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我妈去买菜，由于头天下雨路滑，不小心摔倒了，致左臂粉碎性骨折，住院花了两万多，请问农合可以报销吗？
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完全可以报销的。
必须能报 但你要出具相应的医院证明及出院结算单 别白跑几趟
能报一半多
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出门在外也不愁固原市医疗工伤生育保险知识竞赛题汇编(四)_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
固原市医疗工伤生育保险知识竞赛题汇编(四)
五、医疗保险基金征缴及财务管理政策 310、《社会保险基金会计制度》规定：社会保险基金的会计核算应当正确划分会计期间，分期结算账目和编制会计报表。会计年度自公历&1月1日起至12月31日止。年度、月份的起讫日期采用公历日期。311、《社会保险基金会计制度》规定：社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。312、《社会保险基金会计制度》规定：社会保险基金会计报表填列，以人民币“元”为金额单位，“元”以下填“分”。313、《社会保险基金财务制度》规定：社会保险基金是指为了保障保险对象的社会保险待遇，按照国家法律、法规，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。314、《社会保险基金财务制度》规定：基金纳入单独的社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何地区、部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。315、《社会保险基金财务制度》规定：年度终了前，经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测编制下年度基金预算草案。316、《社会保险基金财务制度》规定：基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户基金。317、《社会保险基金财务制度》规定：基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家规定的项目和标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。318、《社会保险基金财务制度》规定：社会保险基金专用票据由省级财政部门统一印制。319、《社会保险基金财务制度》规定：财政专户内社会保险基金未经经办机构提出用款、购买国债或转存定期存款申请，一律不得随意动用。320、《社会保险基金财务制度》规定：城镇居民基本医疗保险基金收入包括：城镇居民缴费收入、财政补助收入有其他收入。321、宁夏回族自治区财政、人力资源社会保障厅《关于规范全区社会保险基金结算使用票据的通知》规定：各级社保经办机构与定点医疗机构、定点药店结算社会保险基金时，须使用《宁夏回族自治区社会保险基金支付凭证》。322、《固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》规定：基本医疗保险费用结的结算遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。结算方式是：总量控制、服务单元指标考核，预算定额结算。323、固原市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局《关于医疗工伤生育保险基金拨付管理有关问题的通知》规定：市级统筹制度实施后，全市医疗、工伤、生育保险基金实行“先预拨、月结算”的管理制度。324、固原市人力资源社会保障局、财政局《关于建立“先住院后付费”医疗保险基金预拨付制度的通知》规定：为深入推进全市医药卫生体制改革，加快公立医院卫生机构改革步伐，方便参保群众看病就医，保证医疗机构的正常运转和医疗费用医保基金的报销及时支付，决定建立“先住院后付费”医疗保险基金预拨制度。325、《社会保险费征缴暂行条例》规定：缴费单位、缴费个人，是指依照有关法律、行政法规和国务院的规定，应当缴纳社会保险费的单位和个人。326、《社会保险费征缴暂行条例》规定：缴费单位的社会保险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。327、《社会保险费征缴暂行条例》规定：缴费单位、缴费个人有权按照规定查询缴费记录328、《社会保险费征缴暂行条例》规定：社会保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可以进行与社会保险费征缴有关的检查、调查工作。329、《社会保险费征缴暂行条例》规定：任何组织和个人对有关社会保险费征缴的违法行为，有权举报。劳动保障行政部门或者税务机关对举报应当及时调查，按照规定处理，并为举报人保密。