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验证码输入错误，请重新输入口腔助理医师考试之口腔修复学 第三单元 牙体缺损修复
第三单元　牙体缺损修复　　●考什么？　　●最重点是什么？　　各类牙体缺损修复体的治疗设计和治疗步骤　　●注意　　细节知识点　　一、病因及影响　　▲（一）牙体缺损的病因　　牙体缺损的病因涉及修复治疗的设计和修复体的选择与制作，最常见的原因是龋病，其次是外伤、磨损、楔状缺损、酸蚀和发育畸形等。　　1.龋病 表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋洞形成，病变进一步发展可造成牙冠破坏。并可伴随牙髓充血、牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎、根尖周脓肿等。龋坏严重者，可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠、残根。　　2.牙外伤 牙外伤所致的牙体缺损称为牙折。牙折常由牙冠受到意外撞击或咬硬物引起；有些牙冠存在隐裂、牙尖磨损不均导致高尖陡坡，或因龋坏造成的薄壁弱尖以及死髓牙、牙质强度下降等。也可在正常骀力下引起牙折。牙外伤轻者表现为切角或牙尖嵴局部小范围折裂，重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断。　　3.磨损 表现为牙冠 面降低，常由不良咀嚼习惯及夜磨牙等引起。牙齿在行使正常功能时也可造成生理性的磨耗，但这种磨耗效应的积累即增龄性磨损。伴随磨损可能有牙本质过敏、牙髓炎、牙周感染等症状。全牙列重度磨损会造成垂直距离降低，可能引起颞下颌关节功能紊乱。　　4.楔状缺损 又称牙颈部V形缺损。常表现为尖牙唇面，前磨牙颊面的牙颈部楔形凹陷缺损。主要是由于横形刷牙习惯，刷牙时用力过大，局部应力集中或与酸共同作用的结果。常伴有牙本质过敏、牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折。　　5.酸蚀症 是牙齿长期受到酸雾作用而脱钙，造成牙齿外形损害。常见于经常接触盐酸、硝酸等酸制剂的工作人员。表现为前牙区唇面切缘呈刀削状的光滑面，向切端渐薄。常伴有牙本质过敏，牙冠呈现褐色斑。　　6.发育畸形 牙齿发育畸形及发育异常是指在牙齿发育和形成过程中出现形态、结构或颜色异常。常见的发育畸形有釉质发育不全、氟牙症及过小牙等。轻度釉质发育不全者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者则出现牙冠形态不完整，釉质钙化不良，硬度降低，牙釉质表面粗糙且有色素沉着。　　氟牙症又称斑釉牙，它是在牙齿发育期间，由慢性氟中毒所致牙体组织损害。牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块。　　畸形牙是发育过程中牙冠形态的异常，常见的有过小牙、锥形牙。　　四环素牙又称四环素染色牙，是在牙冠发育期间，由于受到四环素族药物的影响造成牙冠变色和釉质发育不全。牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光泽，严重者还可出现牙冠发育不全。　　龋 伤 磨 楔 酸 畸形　　 　　（二）牙体缺损的影响　　牙体缺损的范围、程度不同以及牙列中牙体缺损患牙的数目不同，可能产生下列并发症及不良影响。　　1.对牙体和牙髓组织的影响 牙体表浅缺损可能无明显症状。如缺损累及牙本质层或牙髓，可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髓炎症、坏死及根尖周病变。　　2.对牙周组织的影响 牙体缺损发生在邻面，会破坏正常邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症，并可能发生邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤 。牙体缺损若发生在轴面，破坏正常轴面外形，可引起牙龈损伤及局部龈炎。　　3.对咬合的影响 大范围及严重的牙体 面缺损不但影响到咀嚼效率，还会形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现口颌系统的功能紊乱。　　4.其他不良影响 牙体组织缺损处的尖锐边缘可擦伤舌及口腔黏膜。缺损发生在前牙可直接影响患者的美观、发音。全牙列残冠残根会降低垂直距离，影响到患者的面容及心理状态。残冠残根常成为病灶而影响全身健康。因此，牙体缺损应及时修复治疗以终止病变发展，恢复牙冠原有功能，防止并发症。　　二、治疗设计及方法选择　　▲（一）修复治疗的原则　　1.正确地恢复形态与功能 修复时应根据患者的年龄、性别、职业、生活习惯、体质及性格特点来决定修复体的大小、牙冠各个面的形态、颜色以及排列位置和 关系等，并且都要适应个体口颌系统的生理特点。　　（1）轴面形态：正常牙冠的轴面有一定的突度，它具有重要的生理意义。　　1）维持牙颈部龈组织的张力和正常接触关系。牙颈1／3突度起到扩展牙龈、维持正常龈隙的作用。　　2）保证食物正常排溢及食物流对于牙龈的生理刺激作用。突度过大时，缺少食物刺激使牙龈萎缩；突度过小时，食物直接冲压在龈隙沟内，引起过强刺激和牙龈附着的破坏。　　3）利于修复体的自洁。轴壁上的颊舌向、 龈向、近远中向的正常突度和流畅光滑的表面在肌活动时易于保持清洁，也便于洗刷，清除附着的菌斑。　　 　　（2）邻接关系：牙冠修复体邻面与邻牙紧密接触，能防止食物嵌塞，维持牙位、牙弓形态的稳定，使之与邻牙相互支持，分散袷力，同时有利于每个牙在咀嚼时保持各自的生理运动。在恢复修复体的邻面接触区时，若与邻牙接触过紧可导致牙周膜损伤，引起疼痛。过松则可引起食物嵌塞。注意增龄引起的邻面形态变化，青少年呈点状接触.年长者呈面状接触。　　 　　（3）外展隙和邻间隙：外展隙是围绕邻接区向四周展开的空隙，是由牙冠轴面的正常突度形成的。　　外展隙可作为食物的溢出道，在咀嚼时有利于食物排溢。邻间隙位于邻接点之下，正常情况下该间隙为龈乳头所充满，有保护牙槽骨和防止水平性食物嵌塞的作用。因此，应正确恢复人造冠的外展隙和邻间隙。修复体的外展隙和邻间隙过大或过小都会引起并发症。　　 　　（4）咬合面与咬合关系：正确地恢复 面形态和咬合关系是有效地恢复咀嚼功能的基本条件之一。全冠修复时应严格遵照良好咬合的标准进行，其标准如下：　　1） 面形态的恢复应与患牙的同位形、抗力形以及与邻牙和对颌牙的 面形态相协调。　　2） 力方向应接近于牙齿的长轴： 面尖嵴的斜度及狳而大小应有利于控制 力，使之沿牙齿长轴方向传递，避免高尖陡坡。　　3） 力的大小应与牙周支持组织相适应：应根据牙周膜的状况，牙根的数目、大小、方向，牙槽骨的骨质和吸收情况，冠根比例等因素设计修复体的 力大小。　　4）具有稳定而协调的袷关系：修复体粘固在患牙上以后，在正中 或前伸、侧向移动时，都不能有早接触和 干扰。　　2.患牙预备时尽可能保存、保护牙体组织　　（1）争取保留足够的牙体组织、保存牙髓健康是获得牙体足够的抗力、坚实的固位，减少患牙破损，获得修复体远期疗效的重要原则。　　（2）为了使修复体达到良好效果，必须按设计要求对患牙作必要的预备，磨除一定的牙体组织，但不得随意磨除。在进行牙体预备时应达到下述要求：　　1）去除病变组织，阻止病变发展。牙体缺损有许多病因，要针对病因作相应的牙体预备。如龋齿所致牙体缺损，应去除龋病腐败的牙釉质和软化的牙本质，直到暴露健康牙本质，以防止继发龋变。如为 面严重不均匀磨损的患者作冠修复，应磨改高尖陡坡以获得合理的力学外形和预防牙折等。　　2）开辟修复体所占空间，保证修复体美观并具有一定的强度、厚度。根据修复材料的要求，在患牙或基牙的 、轴面磨除一定厚度的牙体组织，消除倒凹，将轴面上最大周径降到所设计的人造冠龈边缘区。　　3）牙体预备成一定的形态，提供良好的固位形和抗力形。为增加修复体的固位力，可在牙体上制备箱形窝洞或鸠尾形、钉洞、沟等同位形时，必须磨除部分牙体健康组织。　　4）磨改过长牙或错位患牙，以建立和谐的咬合关系和外观。　　5）磨改异常的对颌牙及邻牙，预防 紊乱、邻接不良和人造冠戴入困难。　　