肺非典型类癌与大细胞神经内分泌肿瘤的多中心研究
作者：角加
据文献报道，肺部神经内分泌肿瘤（NETs）占所有原发性肺肿瘤20%。04年WHO将其分为典型良性肿瘤（TC）、非典型类癌（AC）、大细胞神经内分泌肿瘤（LCNC）、小细胞肺癌（SCLC）四种。 2012年，欧洲心胸外科协会（ESTS）组建了肺神经内分泌肿瘤工作组（NETs-WG），其目的是针对该部分临床罕见肿瘤的诊疗形成科学共识。鉴于此，来自意大利都灵大学胸外科的Pier Luigi Filosso教授等完成了该项回顾性研究，文章最近发表于EJCTS杂志上。本研究概述了非典型类癌（ACs）和大细胞神经内分泌癌（LCNCs）这两种NETs的生存结果及其预后因素。通过检索ESTS NETs-WG数据库，研究者回顾性收集了1994年至2011年欧洲7个医学中心共261例ACs/ LCNCs患者。经过Cox回归模型、单变量和多变量统计学分析，来评估影响该部分患者术后生存期和无病生存期（DFS）等变量。研究结果显示，ACs和LCNCs的5年总体生存率分别为28% 、77%。研究还发现，年龄、肿瘤大小和亚肺叶切除均为ACs预后不良的独立因素。经多变量分析表明，LCNCs的预后不良因素只有pTNM分期为III期的肿瘤。通过观察随访93例入组的研究患者发现，LCNCs更容易发生局部复发和远处转移。从上述研究结果看来，ACs和LCNCs的生物恶性程度已得到证明，且本研究亦通过建立的ESTS NETs数据库进一步证实了以上研究结果。
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& 胃神经内分泌肿瘤的诊断和治疗
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胃神经内分泌肿瘤的诊断和治疗
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胃神经内分泌肿瘤（Gastric Neuroendocrine Neuplasms, G-NEN）不同于胃癌，肿瘤起源于胃的神经内分泌细胞。G-NEN由于胃镜的广泛应用而越来越多的被发现和诊断。根据胃泌素水平以及胃酸分泌情况将G-NEN分为3型，G-NEN的预后和生存期与分型有关。大部分G-NEN是低度恶性的，少数可发生肿瘤转移相关死亡，类似于胃腺癌的发展进程。
流行病学和临床病理特点
消化道神经内分泌肿瘤常见部位有胃、小肠、阑尾、直肠、结肠等。据报道，G-NEN占所有消化道神经内分泌肿瘤的23%。年发病率大约为0.2/10万，但实际可能更高（由于漏诊）。
G-NEN分为3型，它们的临床病理特点不同。1型最常见（70%-80%），化验血清胃泌素高，胃酸缺乏，与A型萎缩性胃炎相关，胃镜往往见多发息肉样病灶，小于1cm。病理分级属于NET G1（旧称类癌），肿瘤可能复发，但极少转移（2%-5%），此型预后良好。
2型G-NET比较少见（占5%-6%），化验血清胃泌素明显升高，胃酸高，伴有卓-艾综合征（严重的胃、十二指肠溃疡，需大剂量抑酸治疗），肿瘤一般较小，＜1-2cm，多发性，息肉样。2型见于胃泌素瘤或MEN1的病人，病理分级属于NET G1，或G2，少数病例会出现转移。
3型患者占14%-24%，肿瘤往往是单发的，直径大于2cm，诊断时多数已有转移。该型与胃泌素无关，血清胃泌素正常，胃酸正常。病理多属于WHO 3级（NEC G3），Ki 67 指数高，预后不良。多见于50岁以上的男性，多数患者出现疼痛、体重减轻和缺铁性贫血，非典型性类癌综合征罕见。
预后和生存期
G-NEN的不同分型预后不一样。1型G-NET，通常是高分化，Ki67指数低，属于NET G1，预后很好。肿瘤局限于粘膜下层，无远处转移者，通过内镜随访和病灶切除，100%患者存活。但该病容易复发，中位复发时间为24个月，极少数患者（3%）会发展为NEC。2型患者有10%-30%的转移率，死亡率小于10%。转移部位通常为肝脏和腹腔淋巴结。3型G-NEN死亡率25%-30%，转移率50%-100%，且可能出现腹腔以外的转移。
患者可能出现胃部不适、消化不良，或上腹疼痛症状，有的患者无症状，是通过胃镜检查偶尔发现，活检病理提示为神经内分泌肿瘤。对于小于1cm的胃神经内分泌肿瘤，胃镜检查加活检是唯一推荐的诊断方法。各型G-NEN胃镜表现不一样，胃镜检查原则：描述胃粘膜的形态；取多个息肉样病灶活检；至少取2处（无肿瘤）胃窦粘膜和4处（无肿瘤）胃底/胃体粘膜活检。病灶大于1-2cm患者建议做超声胃镜检查，以便进一步了解肿瘤侵及胃壁的深度，或附近淋巴结的情况。化验血清胃泌素有利于胃神经内分泌肿瘤的分型，血清或血浆CgA检测不仅可以辅助诊断，对于病情监测、疗效评估都有意义。G-NET的患者化验癌的血液标记物如CEA、CA125和CA199都不高。自身免疫性疾病的检测项目如壁细胞抗体和内因子抗体，半数慢性萎缩性胃炎患者壁细胞抗体和内因子抗体阳性。常规行甲状腺功能及甲状腺抗体检测，以排外自身免疫性甲状腺炎。影像学检查如B超、CT、MRI对于1型患者价值不大，对于2型尤其是3型患者，有必要做腹部的CT或MRI以了解胃以外的其他内脏以及腹腔淋巴结的情况，排除肿瘤转移。奥曲肽扫描是针对神经内分泌肿瘤的全身扫描，它是一项核医学检查，对于1cm以上的神经内分泌肿瘤基本可以检测出来。