330、《社会保险费征缴暂行条例》规定：缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。331、《社会保险费征缴暂行条例》规定：缴费单位逾期拒不缴纳社会保险费、滞纳金的，由劳动保障行政部门或者税务机关申请人民法院依法强制征缴。332、《社会保险费征缴暂行条例》规定：税务机关、社会保险经办机构征收社会保险费，不得从社会保险基金中提取任何费用，所需经费列入预算，由财政拨付。333、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：全市城镇职工医疗保险和生育保险在全市范围内实行统一缴费基数、统一征收标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一结算办法、统一信息系统、统一经办流程、统一管理制度的运行模式。334、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：城镇职工医疗保险最低缴费年限男累计为30年，女累计为25年。335、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定在医疗保险制度启动之前符合国家规定计算的连续工龄视同缴费年限。336、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：医疗保险制度启动之后，用人单位和职工应依法参保缴费，医疗保险制度启动之日后的年限均为应参保年限，其应参保而实际未参保的年限必须补缴。补缴年度内发生的门诊、住院医疗费用医疗保险基金不予支付、个人账户不予补划。337、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：参保人员办理法定退休手续时，视同缴费年限和应参保年限合并计算后，仍然达不到医疗保险最低缴费年限的，可由参保单位和个人继续补缴至医疗保险最低缴费年限，并从办理补缴手续的次月起享受医疗保险待遇。338、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：参保人员办理法定退休手续时，视同缴费年限和应参保年限合并计算后，仍然达不到医疗保险最低缴费年限的，可由参保单位和个人继续补缴至医疗保险最低缴费年限，因用人单位关闭、破产、改制等原因注销或职工已与用人单位解除、终止劳动关系的，补缴费用由个人承担。339、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：固原市医疗保险启动时间按最迟启动市、县（区）的实际启动时间为准，即统一为日。340、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：医疗保险每年1月1日－12月31日为一个医疗保险年度。341、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：参保单位按时足额缴费后，城镇职工医疗保险从缴费次月起划拨上月个人账户资金，并享受基本医疗保险和生育保险统筹支付待遇。342、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：用人单位和个人应与每月20日前向所在医疗保险经办机构申报办理参保人员增减等变更手续。343、《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》规定：城镇职工医疗保险和生育保险基金存入银行的利息按照中国人民银行规定的优惠利率计息，所得利息并入本基金。344、《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》规定：领取失业保险金人员参加职工医疗保险的缴费年限与其失业前参加职工医疗保险的缴费年限累计计算。345、《宁夏社会保障卡建设实施意见的通知》规定：社会保障卡性能具有先进性、开放性、可靠性和安全性。346、《宁夏社会保障卡建设实施意见的通知》规定：社会保障卡的功能兼容，一卡通用，既能满足当前各项业务需要，又能预留拓展空间实现全国通用，拓展社会保障卡的应用范围，实现各类应用系统集成，达到集约建设、共享资源、协同一致、安全运行。347、《宁夏社会保障卡建设实施意见的通知》规定：首次发放的社会保障卡实行免费制，因丢失或损坏需要补办的根据价格主管部门批准的收费标准收取制卡成本费。348、《关于全市社会保障一卡通工程网络传输有关问题的通知》：规定：社会保障一卡通网络属专线传输，专线专用，不得与互联网连接，未经各县医保经办机构同意，不得随意变更线路使用用途。349、《关于调整工伤保险税务征收级次的通知》规定固原市日起工伤保险基金实行自治区级统筹。350、《宁夏回族自治区工伤保险关系转移经办规程》规定按照自治区工伤保险基金实行自治区级统筹管理规定，办理工伤保险关系转移时，只转移关系，不转移基金。351、《宁夏回族自治区工伤保险关系转移经办规程》规定用人单位申请转移工伤保险关系时，须一次性结清转移前欠缴的工伤保险费、滞纳金等。 