6）牙体预备的预防性扩展有利于自沽和防止继发龋。修复体 面应覆盖牙体的点隙裂沟，邻面应扩展到自洁区。　　总之，不同的修复体类型及修复材料.要求有相应的牙体预备。牙体预备过程中要防止两种倾向：①不必要地过量磨切而影响牙体牙髓健康与固位；②过分强调少磨牙而影响到修复体的质量与就位。正确的牙体预备应是对以上各种因素的整体优化，确保组织健康和修复体质量。　　3.修复体应保证组织健康 单从解剖学形态和功能方面评价一个修复体是否成功是不全面的，一个良好的修复体应在具备良好形态和功能的基础上，长期维持、增进其周围组织健康及整个口颌系统乃至全身的健康。保护组织健康的原则应贯穿到修复体的设计、牙体预备、修复体制作、戴入、粘固等过程中去。　　（1）修复体的设计与组织健康：修复体设计脱离患者的个体条件可能会损害牙体、牙髓与牙周健康。例如，为年轻恒牙设计烤瓷全冠可能伤害牙髓。又如对颌牙、邻牙已有金属修复体，以异种金属作牙体缺损修复，可能会产生微电流腐蚀和电化学反应，引起牙髓刺激痛等。　　（2）牙体预备与牙髓组织健康：牙齿是一个有生命的组织，牙髓的健康直接影响到牙体硬组织的强度。活髓牙体的机械强度明显大于死髓牙。因此，保持牙髓健康对减少修复后的并发症，预防牙折，延长修复体使用寿命有重要意义。　　牙体预备时所产生的热萤对牙髓有损害，所以现代口腔科的各种切割器械都配有水雾冷却系统，并采用间歇、短时、轻压磨切手法，以避免或减小对牙髓的损害。另外，在为髓腔较大的年轻患者做牙体预备时，特别是在做牙颈部磨切时，尤其应注意手术对牙髓的损害。　　在局麻下做牙体预备，因患者不能对牙髓刺激作出反应，操作中更应注意保护牙髓。牙体预备应一次完成，由于牙体预备后牙髓处于受激惹状态，如复诊时再次做牙体切割，会增加患者的痛苦。　　牙体预备完毕后，避免使用有强烈刺激的消毒剂和苛性脱水药物，尤其是接近牙髓的深洞和牙颈部。一般常采用75%乙醇消毒。　　牙体预备后至戴修复体之前这段时间内，口腔的理化刺激对牙髓的影响值得重视。制作临时冠并用丁香油糊剂粘固是较好的方法，既可避免再度刺激牙髓，安抚已受激惹的牙髓，又可保持患牙的牙位和修复间隙，为戴冠提供便利。　　（3）修复体与牙龈组织的健康：修复过程中保持牙龈组织健康，正确处理修复体与龈组织的关系，对保证修复治疗的成功有非常重要的临床意义。　　按照和龈组织的位置关系，修复体龈边缘有三种情况：　　1）修复体的龈边缘位于龈缘之上。　　2）和龈缘平齐。　　3）位于龈沟内。　　 　　上述三种位置一直没有得到统一。主张修复体的龈边缘在龈沟以内的学者认为龈沟的龋变机会少、可增加修复体固位力，边缘隐蔽利于美观。但存在的问题是：①修复体边缘密合性检查困难；②如果修复体边缘形成悬突、不密合或不光滑，容易对牙龈产生机械性和细菌性刺激。目前多数临床工作者还是倾向于把修复体边缘设计到龈沟内0.5㎜处，但要注意修复体边缘的密合、抛光，防止形成悬突，而且冠边缘不要到达龈沟底。　　为了避免修复体与龈组织接触，有人主张将修复体边缘止于距龈缘2mm处，其好处是不再刺激牙龈，也便于边缘的检查。一些老年患者牙龈退缩，牙冠轴面突度过大.常采用这种设计，但可能影响美观，特别是修复体前牙唇侧边缘应避免采用这种设计。把修复体龈边缘设计　　在与龈缘平齐，似乎可兼顾龈上和龈下两种设计的优点，可是在齐龈缘处菌斑容易积聚，加上修复体边缘处约有20μm的缝隙，易形成继发龋坏和龈缘炎。总之，修复体龈缘的位置应根据患牙的形态、固位、美观要求和患者的年龄、牙位、牙周状况及口腔卫生状况等多种因素来决定。参照口腔具体条件合理设计修复体龈边缘的位量，尽量减少或避免各种设计的不足。　　▲4.修复应合乎抗力形与固位形的要求　　（1）抗力形；是指在完成修复后，要求修复体和患牙均能抵抗力而不致破坏或折裂。增加患牙抗力的措施有以下方面：　　1）避免牙体预备后形成薄壁弱尖。修复体应尽可能覆盖保护薄弱部位，防止 力作用在牙体薄弱部位以及与修复体的界面上。　　2）牙体预备时去除易折断的薄壁，降低高尖陡坡，修整尖锐的边缘嵴及轴面角。鸠尾峡不能超过两牙尖间距的1／2，根管内径不能超过根径的1／2。　　3）牙体缺损大者，应采用辅助增强措施，如采用钉、桩加固后充填，或作成桩核结构。　　（2）固位形：是指修复体在行使功能时能抵御各种作用力而不发生移位或脱落的能力。要获得这种固位力，常根据患者牙体缺损情况和口颌系统情况，在患牙上制备成一定的面、洞、沟等几何形状，这种具有增强修复体固位力的几何形状称为固位形。　　★（二）固位原理　　修复体的主要固位力来自于摩擦力和黏着力。　　1.摩擦力是两个相接触而又相对运动的物体间所产生的相互作甩力。摩擦力的最大值，与两物体间所受垂直压力成正比。所受的垂直压力越大，摩擦力也越大。若在同样接触情况下，接触面积越大，压力越大，摩擦力也越大。两物体间接触的密合程度，与摩擦力成正比。接触越密合，摩擦力越大。若接触的面积和密合度相同，但接触的形式不同，所产生的摩擦力也不同，例如，镶嵌接触的摩擦力，大于环抱式接触的摩擦力；而长方形接触的摩擦力，又较梯形者为大。　　 　　▲为了利用摩擦力和榫合力增强修复体的固位，在预备患牙牙体时可采用以下措施：　　（1）修复体与制备牙的接触面要密合，越密合越好。　　（2）尽可能增大接触面积，接触面积越大，摩擦力也越大。因此，要求窝洞的深度深及牙本质内，并具有适宜的高度，增加摩擦力。　　（3）患牙制备时，其轴面应近于平行，各轴面越平行，固位也越好。但为了便于修复体的取戴，各轴而可向切（ ）方稍许聚合。但一般聚合不宜超过5°，以2°～5°为宜，否则固位力将大大减小。　　（4）点角、线角要清楚以增大摩擦力，否则修复体受力后易移位或脱落。　　（5）设计各种固位形状，以增大摩擦力，并加强抵抗侧向外力，如设计箱状、鸠尾、针道、沟形等。　　2.黏着力 修复体的固位作用，主要依靠患牙洞形预备时所采用的固位形　　粘固剂只能用作为修复体与制备牙间的封闭剂，有防止与戴入道相反的方向脱位的作用。当用粘固剂黏着时，粘固剂内的微小针状粒体，一端进入修复体表面不规则的微小孔隙中，一端进入不规则的牙面或牙本质小管内，达到粘固作用。　　影响黏着力大小的因素：　　（1）黏着力与黏着面积成正比，在同样情况下，黏着面积大，黏着力就强。　　（2）黏着力与粘固剂的厚度成反比。粘固剂厚，则抗折断力弱，黏着力小。粘固剂薄，抗折断力则强，黏着力就大。因此，应要求黏着面尽量密合。　　（3）粘固剂的稠度应适当，过稀过稠都影响黏着力。常用的磷酸锌粘固剂，其稠度以调和刀粘起粘固剂时，呈长丝状为宜。过稀其黏着力及抗压碎力差，且游离磷酸刺激牙髓。过稠则不但凝固快，不便操作，且涂布不匀，增加粘固剂的厚度，影响修复体的准确就位。　　（4）修复体或制备牙的黏着面上有水分、氧化物、油质残渣等异物，都会影响黏着力。因此，要在牙的窝洞及调拌器均清洁与干燥的环境下，黏着固定。　　（三）牙体缺损的修复方法　　在保证同位、抗力及牙体健康的前提下，应尽可能用充填材料作充填治疗。但在下列情况下应采取修复治疗。　　1.有保留价值的残冠、残根或牙冠大面积破坏，残留牙体组织抗力形差，充填材料容易脱落或无法做充填治疗者。　　2.需要用修复体加高或恢复咬合者。　　3.患牙牙冠短，或存在薄壁弱尖，且患者 力过大或有磨牙症者。　　4.纵形、斜形、横形牙折。　　5.牙冠缺损的基牙。　　根据牙体缺损损坏程度及部位.可以采用不同的修复方法。常用的牙体缺损修复方法有以下几类：　　（1）嵌体（inlay）：是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损的形态和功能的修复体或冠内固位体。　　 　　根据嵌体所修复牙面情况的不同，可分为单面嵌体、双面嵌体和多面嵌体。以其部位可命名为近中嵌体、远中嵌体、近中 远中嵌体、颊侧嵌体、舌侧嵌体等不同名称。有些嵌体覆盖并高于面，用以恢复患牙咬合关系者被称为高嵌体。按制作嵌体的材料不同有金属嵌体瓷嵌体、复合树脂嵌体等类型。　　（2）部分冠（partial crown）：是覆盖部分牙体表面的固定修复体，根据覆盖牙体的部位及大小可以分为前牙的3／4冠，后牙的3／4冠和7／8冠。　　 　　（3）全冠（full crown）：覆盖全部牙冠的修复体为全冠。根据使用材料不同，通常分为金属全冠、非金属全冠以及金属和非金属混合冠。