病理学和基因检测
对于胃神经内分泌肿瘤的诊断，组织病理学是必不可少的。免疫组化CgA和 Syn阳性，支持神经内分泌肿瘤的诊断。所有病例都要做有丝分裂计数和Ki67指数，根据WHO2010版胃肠胰腺神经内分泌肿瘤分级标准，分为G1-G3，NET或NEC。有MEN1家族史的患者或怀疑MEN1的患者建议抽血行MEN1基因检测，在做基因检测前患者应签署知情同意书。不建议行肿瘤组织基因检测。
胃神经内分泌肿瘤治疗方法包括内镜下治疗、外科切除、奥曲肽治疗、化疗、中药治疗等等。根据不同分型选择适当的治疗方法，晚期患者往往需要多种方法综合治疗，也可能取得较好的疗效。
内镜下治疗
适合1型患者，胃镜下将所有病灶切除，有EMR、ESD术。内镜下治疗适合病灶小，1cm左右，肿瘤没有侵犯肌层，息肉样病灶少于6个。术后标本应送病理检查。
3型患者应按胃腺癌的治疗原则，行胃大部切除或全胃切除+区域淋巴结清扫术。2型患者只建议行胃局部切除术（切除肿瘤）。1型患者内镜下治疗后，如病理检查提示Ki67指数高，肿瘤侵及肌层，血管侵犯或肿瘤残留，则需进一步行外科手术切除。
1型内镜下切除，2型患者外科手术切除后均无需化疗。3型患者预后较差，术后或晚期患者都应该做化疗。可以选择的化疗方案如依托泊苷+顺铂、紫杉醇+表柔比星、替莫唑胺、卡培他滨等。
奥曲肽治疗和胃窦切除术
对于1型胃神经内分泌肿瘤（胃类癌），多发性病灶，6个以上，没有侵犯肌层，病灶小于1cm，反复复发的患者，可以选择长效奥曲肽治疗，或胃窦切除术。两者都是通过抑制胃泌素的机制，控制胃类癌复发。
中药治疗可以用来减缓症状，抑制肿瘤复发。可以用于1型胃类癌内镜下治疗后的维持治疗，预防复发，根据不同情况，常用方药半夏泻心汤、香砂六君子汤加减。3型患者需要手术、化疗、中药等综合治疗，中药可以用于化疗期间减轻副反应，改善食欲，增加体力。晚期患者身体耐受不了化疗时，可应用中药治疗，有减缓症状，扶正抑瘤，改善生活质量的作用。
病情监测和随访
1型G-NET属于复发性疾病，应定期胃镜随访，6-12个月1次，一旦胃镜发现病灶，应尽可能内镜下切除。血液生化指标如血清胃泌素、CgA每3-6个月检测1次。2型患者应每年1次复查胃镜。3型患者的随访取决于肿瘤的分级，G3患者复查时间与胃癌相仿，复查内容应包括放射影像学检查如CT或MRI和血液CgA检测。
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提问：60岁高龄前列腺癌病人服用康士得生存几率
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：以前身体状况良好
病人于2009年6月在山西省第一附属医院进行电切前列腺、膀胱瘤。
于2009年9月在山西省第一附属医院进行睾丸切除手术曾经治疗情况和效果：两次手术后
首先服用福至尔4盒，后服用康士得想得到怎样的帮助：病人身体骤然发冷发热是何原因
医生回复：&&&&&&&& 00:00
睾丸切除术，以及口服福尔至、康士得都属于前列腺癌的内分泌治疗，应监测血液中的PSA的水平，以便观察疗效。病人身体骤然发冷发热，可能是内分泌治疗的副反应，可以用中药调理。前列腺癌患者，治疗得当，一般来说，生存期较长，预后较好。早期病人可以治愈。
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提问：胃癌术后复发
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女47岁，胃癌术后残胃壁局限想增厚僵硬考虑复发，降结肠脾曲管壁局限性增厚官腔狭窄考虑结肠癌可能性大，肠系膜多发淋巴结右侧肾盂及输尿管上端扩张积水左侧卵巢体积增大转移不除外，双侧少量胸腔积液，心包后壁增厚，肠梗阻曾经治疗情况和效果：05年元月做剖腹产手术，07年11月CT检查发现肿瘤胃切除3/2，脾脏转移切除，经活检癌细胞为印界和低分化同有九个五个转移，出院后一月做了伍孚+癌症南化疗后检查无复发；10年7月肠梗阻胃癌复发建议保守治疗中药调养配合化疗想得到怎样的帮助：1、能否找您看病？针对目前情况您能否给一些好的建议和治疗方案，我们应该如何治疗？患者为工薪阶层孩子尚幼，实为可怜。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好！请带上病历资料，门诊（每周四下午）给于解答。