六、公立医院综合改革政策 352、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确指出：“县级公立医院(含中医医院,下同)是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带,推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。353、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出县级公立医院综合改革的主要目标是：“坚持公立医院公益性的基本定位，落实政府的领导责任、保障责任、监督责任，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。2015年，在全国所有县（市）的县级公立医院破除以药补医，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。2017年，现代医院管理制度基本建立，县城医疗卫生体系进一步完善，县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众就地就医”。354、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确县级公立医院功能定位：“县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作”。355、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准：床位规模按照功能床位、当地医疗服务需求等情况予以核定。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备，鼓励县级公立医院使用国产设备和器械”。356、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出建立县级公立医院运行新机制是：“破除以药补医机制，理顺服务价格，落实政府投入责任”。357、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出破除以药补医机制是：“所有县级公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担”。358、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确提出：“充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。加快推进医保对医务人员医疗服务行为的监管，加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标监控，定期对定点医疗机构医疗服务质量、均次（病种）费用、参保（合）患者医疗费用实际补偿比等进行公示，提升基本医保基金的使用效率”。359、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》提出：“推动建立分级诊疗制度。按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，加强全科医生队伍建设，推进全科医生签约服务。建立县级公立医院与基层医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，县级公立医院要为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利”。360、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的施意见》提出：“严格控制医药费用不合理增长。到2016年，实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，自付医疗费用占总医疗费用比例下降。到2017年，县级公立医院医药费用不合理增长的趋势得到有效遏制”。 七、案例分析案例一李某某，男，41岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。日，他在工作中从高空跌落，造成泌尿道挫裂伤，看急诊入某医院泌尿外科住院治疗。在住院过程中，他发现患有结肠癌，随之转入普通外科手术治疗；手术过程顺利，术后切口愈合良好，因此，出院择期进一步治疗。请分析李某某本次住院时所发生的医疗费用，应由工伤保险基金支付，还是由基本医疗保险基金支付？分析要点1. 治疗因工受伤所发生的医疗费用应由工伤保险基金支付，治疗自然疾病所发生的医疗费用应由基本医疗保险基金支付。2. 李某某在工作中发生意外并导致尿道损伤，属于工伤范畴，治疗尿道损伤所发生的医疗费用应由工伤保险基金支付。在住院过程中发现结肠癌，结肠癌属疾病范畴，其治疗费用应由基本医疗保险基金予以支付。3. 一个病人一次住院同时治疗两种不同的疾病，其医疗费用由不同的基金支付，比较特殊，在结算时也有难度。