金属全冠又有贵金属全冠和非贵金属全冠之分。非金属全冠包括树脂全冠、全瓷冠。金属和非金属混合冠包括烤瓷熔附金属全冠及树脂-金属混合全冠。　　 　　（4）桩核冠（post-and-core crown）：当牙冠缺损太大，无法直接用全冠修复时，需要桩核冠修复，也就是利用固位桩插入根管内，并用核形成全冠预备体，再在其上进行全冠修复的修复体。　　 　　（四）各类修复的适应证与禁忌证　　1.嵌体的适应证与禁忌证　　（1）嵌体的适应证　　1）各种严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及 面，需要咬合重建而不能使用一般材料充填修复者。　　2）因牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。　　3）固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体者，可以设计嵌体作为基础固位体。　　（2）嵌体的禁忌证　　1）青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高不宜作嵌体，以免损伤牙髓。　　2） 面缺损范围小而且表浅，前牙邻、唇面缺损未涉及切角者，不宜用嵌体修复。　　3）牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力形差，固位不良者。　　4）对于美观及长期效果要求高的年轻患者或心理素质不理想的患者，前牙缺损慎用嵌体修复。　　2.铸造全冠的适应证与禁忌证　　（1）铸造全冠的适应证　　1）牙冠严重缺损，固位力和抗力较差，不能用充填和嵌体及部分冠修复者。　　2）牙冠畸形或错位牙的改形。　　3）恢复低 牙的咬合关系，恢复接触不良的邻接关系。　　4）预防牙冠的折裂，保护薄弱牙尖。　　5）牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、功能者。　　6）牙本质过敏症，用一般脱敏治疗难以见效者。　　7）固定义齿的固位体及牙周病矫形治疗的固定夹板。　　8）活动义齿的基牙缺损需要保护或基牙牙冠突度不够者，可用全冠恢复轴面突度。　　9）对龋患率高的患者，牙体缺损可用全冠恢复。　　（2）铸造全冠的禁忌证　　1）对金属材料过敏者。　　2）牙体无足够固位形、抗力形者。　　3）牙体尚无足够的修复空间者。　　4）龋坏牙的致龋因素未得到有效控制者。　　5）要求不暴露金属的患者。　　3.烤瓷熔附金属全冠的适应证与禁忌证’　　（1）适应证　　1）前牙氟牙症、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要求永久修复者。　　2）龋洞或牙体缺损较大而无法充填治疗者。　　3）前牙错位、扭转而不宜或不能作正畸治疗者。　　4）需要作烤瓷桥固位体的基牙。　　（2）禁忌证　　1）青少年恒牙因尚未发育完全，牙髓腔较大者。　　2）牙体过小无法取得足够的固位形和抗力形者。　　3）患者严重深覆 、咬合紧，在没有矫正而无法预备出足够的空间者。　　4.桩核冠的适应证与禁忌证　　（1）适应证（经过完善的根管治疗后）　　1）牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。　　2）牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术后能暴露出缺损面者。　　3）前牙横形冠折，断面在牙槽嵴以上者，或斜折到牙槽嵴以下，行牙冠延长术，残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者。　　4）前牙错位牙、扭转牙没有条件做正畸治疗且不能直接行全冠修复者。　　5）牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者。　　6）作固定义齿的固位体的残冠残根。　　7）根管充填后选择桩核冠修复的时间参考治疗情况和全身状况而定。　　（2）禁忌证　　1）根尖发育尚未完成的年轻恒牙，一般不宜做桩核冠修复。这类患者的严重龋坏或缺损的前牙，应尽可能保留活髓，必要时在根管治疗后，可做暂时性修复以维持缺隙，待成年后再做恒久桩核冠修复。　　2）有明显根尖周感染和临床症状，根管感染未能有效控制，瘘管口未闭，且有分泌物者不得做桩核冠修复。　　3）严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，根管弯曲而且细小，无法取得桩足够的长度和直径者。　　4）根管壁已有侧穿，且伴有根、骨吸收和根管内感染者。　　5）牙槽骨以下的斜形根折，伴断牙牙根松动者。　　6）原有桩发生桩折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者。　　7）深覆 、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。　　5.3/4冠适应证与禁忌证　　（1）前牙3/4冠适应证　　1）咬合紧、 力大、深覆 、超 小的前牙邻面或切角范围不大的缺损，不能或不适合做烤瓷冠、光固化罩面等修复者。　　2）前牙固定桥的固位体，基牙为活髓牙或不宜做其他固位体者。　　3）需做固定夹板或 重建者。　　（2）前牙3/4冠禁忌证　　1）3/4冠的轴沟对固位有重要作用，凡舌面缺损严重及邻面无法预备出具有足够抗力形和固位形者。　　2）牙髓病、根尖周病未彻底治愈者也不能做3/4冠修复。　　（3）后牙3/4冠适应证　　1）后牙舌、 面缺损、舌尖折断等修复不宜做全冠或充填治疗者。　　2） 面缺损或需要恢复咬合者。　　3）固定桥的固位体。　　4）牙周固定夹板或多个后牙 重建。　　（4）后牙3/4冠禁忌证：后牙3/4冠的禁忌证同前牙3/4冠。　　（五）金瓷结合机制　　瓷与金属的结合有三种形式，即机械结合、分子引力结合和化学键结合。　　机械结合是借金属表面的粗化，扩大结合面积，使湿敷在金属表面的瓷粉在烧成后与之嵌合，起到锁结瓷层的作用。金属基底经喷砂处理可增强这种机械结合作用。　　分子引力结合是借瓷分子和金属分子之间产生的引力使两者结合。金属表面所形成的均质氧化膜能促进这种结合。　　化学键结合是金属表面氧化层与瓷组成的氧化物和非晶质玻璃界面发生化学反应，通过金属键、离子键、共价键等化学键所产生的结合。金属表面的氧化对促进这种结合是主要的。　　锡、铟等元素在烧成过程中发生扩散，集中在金属与瓷的界面，从金属熔入瓷内。同样，在瓷中加入少量元素，也会在烧成中发生迁移而集中在金属与瓷界面，促进两者间的结合。在瓷与金属的结合中，化学键结合起主导作用，对金属基底表面粗化和预氧化处理以及在瓷中添加有关元素对瓷与金属的结合有重要意义。　　★三、治疗步骤　　（一）金属嵌体的牙体预备　　嵌体（inlay）是一种嵌入牙冠窝洞内部，用以恢复缺损牙的形态和功能的修复体，根据预先制备好的窝洞形状，利用不同的材料在口外制成与窝洞一致且吻合的修复体，经口内试戴并调整合适后，再用粘固剂黏着于窝洞内。　　 　　1.牙体预备的要点嵌体窝洞制备的主要原则和要求，如去除腐质，做预防性扩展，洞底平，壁直，点、线角清晰等，均与充填体洞形制备大体相同，但也有其自身的特点。　　（1）洞壁无倒凹：嵌体洞形的所有轴壁不能有倒凹，且要相互平行，否则蜡型难以取出，修复体更难以顺利就位。为了便于戴入，允许各轴壁微向面外展2°～5°.　　（2）洞缘有斜面：在窝洞边缘的牙釉质内，制成洞斜面。其目的是：①防止在洞缘处无基釉受力时折断，导致修复体边缘与洞缘结合处出现裂隙；②使嵌体的边缘形成薄边，增加洞缘处的密合性与封闭作用，防止粘固剂溶解及发生继发龋。洞斜面的形成应根据釉柱的方向和修复材料的机械性能进行调整。斜面的深度一般为釉质壁的1/2，洞斜面与洞壁成45°角，龈壁处的夹角约l0°.洞斜面的深度不可过大，否则影响轴壁深度，降低固位力。斜面宽度约为1.5mm.　　 　　（3）邻面制备：牙体邻面可制备成箱状形和片切形两种。邻面突度大而缺损范围较小的患牙，为了少磨牙体组织，可选用箱状形邻面。其洞形的颊壁和舌壁要彼此平行，不能有倒凹，允许向 面外展2°～5°，龈壁要清晰而平，洞缘应作洞斜面，髓轴壁和牙长轴平行。当患牙的邻面突度小、缺损表浅时，可做邻面片切形。