竟然是同一个患者？外伤骨折一定要建议复查！竟然是同一个患者？外伤骨折一定要建议复查！注意枫年百家号新媒体管家外伤未见明确骨折的患者一定要建议复查，以免引起不必要的纠纷！近日，我院诊治了一例外伤患者，两次检查结果令我大吃一惊。病例患者，男，56岁，胸部CT示右侧第4-6肋骨骨折，这本是十分正常的事情，但当我看了患者的前片后怀疑这两次检查不是同一个患者，因为第一次CT检查患者未见明确骨折（图1），第二次检查右侧肋骨可以看到明显的骨折线，部分断端错位，邻近胸膜肿胀（图2箭头所示）。经过询问病史确定两次检查均为同一位患者。患者外伤后因右侧胸部疼痛进行胸部CT平扫检查，CT平扫示双侧肋骨未见明确骨折。患者保守治疗后回家休息，偶尔做农活，后来感觉不适感加重来医院复查。两次检查间隔时间为21天。图1图2肋骨骨折是常见的临床损伤，尤其是现在各种车祸、工伤或者打架导致的肋骨骨折越来越多，由于这些患者涉及到司法鉴定和赔偿等问题，因此能够准确地对肋骨骨折做出诊断显得尤为重要。典型的肋骨骨折比较容易诊断，可以经数字X线摄影（DR）检查，再结合临床表现即可明确诊断。但一些不典型的隐匿性肋骨骨折(如不完全性骨折、无显著错位的线性骨折等)DR检查很难发现。多层螺旋CT通过三维或二维重建，对骨折线的空间结构进行直观显示能够明显提高骨折的诊断准确率和阳性诊断率，但也会漏诊。肋骨隐匿性骨折（ORF）多旋螺层CT检查的直接征象包括肋骨皮质皱褶、凹陷、隆起、皮质一侧透亮线等，间接征象常表现为附近局部胸膜肿胀或（和）肋间肌肿胀。然而在实际工作中，相同的患者、相同的CT检查技术、外伤后不同的检查时间，可能得到不尽一致的影像学结果，引起了不必要的隐患，究其原因，除了扫描技术条件、后处理方法及患者的呼吸运动等外在影响因素，肋骨骨折病理生理变化也非常重要。肋骨骨折后的10天内，骨折断端局部血肿形成，因骨折线清晰，未见明显骨痂形成，此时，多层螺旋CT检查ORF极易漏诊、误诊，这一时期称作模糊期。骨折后11～20天内，骨痂形成不明显，骨折线显示不清晰，ORF检出率相对较低；骨折后21～40天，骨折断端骨内膜增生成骨，可见骨痂形成，大大提高ORF的检出率，在多平面重组图像上可见部分骨痂形成，呈现云雾状稍高密度影，边缘较模糊；骨折41天后，骨折断端内外骨痂增生，新生骨逐渐增多，此时在多平面重组图像上密度亦随之增高。而在50天以后，骨膜反应逐渐消退，肋骨塑形，骨痂逐渐吸收、缩小，在多平面重组图像上所呈现肋骨骨折征象的敏感性逐渐降低。这位患者两次检查时间间隔21天，不能排除患者在20天内已经出现明显骨折征象，与文献中报道基本一致，此患者的特殊之处在于21天后患者不仅可以看到明显的骨折线，而且部分断端错位十分明显，结合其病史，可能和患者在这期间做农活有关，使出现骨折的肋骨发生错位。因此，我们在临床工作中一定要提高警觉，外伤未见明确骨折的患者也一定要建议患者进行复查，以免引起不必要的纠纷！参考文献路洋,秦忠.多层螺旋CT后处理技术在肋骨隐匿性骨折诊断中的应用价值[J].医学综述,):379-380.王春国,杨玲,张炳,王国华,倪臣美.隐匿性肋骨骨折多层螺旋CT最佳检查时间段的研究[J].临床放射学杂志,):.张明贵,孔江明,郑勇,潘孝根,张少青.肋骨细微骨折MSCT的最佳检查时间[J].法医学杂志,):188-189+194.本文由百家号作者上传并发布，百家号仅提供信息发布平台。文章仅代表作者个人观点，不代表百度立场。未经作者许可，不得转载。注意枫年百家号最近更新：简介:发现新的，奇怪的，有趣的生活事件。作者最新文章相关文章已帮助患者：10219
指导意见：
你好，根据你描述的问题，肋骨骨折，可见于咳嗽，部分胸肋骨部位外力所致。故疼痛不明显时，容易漏诊。
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病情分析：
你好，看了你的情况叙述，“肋骨骨折4个月才发现，”是因为，当初骨折不明显，4个月以后复查，骨折有移位或者明显骨痂生长，所以很好发现。
指导意见：
你好，根据你的情况，我建议你最好，把你的X线片子发过来，我帮你看看，骨折的具体情况。
