颈骨折，其股骨头血管性坏死的几率在闭合复位组要显著高于切开复位组。骨折移位程度文献报道，在骨折移位程度较严重的股骨颈骨折病例中，术后股骨头不愈合和缺血坏死的几率显著升高。Garden 分型是目前临床上最为常用的股骨颈骨折分型系统。其基于标准的前后位 X 片即可进行分型。尽管该分型系统较为流行，但 2005 年完成的一项调查显示，仅有 39% 的创伤科医生在 Garden 四种分型中持完全相同的意见，但超过 90% 的医生对无移位和有移位这个概念持一致意见。若对股骨颈骨折加摄侧位片，则可改变 15.2% 的骨折分型病例，最终导致约 23% 的患者治疗方案更改。鉴于 Garden 分型组间和组内可靠性较差，现倾向与将股骨颈骨折分型单纯的按照是否存在移位进行分型以指导治疗方案决策。目前临床上对无移位的股骨颈骨折采取经皮或者切开固定尚存在不同意见。在年轻患者中，保存股骨头活性是治疗的首要目标，这类患者开放的关节囊减压术应该是首选。对年轻的移位的股骨颈骨折，开放复位内固定治疗应该是主流的治疗方式。在一项针对 17 例成人股骨颈骨折行手术或闭合复位内固定治疗的研究发现，股骨颈骨折的不愈合率在 24%，缺血性坏死率为 41%。缺血性坏死多发生在 Garden IV 移位骨折中。对 470 例关节内股骨颈骨折行内固定治疗的病例进行分析后发现，X 线上股骨颈初始的移位程度是骨折不愈合最可靠的预测因素。其他的研究也得出了类似的结论。现已清楚，无移位性股骨颈骨折和后续发生的股骨头缺血和坏死之间存在对应的关系。犬类股骨头坏死的动物模型提示牵引，关节内压迫，关节内血管阻塞等在股骨头坏死方面扮演较为重要的角色。骨折线方向和粉碎程度股骨颈骨折线的方向对骨折预后的影响在临床中研究较多。Pauwels 分型正是基于此，自 1935 年提出该分型系统以来，其至今一直仍是指导年轻患者治疗方案决策的一个较为可靠的分型标准。研究发现，随着骨折 Pauwels 角度增大，股骨颈骨折出现并发症的概率也逐渐增大。近期发表的一项生物力学研究发现，股骨颈 Pauwels III 型骨折模型，相较于 DHS，使用 2.7 mm 钢板固定可以增加最大失败负荷达 83%，而采用空心螺钉固定则能增加 26% 最大失败负荷。该研究结果和 Liporace 的研究结果相矛盾，Liporace 等人的研究发现，采用空心加压螺钉固定治疗股骨颈 Pauwels III 型骨折术后的骨折不愈合率在 19%，而采用角度固定装置，其骨折不愈合率在 8% 左右。近期 OTA 会员就年轻患者垂直型股骨颈骨折的治疗方案进行了有益的讨论，但并未得出一致结论。一项回顾性的 CT 形态学研究阐述了年轻患者垂直型股骨颈骨折功能预后。研究的患者年龄在 20-49 岁，在冠状位上骨折线成角 60°，在轴位片上骨折线成角 24°，股骨颈骨折块粉碎发生在大多数的病例中，最常见的粉碎部位为下方和后方。股骨颈后方骨折块粉碎是造成临床上股骨颈骨折不稳定的一个重要原因，最终可导致骨折不愈合或延迟愈合。Judet 等人介绍了一种较为新颖的转子间骨脊自体骨移植支撑技术治疗股骨颈后方骨折粉碎的病例以加速骨折愈合。但上述研究并没有进行长期的随访。在一项对 146 例小于 60 岁患者进行随访研究发现，后方粉碎的移位股骨颈骨折会增加缺血性坏死，股骨颈短缩，移位的风险。解剖相关的手术治疗决策手术治疗年轻患者的股骨颈骨折的目标是达到骨折的解剖复位和坚强的内固定。大部分临床医生均同意，保留股骨头骨折后的残留血供对获得较好的临床预后非常重要。手术入路传统上成人股骨颈骨折常从外侧做手术入路。此外可以联合单独的前入路或后入路进行股骨颈的抚慰。改进型的 Hardinge 入路在成人全髋关节置换中较受欢迎。Watson-jones 入路是在臀中肌和阔筋膜张肌间的肌间入路，若此入路向近侧过度延伸，则有损伤臀大肌的风险。直接前入路在神经间（骨神经和臀上神经）进入，在深层次分离股直肌和臀中肌，减少了失神经的风险，对头下型骨折，经颈和颈基底部骨折等均可以进行很好的暴露。对股骨头的 Pipkin I/II 型骨折也可以通过这一入路完成固定。既往从后路做复杂的股骨头和股骨颈骨折容易导致缺血性坏死，一度受到严厉的批判。但是，因 Ganz 的卓越贡献，后路手术入路已经有了极大的改进。减少股骨头血供医源性损伤的解剖学处理注意事项在一项针对 17 例年轻股骨颈骨折的患者研究中，采用闭合复位内固定方法治疗，若骨折复位不良，则其出现股骨头缺血坏死的比例高达 100%，而若骨折复位可，则仅有 12% 的股骨头坏死率。医源性损伤导致股骨头不愈合，而后发生的缺血性坏死在年轻的股骨头骨折患者中时有报道。来自 mayo 医院的一项调查研究发现，70 例纳入研究的患者，其影像学上可见的髋臼撞击征约有 75%，但并非所有患者均出现临床症状。颈干角增大，股骨头非球形，股骨颈后倾等髋臼撞击手术患者术中最多见的发现。早期骨折复位固定确切的病例可以降低并发症发生率。股骨颈缩短或者内翻塌陷是股骨颈畸形愈合后最为常见的畸形方式。近期的一项多中心研究发现，股骨颈缩短（&5 mm，&10mm）和术后不良功能结局相关。长度固定的钢板固定后骨折愈合率较高（94%），股骨颈缩短的概率很低。髋关节表面置换的再思考有研究发现，前外侧手术入路治疗股骨颈骨折对股骨头-颈部血供的破坏较后路少，但上述结果并没有得到其他研究的证实。有学者介绍了一种改进的髋关节后入路以期保留股骨颈动脉血供。髋关节表面置换获取的组织标本进行分析发现，髋关节骨关节炎的骨囊性变比例仅为 9%，而缺血性坏死的骨囊性变比例高达 85%。股骨颈骨折治疗后需要行翻修的患者发现其骨囊性变的比例为 71%，而其他翻修病例的骨囊性变比例仅为 21%。结论年轻成年患者股骨颈骨折仍是骨科临床医生面临的一项挑战。对其解剖，骨折线的特征等进一步了解可以改善骨折不愈合和缺血性坏死的结局。选择合适的手术入路以保留股骨头血供，并进行及时和有效的固定，将骨折解剖复位等可以最大限度的改善临床功能结局。
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