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&脊髓损伤中医康复实践与思考
松原市中医院康复科截瘫资料
脊髓损伤中医康复实践与思考
摘要：结合近年来的研究现状，探讨脊髓损伤中医康复实践的意义及存在的问题。认为中药、针刺等疗法用于脊髓损伤康复疗效确切，有一定的特色和优势，但还存在疾病理论不完善、治疗方法较零散及实践方法欠科学等问题，需要加强研究，以进一步发挥中西医结合康复疗法的优势，提高疗效。脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)为脊柱疾病和脊柱损伤的严重并发症。由于神经组织修复的困难性，可导致损伤平面以下感觉运动功能的极大障碍，是一种严重致残性疾病。近年来，随着工伤和交通事故的增多，脊髓损伤患者越来越多，发病率呈上升趋势。据报道，美国每年约有1.1万例新增的SCI患者[1]。北京市2002年脊髓损伤年发病率为60/106[2]。中医古籍中并没有“脊髓损伤”这样的病名，也缺乏与脊髓损伤相关疾病的完整的记载，只能从一些散在的描述中见到有关病因病机和症状。《灵枢·寒热病》云：“身有所伤，血出多……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名为体惰。”描述了外伤所致的截瘫与脊髓损伤极为类似，提出了中医病名——体惰，可被认为是对本病的最早病名记载。由于中医古籍对急性脊髓损伤缺乏系统的认识，所以对本病没有特定的治法和方药。1 脊髓损伤病机认识《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之命，并于脊里，上至风府，入属于脑。”督脉之解剖部位走行及生理功能与脊髓相似。王明新[3]等根据病变损伤部位和督脉的生理功能，认为本病的病机为督脉受损，从而导致了督脉和其它经络、督脉和脏腑、督脉和气血之间的功能紊乱，出现了一系列症状。督脉总督周身之阳经，手足三阳经与督脉交会，故督脉为阳脉之海，诸阳之会，有统摄元阳、振奋督率全身阳经之功能，而且督脉与任冲阳维脉皆有联系，可调节全身之气血，在全身经络系统中处于中心地位，与现代医学所描述的脊髓作为中枢神经的功能相似。督脉贯脊属肾，督脉损伤则导致肾阳不足。肾开窍于二阴而司二便，肾阳不足气化失司则致二便潴留或失禁。肾主生殖，肾阳不足则致性功能障碍。肾阳不足肢体失其温煦则肢体发凉、痿废不用。而高等中医药院校中医养生康复专业教材《中医康复学》[4]则根据脊髓损伤临床表现，认为其病机属本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实系瘀血和痰浊阻滞经络，特别是阻滞于督脉。故而临床证型以肝肾亏虚与痰瘀阻络证治。高等医学院校康复治疗学专业教材《中国传统康复治疗学》[5]则认为脊髓损伤的主要病机是督脉损伤，肾阳不足。病位在在督脉，累及肾、脾、肺、肝。病理性质则以经络瘀阻、阳气不足为主。可见脊髓损伤的中医病机认识及辨证，多从督脉论起，但疾病的证候是不断演变的，随着脊髓损伤康复进展，对脊髓损伤病机认识需要动态变化，结合脊髓损伤并发症等去进一步认识。2 中医康复的主要措施脊髓损伤患者早期治疗平稳后，大部分病人面临截瘫、四肢瘫等残疾，肢体功能障碍，高位瘫痪后还会出现呼吸功能障碍等表现，需要进行康复治疗，以提高患者日常生活活动能力，提高生活质量，预防脊髓损伤并发症如泌尿系感染、结石、等发生。而临床实践中，中医药疗法也多用于脊髓损伤患者病情平稳康复期，具有一定疗效。2.1 中药治疗目前临床对早期脊髓损伤仍依赖于甲基强的松龙等激素治疗，虽然有研究证实甲基强的松龙可抑制脊髓损伤后细胞凋亡，并能取得一定的治疗效果，但其用药时间的限制，大剂量或长期使用后引起的诸如免疫抑制、继发感染、皮质激素性等副作用也是显而易见的[6]。中医药应用于脊髓损伤动物实验研究表明有一定疗效。如高益斌[7]应用防己黄芪汤治疗脊髓损伤大鼠，结果显示与甲基强的松龙疗效相似，可明显抑制脊髓横断损伤后的继发性炎症过程，究其机理可能通过抑制内皮细胞释放活性氧基；或抑制中性粒细胞和其它白细胞的继发性分泌，以降低细胞毒性物质的持续释放，减缓进行性坏死的迸程。陈德喜[8]采用复髓镇痛合剂治疗颈椎损伤模型狗表明该方剂具有显著的镇痛、抗炎作用，能增加造模后联合行为评分，改善下肢神经功能，能防止脊髓损伤的继发性改变，促进脊髓组织的恢复及神经组织的再生，具有一定的抗脊髓损伤作用。