已帮助患者：14240
指导意见：
你好，根据你的描述目前的情况主要是由于肋骨骨折导致的不适。一般情况下肋骨骨折没有移位，情况不严重那么是没有特殊表现的。难以引起重视。目前没有特殊不适。不用过于担心了。
指导意见：
肋骨骨折都会很疼痛的，四个月发现了应该也会长好了，可能你是肋骨不全骨折，也就是很轻微的。
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病情分析：
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病情分析：
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病情分析：
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病情分析：
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肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的脚廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤
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肋骨骨折后多久复查
状态：就诊前
希望提供的帮助：
现在需要复查吗？做哪些复查检查
所就诊医院科室：
庆城县人民医院 骨科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：休息
用药情况：
服用说明：接骨七厘片。活血止痛胶囊。
检查资料：
把你的X片子发过来，我看下！
状态：就诊前
张医生这个是2月28号拍的片子，您看看
太模糊了，就一张吗？
平时电脑屏幕调成白色底，最大亮度拍摄片子！
状态：就诊前
谢谢张医生，只有一张片子拍的照片就只一直清楚点，我现在不在家在西安，这是家人帮我拍的，您周末在医院吗？我到医院来看。
明天早上九点可以来，西安红会医院11楼外科找我就诊！
状态：就诊前
张医生明天来看需要做什么检查吗？周一人很多不知道能做上不，我明天还得赶回家。如果不需要做仪器检查的话，我九点直接到门诊挂您的号，就可以看上了吗？
可以来！一楼办卡直接上11楼！做检查不影响
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大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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张少波大夫通知通知:①小寒后，将进入“三九”，一年中最冷的时候来了；②防寒保暖，尤其是头部和脚部，外出最好戴帽，睡前热水泡脚；③适当锻炼，比如慢跑、打拳等，提高身体对寒冷的适应性；④多吃些羊肉、鸡肉、猪肝等。要多注意身体哦~雪天出行不易。
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张少波大夫通知通知:乐快年新你祝波少张
作来过手诗愿心吟继
我去流无有干万一闻
桃犹不我爱年里路钟
育回算这影一遥伴成
李旧今才参笔相清妙
人梦生情差中祝风笔
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疾病名称：事故造成四根肋骨骨折、肝挫伤。&&
希望得到的帮助：肝挫伤愈合之前，吃结骨药对肝脏有无影响？请赐教。谢谢。
病情描述：现在是保守治疗，情况趋于稳定。
我想问医生的是，肝脏愈合之前，吃结骨药（非医生开的药，家人在外面诊所买的），结骨药对肝脏有无影响？请赐教，谢谢！
疾病名称：3根肋骨骨折中断，一根骨质分离移位&&支气管炎，左侧肺炎症，肝内多发囊肿&&
希望得到的帮助：是否需要手术，除了静养有没有更好的治疗方法，是否需要手术，贴膏药缠绷带有没有什么...
