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胸痛、血性胸腔积液、肺部阴影、全身衰竭
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胸痛、血性胸腔积液、肺部阴影、全身衰竭
胸痛、血性胸腔积液、肺部阴影、全身衰竭临床与实验病理学杂志1999年第1期第15卷临床病理讨论作者：李懿堂罗建仲单位：李懿堂罗建仲（四川省人民医院，成都610071）关键词：胸痛；胸水；恶性间皮瘤；无菌性血栓性心内膜炎；慢性中国图书分类号R73文献标识码A文章编号99)01-0083-031病例摘要患者男，39岁，因咳嗽、剑突下与左胸疼痛23天，于某年2月6日入院。患者当年元月13日突感“心窝部”及左胸疼痛难忍，伴咳嗽、气促，在当地县医院摄X线片发现“左肺结核空洞”，以异烟肼、链霉素治疗2周，无效。继而出现气促多汗，脉细弱，心率快(124次/分)，气管右移，左胸丰满，叩诊呈实音，呼吸音、语颤消失及剑突下压痛等表现。血沉15mm/1h。胸透示左胸大片阴影，遂自左胸腔抽出淡红色液体约100ml。元月31日来我院门诊，当时血常规示WBC12.1×109.L-1，N0.93。左胸抽液4次，均为血性胸水。过去史：嗜烟，20年和10年前2次患“右侧胸膜炎”，治愈。1年前起有轻微晨咳。入院体检：T37℃，P110次/分，Bp16/10kPa。患者为重病容，贫血貌，神清，气管偏右，左胸丰满。右侧锁骨中线内第5肋间凹陷式瘢痕。左胸叩诊呈浊音，呼吸音低，右肺可闻及少许喘鸣音，腹部稍膨隆，无移动性浊音。肝在肋下1.5cm，质软，表面不平，压痛不明显，无全身。血常规：2月12日，Hb128g?L-1，WBC35.6×109.L-1，N0.91。2月19日，Hb151g?L-1,WBC45×109.L-1，N0.91。血甲胎蛋白阴性。自元月30日到2月23日共抽胸水18次，每次均为血性；元月31日：细胞1200?L-1，多核0.51，淋巴细胞0.49，雷凡他试验阴性。2月8日：细胞2800?L-1，蛋白32g?L-1，未查见瘤细胞。复习元月18日当地县医院X线片，示左胸中部有斑块影，肺门上区有一包块，右肺中叶上部有炎症。元31日、2月3、4日3次胸透示左侧大量胸腔积液，2月3日且见右肺中下部有片状及条状阴影，为炎性变或中叶不张。2月1日我院胸片见纵隔明显右移，右胸一片模糊，心脏移向右胸，上纵膈疝入右胸。住院后T36.6℃～37.7℃，感右胸及难忍，要求抽胸水。病情加重，一般情况差，精神不振，2月9日开始声音嘶哑。2月10日Bp6～10/4～2kPa，肝在肋下3～4cm。2月22日晚起神智恍惚。2月25日呈浅昏迷，中午起呈潮式呼吸，血压测不到，患者于当晚心跳呼吸停止。入院后2月6日至10日口服异烟肼，2月10日至23日左胸腔内注入环磷酰胺，并输液、给升压药等。元月30日至2月25日共抽胸水19次，合计19760ml；输液8次，总量为8970ml。2临床讨论本例主要临床表现为大量血性胸水，因此应从这个起点进行分析和鉴别诊断。2.1结核性胸膜炎合并积液患者分别于20年和10年前2次患“右侧胸膜炎”，似支持此次胸膜炎在左侧再发。但本例于元月13日发病后，即开始用抗结核药物治疗，于元月30日发现左胸腔血性胸水。在抗结核治疗过程中出现血性胸水，这是无法解释的，因而结核性胸膜炎完全可排除。2.2左侧支气管转移至胸膜及肝脏患者嗜好吸烟，首发症状为胸痛、咳嗽，县医院胸片上见左肺中部呈斑块影，肺门上区有一包块，入院后肝脏进行性肿大(由肋下1.5cm增大到3～4cm)，表面不平，血甲胎蛋白阴性，而血性胸水65%系癌性胸水，故不能不慎重考虑肺癌转移至胸膜及肝脏。但有两点不支持：①患者的主要症状是剧烈胸痛，并发生于血性胸水之前，入院后疼痛难忍，强烈要求抽胸水，抽胸水后疼痛并未缓解；②血性胸水在短期内产生，且量大，18次抽取未见胸水有所减少。