片切面可微向 方内聚，颊舌边缘稍向外展隙扩展，便于自洁。龈边缘应远离接触点，可以和龈缘平齐，也可置于龈下。为增强固位，可在片切面内做小箱状洞形或沟。　　 　　（4）利用辅助固位形：嵌体除了采用箱状固位形外，根据需要还可采用鸠尾、钉、沟等固位形来增强固位。在做这些固位形时应充分考虑余留牙体组织的抗力和保护牙髓。　　2.后牙邻 嵌体的牙体预备嵌体有 面嵌体、邻 嵌体、近中- -远中嵌体及高嵌体之分，现以后牙邻 嵌体为例，叙述嵌体的牙体预备。　　邻- 嵌体可分为近中- 嵌体和远中- 嵌体。此类嵌体均有两个组成部分，即邻面及 面。　　（1） 面制备： 面窝洞为一箱状洞形。首先应去除病变组织，适当扩大洞形，包括邻近的点、隙、沟裂处，防止继发龋病，使洞壁处于正常的牙体硬组织内。具体方法是先用裂钻将窝洞钻人一定深度，然后按外形线要求将窝洞洞口扩大，再将洞底修平和修整轴壁，注意裂钻和牙体长轴要平行。洞深一般为2～3mm，髓壁要平，点、线、角要清晰。轴壁向端微外展2°～5°，不允许有倒凹，与嵌体就位道保持一致，用柱状小磨石或金刚石车针将洞缘形成45°洞斜面。为防止嵌体沿水平向脱位，在面应形成鸠尾形。原则上要求鸠尾既能起到抗水平脱位的作用，又兼顾余留牙体组织有足够的抗力形和鸠尾峡部的强度。鸠尾峡部的宽度一般不大于 面的1/2。　　 　　（2）邻面部分的制备：邻- 嵌体邻面部分有片切形和箱状形两种。　　箱状洞形用于邻面有较大缺损或有较大突度的后牙。其洞形的制备是先用裂钻或柱状金刚钻在邻面接触点处沿与牙体长轴平行方向制备出一条由 面至龈嵴顶深及牙本质的沟，再向颊舌侧扩展至自洁区。龈壁底平，轴壁应相互平行并微向 端外展，与就位道保持一致。洞缘制备出短斜面。　　片切洞形用于邻面缺损范围大而浅或邻面突度小的患牙。先用单面金刚石砂片（以有金刚砂的一面接触需片切的患牙）或细长的锥形金刚砂车针紧贴患牙切割，将邻面突出部分切除。切割时砂片的方向应与牙长轴平行并和牙的颊舌方向一致，不能损伤邻牙及龈组织，使片切的颊舌缘延伸到自洁区。片切的邻面需与抬面洞的轴壁方向一致，可向 端聚合2°～5°.此外，为了增强固位，可在片切面的中心形成固位沟，沟的长度必须在片切面范围内。制备固位沟时，用700号裂钻在髓轴壁的中间形成一条与牙长轴平行的垂直沟。根据需要，在片切面上还可制成小箱状洞形，或在 面箱状洞形的基础上增加钉固位形。　　 　　（二）铸造金属全冠的设计与牙体预备　　全冠（full crown complete veneer crown）是覆盖整个牙冠表面的帽状修复体。其固位力的获得是靠全冠的内壁与牙体表面密合而产生的摩擦力及粘固剂的粘结力。与其他修复体相比，全冠修复体与牙体的接触面积最大，所产生的摩擦力与粘固力也最大。因而它是修复体中固位力最强者，不仅可用于修复单个牙体缺损，也是固定桥的首选固位体。全冠对牙体的保护作用好，损害相对也较少，且全冠外形线短，边缘多位于龈嵴顶下，继发龋比嵌体及部分冠低。　　1.铸造金属全冠的设计修复前的正确设计是保证金属全冠成功的先决条件。在修复之前，应对修复体的类型、长短、 力、咬合、形态、所用修复材料、固位方式、粘固方式等作出恰当的设计，并对预后作出估计。　　（1）争取以生物学性能较好的金合金作修复材料，可适当减少牙体切割量。选择合金时还应考虑到邻牙、对颌牙、可摘局部义齿所用金属材料的种类和接触关系，预防修复后的异种金属所产生的微电流对牙髓的刺激及腐蚀问题。　　（2）对于龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、对颌牙为天然牙、患者力大、牙周支持组织差者，应将全冠的边缘设计到龈缘以下，适当减小面面积，适当加深食物排溢沟，并注意力的平衡，防止侧向力。　　（3）老年患者牙冠长、冠根比例大者，应将冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，并增加与邻牙的接触面积。　　（4）对于牙冠一侧缺损， 面牙尖一侧磨损成高尖陡坡，或牙冠短小，有旋转脱位倾向者，应增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。另外应修平过大牙尖斜面或制备出平面，以减小侧向力。　　（5）牙冠严重缺损应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再作牙体制备。　　（6）患牙原有水平性、垂直性食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。　　（7）铸造全冠固位力差、 力大者，宜用高强度的树脂类粘固剂，全冠的粘固面在粘固前作喷砂、电解蚀刻，粗化处理及应用活化剂等。　　（8）根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。　　根据上述因素确定设计之后再进行牙体制备。　　2.铸造金属全冠的牙体制备　　（1）全冠牙体制备的步骤：全冠的牙体制备按以下5个步骤进行：　　1） 面制备：其目的是为铸造金属全冠创造面的间隙，一般为0.8～1mm，注意在患者做正中、前伸、侧向 运动时均应有足够间隙。 面形态与应力有关，陡坡会增加牙冠的侧向力，而影响冠的固位与稳定，应与以降低。若 面缺损已有间隙，应按铸造全冠 面厚度检查间隙大小，不足者再做适当的制备。如果是大面积的缺损，必须先完成充填或做桩核后再制备。　　 　　2）颊、舌面制备：其目的是消除倒凹，把轴面的最大周径降至牙颈部，并磨除一定量的牙体组织以容纳金属的厚度。　　制备时用金刚砂车针先从颊、舌面的外形最突点到龈缘处消除倒凹，使牙冠最大周径降到牙颈部，并使两轴壁向端的聚合度为2°～5°，然后再将外形高点线至 缘处的牙体组织制备出全冠需要的容纳金属的厚度，并保持颊、舌沟的外形。若颊、舌面的制备不足，会使冠的外形大于天然牙外形。上颌后牙舌尖舌斜面及下颌后牙颊尖颊斜面处应制备成小斜面，以保证下颌在做侧向运动时，都有足够容纳金属的厚度，否则会造成冠修复体在这部分过薄，或者冠的金属厚度达到要求时出现 干扰。　　 　　3）邻面制备：其目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙分开，为修复体的邻面留出容纳金属的厚度，使邻面能和整个牙体有协调的就位道。　　邻面制备可采用细而长的锥形金刚砂车针以高速气动涡轮机进行。切割同时喷水降温，防止产热而损伤牙髓。在切割牙时，防止伤及邻牙，注意校正切割的方向，切磨面与牙冠长轴平行或向 端聚合2°～5°。避免邻面于龈缘处形成肩台。　　 　　4）颈部肩台预备：铸造金属全冠的颈部预备关系到冠的固位、美观、牙周、牙体组织的健康及修复的长期效果，因此铸造全冠颈部牙体预备应严格而细致。患牙颈部预备是以轴壁无倒凹为前提，然后再预备出肩台。铸造全冠颈部肩台通常为0.5～0.8mm宽，呈浅凹形或带斜面的肩台。边缘应连续一致，无粗糙面和锐边。　　为保证肩台预备的质量，可事先以无蜡牙线浸血管收缩剂压在龈沟内2分钟，待游离龈缘退缩后，用火焰状或135°的金刚砂车针沿牙颈部均匀磨切。这样可以避免损伤牙龈组织，使视野更清楚。　　5）精修完成：各个面预备之后，用粒度小的金刚砂车针将轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，不能出现尖锐交界线和局部粗糙面。最后用磨光细砂片或橡皮轮、橡皮尖以低速将所有预备的牙面磨光滑。　　 　　（2）取印模、灌模、制作代型：取印模、咬合记录、灌注模型、制作人造石代型、上 架的方法及步骤与嵌体相同。　　（三）烤瓷熔附金属全冠的设计与牙体预备　　烤瓷熔附金属全冠（porcelain fused to metal，PFM）又称金属烤瓷全冠，是先用合金制成金属基底，再在其表面覆盖低熔瓷粉，在真空高温烤瓷炉中烧结熔附而成。这种全冠保持了金属全冠的强度和非金属全冠的优点，它能恢复牙体的形态功能，抗折力强，耐磨性强，且颜色、外观逼真，不会变形，色泽稳定，耐酸碱。烤瓷熔附金属全冠在我国已普遍使用。　　1.烤瓷熔附金属全冠的设计　　（1）全瓷覆盖：为瓷层全部覆盖金属基底表面。因为瓷的收缩率大，为保证全冠颈缘的密合性，全冠舌侧颈缘全用金属。适用于咬合关系正常的前牙或后牙。　　