椎间孔镜术后病情分析与康复心得
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椎间孔镜术后病情分析与康复心得
　　手术当日（日）：起床如厕行走疼痛剧烈，不能直腰行走。当天下午感觉最好，仰卧没有任何不适。但是晚上吃饭可能坐的原因导致右侧坐骨神经痛剧烈，当晚睡觉右小腿以及脚拇指轻微麻木疼痛感。伸姆、踝泵以及股四头肌静力练习。　　手术后第一天：受第一天剧痛的影响，坚持卧床不起了一整天。晚上尝试大便，感觉右侧腰部不能承受上半身重力，否则会引发右侧坐骨神经痛，仍然不能坐起，更不敢下地，解大便未果。卧床期间，右小腿及拇指略微麻木疼痛感。伸姆、踝泵以及股四头肌静力练习，交替直腿抬高训练，轻微双腿桥式训练。压力衣以及腰背部中频，伤口激光照射。　　术后第二天：仰卧至凌晨5点睡醒，然后左侧卧即会出现明显的右侧整个下肢麻木难忍，伴有疼痛感。接着仰卧也出现右侧坐骨神经痛以及麻木，尽管可以忍受但身体肌肉不能完全放松，需要屈髋屈膝仰卧才好受点。被迫尝试右侧卧，结果感觉舒服点。今天脱水了，下午轻松点，但仍然不能坐起，否则右侧腰疼及坐骨神经麻木疼痛难忍。肖杰文按摩两次，理疗两次。　　术后第三天：继续脱水，消炎止痛药，并增加仰卧平躺右下肢减力支撑训练，逐渐增加半靠坐位高度进行右下肢支撑训练，为尽快坐起过渡。同时增加右下肢外展位良姿位的摆放，协助纠正骨盆倾斜与脊柱侧弯。双腿桥式训练减轻骨盆后倾。直腿抬高训练预防神经根粘连。　　术后第五天：今日感觉右侧臀部肌肉抽搐不断，阵挛感。不可左侧卧位，否则右下肢麻木难忍。仍然不能坐起，尝试坐立床边一分钟不到，即右下肢麻木不仁，随即躺下休息。　　术后第六天：今日尝试床边半支撑坐立5分钟，偏移重心站立训练2分钟，这两种训练都只是出现强烈的右下肢麻木为主，没有以前的剧痛。但是晚间左侧屈髋屈膝卧位困难，否则右下肢麻木不仁。　　术后第七天：今日坐起感觉以右下肢疼痛为主，麻木减少了很多。跟昨天症状感觉不同。最多可以坚持坐立4分钟。　　术后第八天（10月25日）：今日早上首次搀扶下床行走。晚上借助助行器行走到走廊，护士说腰椎侧弯严重，然后返回卧床休息。夜晚睡觉发现比之前更不能侧卧，尤其是左侧卧时很快出现右下肢麻木，继而疼痛不适，必须改变体位才行。分析原因是由于脊柱胸段左凸侧弯畸形，导致侧卧位时腰部受力刺激手术区，产生右下肢麻木疼痛不适感。若骨盆前倾，则表现为不能伸直双腿平躺，最多只可以保持屈髋屈膝平躺姿势睡眠。　　术后第九天：今天下午黎庆初主任看我，说手术取出4个椎间盘碎片，比较多，清理的比较干净，该手术没有损伤后纵韧带。术后脊柱侧弯畸形会随病情好转慢慢会恢复正常的。建议仰卧位空踩单车训练以及站立位双腿交替支撑训练，仰卧位腰部垫薄枕，有助于恢复腰椎生理曲度。后来刘博也来病房看了我，建议观察两天，实在不行的话考虑复查磁共振。按照黎主任建议腰部垫了薄枕仰卧训练，助行器站立重心转移训练以及原地踏步训练，因加大了训练力度，导致晚间右下肢疼痛，不能仰卧伸腿睡觉，侧卧也困难，21：40口服了一粒曲马多缓释片，约2小时后疼痛缓解。杨明医生已开申请单，明天上午复查磁共振。　　术后第10天：今日复查CT（黎主任建议复查CT，认为磁共振可能看不清），结果与术前的报告完全一致。晚上刘博过来查体，收集体征，右姆背伸肌力减退，右直腿抬高试验阳性，交叉抬腿试验阳性，并把CT复查情况向黎主任汇报。　　