如果医院的住院结算系统能够支持，最好将泌尿外科的治疗费用与普通外科的治疗费用分别结算，即治疗工伤的费用与治疗疾病的费用分开结算；如果难以分开结算，应请医疗保险经办机构协调解决。由于治疗过程的连续性、交叉性和复杂性，病人一次住院治疗不同的疾病很难将医疗费用完全、准确地分开。案例二赵某某，女，31岁，享有城镇职工基本医疗保险及生育保险待遇。2009年她确诊为“输卵管粘连继发性不孕症”，后在妇产医院行“体外受精胚胎移植术”，术后四周发生先兆流产而住院治疗。请分析赵某某住院期间所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否予以支付？分析要点1. 赵某某享有基本医疗保险和生育保险待遇，如果是单纯的流产治疗，属于疾病治疗范畴，基本医疗保险基金应以予以支付。2. 由于赵某某此次“先兆流产”的原因，是在妇产医院行“体外受精胚胎移植术”而引发的，故依据国家医疗保险政策相关规定，诊治不孕（育）症、性功能障碍的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。案例三蒋某某，男，43岁，某市人，享有城镇职工基本医疗保险待遇。他因高血压一直在医院门诊就医，在2011年10月到医院检查时发现肾功能异常，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、肾性高血压而收其入院治疗，行右颈内静脉置管术后，进行规律血液透析治疗。在此期间，医生向其家属告知部分医疗项目需要自费，得到家属的认可，但未与其签订《自费项目同意书》。出院时蒋某某以未与医院签订《自费项目同意书》而拒绝交纳自费费用。请分析蒋某某就医时所发生的费用基本医疗保险基金是否给予支付？自费的医疗项目应由谁来承担？分析要点1. 根据医疗保险政策规定，患者只要在本市指定的有慢性病诊断资格的医疗保险协议医疗机构门诊治疗高血压病的费用，基本医疗保险基金均按规定比例予以支付。2. 如所住医院为医疗保险协议医疗机构，住院期间进行的介入治疗等费用符合医疗保险范围内的，则由基本医疗保险基金予以支付；反之，基本医疗保险基金不予支付。3. 医生使用未与蒋某某（或家属）签名同意的自费项目等费用，即蒋某某（或家属）拒付的相关费用，应由医院相关科室或相关医生自行承担。4. 医院应加强对《自费项目同意书》的签署管理工作，一方面行告知义务，另一方面可减少医院或医务人员的经济损失。5. 术后在门诊维持性血透治疗的费用，可按本市医疗保险政策规定，在指定的医疗保险协议医疗机构申请办理门诊特定项目—尿毒症血透项目，并经医疗保险经办机构审核同意后，可由基本医疗保险基金予以支付；反之，基本医疗保险基金不予支付。案例四王某某，女，70岁，某市退休职工，享有城镇职工基本医疗保险待遇。自述由于自己原因摔倒而导致骨折，住院处工作人员在进行医保身份认证时告知其家属，外伤病人必须到本院医保办公室办理审批手续，持医保办公室盖章的《外伤审批单》进行身份登记。于是家属找到医保办公室，医保办公室工作人员告知家属找病人所入住的科室，由经治医生填写《外伤审批单》然后到医保办公室盖章。片刻，患者家属怒气冲冲地回到医保办公室，称经治医生拒绝填写《外伤审批单》，其理由是王某某不需要经过外伤审批。请分析外伤审批的目的是什么？分析要点1. 《中华人民共和国社会保险法》生效之前，因“非自然疾病所发生的医疗费用”，大多省市或地区的基本医疗保险基金一般不予支付。2. 因公受伤、打架斗殴、交通事故、吸毒、自杀以及由第三方导致的外伤等基本医疗基金也不予支付。3. 外伤审批的目的是甄别受伤的原因，排除不属于医疗保险基金支付范围内的项目，以维护基金安全和避免医院被拒付。“非自然疾病”的种类多、情况复杂、原因多样，难以制定统一的标准，甄别外伤原因必须由临床医师通过询问伤情和运用专业知识来判断。4. 日生效的《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。”《中华人民共和国社会保险法》中并没有对“自行摔伤”做出不支付规定。因此，如果王某某的受伤时间在《中华人民共和国社会保险法》生效之后，其医疗费用则由医疗保险基金予以支付。案例五刘某某，女，28岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。2010年春节期间，居民小区因烟花坠入导致火灾，刘某某被烧伤，送至医疗保险协议医院。经治疗后，左前臂疤痕致左手手指功能受限。1年后，为恢复其左手手指功能，对左前臂、左手实施了整形手术，同时去除了面部的黄褐斑。经治疗，患者左手手指功能恢复，面部黄褐斑消失。请分析刘某某的治疗所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点1. 首先确认火灾是否有第三方责任，有第三方负责的，刘某某烧伤治疗及左手整形的费用由第三方承担。2. 无第三方责任人的，刘某某治疗烧伤及左手整形的医疗费用，由城镇职工基本医疗保险基金予以支付。3. 治疗面部黄褐斑属于美容项目，所发生的费用，应有刘某某自行负担。案例六陈某某，女，38岁，享有城镇职工基本医疗保险待遇。2011年10月份，她健康体检时发现右乳房肿块，后确诊为“乳腺癌早期”住院行“乳腺癌根治术”和“乳房再造术”治疗，术后需要长期放化疗。