张国福[9]等采用补阳还五汤治疗脊髓损伤大鼠，神经功能有所恢复，其治疗作用机制是通过补气活血、通经活络，扩张局部血管，增加血流量，减少脊髓损伤后血栓的形成，从而减轻了脊髓神经组织的缺血、缺氧，改善脊髓损伤处微循环。姬军风[10]应用醒髓汤治疗脊髓损伤大鼠，结果表明能显著提高受损脊髓组织中神经生长因子的含量，从而对脊髓损伤的修复具有良好的效果。可见，中药复方越来越多的应用于脊髓损伤实验研究中，此外，单体及单味中药研究，如人参皂甙、三七、丹参、马钱子、黄芪等也用于脊髓损伤实验研究，潘树义[11，12]等用MTT法观察9种人参皂甙单体对脊神经元生长的影响，实验表明人参皂甙可增强神经元的活力，使神经元代谢功能旺盛，细胞内粗面内质网和游离核糖体生产出更多的蛋白；线粒体可以提供足够的能量通过轴浆运输，营养物质被输送到轴突远端，使轴突生长得到加强。此外，研究发现丹参能改善脊髓微循环，提高脊髓组织耐缺氧能力，抑制胶质细胞浸润，对轻度牵张性损伤有肯定的防治作用；研究表明[13]三七皂甙能减轻脊髓损伤的病理形态变化，具有调节微循环和减轻继发理损害的作用，抑制自由基的产生，减轻脂质过氧化，并对白质的存活创造了条件，使脊髓的传导功能得以改善，促进功能恢复。现代药理学研究认为马钱子所含的士的宁对整个中枢神经系统都有兴奋作用，首先兴奋脊髓的反射机能，其次兴奋延髓呼吸中枢和血管运动中枢，并提高大脑皮层感觉中枢的机能，特别对脊髓有高度的选择性。脊髓损伤临床实践中，中药单体、单药应用较少，一般多采用补气活血类药，选用古方及经验方，多具补气活血、温经通络、补肾通阳之功。大多系临床经验报道，缺乏规范的临床试验研究。因此，虽然，目前治疗脊髓损伤的中药较多，但总的来讲多限于临床经验，一家之言，大多不尽人意，还需深入研究。而且，大多中药研究仅限于动物实验，缺乏临床转化应用，考虑可能与脊髓损伤致残率高有关，短期应用中药大部分用于脊髓损伤并发症等防治。2.2 针灸治疗从动物实验到临床实践，针灸治疗亦是脊髓损伤的主要治疗手段之一。时素华[14]采用电针大椎、命门穴治疗脊髓损伤大鼠发现可下调caspase-3表达、上调calpastatin表达水平，与甲基强地松龙作用类似，并且能明显地促进受损脊髓神经的修复。此外，电针还可能通过降低脊髓损伤部位的Nogo-A的含量从而促进神经元功能的恢复，对大鼠脊髓损伤后Slit-2mRNA表达具有明显的促进作用，可能对轴突的正确导向性生长发挥重要作用，有助脊髓损伤的修复[15,16]。席莉[17]采用电针大椎、命门、华佗夹脊穴等治疗脊髓损伤大鼠，结果表明大鼠后肢功能都有不同程度提高，可能与电针治疗抑制兴奋性氨基酸的释放和钙离子的内流，抗自由基，抑制脂质过氧化反应，降低脊髓组织内皮素含量，从而进一步改善微循环的内环境，减少血栓素在局部组织的含量，清除导致继发性损伤的内源性治病因素。韩清民[18]等采用电针督脉以观察对大鼠脊髓损伤后水通道蛋白4(AQp4)表达和后肢功能恢复的影响。已有研究报道[19]，中医针灸能明显促进受损伤的脊髓组织合成和分泌内源性神经营养因子。针灸治疗脊髓损伤实验研究也从一定机制上为临床应用提供依据。许健鹏[20]和徐斌[21]等应用督脉电针治疗脊髓损伤病人，取穴多首选督脉，其次选用华佗夹脊穴，再有选用足阳明胃经穴位，患者的运动功能有一定的恢复。针灸治疗外伤性截瘫，临床实践证明是有一定疗效的，其中以督脉经及局部取穴配合电针治疗的应用比较广泛，效果较显著[22，23]。在脊髓损伤早期采用电针对其督脉经及局部穴位电刺激，有助于脊神经细胞轴突的延伸,防止肌肉萎缩[24]。针灸与康复治疗有利于脊髓损伤患者的神经功能恢复,同时早期的针灸及康复治疗干预更有利于脊髓损伤神经功能恢复，能够明显提高患者的生活质量[25]。陈荣良[26]等综述了针灸治疗脊髓损伤尿潴留的研究进展表明：采用关元、八髎、阴陵泉、三阴交、曲骨、中极、夹脊穴、秩边等穴位都取得了不错的疗效，研究其原因可能为直接或间接刺激了排尿中枢和膀胱周围组织以及进行了某种神经体液调节，但具体机制尚有待进一步的研究。虽然针灸可以促进脊髓损伤康复期患者运动功能的恢复，但治疗方法应该重视个体性、灵活性、因人而异，因时而异，采用中医辨证取穴、督脉、夹脊为主穴、穴位分组，交替取穴、排刺取穴、巨针治疗、针对某些症状的治疗、刺激肌肉兴奋点、穴位注射疗法等不同方法[27]。