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提问：三阴乳腺癌术后身体虚弱
所患疾病：
三阴乳腺癌
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：您好，我一亲戚患有乳腺癌，当地医院病理科诊断为左乳腺侵润性导管癌，组织分级三级，肿瘤体积3.0*2.4cm，左腋窝淋巴结转移，免疫组化三阴曾经治疗情况和效果：8月18号在全麻下行左侧乳腺癌改良根治术，病人57岁，身体抵抗力虚弱。现病人心情好，只知道自己是囊肿。目前患者饮食还行，身体虚弱想得到怎样的帮助：想得到怎样的帮助：病人没有高血压、糖尿病等慢性疾病，就是因为手术的原因导致身体虚弱。症状有头晕、心悸、怕冷、面色苍白、身体无力，心电图ST段平直，心脏有杂音，轻微冠心病，过几天让去化疗，考虑化疗副作用，因此家属不想化疗，这种情况能做化疗吗，不能做的话有其他什么办法吗，比如中药先调理一下？谢谢您的答复。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好！患者术后身体虚弱，可以服中药，促进身体恢复；化疗期间，也可以服用中药，减轻化疗副反应。
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提问：42岁，女，月经周期长，量多。近期，一侧乳房切除，需要进行中药调理
所患疾病：
月经不调、乳腺癌
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我今年42岁，是一名小学教师，丹阳人。一直以来（15岁来月经），月经量多，并且时间长，每次来月经要十多天，淋漓不尽的，其中，第二天和第三天量多并且有血块，第四天才好些。每次来月经前两天就开始腰痛，天气预报似的，就知道月经要来了，到月经来的第三、四天腰痛才过去，（每次周期比前一次要退后7—10天左右）。
日，在丹阳市第二人民医院进行手术，是上海国际和平妇幼保健院的乳腺科主任何奇给我做的
左侧乳腺癌切除手术，（以前，我曾两次在同部位进行小手术，都是纤维腺瘤。）这次是浸润型导管癌（部分是导管内癌结构），术后病理报告：左乳腺导管内癌伴灶性简质浸润，改良根治标本未见癌组织残留，底切缘未见癌组织，腋窝淋巴结0/13未见癌转移，ER-PR-（）2月9日行FAC方案化疗，共进行6次。
在化疗过程中，除了强烈的胃肠道反应，我的白细胞降得很厉害，过两三天就要去打一针芙欣（增加白细胞的），每一次化疗后都要打7针左右。3月份月经来了一次、4月份月经来了两次；5月份月经来了整整一个月，到6月4日才结束；但7月份没来，直到8月6日月经才来，一直来了二十多天才结束。
最近，双手手指感觉僵硬，有肿胀感，但没有肿。特别是早晨起床后，手指很难弯曲，按摩后才好点，白天活动活动又好了，第二天又不好了，晚上睡觉时我用厚衣服反套在手上。双脚膝盖也有感觉，坐着然后站起来走路有点酸痛，也就是不能马上走路，但走一会又好点了，现在也不敢穿裙子了。这种现象已经20天了，（我原来没有关节炎），医生说观察观察再说。因为复查肝功能，转氨酶偏高（谷丙178、谷草94），吃了垂盆草冲剂后降到100和57，可能是这个原因吗？还是受凉呢？但垂盆草也没副作用呀！再说我也特别注意保暖。
（风湿因子检查，没问题，血沉是5）曾经治疗情况和效果：在化疗过程中，除了强烈的胃肠道反应，我的白细胞降得很厉害，过两三天就要去打一针芙欣（增加白细胞的），每一次化疗后都要打7针左右。
半年后全面检查：就是有子宫肌瘤1CM的两个；心跳有点慢；肝功能转氨酶偏高，白细胞低，3.85想得到怎样的帮助：今天中医朋友说：乳房病也是妇科不好造成的，希望吃中药调理调理，请医生帮帮我吧，谢谢！
医生回复：&&&&&&&& 00:00
真情寄语：
送一朵美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
&&&&wgqbbcc8-10-14 00:00
提问：乳癌患者求帮助
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我是乳癌3阴患者，是右乳浸润性导管癌，2008年7月做的手术，放化疗全做了。可两年内在手术【根治术】的部位复发了两次，很苦恼，请问专家是什么问题？复发手术后切片还是癌，请问以后怎么治疗好呢?怎样才能不叫它复发呢？跪求》曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
发现手术后复发，都用过什么治疗？ 有没有做化疗？已经局部复发了，一般须再次切除肿瘤，然后做4-6次化疗，否则可能再次复发，或出现远处转移。三阴乳腺癌，出现复发后，不做化疗单纯用中药恐怕不行。
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