请分析陈某某就医时所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否全部给予支付？分析要点1. 依据医疗保险相关政策规定“乳腺癌根治术”和术后放化疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围，故上述医疗费用基本医疗保险基金应予以支付。2. “乳房再造术”属于医疗整形项目，虽和“乳腺癌根治术”同步进行，但不属于基本医疗保险政策支付范围，故“乳房再造术”，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。案例七马某某，女，固原市城乡参保居民，农村一档缴费，因分娩在本市某院住院，并与同日在该院急诊实施剖腹产，马某此次生育为第五孩。术后22天患者家属携带马某的参保凭证办理出院手续时，医院告诉马某家属此次生育属超生，对其分娩产生的所有医疗费用医疗保险基金不予支付。请分析，城乡居民基本医疗保险基金不予支付马某因生育发生的医疗费用理由是什么？分析要点：1. 应首先明确马某此次是因生育而住的院。2. 《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》第十八条规定原州区、海原县、西吉县、隆德县、泾源县、彭阳县、盐池县、同心县（以下统称山区八县）的少数民族农村居民，一对夫妻可以生育两个子女，最多不超过三个。3. 马某先后生育多个子女，而且都健在，违反了国家的计划生育政策。4. 《自治区人民政府办公厅转发卫生厅等部门关于实施妇幼卫生“七免一救助”意见的通知》(宁政办发〔2014〕4号)第三款明确规定“实施免费住院分娩的对象是参加医疗保险、符合计划生育政策的农村孕产妇，没有参加医疗保险或不符合计划生育政策的农村孕产妇住院分娩只享受财政补助”。5. 《宁夏回族自治区人口与计划生育条例》第五十八条规定违反本条例规定超生子女的，除按照本条例第五十六条规定征收社会抚养费外，还规定怀孕期、分娩期一切医疗费用和其他费用自理。案例八刘某某，男，60岁，某市人，享有城镇职工基本医疗保险待遇。某日夜间他突然感觉到剧烈牙痛，因为疼痛难忍，到某医院口腔科急诊就诊。急诊科医师在进行初步诊治之后，诊断该患者为“急性冠周炎”，立即给予局部治疗，之后医师为患者开具规格为0.125gx12粒/盒、用法为口服，用量为1日2次、1次3粒、用药时间为5天的头孢克洛，药房按三盒予以发放。请分析此处方基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：按照医疗保险相关政策，应支付头孢克洛一盒半。1. 根据医疗保险支付原则，此案例中医师为该患者进行诊治以及开具处方均属于规范诊疗，因病施治，而且头孢克洛为医疗保险支付范围用药，基本医疗保险基金应该支付该治疗及处方药品。2. 根据《处方管理办法》第19条规定，急诊处方的用药时间一般不得超过3天，而该急诊病人所开具用药时间为5天，超过了该规定范围，所以基本医疗保险基金应支付3天剂量的药品，剩余超出规范要求处方数量部分药品，基本医疗保险基金可不予支付。3. 若按三日开具药品，药剂部门应如何发药？应严格按处方使用剂量，按一盒半发药，不应按两盒发放。虽在《处方管理办法》中无此方面明确规定，但严格按处方剂量使用和发药是医疗机构必须认真执行的原则，不应按习惯为减轻工作量超出处方使用量按整盒发药。案例九杨某某，女，40岁，某市人，从事包装工作，享有城镇职工基本医疗保险和工伤保险待遇。2011年8月，她在某啤酒公司检验岗位从事啤酒检验工作时突感身体不适，表情呆滞、行走摇晃、吐字欠清、持物不稳，由车间职工陪同到医疗保险定点医院就医，诊断为“急性脑梗死”收入院治疗。请分析杨某某本次住院所发生的医疗费用应由工伤保险支付，还是由基本医疗保险基金支付？分析要点1. 杨某某本次住院费用应该由基本医疗保险基金予以支付。2. 杨某某虽然在工作岗位上发病，但不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形。《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一，应当认定工伤：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害；（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的：（4）患职业病的；（5）职工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一，视同工伤：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的；（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残、已取得革命伤残军人证，到用人单位旧伤复发的。 由于该患者不符合《工伤保险条例》规定，故本次住院医疗费用应由基本医疗保险基金予以支付。案例十张某某，女，46岁，某公司职工，享有城镇职工基本医疗保险待遇。