大陆地区人民入出台湾地区申请书_中华文本库
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承辦人編號姓名：
MV0101 ?初次申請
□再次申請 身 分
證 明 號 碼
大陸地區人民入出臺灣地區申請書
姓名 原名 申 (別名) 出 生 年 月 請 日
王*中 王**
英文姓名 (正楷填寫) 出生地
WANG * CHUNG 省 （市） 縣 （市）
49 年 ** 月 ** 日
(西元 1960 年)
申請事由 文 教 交 流 學術科技研究活動(116) 及代碼
學 歷 現 住 地 區 所 第 地
統一證號(無則免填)
?大陸 □港澳 □國外
經 ?香港 三 區 □其他( □澳門 ) 入出境證 ?單次 證 別 □逐次加簽 許可證 □多次
經歷 當代中國研究中心 研究員 併 資 (含曾任職務、具有何 種專業造詣等) 居住 湖南省********
料 地址 聯絡 湖南省********
地址 123456 發照日 20**年 **月 ** 何 時 由 地點：胡南 證照 ? 大陸地區所發護照 期及效 日 何地到 資料 □ 其他 期 效期*年 僑居地 時間：1986 話 電 話 電 外國 簽證 資料 申請人親屬狀況 稱謂 父 母 配偶 子女 美國簽證 F1 號 碼 20** 年 ** 月 **日 現 胡南省*** 胡南省*** 胡南省*** 胡南省*** 六個月 停 留 20**年**月**日 期 限 地 址 456789 電子郵件信箱 電話 國 別 種 類 日 期 效 期
本職：國務卿政治研究所助理研究員 美國普林斯頓大學研究員 兼職：中國社會科學研究助理
姓名 王*國 趙*珍 李*娟 王*強
出生年月日
存 存 存 存
退休 無 商 學生
來臺地址 (旅 館 ) 探親探病 奔喪物件 資 料 代 申 請 人 資 料
台北市**路**段**號
稱謂 姓 名 出生年月日 職業 現 住 地 址
電話及手機號碼
□同意以簡訊方式通知核准或補件，手機號碼：______________________
一、 請貼最近 6 個月內所拍攝之彩色、 代辦旅行社 脫帽未帶有色眼鏡，五官清晰、不 註冊 遮蓋，相片不修改，足資辨識人貌， 編號 直 4.5 公分橫 3.5 公分人像自頭頂至 公司及負責戳記 貼 照 片 處 下顎之長度不得少於 3.2 公分及超 過 3.6 公分，白色背景之正面半身薄 光面紙照片，且不得使用合成照片。 二、 照片背面請書寫姓名、出生日期。
條 碼 編 號 請 勿 污 損
一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第 77 條規定：「大陸地區人民在臺灣地區以 外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免
申 請 事 由 (代碼) 社 會 交 流
申 報 事 項
予追訴、處罰。」
二、申請人現任或曾任大陸地區黨務、行政、軍事或具政治性機關 (構)、團體之職務 奔喪 (35) 或為其成員者，請於本欄據實詳述。如未據實
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大陆地区人民入出台湾地区申请书填写注意事项
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“大陆地区人民入出台湾地区申请书”填写
请参照后附样表填写：
「姓名」：请用繁体填写
「英文姓名」：请填写中文姓名的拼音
「出生年月日」：请注意民国年为西元年减去1911。如西元1992 年，即民
「申请事由及代码」：文教活动79
「所经第三地区」：请勾选「其他」, 并注明（直航）
「入出境证证别」：请勾选「单次」
「来台地址」：请按交换学校提供表格或说明信息填写
「接待单位」：请按交换学校提供表格或说明信息填写
「申報事項」：请务必勾选
请在指定处粘贴台湾证件照，照片规格：
尺寸：2 吋(直4.5 公分，横3.5 公分)。人像自头顶至下颚之长??得小于
3.2 公分及?得超过3.6 公分。
为最近6 个月内所拍摄之彩色、脱帽未带有色眼镜，五官清晰，耳、眉需露
出?遮盖。相片?修改，足资辨识人貌。
为白色背景之正面半身薄光面纸照片，且?得使用合成照片。
请在指定处证件粘贴大陆地区居民身份证(正、反面)复印件，需清晰。
请在指定处亲笔签名。
此表格为两页格式，打印时请勿改变此格式。
承辦人編號姓名：
ＭＶ０１０１
大陸地區人民入出臺灣地區申請書
英文姓名 Liu Ling
□初次申請
(正楷填寫)
(请填写姓名的汉语拼音)
□再次申請
性 □男 出
身 分 證 明 號 碼
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
年 3 月 15日
統一證號 ( 無則免填 )
□大陸 □港澳 □國外
入出境證 █單次
文教活动(79)
□逐次加簽許可證
地區 █其他（ 直航
請 現 本職 ：(请填写华东师范大学院系及年级)
職 兼職： (免填)
(含曾任職務、具有
何種專業造詣等 )
居 住 (请详填)
電 (请详填)
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