（2）部分瓷覆盖：烤瓷熔附金属全冠为金属基底的唇颊面用瓷层覆盖，而面及舌面暴露出金属。适合于咬合紧、超小、力大的前牙或咬合紧、临床冠短的后牙。金瓷衔接处应避开咬合功能区。为保证金瓷结合强度，采用金瓷90°对接或深凹槽预备型供瓷附着。　　2.金属烤瓷全冠的牙体预备方法【习题】　　40. 前牙全冠牙体预备的顺序是　　A.切端—邻面—舌面—唇面　　B.邻面—唇面—切端—舌面　　C.切端—唇面—邻面—舌面　　D.唇面—邻面—切端—舌面　　E.唇面—切端—邻面—舌面　　 [答疑编号]　　『正确答案』C　　（1）牙体轴面与 面（切缘）预备要求　　1）其方法步骤及要求基本上与铸造全冠相同。　　2）牙体各轴壁预备出金属厚度的间隙约0.5mm，以及瓷的厚度0.85～1.2mm。　　3）若舌侧、 面不覆盖瓷，只需预备出金属的间隙即可。　　4）前牙切端或后牙面应至少预备出2.0mm的间隙，并保证在正中 及非正中 时均有足够的间隙以保证金属与瓷的厚度，并防止切端透出金属色或遮色层外露。　　5）各轴壁无倒凹，光滑无锐边，轴面角处圆钝。　　6）上前牙切斜面斜向舌侧，下前牙切斜面斜向唇侧。　　7）保证切端瓷的厚度，以保证金瓷衔接处瓷层不折断。　　8）应避免瓷层形成刀边状，而且瓷层应形成一定的厚度。　　 　　（2）牙体颈缘预备要求　　1）舌侧或邻面颈部如以金属为冠边缘者，颈缘可预备成羽状、凹槽形或直角斜面形。　　2）唇颊侧或全冠边缘为烤瓷者，应将牙体颈缘预备成直角或135°凹面，以保证颈缘瓷的强度和美观。　　3）肩台宽度一般为1.Omm，若预备不足，要么颈部瓷层太薄，出现金属色或透明度降低，冠边缘的强度下降；要么为了保证强度而增加冠边缘突度，致使颈部外形与牙颈部不一致，冠颈部形成肿胀外观。若预备过多，可能会引起牙髓损害，因为颈部髓腔壁厚度一般为1.7～3.Omm。　　（四）桩核的类型及固位要求与牙体预备　　1.桩核的类型　　（1）根据制作方式不同，桩分为以下两类：　　1）铸造金属桩：是最常用的设计形式，一般为取印模后在模型上用间接法制作。对于前牙等单根管牙，铸造金属桩核一般为一体完成，而对于后牙有两个根管及以上者，若根管不平行，由于根管方向不一致，往往需要分瓣制作桩核，这种桩核叫分裂桩核。　　2）预成桩或成品桩：是已经加工成型的，外形、尺寸相对固定的，可用直接法直接口内粘固或粘结使用的桩，根据材料的不同可分为金属预成桩、纤维增强树脂桩（简称纤维桩）和全瓷桩等。　　（2）根据核材料不同分为以下三类：　　1）铸造金属核：与铸造金属桩为一体，同时一次铸造完成。　　2）树脂核。　　3）全瓷核，一般采用热压铸的方式制作。　　除铸造金属核外，树脂核等其他类型的核主要用于预成桩。　　2.固位要求桩核的固位力主要取决于根桩与根管壁之间的摩擦力和粘固剂产生的粘结力。固位力受下面一些因素的影响。　　（1）桩的长度：为确保牙髓治疗效果和预防根折，一般要求根尖部保留3～5mm的充填材料，桩的长度约为根长的2/3～3/4。　　 　　（2）桩的直径：理想的桩直径应为根径的1/3。上前牙桩直径应为1.5～2.5mm。下前牙为1.1～1.5mm，上下后牙约为1.4～2.7mm。　　 　　（3）桩形态：按桩的形态可分为五种类型：①光滑柱形；②槽柱形；③锥形；④螺纹形；⑤弯制桩形。根据制作方法金属桩有成品不锈钢桩和个别铸造桩之分。　　理想的桩外形应是与牙根外形一致的一个近似圆锥体，从根管口到根尖逐渐缩小呈锥形，各部横径都保持为根径的1/3，与根部外形一致，而且与根管壁密合。但力学分析证明锥形桩由于楔力作用，使桩核的根部应力集中，而且根管壁受侧向力大，因此，根管预备时应减小根管壁的锥度。　　（4）增强桩核固位的方法：在患者 力大、咬合紧、牙根短，或可利用的根管长度不够，根径小，根管口呈喇叭状等情况下，桩核固位力可能不足，可采取下列方法增强固位：　　1）保证不破坏牙胶封闭作用的前提下尽可能利用根管的长度，桩向根尖部延长。　　2）尽可能多保存残留牙冠组织，以增加桩的长度，但不能影响人造冠的结构和美观。　　3）根管预备成椭圆形，减小根管壁的锥度，防止形成喇叭口状。　　4）根管口制备出一个小肩台，桩形成一个固位盘，对成品桩及圆柱状桩的稳定有重要作　　用。根颈部做肩台制备，增加冠的稳定性。　　5）用铸造桩增加桩与根管壁的密合度，增加摩擦力，减小粘固剂的厚度，预防因粘固剂断裂或溶解所引起的桩松动。　　6）使用螺纹钉，根管壁预备成阴性螺纹，以专用器械将螺纹钉缓缓旋入，依靠嵌入牙本质的螺纹结构固位。　　7）条件许可时，争取正常的冠根比例，如磨改伸长的邻牙，减小桩核冠的牙冠长度，减轻咬合强度，避免创伤 和咬合紧。　　8）根管壁在粘固前酸蚀处理，桩做喷砂处理。选用树脂类粘结剂粘固，以增加粘结力。　　（5）桩长度与临床可能出现的问题　　1）桩长度达不到理论要求，固位力量不足。　　2）桩超过根尖孔，会破坏根尖孔牙胶的封闭，容易引起根尖周感染。　　3）桩接近根尖部，此处侧枝根管较多，易发生继发感染，同时此处根管比较薄，易发生侧穿。　　3.牙体预备在患牙制备之前，必须拍摄X线牙片，了解牙根长度、外形、根管充填情况及根尖周状况，结合口腔检查，排除禁忌证，确定桩核修复设计后再做患牙制备。　　（1）桩核牙体预备的要求　　1）铸造金属桩核要制作蜡型，故根管壁不能有任何倒凹，而预成桩加树脂核在患者口内　　制作，可以不要求管壁消除倒凹。　　2）残冠的处理以尽量保留健康牙体组织为原则，去净龋损组织，消除薄壁牙尖。　　3）桩核的核外形要求按照全冠牙体预备的要求制作，轴壁光滑无倒凹，两邻面稍向切端内收2°～5°，核的四周留出足够的外层冠的厚度空间。　　4）桩核颈缘设计按照外层冠的要求，如为金属烤瓷冠，唇缘牙体预备形式可为135°肩台或凹面，止于龈沟内0.5mm，各面肩台宽度，唇侧不少于1.0mm，邻面不少于0.5mm，必须连续。　　5）对于美观要求极高的前牙全瓷冠修复，推荐使用纤维桩树脂核。　　（2）预备步骤　　1）做初始全冠预备：不论患牙还保留有多少牙体组织，都应按照最终全冠类型的预备要　　求与方法进行牙体预备，但此时不必制备出龈沟内边缘，也不要修整边缘。　　2）去净残冠上所有的旧有充填体及龋坏组织。　　3）去除薄弱的、无支持的牙体组织，将余留的根面修平整，估计一下最终边缘的位置，确定后，牙本质肩领处厚度不小于1mm，高度不小于1.5mm。　　 　　4）根管预备（以前牙桩核为例）　　①根管预备前，应根据X线牙片、残留牙冠的方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、难易程度有一明确概念，确定工作长度。　　②按照根管方向，低速进钻并做提拉动作将切碎的氧化锌糊剂牙胶带出，直至预定的工作长度。　　③根据根的外形、长度、直径，用相应型号的根管预备钻针作为最终预备钻针，将根管预备至预定的工作长度和直径。　　④根管预备时，容易出现的错误：A.根管口预备过多呈喇叭状，影响桩核的固位和根管壁抗力形；B.根管长度、直径预备不足，冠、桩比例不合适，桩核固位不足而造成桩核冠脱落；C.根管腔预备过大，造成根管壁抗力形不足，桩核冠受力时引起根折；D.根管壁有倒凹，致使蜡型无法取出；E.根管预备过深，破坏充填材料的封闭，或引起根尖部根折，造成根尖周感染；F.误将根管壁磨穿孔造成根管侧穿，侧穿会破坏根管的封闭性、降低根管抗折力，引起根尖周感染，或因出血而妨碍操作，常导致桩核冠修复失败；G.牙胶尖被推出根尖孔引起根尖周炎症等。　　5）后牙桩核牙体预备除遵循上述方法外，还需注意：　　①如缺损至龈下牙髓腔尚完整，可去除病变组织，将髓室制备成一定洞形，尽可能不损伤髓室底。　　②如髓室底已破坏、形成孤立牙根，可去除病变组织，形成外形规则的根面，龈缘处形成小的肩台。　　③如下后牙近远中根管方向基本一致，可制备成平行根管，在不引起根管侧穿的前提下，争取较长的桩长度。　　④如两根或三根方向不一致，可分瓣完成铸造桩核（分裂桩核）或采用预成桩加树脂核或银汞核，再完成冠修复。　　（五）3/4冠的牙体预备　　1.前牙3/4冠的牙体预备　　 　　（1）邻面预备：邻面预备的目的是为3/4冠预备出足够的邻面间隙，消除覆盖区的倒凹，保证冠顺利就位，其方法如下：　　1）要求两邻面切龈方向相互平行或在切端方向稍聚合2°～5°.　　2）预备的间隙视邻面倒凹大小及冠的解剖学形态而定，一般不少于0.5mm。　　