4.经常作跳跃活动，或对肾下盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。
　　5.其它：对尿培养有细菌感染者，选用敏感染物积极抗感染，对体内存在代谢紊乱者，应积极治疗原发疾病以及调理尿的酸碱度等等。
李炎唐 泌尿外科
美国哈佛大学医学院泌尿外科研究员，美国休斯顿医学院博士后研究员。解放军总医院泌尿外科主任医师、教授(正军级)、研究生导师。第一批国家津贴获得者。全国政协第五、八、九届委员。中华泌尿外科学会和中华器官移植学会常委及中国透析移植学会副主任委员;《中华泌尿外科》杂志、《中华器官移植》杂志等六种杂志的编委。国际泌尿外科学会高级会员、美国泌尿外科学会和欧洲器官移植学会会员。1977年起为中央保健委员会专家。
曾祥福 泌尿外科
全军泌尿外科学术委员会常务委员;武警部队泌尿外科学术委员会主任委员;北京市泌尿外科分会委员;武警医学杂志特邀编委。现任中国武装警察部队总医院泌尿外科主任、主任医师。对泌尿外科疾病的诊断与治疗具有丰富的经验，发表论文40余篇，参加著书三部。
洪宝发 泌尿外科
全国腔内泌尿外科与体外冲击波碎石学组委员;中华医学会北京泌尿分会委员;临床泌尿外科杂志及现代泌尿外科杂志编委;中华实用杂志常务编委;《健康必读》全国民医理事会理事。教授、博士导师。副主任医师
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泌尿系结石
特殊类型输尿管结石的诊断和治疗
㈠妊娠合并输尿管结石
妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石。输尿管结石是造成妊娠期妇女腰腹部疼痛最常见的原因，在临床中，症状性输尿管结石（symptomatic ureteral calculi in pregnancy）并不多见，发生率约为1/1500，因妊娠期输尿管结石对孕妇与胎儿存在潜在危害，近年来，该疾病已越来越得到妇产科医师与泌尿外科医师的重视[1]。
在妊娠期泌尿系结石患者中[2]，约26%患者怀孕前有泌尿系结石病史，输尿管结石占上尿路结石的2/3，其中磷酸钙结石（calcium phosphate）占74%，草酸钙结石（calcium oxalate）占26%，与非妊娠期妇女结石成份有较大区别；由于必须同时考虑干预对孕妇与胎儿的安全性，妊娠期输尿管结石的诊断与治疗对临床妇产科医师与泌尿外科医师均存在较大困难，大多数研究证实，超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的检查方法，但是，超声检查对妊娠期输尿管结石的诊断准确率存在较大差别[3]，其准确率约在24%-80%之间，其主要原因是超声难于准确鉴别生理性与病理性，与超声相比，彩色多普勒通过对肾血流的检测，在鉴别生理性与病理性方面有一定优势[4]；最近研究发现，运用改变阻力指数经阴道超声检查（using change in resistive index and transvaginal ultrasound）、限制性静脉尿路造影（limited intravenous urograms）、核磁共振（ magnetic resonance imaging）技术对提高输尿管结石确诊率有较大帮助[5]；尤其是核磁共振尿路成像技术（magnetic resonance urography& MRU)对鉴别生理性与结石性有较高的准确性[6]。
妊娠期输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠14-34周）[7]，结石位输尿管中上段约占58%，输尿管下段约占42%，妊娠期输尿管结石的主要临床症状有：腰痛（Lumbar pain），镜下血尿（microscopic hematuria）、（urinary infection）、发热（fever）等，大多数症状性妊娠期输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，约70-80%妊娠期输尿管结石可自行排出[8]，需要进行外科干预治疗的病例约为10%，外科干预治疗的指征是[9]：较难控制的肾绞痛（difficult pain control）、持续发热（fever）、因疼痛造成子宫收缩（uterine contractions）等；随着输尿管镜技术在临床上的广泛应用，越来越多的研究显示，输尿管镜技术是诊断与治疗妊娠期输尿管结石的最佳方法，与超声检查比较，输尿管镜技术对输尿管结石诊断准确率可达100%，同时可避免X线、核磁对胎儿存在的可能性辐射危害[10]；研究发现，硬性输尿管镜（rigid ureteroscopy）与可曲性输尿管镜（semirigid ureteroscopy）技术对治疗妊娠期输尿管结石均安全有效[11]，较少产科与泌尿科并发症发生，由于妊娠期输尿管存在生理性扩张，在进行输尿管镜操作时，一般不需要行输尿管被动扩张，尤其适合于中晚期妊娠输尿管结石治疗[12]；随着新技术在医学临床的广泛应用，钬激光碎石(holmium laser