术后第11天：今日刘博士查房，得知这两天平卧困难影响睡眠，查体发现我平躺时身体侧弯畸形，建议再行脱水治疗两天，曲马多缓释片备用止痛。上午脱水，下午助行器下原地踏步训练，一次勉强坚持5分钟。但到了晚上突然感觉好了一些，表现在助行器下站立维持了20余分钟，可以不用手支撑床边短暂坐立几秒钟，床边坐位的同时借助双手支撑可以缓慢前屈后伸腰部。可以助行器如厕小便。左右侧卧感觉轻松了些。站立时双侧肩胛骨也对称了些。夜晚睡觉仰卧平躺也轻松点，可以伸直双下肢，不会引发全身性的肌紧张。不知是否与今日陈再励给我扎腕踝针以及腹针治疗有关否。　　术后第12天：昨天忘记吃西乐葆，今天早上吃了一粒。继续昨天的脱水治疗。今天助行器下行走感觉右臀部及右小腿疼痛明显，站立时间比昨天短，右下肢没有昨天能受力。突然打喷嚏引发右下肢明显放射痛。联系黎主任研究进一步治疗方案。　　术后第13天：今日感觉侧卧平躺都疼痛，右髂腰韧带区疼痛明显，转身一直都必须小心，否则会很痛。牵涉右臀部及小腿后外侧及拇指区麻木疼痛。坐起右腰骶部不受力。黎主任探视认为，突出的椎间盘组织已经清除干净，神经根游离，有手术录像。你的这种情况是术后出现的一种，还有一种情况是会引起健侧出现疼痛，是由于患侧空隙扩大，马尾及神经根向患侧空隙移动，导致健侧神经根受到一定程度的牵拉所致。出现目前的情况怀疑：第一是神经根炎性水肿，第二是椎间隙狭窄导致起身承重时侧隐窝空间更加狭小，此时合并后纵韧带松弛皱褶，可能与神经根发生粘连所致。所以，如果再考虑手术治疗，只能建议行开放性椎体融合术，撑高椎间隙，扩大侧隐窝，拉紧后纵韧带，这样症状即可消除，所以再行椎间孔镜微创没有意义。建议再行脱水治疗几天，期间同时绝对卧床休息，不要下床任何锻炼，观察能否缓解症状。如果症状没有缓解，再进行融合术也不迟。晚间进修的韦医师来查房表示，病情探讨会时仔细研究复查CT片，发现除上关节突少许损伤外并没有发现其他异常。类似我的这种情况时有发生，究其原因，之前参加学术大会多数专家认为还是神经根炎性水肿的可能性最大，只能脱水对症处理，如果再重新做椎间孔镜翻修术不仅不会改善症状，可能会加重创伤。韦医生个人建议继续脱水观察比较妥当。我今天全天未下床，因为右下肢疼痛也没有床上练功，做了中频和压力衣理疗。我打算连续脱水5天，目前已经3天，再打两天看看效果，实在不行计划联系麻醉科再做一次硬膜外阻滞治疗，权当是保守治疗的一个环节。　　术后第14天：晨起以及夜间症状没有改善。刘博士查房查体，右直腿抬高40度。我提出的硬膜外阻滞黎主任建议暂缓，建议做磁共振增强，排除血肿等。晚上金院长看我查体并阅片，表示影像提示椎间盘向后偏左侧突出更明显，术后两周不能下地，怀疑感染的可能，建议查血常规。金院长亲自去通知了主管医师开血常规检查。下午陈俊琦给我针灸腰部夹脊穴刺激调节回旋肌，纠正腰椎侧弯畸形以及骨盆旋转，电针20分钟后可以平躺，而后侧卧也可以了，感觉轻松了不少。　　术后第15天：今天磁共振检查收到疼痛刺激，中午1：10分打了曲马多0.1克，下午4点多因为勉强侧卧，陈俊琦给予针灸不留针看可否缓解，结果立即出现腰疼难忍，强直，强迫屈髋屈膝位，应该是突发小关节功能紊乱所致，持续约15分钟，勉强左侧卧才得以缓解，这是我发病以来最疼痛的一次。晚上加推注射用帕瑞昔布钠（特耐），口服舒乐安定一片，仍不能入睡，零点15分肌注安定10毫克，约1个时候后才入睡。希望能松弛肌肉，帮助缓解腰腿痛症状。黎主任中午打电话给我说，复查磁共振情况良好，没有神经卡压，也没有炎症水肿以及终板炎，这种情况做融合术也没有意义，只能继续保守治疗。　　