3）在唇舌向与邻面外形一致，唇侧边界止于自洁区。　　4）应根据牙冠长短和倒凹大小决定冠的龈边缘位置。患牙牙冠短、邻面倒凹小者，冠边缘应止于龈缘，并预备出肩台。若临床牙冠长，倒凹大者，冠边缘可在龈缘以上。　　5）冠覆盖区内应无倒凹。　　（2）切斜面预备：斜面预备是为了使3/4冠切端部分能保护切缘，使修复体有一定的厚度，而又尽可能少暴露或不暴露金属，使修复体在前伸 时无干扰。其方法如下：　　1）切斜面预备的要求是上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧。　　2）近、远中方向形成平面，与牙轴呈45°角。　　3）切斜面宽度因牙冠唇舌径大小而异，但要形成一个倾斜的平面，而且不要损伤唇侧切缘，否则切端显露金属。　　4）磨切时要随时检查正中及前伸 时无干扰，保证预备出0.5mm以上的间隙。　　5）尖牙则应形成近、远中两个斜面。　　（3）舌面预备　　1）舌面预备要求在正中、前伸 时，患牙舌侧有0.7mm间隙。　　2）轴壁上无倒凹，预备分两段进行。　　3）从舌隆突至龈缘消除倒凹，并做成与唇面的切告平行的轴壁，并预备出0.7mm间隙。　　4）从切斜面至舌隆突均匀磨除0.7mm，以保证修复体的强度和牙冠正常外形。　　（4）邻沟预备：邻沟的主要作用是阻止3/4冠舌向脱位。　　1）预备时应从邻切线角的中点开始，方向与牙冠唇面切2/3平行，位于邻面唇1/3与中1/3交界处，以保证沟的舌侧壁有足够抗力形，同时又要注意唇侧壁不能过薄，注意其抗力形。　　2）邻沟的深度为1mm，由切端向龈端逐渐变浅。　　3）其长度根据牙冠的长度、倒凹情况和固位需要而定，沟越长固位越好，但应位于邻面片切面之内。　　4）两邻沟应相互平行，或稍向切端聚合。　　5）邻沟的外形剖面呈半圆形，近切端稍宽于龈端，便于冠的就位。　　6）邻沟的龈端可形成小肩台。　　7）沟与邻面的线角应清晰而无明显棱角。　　（5）龈边缘预备及精修完成　　1）3/4冠邻舌面的龈边缘预备与铸造全冠相似，做带斜面肩台预备。　　2）将各面及轴面角处修光滑、圆钝。　　（6）切沟预备：切沟起加强阻挡3/4冠舌向脱位作用，并与两邻沟成三面环抱，增强固位作用。　　1）在斜面舌1/3处，做一顶角为90°的沟。　　2）沟的唇侧壁高度是舌侧壁的2倍，以保证唇侧少露金属。　　3）预备时用短柱形砂石或倒锥形砂石的直角边在切斜面磨切，沟两端与邻沟相连。临床实践证明，切沟的制备有下述缺点：①因前牙切缘厚度有限，沟制备以后，切抗力形差，试冠或戴冠后易出现切缘釉质折裂；②沟的唇侧壁釉质容易透出金属色，特别是戴冠后，金属使切线变色，严重影响美观；③切沟的舌侧只有0.5mm，抗舌向脱位力较小，仅在牙冠短、切缘厚、固位力不足时，在不影响抗力与美观前提下仍可做切沟制备。　　2.后牙3/4冠的牙体预备与前牙3/4冠基本相似，其主要不同有以下方面：　　 　　（1） 面预备　　1） 面应预备出0.5～1.Omm的间隙。　　2）在颊侧缘嵴处形成小斜面或小肩台。　　3）冠 边缘终止予 缘嵴稍下以保护牙尖。　　4）若 面缺损或有龋坏，应按铸造全冠 面预备。　　5）牙尖正常时，冠的 边缘也可不覆盖颊、舌尖。　　（2） 沟预备：是为了防止修复体舌向脱位。 沟与邻沟相连续，增加对牙冠的约束环抱作用。　　1）若舌尖缺损低平而邻沟又短时， 面应加拾沟制备。其方法是用刀边砂石先沿中央沟磨除宽深约1.5mm×1.5mm的沟。　　2）再以柱形车针修出底平壁直的外形。　　3）并与两邻面轴沟相连。　　4）沟缘锐边修圆钝。　　（3）邻沟预备：其目的与前牙3/4冠邻面沟预备目的相似。　　1）后牙牙冠邻面一般较短，为增加邻沟长度，可将邻沟预备在邻面颊侧1/3与中1/3交界处，邻沟方向应与轴壁平行。　　2）沟深与宽度均应大于1mm，各壁应平直。　　3）如邻面有缺损，可制备成箱形。　　4）必要时邻面还可增加邻沟数目，或 面增加钉洞固位形。　　（六）印模与模型　　制取牙体缺损各种修复类型的印模和灌注模型基本相同，其方法有以下方面：　　1.制取印模根据牙列形状和大小选择合适的有孔托盘，要求托盘能盖过制备牙近、远中两个以上的邻牙。严格按弹性印模材料生产厂家的说明取粉末和液体或粉末和水，调和后置于托盘内。先用手指取少量印模材料，压人窝洞内，使窝洞内的气体溢出，再把托盘送人口内，保持托盘稳定，待印模材料凝固后轻轻取出。印模应清晰、完整。确定印模符合要求后，将托盘外边缘多余的印模材料削去，同时，取对颌印模和记录正中 蜡 。　　此外，可用琼脂和橡胶印模材料。其印模的清晰程度、准确性以及体积稳定性和弹性均优于藻酸盐印模材料。以橡胶印模材料最佳。　　2.灌制模型及制作可卸代型 制作可卸代型有两种方法，即灌工作模型同时加钉法及灌工作模型后加钉法。　　（1）灌工作模型同时加钉法：在制备牙的印模中央，沿其长轴方向插入一个锥形多面体金属桩或钉，桩的头部应略大于根部，形成倒凹或齿状，以利于桩和人造石的固位。将桩的根部用一小发夹夹住，确定桩的头部位置在制备牙的印模中央，且不与印模材料接触，根部顺其长轴方向排列。再把小发夹的两端用蜡固定在托盘的边缘上，确保桩和发夹在灌注模型时不移动。分两层灌注模型，第一层为人造石，第二层为石膏。按比例调和人造石，振动橡皮碗，使调拌时混入人造石的气泡排出。先取少量调好的人造石，从印模较高位置处小心灌人。将托盘放于橡皮碗边缘或振荡器上，轻微震动，使人造石从龈端流至印模最低处，排出气泡。人造石应充满印模牙冠至龈上1Omm.在人造石凝固后，灌注第二层模型硬石膏材料。同时，用硬石膏灌注对 模。待石膏凝固后即可脱模。　　（2）灌工作模型后加钉法：严格按比例调拌人造石灌注工作模，将托盘放于橡皮碗或振荡器上震动，人造石必须超过牙龈线1Omm以上，待模型凝固后，仔细分离印模和模型。模型放置24小时后，用模型修整机修整模型四周及底部，修整后的模型底部到患牙颈缘的厚度为lOmm，且底部为平整的平面。然后用打孔机在底部打孔形成复位钉孔及固位钉孔，安装钉后，应用模型底座成型器形成工作模型底座，继之锯代型，形成分段工作模的制作。　　（七）修复体试合、磨光、粘固　　1.试合是指修复体制作好之后，在口内试戴，检查修复体是否达到设计要求和质量要求。发现缺点，应做适当调整，如存在无法改正的缺陷，影响修复质量者，应部分返工或重做。在试合时，对修复体逐一检查和调整。　　（1）检查修复体：将修复体洗净，仔细检查是否完整，有无缺损、皱褶、砂眼或缩孔，粘固面如有金属瘤、石膏、抛光剂等，应用砂轮或车针去除。经初步磨光的冠，以75%乙醇消毒后方可在患牙上试戴。　　（2）就位：将人造冠戴人制备过的患牙上并达到正确位置称为就位。制备良好的修复体，经检查及小的调整即可沿就位方向戴人，修复体就位可借助手指压力、患者轻咬或轻轻用牛角锤敲击即可就位。　　人造冠就位的标志有以下方面：　　1）人造冠的龈边缘到达设计的位置：有肩领制备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙。人造冠就位后，以口镜柄或其他小器械柄叩诊，可听到高调实音而不是低调空音。就位、固位良好的冠在就位时还可听到一声清脆的就位音。　　2）咬合基本良好：制作良好的人造冠就位后，咬合应基本合适，或稍加调整即合适。如咬合过高，常由于冠没有完全就位，故应先确定是否完全就位，然后进行调 。　　3）人造冠在患牙上就位后不出现翘动现象：如果人造冠组织面有支点，如存在金属瘤等；或邻接过紧，改变人造冠就位方向，冠边缘卡在邻牙 面上：或因石膏代型磨损，人造冠的组织面变形出现支点等，可导致翘动现象，应仔细检查，并做相应磨改。　　 　　阻碍冠就位的因素很多，如牙颈部肩台不整齐、邻接过紧、人造冠过长、牙体制备时，存在一定程度的倒凹、铸造收缩等原因造成就位困难，消除阻力后，一般可顺利就位。若因蜡型变形；印模、工作模变形等造成就位困难，经调改仍不能就位时，则需重作。　　（3）检查人造冠龈边缘　　1）长短：人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置。若冠边缘过长，受压的牙龈组织出现苍白，患者有压痛感，应做相应的调整。若人造冠边缘没有到达设计的位置则应重做。　　2）密合：人造冠边缘与牙体组织间应无明显缝隙，允许的微小间隙不超过0.1mm。用探针可探入，或发现明显缝隙，常是由于牙体制备不标准，取模不准，间隙涂料涂得过多过厚，石膏膨胀过大，蜡型不准等原因造成。