lithotripsy)被认为可能是治疗妊娠期输尿管结石的最佳治疗方法[13]，多中心研究认为，该技术可适应于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗，单次碎石成功率为可达91%，总的结石清除率为89%，较少输尿管损伤、、流产等病例报道；有作者报道[14]，术后留置输尿管导管至少72小时，有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状及术后镇痛；气压弹道碎石因其治疗费用相对低廉，可作为妊娠期输尿管中下段结石的首选治疗方法，对于上段输尿管结石，由于妊娠期输尿管存在生理性扩张，结石容易上行移位至肾盂内，有条件的医院，可先插入输尿管球囊导管至结石上方阻止结石移动，可有效提高取石成功率；对于病情较复杂的患者[15]，采取输尿管置管引流是一种较稳妥的治疗方法，但是，放置输尿管双“J”管引流存在需要反复更换导管，导致尿路继发性感染或再生结石形成的可能[16],有作者主张[17]，在梗阻因素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管；ESWL，PCNL，开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用[18]；
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㈡儿童输尿管结石
随着国民饮食结构的改变，上尿路结石已逐步取代膀胱结石成为小儿泌尿系结石的主要发生方式，发病率约为1％～3％，多发生在2-6岁左右儿童，2岁以内小儿较少见，男孩多于女孩，在我国，南方地区结石发病率高于北方[1]；小儿泌尿系结石主要与代谢异常、、泌尿道解剖异常有关，小儿特发性高钙尿症（Idiopathic hypercalciuria &IH)与小儿泌尿系结石的发生密切相关[2]，患者每日尿中钙排泄量大于4mg，主要临床症状包括血尿、等[3]；低枸椽酸盐尿症[4]（Hypocitraturia）亦是小儿泌尿系结石常见原因，约有62%小儿泌尿系结石与（urinary tract infection &UTI)有关；上尿路结石发生率约占小儿泌尿系结石的76%[5]，结石主要成份为草酸钙(67%)，而结石核心成份分析发现，尿酸铵（38%）、一水草酸钙（24%）、碳酸磷矿石（13%）、磷酸美铵（11%）等为小儿泌尿系结石的主要核心成份；嘌呤结石常见于婴幼儿[6]；最近发现，食用三聚氰铵（Melamine）污染食品，可导致小儿泌尿系结石的发生率明显增加[7]；值得引起重视的是，输尿管纤维上皮息肉（Fibroepithelial polyps &FEPs)与输尿管结石的形成有密切关系[8]。
小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿[9]，约56%患儿可表现为再发性腹痛（recurrent abdominal pain）或腰痛，14%患儿可见肉眼血尿（hematuria），20%的患儿因（urinary tract infections &UTIs)）就医，尿急（urgency）、尿失禁（urinary incontinence）亦是小儿尿路结石的常见症状；结石移动时，婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等；年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等；个别患儿可能长期无明确症状，常以、肾积水、肾功能障碍就医；
由于小儿输尿管结石缺乏特异性临床症状，导致临床漏诊和误诊率较高，关键在于临床儿科医师对小儿泌尿系结石应引起高度重视，到目前为止，超声检查（Ultrasonography）仍是小儿泌尿系结石最重要的检查手段[10]，从理论上讲，对于直径大于3mm的尿路结石，B超诊断准确率可达98%，但由于骨骼及周围组织的干扰，超声诊断符合率可能降低；研究显示，尿酸结石在常规X线平片（plain film）下一般不显影，在排泄性尿路造影（Excretory urography）或逆行尿路造影上显示为负影，无增强螺旋CT（computerized tomography）是其首选检查方法[11]，MRI和螺旋CT均可检出直径大于2mm的尿酸结石[12]。小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段。
小儿输尿管结石的治疗，首先应对患儿全身代谢状况（如钙代谢水平）有一个祥细的代谢评价（a detailed metabolic evaluation），并对可能存在的泌尿系先天性畸形作出充分的评估，对于患有高钙尿症（IH）患儿，主要The goal of treatment is to prevent stone formation and relies on a combination of dietary and pharmaceutical interventions.治疗方法是[13]通过饮食调节与药物干预防止结石形成，Dietary management includes increasing fluid intake, salt restriction, animal protein restriction, and maintaining a normal calcium intake.