2011年11月，她在某水库工程建设指挥部工作时，由于地面湿滑跌倒，导致“左桡骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突粉碎性骨折”，收入某医疗保险定点医院住院治疗。请分析张某某本次住院的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：1. 根据《工伤保险条例》第十四条（1），在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定工伤。张某某从事工作或与工作有关的事情时受伤，故所发生的医疗费用应由工伤保险基金予以支付。2. 张某某不享有工伤保险待遇，其所发生的医疗费用应由单位负担。案例十一常某某，女，53岁，无业，享有城镇居民基本医疗保险待遇。她因“右侧卵巢癌”入住某医疗保险定点医院手术治疗；术后使用药物“紫杉醇”进行化疗，在初次静脉滴注“紫杉醇”过程中，发生过敏性休克，经即刻停药、紧急抗休克治疗后转危为安。常某某及其家属以发生过敏反应、“药品不合格”为由，要求医院给于经济赔偿。请分析这一要求合理吗？治疗“紫杉醇”导致的过敏性休克所发生的医疗费用，基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：1. 紫杉醇是一种从短叶紫杉皮中提取的具有抗癌活性的药物，发生过敏反应的概率较高。药物是否发生过敏反应，与病人自身的反应性相关。紫杉醇所导致的过敏反应难以预防，当病人使用此药时，过敏反应就有可能发生。2. 若常某某使用的紫杉醇经鉴定无药品质量问题，属于正常的药品不良反应，那么常某某及家属的赔偿要求不合理。值得注意的是，临床医师在使用化疗药品前，应充分与患者及家属沟通，详细说明可能出现的药品不良反应，必要时签署《知情同意书》。3. 常某某对于紫杉醇的过敏反应不涉及医疗事故或医疗责任，因此所发生的医疗费用，基本医疗保险基金应以支付。案例十二张某某，男，86岁。享有城镇居民基本医疗保险待遇。他因煤气中毒入院，抢救治疗后各项生命体征平稳，但处于植物状态；三个月后因无特殊治疗，医生做出让张某某出院的决定，但其家属坚决拒绝出院。请分析医院下达“出院通知书”之日起发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：1. 张某某从下达“出院通知书”之日起的一切住院医疗费用，基本医疗保险不予支付。2. 国家有关医疗保险政策规定，医疗机构根据医政管理的相关要求，在评估了患者病情后（抢救治疗后各项生命体征平稳，三个月后无特殊治疗），确定可以出院的患者而拒不出院的，自医院做出让患者出院的决定之日起，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。案例十三赵某某，男，6岁，某市人，享有城镇居民基本医疗保险待遇。2011年8月，赵某某在外玩耍时被狗咬伤，因伤势较重，送至医院进行治疗，共计发生医疗费用6400元。请分析赵某某本次就医所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：1. 需确定咬伤赵某某的狗是否为饲养的动物，如系非饲养动物，本次所发生的医疗费用应该由基本医疗保险基金予以支付。2. 如系饲养的动物，则依据《民法通则》第一百二十七条规定：“饲养的的动物造成他人损害的，动物饲养人或者管理人应当承担民事责任；由于受害人的过错造成损害的，动物饲养人或者管理人不承担民事责任。”故致赵某某咬伤若有狗饲养人第三方责任的，医疗费用由狗饲养人承担；无狗饲养人责任的，医疗费用由基本医疗保险基金承担。案例十四静某某，女，4岁，享有城镇居民基本医疗保险待遇。她因“先天性唇腭裂”就诊于某医疗保险定点医院，进行手术修复治疗，术后因疤痕修复不良，再次入院。请分析静某某两次住院所发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：1. “唇腭裂”属于先天性疾病，部分省市纳入医疗保险报销范围，也有部分省市没有纳入，应当按照当地的政策执行。2. 第二次住院进行疤痕修复手术，疤痕若不影响功能，其所发生的医疗费用基本医疗保险基金则不予以支付。案例十五周某某，男，17岁，学生，享有城镇居民医疗保险待遇。日，他在打篮球时被人撞伤，医院诊断为“右侧泪小管撕裂”，在医疗保险定点医院治疗后痊愈。请分析周某某因打篮球撞伤而发生的医疗费用基本医疗保险基金是否给予支付？分析要点：1. 导致周某某外伤的原因由第三方引起，存在第三方责任，因此原则上基本医疗保险基金不予支付。2. 如果周某某是参加篮球比赛中受伤，应该由篮球比赛的组办方承担相应责任并支付其医疗费用。3. 如果周某某是在本校体育锻炼或自由活动过程中受伤，根据《中华人民共和国侵权责任法》第三十八条的规定：“无民事行为能力人在幼儿园、学校或者其他教育机构学习、生活期间受到人身损害的，幼儿园、学校或者其他教育机构应当承担责任，但能够证明尽到教育、管理职责的，不承担责任。”
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