2.3胸膜间皮瘤支持本例患有间皮瘤的正是上述两点：①剧烈难忍的胸痛一开始即发生，抽胸水后一点都不缓解；②大量血性胸水在短期内产生，多次抽胸水后量不减少，且癌性胸水的10%系间皮瘤所致。间皮瘤一般可分为二型：2.3.1局限性(孤立性)纤维型间皮瘤此型90%为良性，大多数无症状，手术切除后可以治愈。其余10%位于胸膜壁层或纵隔，为恶性，产生胸腔积液，仅少数为血性。本例与该瘤不符。2.3.2弥漫性间皮瘤此型为恶性，可侵犯纵隔、肺、心包、胸壁、肋骨、椎骨等，且可转移至锁骨上淋巴结、脑及其它内脏，大多数患者在1年内死亡。本例临床表现及病变迅速发展，符合此型间皮瘤。确诊弥漫性间皮瘤，依靠：①CT示广泛性不规则结节状胸膜增厚；②胸膜针吸活检；③胸水中70%可检出间皮瘤瘤细胞。后二项检查未进行，因其在生前未能确诊。2.4死亡原因本例死因显然为低血容量性休克，根据如下：(1)患者长期摄入少，呈慢性衰竭状；(2)在27天内，抽胸水19760ml，而输液仅8970ml，血液浓缩，血红蛋白由128g?L-1升至151g?L-1，细胞总数由27600?L-1升至45000?L-1；(3)自2月10日起即呈休克状态。3尸检结果中年男性。左侧胸膜壁层和脏层呈弥漫增厚，表面遍布灰白色或出血性瘤结节及绒毛颗粒状瘤组织(图1)。瘤结节最大者直径2cm，小者如粟粒，混杂分布。壁层胸膜弥漫分布的瘤组织厚1.5～2cm，与胸壁正常组织分界尚清楚，可剥离。脏层瘤组织较薄，普遍约0.3～0.5cm，切面瘤组织多细腻、质软。左肺上叶和下叶明显萎陷，炭沫沉着显著。胸膜瘤组织与肺组织大部分境界清楚，肺内无肿瘤(图2)。左侧肺门淋巴结明显肿大者有4枚，最大者直径1.5cm，与肺动脉毗邻，切面有瘤组织转移灶和坏死灶。右肺重470g，边缘部呈代偿性气肿状。切面充血，无水肿。下叶基底部萎陷。肺门淋巴结未见肿瘤转移。图1壁层胸膜瘤组织，呈团块、结节状和细颗粒状。图2脏层胸膜瘤组织，呈弥漫增厚，与萎陷的肺组织分界尚清楚。心脏：呈扩张状，重212g。心包腔有血色液体约30ml。二尖瓣后叶闭合缘房面有2cm×1.5cm×1.5cm的菜花样赘生物，向表面突起(图3)。瓣膜无增厚，闭合缘光滑，腱索正常。各瓣口周径及左心室壁厚度均在正常范围。图3心脏二尖瓣后叶有疣状赘生物。肝脏：重1700g，表面光滑。暗褐色，充血，左叶实质有0.7cm×0.5cm的白色瘤结节，质硬，边界不清楚。脾脏：重220g，肿大、充血，左后侧有一3cm×3cm的出性梗死区。肾上腺：双侧合重32g，正常形状消失，呈结节状，左右侧均有转移性肿瘤。左侧较大，约5cm×4cm×2.5cm，瘤组织灰白色，有出血区。肿块表面可见肾上腺皮质残留。光镜：多部位取材，瘤细胞形态和组织构型略有差异。瘤细胞呈不规则圆形、多边形、立方形或扁平状，有丰富的嗜酸性胞质，核多为空泡状，核仁不明显，核分裂象易见。在不同区域分别可见瘤细胞呈弥漫大片、腺样、腺乳头状、腺泡样、条索状或片块状(图4)。局部区域瘤细胞呈梭形肉瘤样与上皮型瘤细胞有形态移行(图5)。肺门淋巴结、肝和双侧肾上腺转移瘤组织形态与胸膜者一致，但细胞多较小，分化较低，易见坏死灶。肝和肾上腺转移灶瘤细胞也有梭形肉瘤样改变。二尖瓣赘生物弱嗜酸性，无菌落，无胶原化。图4瘤细胞为多边形，核空泡状，呈片块分布。HE×200图5部分区域瘤细胞呈梭形，核染色深。HE×200病理诊断：(1)左侧胸膜弥漫型恶性间皮瘤(混合型)伴左肺门淋巴结、肝左叶、左和右侧肾上腺转移。(2)心脏二尖瓣无菌性血栓性心内膜炎(nonbacterialthromboticendocarditis，NBTE)伴冠状动脉左旋支及脾动脉分支栓塞和脾梗死。(3)慢性弥散性血管内凝血(DIC)：左心冠状静脉分支、脾静脉分支、胰腺静脉分支、左胸壁小静脉、双侧肾上腺小静脉、结肠固有膜小静脉等血栓形成。