膳食管理包括增加液体摄入量（forced to adequate fluid intake），限制盐与动物性蛋白质摄入，维护正常的钙的摄入；Thiazide diuretics have proven effective in preventing calcium stone formation by reducing the urinary excretion of calcium.噻嗪类利尿剂已被证明能有效地减少尿钙排泄，防止钙结石形成；小儿泌尿系结石的治疗目的应该是：彻底清除结石，治疗，保护肾功能和预防结石复发；研究发现[14]，增加尿液枸椽酸盐浓度（increase urine citrate levels）（口服柠檬酸钾potassium citrate），有利于预防泌尿系结石；值得重视的是，减少尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要；It is important to note that while decreasing urinary calcium excretion is important the clinician should focus primarily on reducing the supersaturation of calcium oxalate as this determines the true tendency for stone formation.对于因为泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路结石，首选开放手术[15]（或腹腔镜手术）矫正尿路畸形。
对于引起造成肾功能损害的输尿管结石，外科干预性治疗是不可或缺的；根据美国泌尿外科协会（American Urological Association &AUA）出版的输尿管结石治疗指南所公布的数据[16]，98%的成人输尿管结石小于5mm，据研究，在小儿，直径小于3mm的in diameter in the distal ureter of children will pass spontaneously.远端输尿管结石大多数可自行排出体外；Stones 4 mm or greater in the distal ureter are likely to require endosurgical treatment.直径直4mm毫米或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗；Ureteroscopy and shock wave lithrotripsy have a high success rate for stones between 4 and 15 mm.输尿管镜（Ureteroscopy URS）和体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy &ESWL)对直径在4mm-15mm的输尿管结石治愈率较高；in the distal ureter. 随着微创技术的不断发展与成熟，开放手术治疗上尿路结石的病例越来越少[17]，且往往是因为需要修复上尿路畸形才被采用；目前，体外冲击波碎石已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。
体外冲击波碎石（ESWL）1986年首次报道使用于小儿[18][1]，大多作者推荐使用HM3型碎石机，碎石的有效率依赖于能量聚焦于结石中央点及减少冲击波经过的层面，其主要问题是冲击波可致小儿局部疼痛，术中可考虑采取麻醉或镇痛，据报道[19]，输尿管大结石（结石大于10mm）单次ESWL成功率约为80%，术后结石总体清除率（Stone-free rate）为86%，并发症发生率10%，碎石失败率为13.5%；疗效商数(Efficacy Quotient &EQ)是一个评价ESWL疗效的重要指标[20]，该指标不仅考虑结石的清除率，同时也要考虑其它的不良后果，与肾结石ESWL相比，输尿管结石可能需要更高的冲击波能量，但总体碎石次数少于肾结石,结石排出率与结石大小密切相关；研究表明[21]，ESWL肾损伤的主要原因是自由基诱导肾缺血/再灌注损伤，预防ESWL肾损伤的方法，一方面是降低冲击波能量，减少碎石次数，另一方面，可以同时应用钙离子阻滞剂（维拉帕米和硝苯地平）（calcium channel blocking agents：verapamil and nifedipine)，抗氧化药物（别嘌呤醇，维生素E和硒）（antioxidant agents：allopurinol, vitamin E and selenium)和柠檬酸钾（potassium citrate）等，最大限度地减少ESWL所致不利影响。