术后第16天：今天早上可勉强左右侧卧一会儿，仍然不能完全伸直双下肢平躺。黎主任查房，复查血常规以及其他灵敏感染指标结果正常，没有发现感染征象。建议打个封闭针，但因故没有打封闭。继续早晚各推注一次注射用帕瑞昔布钠（特耐，术后短期消炎止痛药）。晚上做了腰部中药封包以及右小腿红外线理疗。因为吃了一片舒乐安定，夜间屈髋屈膝小睡了一会儿，约3点多醒来之后，感觉右侧坐骨神经痛，辗转反侧不能继续入睡。始终不能侧卧及伸直双下肢，接近5点钟才稍微疼痛减轻点。　　术后第17天：黎主任打了封闭针（曲安奈德）后，疼痛集中在了右外踝后上方局部一带，呈跳痛感。今日停止脱水治疗，下午杜林平给我做放松筋膜手法，包括髂腰肌、阔筋膜张肌、股方肌、股直肌、腓肠肌、腰方肌等，做轻微电流低频，不要诱发肌肉明显收缩及抽动。陈再励做了腕踝针，腹部筋膜手法，腹针，最后腹部贴肌内效贴。晚上鲁艳丽给我涂精油，放松髂脊痛点，感觉主要是臀上皮神经移行区，按压此区会放散至右外踝附近的经常痛区，感觉这臀上皮神经区域是主要病灶部位。我左侧卧体位下，鲁艳丽轻轻按摩髂脊痛点以及阔筋膜张肌一段时间感觉右下肢很舒服，尽然不知不觉睡着了。可能是因为长时间的右骨盆降低导致该侧的臀上皮神经牵拉过度所致，出现该臀上皮神经不同程度的损伤，从而产生髂脊弥漫性疼痛不适。个人感觉分析，这也可能导致坐起时患侧疼痛麻木，不能受力的主要原因。今晚停止推注特耐，吃一片舒乐安定。左侧卧熟睡了估计3个时候，凌晨3点15分估计因体位变化导致痛醒，然后就不能继续左侧卧了否则右下肢疼痛麻木。只能屈髋屈膝平躺。分析不能伸直右下肢平躺原因，可能是伸直时右侧骨盆略前倾，而腰椎却变直了，不能做相应的同步前凸，这样会引起臀上皮神经经过髂脊时的成角加大，必然会更加刺激本已损伤的臀上皮神经引起疼痛麻木加重。而恰巧我的臀上皮神经很可能是属于变异型的一种，走行的距离比一般人远，可能过膝直达踝关节区域。基于此种病情分析，那么只能先止痛缓解症状，等到疼痛麻木绝大部分缓解甚至消失以后，也许骨盆倾斜以及脊柱侧弯自然就自行矫正了，即便不能及时自行矫正，通过康复治疗以及自我矫形训练也会慢慢康复痊愈的。我的这个所谓的腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛很可能是误诊，应该是臀上皮神经痛导致的类似坐骨神经痛，并非椎间盘突出压迫刺激所致。这就可以解释最开始辗转反侧不能睡觉的当晚去手术室打L4/5硬膜外阻滞疗效不佳的原因，这种低位阻滞治疗根本控制不了高位的臀上皮神经，所以也就无法解除当晚的腰腿痛。这样的话又存在另外一个疑问，那就是打了这么久的脱水激素治疗为何对臀上皮神经损伤疗效也不好呢？常规的臀上皮神经损伤我们都是在髂脊臀上皮神经移行处打封闭针治疗，效果才比较好点，同时配合局部超短波、轻手法按摩。　　术后第18日（11月4日）：综合前面的病情分析，认为凡是出现较长时间的骨盆倾斜的病人，一旦出现坐骨神经痛症状，就必须考虑臀上皮神经存在变异并且过度牵拉继而损伤的可能，不能武断认定就是椎间盘突出压迫刺激神经根所致，尽可能避免误诊，导致患者不必要的手术治疗和治疗延误瞎折腾。如果按照臀上皮神经损伤的筋膜理论治疗一段时间无效，再考虑椎间盘突出引起的坐骨神经痛也不迟。按照臀上皮神经损伤的分析，也就可以解释磁共振影像上为什么明明显示左侧突出更大，而腿疼却相反在右侧了。　　另外一个问题是，椎间孔镜手术经安全三角区穿刺入路到底有没有可能刺伤臀上皮神经?