一般均应重做。　　3）龈边缘外形与牙颈部一致：若人造冠龈边缘与牙颈部肩台外形不一致，可能造成菌斑附着。如果边缘过厚，会高出牙颈部，影响龈隙沟的生理状态，刺激牙龈增生或出现炎症。因此，应对悬突、台阶做修改，使之与牙颈部外形一致。　　 　　（4）检查冠外形及邻接关系：人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调。各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈乳头健康。 面、轴面外形应符合修复原则。　　人造冠就位后，用细牙线检查邻接的松紧。牙线勉强通过说明邻接正常。若牙线通过无阻力，说明邻接过松，可用加焊的方法恢复正常邻接。若牙线不能通过而又有胀痛感，说明邻接过紧，可磨改邻接区修正。邻接明显不良者应重做。　　 　　（5）调 ：应在人造冠完全就位后进行。原则上，调 应在修复体上进行，但当牙体制备不够及修复体厚度不够时，可适当磨改对颌牙，调过 的活髓牙应做脱敏处理。　　调 应结合用咬合检查和患者主诉相结合的方法，确定并磨除早接触区，使修复体在正中 时有广泛接触。在侧方 和前伸 时无早接触，并实现组牙功能 和尖牙保护 。研究结果表明，天然牙列中平衡 者很少，且为有害因素，因此，人造冠修复体的调 应与全口义齿的调 有区别。　　（6）患者试戴观察：修复体试合满意后，一般应做永久粘固，但如果患牙有轻微牙髓、牙周反应，或因对颌牙伸长，调 有困难，或一次戴修复体数目较多，颞下颌关节、肌功能不协调，患者对修复体质量、效果不满意者，可用暂时粘固剂粘固修复体，观察一段时间，待满意后再做永久粘固。需试戴观察的修复体在试合、调 、磨光后，以75%乙醇消毒，用丁香油氧化锌粘固剂暂时粘固。并向患者交代注意事项，防止修复体脱落、丢失或误吞。　　2.磨光、抛光是在修复体试合后，粘固之前进行。修复体表面高度磨光、抛光可提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适、美观。磨光、抛光的要求是：　　（1）应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行。　　（2）应遵循细砂轮修平，橡皮砂轮、湿砂布轮磨光，干抛光布轮抛光，即由粗渐细的过程，不得省略中间的操作步骤。磨光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致。　　（3）金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂抛光。　　3.粘固 是用粘固剂将修复体固定在患牙上的过程。粘固剂在人造冠的固位中起着相当重要作用。特别是在患牙固位形、抗力形不良的情况下，正确地选择好粘固剂，准确地进行粘固操作，对修复体的固位有着十分重要的作用。　　（1）粘固剂的选择与使用：粘固剂起到填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙、增加修复体对牙体表面摩擦力的作用，因而增加了两者间的结合强度。传统的粘固剂磷酸锌粘固粉对牙髓刺激较小，是电、热的不良导体，但对牙体和金属材料的粘结力较低。聚羧酸锌粘固粉对牙髓刺激作用小，粘结力较高。树脂类粘结剂的粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘结剂刺激龈组织。不论哪种粘固剂，均应在有效期内严格按说明使用。其最大被膜厚度一般不得超过30μm，否则会增加被膜厚度而使修复体粘固后加高咬合。　　（2）粘固前修复体的处理：修复体在试合满意后，应仔细清洗，去除油污、残留的抛光剂及切割碎屑。用75%乙醇消毒、吹干。有条件者可用超声清洁器处理5分钟，以暴露出金属洁净面。若修复体固位不良，应作如下处理：　　1）粘固面喷砂处理：处理前，冠边缘以胶布保护，用80目石英砂以0.2～0.4MPa压力下喷砂，去除金属表面沾染物。　　2）电解蚀刻，根据不同金属选择相应的酸蚀液体和电流条件，电解蚀刻粘固面。　　3）金属表面激活剂、偶联剂的使用，可改善粘固剂对金属的粘结力。　　4）若修复体与牙体十分密合，可在粘固前将粘固面制备出一纵向小沟，以利于多余的粘固剂排溢，防止升高咬合。若修复体过薄，也可在牙体轴壁上磨出一条纵行粘固剂溢出沟。　　（3）粘固：以棉球或橡皮障隔湿，用75%乙醇消毒，以热空气干燥牙面。调和粘固剂，分别放在修复体粘固面和牙体制备的沟、洞、钉洞或根管内，并在牙体颈缘涂布少许，修复体按就位道方向就位，前牙用手指加压或用木棒轻轻敲击加压，后牙则在面垫一棉卷，让患者紧咬。　　然后去除棉卷，仔细检查冠边缘，确实到位后，对冠再持续加压3～5分钟。若用树脂类粘结剂，在冠就位后用小棉签、探针或牙线将多余粘结剂立即刮除，并仔细清理龈沟与邻间隙处。　　待粘固剂结固后，以镰形刮匙或探针刮除修复体周围多余的粘固材料，必要时用小橡皮锥在口内磨光修复体边缘。　　粘固完成后，应再一次检查咬合，必要时做相应处理。然后对患者作修复体的使用指导和卫生指导。如果暂时粘固，应规定复诊日期。如果在试冠或粘固过程中刺激牙龈组织，龈沟内应涂布少许1%碘合剂以预防龈缘炎。　　▲四、修复体戴入后可能出现的问题及处理　　（一）疼痛　　1.过敏性疼痛　　（1）修复体粘固后过敏性疼痛原因　　1）若患牙为活髓牙，在经过牙体切割后，暴露的牙本质遇冷、热刺激会出现牙本质过敏现象。　　2）若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施，牙髓常常充血处于激惹状态。　　3）粘固时，消毒药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激，会引起患牙短时疼痛。待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失。由于粘固剂为热、电的不良导体，在口内对患牙起到保护作用，遇冷热不再出现疼痛。　　4）若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎。　　（2）修复体使用之后出现过敏性疼痛　　1）继发性龋：多由于牙体预备时龋坏组织未去净，或未做预防性扩展。　　2）牙龈退缩：修复时牙龈有炎疗、水肿或粘固后牙龈萎缩等，均造成牙本质暴露，引起激发性疼痛。　　3）粘固剂脱落或溶解：修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、欠去封闭作用。　　2.自发性疼痛　　（1）自发性疼痛原因　　1）其常见原因为牙髓炎、金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎。　　2）由于牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。　　3）修复体戴用一段时间后出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎。　　4）由于修复前根管治疗不完善，根尖周炎未完全控制。　　5）根管侧壁钻穿未完全消除炎症。　　6）咬合创伤引起的牙周炎。　　（2）自发性疼痛的处理　　1）牙髓炎引起的自发性疼痛因修复体覆盖不易定位，应仔细检查修复体有无松动、破损、缝隙及 障碍等，再做牙髓温度测试和活力试验，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。　　2）如有创伤 ，应仔细调 ，观察。对于牙周炎或尖周炎，应做X线片检查，确诊后，根据病因做相应治疗。　　3）桩核冠修复后出现的根尖周感染，如固位良好，铸造桩不易拆除者，可先做理疗，或根据病情做尖周刮治或根尖切除等手术治疗。　　4）金属修复体与邻牙、对颌牙的银汞合金充填物或异种金属修复体之闯可产生微电流，对一部分敏感的患者，可产生瞬间发作的疼痛，这是由于修复材料选用不当，修复体过于密合，粘固前未降低银汞合金：修复体与异种金属直接接触所致。一般应拆冠重做。　　3.咬合痛　　（1）修复体粘固后短期内出现咬合痛及处理：修复体粘固后短期内出现咬合痛，多是由创伤引起。