随着输尿管镜技术（ureteroscopy URS）的不断改进与完善，以及相关辅助技术的发展（如钬激光holmium:YAG laser lithotripsy、气压弹道碎石pneumatic lithotripsy），输尿管镜碎石术已逐步成为上尿路结石第一线治疗方法，据报道[22]，输尿管镜配合钬激光技术，可以完成输尿管全程，以及肾盂结石的治疗，大多数患儿需要行输尿管扩张，单次治疗结石清除率为80%左右，中下段输尿管结石清除率可达100%，约有10%的患儿需要行二次治疗（ESWL，URS），造成治疗失败的主要原因是结石移位，并发症发生率约为9-11%，早期并发症[23]主要是血尿，肾绞痛，严重并发症是输尿管黏膜撕脱（avulsion of the ureteric urothelium）、输尿管穿孔（Ureteral perforation）、尿外渗（extravasation）、输尿管狭窄（Ureteral stricture）[24][25]；根据小儿年龄与输尿管大小，术后多主张放置5Fr双“J”管或3-5Fr输尿管导管引流[26]，目前适合小儿使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜，对于年龄较大小儿，也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜[27]；
经皮肾穿刺取石术（percutaneous nephrolithotomies &PCNLs）一般多应用于较大肾结石（结石大于20mm）或鹿角形结石的治疗[28]，亦是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术[29]，较少用于小儿输尿管结石治疗，但有作者报道，对于结石大于25mm，输尿管镜取石失败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者，PCNLS 是可以选择的治疗方法[30][31]；对于输尿管结石较大，ESWL、URS技术治疗失败，或没有钬激光、腔镜技术不熟练的单位，采取腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种可取的选择[32]；
总之，随着体外冲击波碎石（ESWL）与输尿管镜技术（URS）的不断发展与完善，小儿上尿路结石的开放手术已逐步被微创手术（如ESWL，URS，PCNL）所取代，多中心大样本研究认为，微创治疗上尿路结石是安全有效的；但是，对于小儿上尿路结石的治疗，首先应对小儿代谢状况作出充分评价，对其可能存在的尿路畸形的复杂性全面了解，在许多情况下，泌尿外科医师、小儿外科医师、小儿内科医师、放射科医师的全面合作对泌尿系结石患儿的诊断与治疗是有益的[33]；然而，我们应该认识到，尿路结石是一种症状而不是一种疾病。
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㈢尿酸结石
尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。尿酸结石形成的重要原因包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢升高(如肿瘤患者)导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加，pH值低于正常人群(pH＝6)【1】 。
典型的尿酸性结石可以透过X线，由于尿酸结石的CT衰减值较低， CT可以显示在普通平片上透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石，并可与含钙结石、胱氨酸结石相鉴别【2】。对于存在较低CT衰减值或透X线的结石，特别是尿PH值较低的病人，需考虑为尿酸结石。
尿酸结石在pH&6 时便能逐渐溶解，可通过口服碱化剂达到目的，因此尿酸结石是惟一可通过口服碱化剂而完全溶解的尿石。在溶石治疗方面，尿酸的疗效最好，胱氨酸结石次之，含钙结石最差【3】。溶解尿酸结石的原则是尽量去除以下三个危险因素：①尿液的低pH值；②尿酸的高排泄；③尿量较少【4－7】。尿液pH值应该提高到6.5以上，推荐为6.5~7.2之间【4,5,7】。24小时尿量至少应达到ml【4-7】，24小时的尿酸排泄总量应低于4mmol【8】。
目前一般推荐使用枸橼酸钾来碱化尿液。临床上钾离子的碱化效应要优于钠离子【8】，尿酸钾的溶解度也大于尿酸钠【9】，而且钾离子不会增加钙离子的排泄。口服枸橼酸钾、柠檬酸钠、重碳酸钠等药物使PH值限定在6.0－7.0之间可以降低手术干预的机率。尿液pH&7虽能加速溶石进程，但有致磷酸盐结石风险，应予避免【10】。尿酸结石患者的药物治疗方案见表3。
原位ESWL可击碎尿酸结石。只要定位准确，尿酸结石较易被冲击波击碎。目前体外冲击波碎石(ESWL)已成为尿酸结石的重要治疗方法【11】，残余结石可通过口服碱化尿液药物如碳酸氢钠、枸椽酸钾或友来特(Uralyt2U)【12】等溶解排出。“THAM－E”是一种有机胺缓冲液碱化剂，对尿酸结石的灌注溶石治疗也有不错的疗效【13】。也可以通过静脉或局部溶石来治疗尿酸结石。保守治疗的患者采取药物治疗可促进结石的分解，预防尿酸结石的复发，提高冲击波碎石的结石清除率【14】。对于需手术治疗的患者，输尿管镜技术是非常有效的治疗方法【15】。输尿管尿酸结石治疗方法的选择见表4。
尿酸结石的预防主要是去除上述的三大危险因素。例如减少富含核酸食物的摄入, 如动物内脏、瘦肉等, 同时长期口服碱化剂使尿pH恢复正常范围。若仍不能控制结石复发, 可适量应用别嘌呤醇, 以减少机体尿酸的产生。.