病情描述：外力重创，第3.4.5肋骨骨质中断，第4根肋骨可见骨质分离移位，躺下做起来疼痛难耐，咳痰疼痛，胸口发闷发疼
疾病名称：右肩锁关节脱位&&
希望得到的帮助：是否需要手术，不做手术怎么康复，网上卖的那种护肩可以带吗
病情描述：肩膀是否需要手术，不做手术有什么后遗症，肩膀不做手术的话，可以带网上卖的那种护肩吗
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张少波大夫的信息
肋骨骨折，胸骨骨折，胸腹部损伤，下肢静脉曲张，手汗症，精索静脉曲张，阑尾炎，乳腺良性肿瘤，气胸，肺大...
毕业于广西医科大学。系中华医学会会员，陕西保健协会微创委员会委员。
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肋骨骨折的诊治常规
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肋骨骨折鉴定中的多种检验方法应用体会 ?
　　【摘要】 目的：鉴于法医鉴定中涉及肋骨骨折部位数量的难确定性造成重复鉴定、鉴定结论的多样性，针对性地探求一套有效可行的法医鉴定方法。方法：通过可用的涉及肋骨骨折的多种检查方法优缺点对比，结合工作实际综合分析。结论：肋骨骨折部位数量的确定易漏诊误诊，必须多种检查方法（特别是MSCT三维重建）结合应用并依据肋骨骨折修复的时间特点进行复查，综合定论。 中国论文网 /1/view-5277325.htm　　【关键词】 肋骨骨折 漏诊误诊 检查 法医鉴定 　　【中图分类号】R816.8 【文献标识码】A 【文章编号】（7-02 　　随着社会的发展，交通事故、工伤、故意伤害等钝性暴力因素的增加，肋骨骨折在人身伤害的法医鉴定中有逐年增多的趋势，且因肋骨骨折部位数量问题造成重复鉴定日益增多。《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB）》标准中对肋骨骨折根数与伤残等级标准有明显规定，《人体轻伤鉴定标准（试行）》标准中规定肋骨骨折（一根线性骨折除外）属轻伤；日即将实施的《人体损伤鉴定标准》中规定肋骨骨折2处或6处以上分别为轻伤二级、一级。由此可见，如实准确确定肋骨骨折的数量和部位对切实维护当事人双方的合法权益尤为重要。这就要求针对不同的损伤、不同的年龄层次选择合适的检验方法，以便准确无误的确定骨折的部位和数量。 　　1 肋骨的生物力学情况 　　1.1肋骨的解剖学特点：儿童的肋骨富有弹性，承受暴力的能力强，不易折断，随着年龄的递增，肋骨骨质疏松，脆性增大，而且肋软骨逐渐骨化，更易发生骨折。 　　1.2暴力致肋骨骨折的机制：按照受力条件，可分为直接骨折与间接骨折，直接受力多表现为内向性骨折（即骨折处外侧面骨膜可未撕裂），间接受力多表现为外向性骨折（即骨折处内侧面骨膜可不撕裂）⑴。此外偶见老年人因咳嗽、喷嚏引起肋骨骨折；病理性骨折，因恶性肿瘤转移或骨囊性改变的肋骨易发骨折。 　　1.3肋骨骨折的性质：不完全性肋骨骨折，可以仅有骨小梁的中断，骨皮质不连续或皱褶；完全性肋骨骨折以横断形、斜形骨折多见，大部分有明显移位。 　　2 肋骨骨折的各种可用检查方法及其利弊 　　2.1 询问病史及详细体格检查：详细询问受伤经过、受伤时的体位、致伤物的种类、大小、质量，打击的方向、次数以及伤后的症状等逐一询问清楚，接下来进行涉及肋骨的详细体格检查，观察体表是否有擦挫伤，结合损伤时间分析擦挫伤与本次外伤关系，观察胸廓呼吸运动与呼吸关系，察看是否存在胸廓挤压痛，结合痛点对附近肋骨沿其走向逐一探压，是否存在骨擦感或肋骨异常动度（注意动作要轻）。