患者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调，症状就会很快消失。调牙台时根据正中 及非正中 的早接触及验干扰仔细调整。磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调 在修复体上进行，应注意磨光。如咬合过高而调 有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。　　（2）修复体戴用一段时间后出现咬合痛及处理：应结合触诊、叩诊和X线片检查，确定是否有创伤性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折等。然后再做针对病因的治疗，如调 、牙周治疗或拆除重做和拔牙等。　　戴入后疼痛原因分析疼痛性质短期长期可定位，咬合痛创伤创伤性尖周炎，根折，侧穿不可定位酸痛激惹切割过多继发龋，龈退缩，粘固剂问题自发性持续继发龋，根尖周炎，侧穿， 创伤性尖周炎瞬间异种金属　　（二）食物嵌塞　　食物嵌塞（food impaction）是食物嵌人或滞留在牙齿或修复体的邻接面的现象。引起食物嵌塞的原因有：①修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良；②修复体轴面外形不良，如 外展隙过大，龈外展隙过于敞开；③ 面形态不良， 边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅；④验平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面；⑤邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密合；⑥对颌牙有充填式牙尖（杵臼式牙尖）等。　　 　　食物嵌塞是修复体常见的问题之一，患者可以感到胀痛不适，嵌入或滞留的食物可以直接压迫牙龈引起疼痛，滞留食物发酵、腐败、发生口臭，分解产物和细菌性代谢产物的刺激可引起龈炎，出现疼痛、龋病和牙周炎。　　食物嵌塞的治疗应针对其原因进行。属邻接不良、外展隙过大者，一般需拆除修复体重做。 面形态不良者，在不影响修复体质量的前提下，可适当做少许磨改，如修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨去食物排溢沟，调磨对颌充填式牙尖，修改修复体的悬突，用树脂材料充填不密合缝隙等。所有上述措施均属不得已而为之，修改过的修复体应仔细磨光，最好的办法是试冠时仔细消除上述引起食物嵌塞的因素再粘固。　　如修复体不易拆除，而邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填治疗或做修复体恢复正常邻接。　　此外，对上颌磨牙、缺隙处的患牙及 平面受力不平衡的患牙做修复体时，应有动态的观念，许多上述类型的修复，粘固时邻接正常，使用一段时间之后，出现邻接异常和食物嵌塞。克服办法是：①修复时注意力、牙尖斜面在牙齿移位中的导向作用，针对骨质疏松处牙齿容易移位的特点，控制力大小及方向；②应用联冠修复；③及时修复失牙等。　　（三）龈缘炎　　1.修复体粘固后出现龈缘炎的原因　　（1）修复体轴壁突度不良，如短冠修复体轴壁突度不足，食物冲击牙龈。　　（2）冠边缘过长，边缘抛光不良、悬突。　　（3）试冠、戴冠时对牙龈损伤。　　（4）嵌塞食物压迫。　　（5）倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形。　　2.修复体粘固后出现龈缘炎的处理方法，可局部用消炎镇痛药消除炎症，调 尽可能消除或减少致病因素，保守治疗后若症状不缓解，应拆除修复体重做。　　（四）修复体松动、脱落　　1.修复体松动、脱落原因　　（1）修复体固位不足，如轴壁聚合度过大，龈距太短，修复体不密合，桩过短，固位型不良。　　（2）创伤、力过大，力集中，侧向力过大。　　（3）粘固失败，如粘固时，材料选用不当，粘固剂失效，牙面及修复体粘固面未清洗干净，干燥不彻底，油剂、唾液污染，粘固剂尚未完全结固时，患者咀嚼破坏了结固等。　　2.修复体松动、脱落的处理　　（1）如为设计、制作的原因应重做。　　（2）如为创伤 所致，应磨改调 抛光后重新粘固。　　（3）如因粘固失败，可去除残留粘固剂，粘固面做常规处理，选用优质粘固材料重新粘固。　　（4）如根管呈喇叭口状，或修复体与牙体不密合，可在清除陈旧粘固料、清洁干燥后，酸蚀牙体表面，以树脂类粘结剂粘固。　　（五）修复体损坏　　1.修复体损坏的原因　　（1）外伤，如受外力、咬硬物，以瓷修复体和前牙多见。　　（2）材料因素，如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处。　　（3）制作因素，如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面砂眼等。　　（4） 力过大，在深覆 、咬合紧，存在创伤 时，容易出现折断。　　（5）调 磨改过多，由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，戴牙时已经将 面磨得过薄。　　（6）磨耗过多，如咀嚼硬物、磨牙症等。　　2.修复体破损处理方法　　（1）前牙瓷全冠或PFM冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面l～2分钟，冲洗吹干后，在口内添加光固化复合树脂恢复外形，也可在瓷层做小的固位洞形，以增加树脂材料的固位。　　（2）树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后，添加复合树脂修理，仔细调 。　　（3）大范围破损，应将修复体拆下重做。　　（4）对于穿孔的金属修复体原则上应重做。　　（5）对于折断牙冠部分的桩，如桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核，然后做冠修复。　　（六）修复体的拆除　　拆除修复体的方法和注意点有以下方面：　　1.用去冠器卸下　　（1）适合于松动修复体的拆除，利用去冠器上的钩缘钩住修复体的边缘，沿就位道相反方向用去冠器柄上的滑动锤冲击末端，依靠冲击力将残留粘固材料震碎，破坏其密封，使修复体脱位。　　（2）使用时应注意用力的大小及方向，观察患者的反应，切忌用力过猛，防止牙尖折裂或损伤牙周膜。修复体快脱位时，以左手手指夹持修复体，防止冠脱落或患者误吞。　　2.冠的破除　　（1）先将冠切破，然后以小骨凿沿破损处撬动，破坏粘固剂的封闭作用，然后以去冠器轻轻震松取下。　　（2）可用刀状砂石沿修复体近中轴面角处切割。　　（3）也可在颊舌侧，前牙在舌侧处切穿修复体，然后用小凿撬松取下。　　3.嵌体的拆除　　（1）嵌体的拆除较困难，通常用磨切和撬松相结合的方法进行。先用刀边砂石或车针在 缘处或嵌体峡部切断，以小凿分段取出。　　（2）用车针沿嵌体边缘磨去一周，再以小凿撬松取下。　　（3）注意不要切割过多或造成牙折。　　4.桩的拆除用砂石去除桩上的残留树脂，以1／2号圆钻或700号裂钻，在桩四周紧贴桩向根尖方向磨出一小缝隙，到达一定深度后，以小根尖挺或小骨凿等小器械插人预备的缝隙内，从不同方向慢慢撬松桩，以止血钳或持针器夹住桩慢慢取出。　　用特制取桩钳较为方便，方法同前，先磨除残留树脂及桩周围一小部分粘固料，将取桩钳的喙支在根面上，旋紧尾部螺丝夹紧桩的根外段，并徐徐转动螺丝，慢慢把桩拔出。　　目前关于桩核冠重做，拔桩问题越来越倾向于保存桩，在根管、桩固位、根外段长度允许时，尽可能保留，把残余树脂当做核预备，或在桩根外段上做复合树脂核，然后做核冠，方法简便，修复效果好。　　2012年口腔执业助理医师考试须知：　　1、2012年全国执业医师实践技能准考证领取时间汇总、准考证打印入口　　2、2012年口腔执业助理医师实践技能考试时间7月1日—7月15日　　3、2012年口腔助理执业医师综合笔试考试时间9月8日　　4、2012年口腔执业助理医师考试模拟试题及答案、历年真题
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