表1。尿酸结石患者的药物治疗方案
稀释尿液：大量饮水以使24小时尿液超过2000ml
碱化尿液：枸橼酸钾3-7mmol×2-3枸橼酸钾钠9mmol×2-3
若患者血清或尿液钟尿酸浓度较高：别嘌呤醇300mg×1
药物溶解尿酸结石
稀释尿液：大量饮水以使24小时尿液超过2000ml
碱化尿液：枸橼酸钾6-10mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3枸橼酸钾钠9-18mmol×2-3
始终减少尿酸的排泄：
别嘌呤醇300mg×1
GR=推荐等级
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㈣胱氨酸结石
胱氨酸结石少见，为先天性肾小管缺陷性所致，多见于儿童，易形成鹿角状结石。患者常在年轻时就存在泌尿系结石，且有复发倾向，常反复接受手术治疗。胱氨酸尿症的患者出现的风险随时间迁移会逐渐升高【1-3】。
药物溶石可用于治疗胱氨酸结石或用于ESWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅助治疗。口服药物常不能溶解胱氨酸结石，但经肾插管冲洗的药物溶石效果较好【4】。由于胱氨酸结石能在碱性环境中溶解，可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值为8.5~9.0)【5】或乙酰半胱氨酸进行局部灌注溶石治疗，将难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物的衍生物。这两种溶液也可联合使用。经皮行介入溶石治疗配合其他碎石手段也能达到满意的结石清除效果【6-10】。胱氨酸结石病的药物治疗方案见表3。
胱氨酸结石在X线平片上呈均匀的不透光阴影。影像学上胱氨酸结石有光滑型和粗糙型两种，粗糙型的胱氨酸结石较光滑型的胱氨酸结石更易被冲击波击碎；表面光滑的胱氨酸结石CT的衰减参数相对粗糙的胱氨酸结石明显升高，而其它的CT衰减值高的结石已被证明对冲击波碎石不敏感【11,12】。由于其含有丰富的蛋白基质和均匀的结构，ESWL常不能击碎纯的胱氨酸结石【13,14】。66%以上的巨大胱氨酸结石患者需接受多次治疗才能达到较满意的效果【15】。与冲击波碎石相比，目前的输尿管腔内碎石技术包括钬激光碎石、超声波碎石、气压弹道碎石等方法的碎石效率更高【16,17】。4。
表3. 胱氨酸结石病的药物治疗方案
推荐大量饮水是24小时尿液超过3000ml，为达到此要求，饮水量至少要150ml/小时。
患者胱氨酸排泄量低于3mmol/24h：
枸橼酸钾3-10mmol×2-3使尿液PH＞7.5
含胱氨酸的混合型结石
患者胱氨酸排泄量高于3mmol/24h：
硫普罗宁（α-巯基丙酰甘氨酸）（250-2000mg/日）或（卡托普利75-150mg）
GR=推荐等级
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