(4)多灶性坏死性胰腺炎。(5)脾脏出血性梗死。(6)结肠粘膜灶性坏死及溃疡形成。(7)左肺上、下叶及右肺下叶萎陷。(8)左肺上叶炭沫沉着区异物性肉芽肿。4病理讨论4.1恶性间皮瘤间皮为浆膜腔衬里细胞，具有上皮和间叶等分化潜能，并有覆衬腔壁生长的特性，所以恶性间皮瘤约75%为弥漫性，25%为孤立性。早在19世纪后期该瘤就被认定为独立病种，直到1960年Wagner报道高发于南非Cape省的石棉工人以后方引起学者重视。该瘤发病率有逐年增高趋势。患者年龄多见于45～75岁，男性明显多于女性。胸水发生快，常为患者主要症状，需经常抽出，易查见瘤细胞，但仅有11%的病例具有间皮瘤特点。约1/3的患者胸水透明质酸含量增高，但对诊断无特殊意义，因为转移瘤、心衰和病毒感染时也可增高。该瘤光镜诊断主要分为3型：即①上皮型(44%)，②肉瘤样型(9%)，③混合型(22%)，25%的病例无法分型〔1〕。肉瘤样型中的促结缔组织增生性间皮瘤预后最为险恶。本例主要成分为上皮型，仅肺门部、肝和肾上腺转移瘤中有肉瘤样成分。常发生局部淋巴结转移，血源转移主要为肝、肺、肾上腺、骨髓、心肌、脾和皮肤。本例除肺门淋巴结外，还有肝和双侧肾上腺转移。依据肿瘤发生部位、大体和组织病理学特点，鉴别诊断一般不难，但须与周边型或假间皮瘤型肺癌严加区分。免疫组化可见间皮瘤呈细胞角蛋白和抗波形蛋白双阳性，抗间皮细胞抗体阳性，CEA阴性。本例因标本陈旧未作免疫组化染色。4.2NBTE鉴于本例既有NBTE又伴有DIC，故复习文献对二者的关系和相关问题作扼要讨论。1865年法国医生ArmandTrousseau()第一次报道肿瘤患者伴发血栓静脉炎，后来的学者把这种情况称为Trousseau综合征。1888年Zeigler以“血栓性心内膜炎(thromboendocarditis)”为题报道纤维蛋白在心瓣膜沉着。之后，一些作者发现这种病变多见于肿瘤和衰竭病人，分别命名为：终末性心内膜炎(terminalendocarditis)，退变性疣状心内膜病(degenerativeverrucousendocardiosis)；恶病质性心内膜炎［marantic(cachectic)endocarditis］。Gross和Friedberg(ArchInternMed,)正式命名为“无菌性血栓性心内膜炎”，并作了分类和论述。MacDonald和Robbins(AnnInternMed,)进一步提出NBTE引起栓塞的临床意义，并分为两组：①栓塞有明显的临床证据；②栓塞无临床表现。1977年Sack等〔2〕对182例Trousseau综合征作分析，详述了肿瘤伴发、慢性DIC和NBTE之间的关系。认为NBTE是Trousseau综合征的一个亚型。Kim等〔3〕在36例NBTE尸检中，发现18例(50%)有DIC的形态学证据。NBTE也见于非肿瘤患者，如新生儿、急性爆发性疾病如败血症、烧伤等。根据年14篇尸检材料综合统计，NBTE的发生率为0.3%～9.3%，平均1.2%。好发年龄为40～80岁，无性别差异。内脏栓塞发生率为14.1%～90.9%，平均42%〔4〕。NBTE最常见于各种恶性肿瘤，尤其是粘液腺癌〔5〕，主要原因为：(1)肿瘤粘液蛋白参与凝血；(2)瘤细胞产生凝血物质；(3)血源转移易促成血栓形成。Dicken等〔4〕复习香港中国人NBTE尸检资料，其发生率为0.68%，79%合并于恶性肿瘤，其中52%为腺癌。除恶性肿瘤外，NBTE的形成还与其他多种因素有关，其发生机制如下〔6〕：NBTE在心瓣膜的分布，成人主要见于二尖瓣和主动脉瓣膜，Lopez等〔6〕综合13篇报道中725例的统计结果，计有二尖瓣受累324例(43.4%)，主动脉瓣受累269例(36.0%)，主动脉瓣兼有二尖瓣受累98例(13.1%)，三尖瓣受累27例(3.6%)，肺动脉瓣受累7例(0.9％)。