2.3 其它治疗中医药在脊髓损伤康复实践中还有很多其他疗法，如推拿疗法可以降低肌张力、改善肢体功能，能促进、加快肢体功能康复，对脊髓损伤的恢复、卧床并发症的预防也有很好的作用。我们在临床中应用中药足疗、蜡疗等疗法用于治疗脊髓损伤肢体挛缩等不适，也取得了理想的效果。对脊髓损伤患者进行水浴，利用气泡浴或一些中药的作用，可降低脊髓损伤患者肌张力偏高等不适。脊髓损伤患者多经历外伤等经历，常怀恐惧心理，从而影响康复疗效。通过调摄情志、控制情绪的方法，可消除患者心理负担，建立康复信心，从而更好地发挥主观能动性。3 存在问题及对策近年来，中医药中的诸多康复措施愈来愈趋于与现代康复手段结合应用，这也是我国脊髓损伤康复临床的特色及优势。随着社会发展、交通工具日渐增多等，脊髓损伤发病率逐渐增高，损伤后致残率高，病人需要康复时间长，因此，需要加强脊髓损伤中医药康复研究。3.1疾病理论不完善，加强中医康复理论实践研究发掘 & &中医有关脊髓损伤的论述大多零星地分散在历代医籍之中，没有形成独立、系统的理论体系。外伤性脊髓损伤病因明确，但目前对于其病机病位的辨证多建立在对疾病早期的认识上。脊髓损伤患者恢复时间较长，临床症状多样，因此，进一步整理、挖掘和提高是非常必要的，需要对相关的病因病机进行系统的梳理，进而以科学的观点和方法全面地、系统地发掘、整理、研究、提高、完善脊髓损伤的中医康复理论，以使得临床实践更具目的性和前瞻性。3.2治疗方法较零散 &重视中医康复技术及应用 & &中医学康复手段较多，如中药疗法、针灸疗法、推拿疗法、传统体育疗法、饮食疗法、沐浴疗法、情志疗法等，但综观近年来的有关报道，这些方法在临床实践中显得较为零散，缺乏有机地统一。很多报道为小样本，或局限于个人临床经验的总结，过于强调辨证施治的个体化原则，而忽视了康复疗程的规范化、系统化，从而导致了中医康复临床治疗随意性较强等，这些问题导致了目前中医康复手段缺乏参考指导意义。因此，从中西医结合的角度出发，积极引入现代康复医学的理论与方法，使之与传统的方法有机融合，充分发挥我国中西医结合康复的特色和优势，在继续进行脊髓损伤临床实践经验总结的同时，需要加强对中医不同的康复措施的规范化、系统化的综合研究，采用循证康复医学的方法探索科学的中医康复模式，得出可靠数据，进而在此基础上制定康复诊疗规范，形成脊髓损伤中医康复指南性方案。惟有如此，方可做到诸法有序，进而在选择具体康复手段时有章可循、有规可依。3.3实践方法欠科学 &加强中医康复实验与实践科学研究 & &目前脊髓损伤中医康复实践中，对于具体手段的选择随意性很强，采用的康复手段五花八门，甚至是一些未经论证的方法也用到病人身上，破坏了康复治疗的严谨性和科学性，在一定程度上影响了综合康复治疗的效果。因此，在今后的工作中，首先要以科学的观点和方法，全面、系统地发掘、整理、研究前人经验，完善中医康复理论和方法；其次要结合现代科学手段，对行之有效的康复疗法，如传统的作业疗法、文娱疗法、心理疗法、食饵疗法等，进行临床及实验研究，科学地证实疗效，阐明作用机制，予以发展提高；另外，还要针对面临的新问题，结合现实情况，提出新理论，创立新方法，并在实践中进一步完善和发展；同时需要加强中医康复疗法机制的研究，要知其所以然，通过动物实验、药理学等研究，继续深入研究的深度和广度，探索中医康复疗法的科学依据，积极参与科学攻关，争取在功能康复上有所突破。4 结语中医康复手段较多，疗效肯定，具有一定的特色和优势。但与现代康复医学相比较，中医康复学缺乏系统的理论支持和规范有序的诊疗方案。随着现代科学的发展，使得对于脊髓损伤患者医学的、身体的、心理的、行为的和精神的后遗症的诊断和分类更加便捷。如能结合现代医学脊髓损伤康复研究进展，进一步发掘整理和完善规范中医康复学中有关脊髓损伤的病因、病机、预防和治疗理论，以现代科学方法进行功能检查和疗效评估，探讨传统康复疗法机制，并积极探索中西医结合的最佳模式，必将大大提高脊髓损伤的临床康复疗效。更多精彩内容，请点击专题报道！来自：雁鸣阁 && 《中医药》
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来源：吃货最怕的饿梦
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