肋骨骨折的确诊必需依据影像学检查。 　　2.2 X线平片或CR、DR片检查：X线平片或CR、DR片是诊断肋骨骨折最简便、最直接的方法，在定位方面有明显的优势⑵，一般对膈上肋骨骨折能明确诊断，加拍肋骨平片可弥补对膈下肋骨显示的不足，但是亦有不少因素会影响骨折的显示和诊断，如肋软骨骨折在X线下不显影⑶。X线常发生误诊、漏诊，原因有以下几种：一是发生在腋中线的骨折容易漏诊；二是下位肋骨在后前位时受心、膈的影响而漏诊；三是无移位性骨折，其骨折线细微，常显示不明显，易漏诊；四是前后肋前后错位或腋段骨折上下错位，骨折线显示不清，造成漏诊；五是X线片的质量或摄片参数问题影响而漏诊。 　　2.3 DDR双能量减影检查：DDR双能量减影是在一次屏气过程中DR用不同的能量分2次进行曝光，分别获得一幅高能图像和一幅标准图像，再将两者相减得到减影图像，可把不同吸收系数的组织区分开，得到仅含软组织或骨质的图像，单纯骨组织像去除了骨组织以外的胸部组织如肌肉、心肺血管等组织，从而避免了这些组织结构对肋骨的重叠和干扰影响，使得可以更清晰地观察骨皮质、骨小梁是否完整、连续，再通过对比度调节、边缘锐利度调节、图像反转、图像局部放大，使肋骨骨折检出率和特异性提高。其对完全骨折或伴有错位的骨折征象显示较清晰，对不完全骨折、骨折较隐蔽，发现率不高。此外应用DDR进行肋骨检查时，应当正位、斜位摄片同时使用，以提高发现率。当然DDR也存在不足，部分病例有漏诊，主要原因有①图像质量；②部分病人不配合，动作和呼吸不到位；③阅片人阅片不仔细；④本身肋骨骨折的部位及类型，如腋中线处、纵膈处、膈下肋骨骨折及不完全性骨折检出率相对较低。DDR骨组织图像偶尔会出现伪影导致部分病例误诊，伪影主要由皮肤皱褶所致，易发生在7-9肋处，肥胖、胸肌发达及女性文胸印痕易见。 　　2.4 B超检查：应用B超检查肋骨骨折在临床上意义不大，但是其在法医学鉴定中作用很大。怀疑有肋骨骨折或症状体征明显而X线检查未发现骨折的伤者可以进行B超检查，这要求法医与B超医生沟通好，病人取卧位，超声探头置于肋骨上或下缘，由肋骨端向后或后端向前逐渐滑动检查，双患侧肋骨由上向下或由下向上依次扫查，在可疑骨折部位重点扫查，同时探查胸腔积液情况，这要求B超医生十分仔细认真。B超检查肋骨骨折可以避免前述X线、DDR检查的不足，不论肋骨骨折的部位、类型，均可适用肋骨连续性中断而确诊，同时可以显示少量胸腔积液情况，而且不受伤者呼吸影响。B超检查肋骨存在一定不足：①没有整体观，②皮肤有创口或出血不便于检查，③与B超医生的水平、责任心息息相关。 　　2.5 CT及三维重建检查：随着科技飞速发展，CT在县级以上医院基本全部普及，涉及肋骨骨折的法医学鉴定均可进行CT检查并进行三维重建（指利用二维投影恢复物体三维信息的数学过程和计算机技术）。CT扫描密度分辨率与空间分辨率高，解剖结构物重叠，图像清晰，对于肋骨与周围软组织情况显示能力强，显示骨折细节和准确性显超X线片，且能很好显示陈旧性骨折的骨痂，可以明确陈旧、新鲜骨折。特别是MSCT的应用提高了肋骨骨折的诊断率。其突破传统CT的设计，可以对人体进行连续的检查，MSCT三维重建对肋骨骨折特别是没有明显移位的骨折显示更为清晰，且不受角度的限制。