然而新生儿的NBTE主要发生于三尖瓣，这与持续的胎血循环和心内脐静脉导管留置有关。根据Bryan〔7〕的描述，NBTE的组织学改变有以下特点：(1)赘生物浅淡嗜酸性，主要由血小板和纤维蛋白组成。(2)革蓝染色，无细菌菌落。(3)赘生物内无胶原。(4)受累瓣膜无溃疡和急性炎症。(5)无感染性、急性风湿性和系统性红斑狼疮等心内膜病损。但目前各种免疫复合物病的心瓣膜赘生物也列入了NBTE。NBTE的巨检分类共有5型〔6〕：1型：赘生物为单个疣状，直径小于3mm，紧密附着于瓣膜，占17.3%。2型：单个疣状，直径大于3mm，颗粒状粘附于瓣膜(10.1%)。3型：小的多疣状，直径1～3mm，串珠状，易碎，常见于瓣膜闭锁缘(57%)。4型：多疣状，每个疣状物直径大于3mm，排列规则，质软，易碎(12.9％)。5型：“愈合型”，表面覆被以内皮细胞，附着紧密(22%)。本例属2型。据统计，70%的NBTE为多疣状；75%的赘生物直径小于3mm。由于M型和二维超声心电图可发现直径大于2～3mm的赘生物，以上分类具有临床实用价值。约1/2NBTE患者出现全身栓塞表现，常见栓塞部位为脑、冠状动脉、肾、肠系膜、脾、下肢、视网膜动脉等，可引起相应的临床症状。临床诊断主要参考要点有：(1)与NBTE有关的疾病；(2)出现心脏杂音；(3)有多处栓塞证据；(4)实验室检查结果中有DIC证据等。作者简介：李懿堂，男，69岁，主任医师。研究方向：肿瘤病理学参考文献1，LeighJ,RogersAJ,FergusonDAetal.Lungasbestosfibercontentandmesotheliomacelltype,site,andsurvival.Cancer,):135～1412，SackGH,Levin,J,BellWR.Trousseaussyndromeandothermanifestationsofchronicdisseminatedcoagulopathyinpatientswithneoplasms:clinical,pathophysiologic,andtherapeuticfeatures.Medicin,):1～373，KimH-S，SuzukiM,LieJTetal.Nonbacterialthromboticendocarditis(NBTE)anddisseminatedintravascularcoagulation(DIC).Autopsystudyof36patients.ArchPatholLabMed,):65～684，DickensP,ChanAC.NonbacterialthromboticendocarditisinHongKongchinese.ArchPatholLabMed,):359～3615，MinKW,GyorkeyF,SatoC.Mucin-producingadenocarcinomasandnonbacterialthromboticendocarditis:pathogeneticroleoftumormucin.Cancer,):6，LopezJA,RossRS,FishbeinMCetal.Nonbacterialthromboticendocarditis:Areview.AmHeartJ,):773～7847，BryanCS.Nonbacterialthromboticendocrditiswithmalignanttumors.AmJMed,):787～793(图片见插页第11页收稿日期：
（责任编辑：jbwq）
胸壁疾患由视诊，触诊即可确定。而胸内脏器疾患则须详细体格详细，视诊单侧胸廓饮满应相到胸腔积液。触觉语颤增新开业要见于肺炎，叩诊浊音或实音应考虑到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜间皮瘤。叩诊鼓音则考虑...
主任医师 副教授
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胸腔积液胸腔积液专题
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胸腔积液 — 知识小百科
胸腔积液常识:胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生与吸收经常处于动态平衡。当有病理原因使其产生增加和（或）吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液分为漏出液和渗出液两类。临床上以结核性胸膜炎常见。
胸腔积液症状:由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液〈３００ｍｌ，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。
胸腔积液文章列表
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核心提示：肺癌胸水的治疗，西医在治疗上主要是靠抽取胸水为主，但往往抽后又会出现，不容易彻底消除，在抽取胸水的同时向胸腔注入抗癌药、硬化剂、免疫调节药等成瘾性的药物，其机制是直接杀伤癌细胞，减缓肺癌胸水产生。但同时可引起胸膜粘连，效果不好，使患者身体受到了很大的损害。
温馨提示：
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　　胸水是肺癌晚期病人最常见的症状，常反复出现逐渐加重。目前肺癌胸水治疗方法主要有中医中药治疗和西药治疗。经过大量的临床观察，中医中药治疗肺癌胸水是最理想的治疗方法，治标兼治本，与西药治疗容易复发形成鲜明的对比。我们的治疗方案是尽量使用中医中药治疗，除非胸水到了无法控制的地步，再考虑成瘾性的胸水治疗方法。肺癌胸水给病人带来很大的痛苦，使生存质量明显下降和病情恶化。肺癌胸水常表现有呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短等症状。
　　肺癌胸水的治疗，西医在治疗上主要是靠抽取胸水为主，但往往抽后又会出现，不容易彻底消除，在抽取胸水的同时向胸腔注入抗癌药、硬化剂、免疫调节药等成瘾性的药物，其机制是直接杀伤癌细胞，减缓肺癌胸水产生。但同时可引起胸膜粘连，效果不好，使患者身体受到了很大的损害。
　　肺癌胸水的中医中药治疗，中医认为肺癌胸水为“悬饮”范畴是邪毒痰瘀结聚于肺，肺失宣肃，水停为饮。人体水液的正常运行，主要是依靠肺气肃降、通调，脾气的运化、转输，肾气的温化、蒸动等生理功能协调而完成的，所以对于肺癌胸水的治疗中医中药治疗是首选，除非胸水无法控制，再考虑其它治疗方法。
　　经过大量的临床观察，根据中医理论、中药性能，臌症丸100%纯中药制剂，安全无危害。是治疗肺癌胸水首选的最有疗效的药物。也是我国唯一的治疗臌症(、浮肿)的纯中药制剂。
　　臌症丸根据著名专家学者钱智博教授临床长达五年之久从甘遂中提取甘遂多肽，甘遂皂甙两大因子，在其它药物皂矾(醋制)、木香、大枣(去核炒)等配伍下，成为迄今为止唯一的消臌除胀，根治多型水肿的纯中药制剂。臌症丸已经列入国家药典，并严格按照国家GMP标准生产。臌症丸具有见效快、治愈率高、治疗期短、无毒副作用的特点。可迅速减轻胸水、水肿、浮肿、、尿少、眼睛面部浮肿等的症状。臌症丸弥补了西药利尿剂治标不治本、毒副作用强的特点，应用甘遂为主药，有效裂解、清除水毒蛋白，破坏其粘附性和吸水性，平衡水盐代谢的功效，彻底切断水肿、浮肿发生的根源，从根本上治愈水肿和臌症。
　　臌症丸使用于各种肿瘤引起的胸水、腹水、胸腹胀满，四肢浮肿，小便短赤、等症状。还用于无名原因引起的水肿，是治疗臌症、胸水、腹水首选的药物。