CT设备越先进，重建图像层越薄，获得的图像信息越多，肋骨骨折检出率越高，误诊率越低。CT及三维重建也存在其不足：其在对肋骨骨折的应用中因受到损伤初期肋骨骨质连续性中断引起血肿和相应部位软组织肿胀、肋骨本身重叠结构所致的伪影，均不能详细显示及排除，加上胸部固存血管、神经在三维重建中所产生的伪影，极易诊断为肋骨线性骨折，此外患者检查时对呼吸的控制可能导致在三维图像上出现伪像或误诊。另外CT工作人员在设置肋骨扫描层厚数据时，还有可能引起肋骨骨折漏诊。
　　2.6 SPECT（经单光子发射计算机断层显像术）检查：是利用注入人体的放射性核素发出的γ射线，经探测器采集到放射性影像数据，由计算机重建各种断层影像。SPECT显像以器官组织与病变组织放射性差别以及器官内部放射性差别为基础，器官和病变内放射性高低直接与显像剂的聚集有关。即使是较轻微的软组织伤，如黏膜挫伤，核素显像也可清晰显示，与骨折部位相比，只是核素聚集程度不同，单纯骨折于创伤后24h骨折部位即有核素浓聚，3d更明显，可持续8-12周，以后放射性逐渐减低，多数人在1年内恢复正常。在肋骨骨折鉴定中，SPECT检查对区别新旧肋骨骨折及发现可能被CT平扫遗漏的一些骨折线较短且无明显移位的骨折有重要价值。需注意部分可疑部位即使有核素聚集，不一定代表就是骨折，与软组织损伤进行区别，同时结合CT等检查综合判断。但是若SPECT无核素聚集，则提示为此处无新鲜骨折，或仅为陈旧损伤。 　　3 讨论 　　肋骨骨折的数量的确定存在可能涉及刑事责任的追究，伤残等级的确定以及对医疗事故的定性等，所以要尽量利用各临床影像等检查手段来明确肋骨骨折的确切部位及数量。笔者认为在涉及肋骨骨折的法医鉴定中，最初需要详细了解案情、受伤经过、致伤物等情况，进行详细的体格检查，结合案情受伤部位做出初步判断，怀疑有肋骨骨折的，结合当地医院影像设备情况，选择适合的方法检查。①在经济条件许可情况下，首选当地最先进的MSCT加三维重建进行检查，必要时加SPECT检查，以便于快速确定骨折数量。②如果经济不允许，就选择DDR双能减影或X线正斜位片检查。③结合B超检查标记情况，进行X线正斜位片或透视点片X线检查。④最好所有涉及肋骨骨折的均进行MSCT加三维检查。 　　对于所有肋骨骨折的初次检查，都可能由于各种原因造成漏诊、误诊，某些隐匿性骨折，如细微骨折、不全骨折只有复查时才能发现，骨折1周后可因呼吸运动使骨折断端稍分离和骨折端的吸收致使骨折线明显，骨折3周后复查，可有少量骨痂生长而使骨折明确（少年儿童骨痂生长较青年人要早些，老年人骨痂生长较青年人要迟些），所以对初次检查阴性的并且胸部疼痛症状明显的必须在伤后1月内进行影像学复查，最好使用MSCT加三维进行复查，并且可以将前后检查的肋骨骨折情况进行重叠计数。不急的涉及肋骨骨折的法医鉴定有必要在1月后再行定论。总之，肋骨骨折部位数量的确定易漏诊、误诊，必须多种检查方法结合应用（特别是MSCT三维重建）并结合肋骨骨折修复的时间特点进行复查，综合定论。 　　参考文献 　　[1] 陈世贤、刘焕祥《命案现场工作手册》群众出版社； 　　[2] 冉隆富、付凯，余琴X线片、二维CT及三维CT诊断髋臼骨折的对比分析[J]，实用放射学杂志，-90。 　　[3] 王晓磊、李大军，法医学鉴定中影像资料的应用[J]，刑事技术，2003（2）：45-47。
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