　　小编推荐：补充维生素不仅不能预防肺癌，反而在一定程度上可能会使肺癌的发病风险上升。建议一日吃2次水果和拒绝吸烟才是预防肺癌的最有效措施。
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（实习编辑：陈俊琦）
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15秒后，自动返回首页胸腔积水引起
胸腔积水引起
谷丙转氨酶77增加到222打了异甘酸镁注射液，开始是胸腔积水，治疗有18天了，水少了，医生诊断抗结核治疗。现在肝功能损害不知什么原因，不敢抗结核治疗。
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共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议仅供参考
职称：住院医师
专长：肝胆外科（微创）、胃肠外科的常见疾病的诊疗。
如果是结核引起的积水，在积极抗结核的同时，可以应用利尿剂及激素治疗积水
职称：主治医师
专长：外科
&&已帮助用户：412776
指导意见：对于你上面所说的这种情况很可能跟身体适应能力，以及可能跟使用某些药物是有联系的，对于这种状况我们可以再配合口服一些，肝泰乐，当然也可以使用一些甘草锌颗粒，我们可以再观察看看和定期复查，可以先暂停使用抗菌治疗，等待恢复正常以后再继续治疗
问胸腔积水会引起低烧吗
职称：医师
专长：糖尿病心脑血管疾病,单纯性肥胖,甲状腺功能减退症
&&已帮助用户：23546
指导意见：您好，这是要看胸腔积液的原因的。如果是结核性或者肿瘤引起的胸腔积液，一般会伴随发烧，但是不是胸腔积液引起的发烧，而是因为原发病引起低烧。
问胸腔积水是什么原因引起的?
职称：医生会员
专长：高血压、心血管疾病
&&已帮助用户：71081
病情分析： 胸腔积水是胸腔内积有漏出液,胸膜并无炎症变化的一种疾病,是其他器官或全身性疾病的-种症状,常以呼吸困难为特征.意见建议：[病因]常因心脏疾病和肺脏的某些慢性疾病或静脉干受到压迫时,由于血液循环障碍而引起.慢性贫血和稀血症以及任何长期的消耗性疾病也可引起胸腔积水.
问胸腔积水是肺结核引起的吗
职称：医师
专长：月经失调性不孕症,不排卵,月经不调,不孕不育,先天性卵巢发育不全,绝经
&&已帮助用户：12148
病情分析：肺结核疾病有多种类型，并有多种并发症，其中之一是胸腔积液，是比较常见的一种。
问子宫肌瘤会引起胸腔积水么？
职称：护士
专长：妇产科
&&已帮助用户：87012
指导意见：子宫肌瘤不是什么大事，和胸腔积水没什么关系，建议进一步检查一下，听从临床医生的建议治疗的
问胸腔积水是由肝功能差引起怎么治疗...
职称：主治医师
专长：胃肠疾病,胆石病,腹泻
&&已帮助用户：41702
指导意见：你好，胸腔积液多见于肺部病变，如肺炎、结核、肿瘤等等。肝硬化、肝炎等肝功能损伤多是导致腹水。
问你好医生
肺结核会引起胸腔积水吗？
职称：医师
专长：五官、皮肤等疾病
&&已帮助用户：6401
病情分析： 胸腔积水一般都是结核引起的。需要到医院做个痰检、结核菌素实验、胸片、胸片等检查。意见建议：需要到医院做正规、系统的抗结核治疗 。平时需要加强运动、增强体质。需要节制性欲。
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引起肺积水的原因有：感染发炎引起，自体免疫疾病引起，肺部疾病.
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低剂量螺旋CT检查小肺癌（直径≤20mm）及周围型小肺癌
食管癌初期症状多不明显，一般为食管内异物感、食物通过缓慢和
引起肺积水的原因有：感染发炎引起，自体免疫疾病引起，肺部疾病.
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