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腰椎间盘突出
男，31岁。男,30岁。于3月27日做了椎间孔镜手术，现在左腿自大腿根部至脚底发麻
想获得的帮助:
希望医生针对我的术后状况告诉我该吃什么药或者做什么康复治疗
已就诊医院科室:
江西省萍乡市中医院 骨科
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张医生您好，我做的是腰5骶1
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有的，有解释过，现在术后第六天，昨天开始在家休养，感觉麻胀影响走路，想问问要不要吃点药会恢复快一点呢
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通知:朋友们，中秋快乐！过节的同时，注意规律饮食，特别是受痛风困扰的朋友们；有膝关节炎和腰椎间盘突出症的朋友，适度运动，避免久坐，尤其是天冷要注意保暖。祝大家都有一个健康愉快的假期！
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椎间孔镜术后可能会出现哪些情况？怎么处理？
《椎间孔镜术后康复手册》第六节 椎间孔镜术后可能会出现哪些情况？怎么处理？椎间孔镜手术是从椎间孔这扇窗户进入椎管内摘除突出的椎间盘髓核组织。因此术中骚扰最多的位置就是椎间孔。一般情况下这样的骚扰对神经不会有太大影响，但也有可能造成不适感，部分突击队员和网上在其他医院接受过孔镜手术的朋友常常会问到这些情况，那么今天我就简单说说几种椎间孔镜术后可能会遇到的小状况，以及如何处理。1、腰部疼痛。椎间孔镜手术创伤虽然小，但是正常腰部结构仍有破坏，几乎所有病人术后均有一定程度的腰部疼痛，尤其是在活动时疼痛较明显。这样的疼痛术后前3天比较明显，大多数患者疼痛症状会逐渐消失，少数病人会持续较长时间，甚至一直觉得腰部不适感，也有一部分患者会在天气变化时出现酸胀或疼痛，但程度较轻。一般术后我们会给予患者消炎止痛药物，目的在于缓解疼痛症状，同时减轻手术位置局部炎症反应。同时会指导患者积极进行腰背肌功能锻炼，促进康复。2、症状缓解，但仍残留症状。首先请突友们明确，任何手术及其他任何形式治疗都不可能使您的椎间盘恢复如初，症不是，针对其治疗只能缓解症状，医生不是神仙，手术和治疗也不是仙术，不可能让时间逆转让您的间盘变年轻。因此或多或少都会有残留症状，但是这一类症状较轻对您的工作生活影响不大而已。常见的术后刺激症状有以下几种：A.椎间孔镜手术能摘除突出的椎间盘髓核组织，并且术中会用大量生理盐水冲洗，但术后椎间盘纤维环一定是破的，必然会有间盘内组织液渗入椎管内，导致神经周围化学成分变化，产生局部炎症导致残留症状。B.术后局部血肿，血肿压迫神经根，或者刺激神经根，也有可能导致残留症状。C.术中摘除椎间盘是会刺激神经根导致神经根水肿，使神经根所通行区域相对狭小，也会引起残留症状。这些残留症状会，通过口服消炎止痛药物，神经营养药物，以及消除神经根水肿药物逐渐缓解，不必太担心，缓解过程因人而异有的患者1周左右，有的则相对比较漫长，需要3个月时间。3.局部麻木和神经反应。由于神经长期受压缺血或者过分摩擦，必然会有有部分神经纤维受到影响，这些神经纤维大致会有三种情况：1.变性死掉2.还未变性坏死但暂时丧失功能，如果继续持续受压迫或炎症刺激则会不可逆的变成第一种情况，假如及时摘除椎间盘组织则有可能恢复3.受影响较轻，还能继续坚持工作医生所能做的是挽救处于第二种和第三种情况的神经纤维，已经死掉的那一部分只有祈祷上帝或者神仙了。正因为如此术后可能出现有部分区域一直都没有感觉，或者感觉不灵敏发木的表现，亦或者相应的动作乏力，肌力下降的情况，这种情况并不是手术造成的，而是术前疼痛、麻木、肌力下降的情况就是存在的，但疼痛症状最困扰患者，术后疼痛很快消失了，麻木和肌力下降的情况就逐渐显现，并且受到重视了。那么这种由于神经纤维长期受压迫坏死引起的麻木和肌力下降恢复起来非常困难。我曾经有一位患者，是武警边防人员，患症10多年，一直没准备好手术，直到后来追嫌疑犯时总是左侧蹬脚没劲，跑也跑不快还一跛一跛的才请假回来手术，手术中发现左侧骶一神经根被一个已经钙化的巨大椎间盘压迫得像几张纸片一样，这样的情况术后恢复效果可想而知。另外，手术过程中，或多或少会对神经有牵拉（手术中为暴露椎间盘组织所必须做的操作），这些牵拉会对神经有影响，同时手术摘除了突出的椎间盘髓核组织，解除了对神经根的压迫，改变了神经根周围环境，会有血肿等情况，因此神经根功能恢复并不是一帆风顺的。神经根在复苏过程中主要会出现以下两种情况一、反应迟钝，其表现就是麻木感，有的甚至有相应肢体无力的感觉；二、过于敏感，对很轻微的刺激都会表现出强烈的反应，有的患者轻轻触摸都会感觉非常疼痛，更有甚者皮肤被被子触碰也会觉得疼痛难忍。一般来讲大多数患者会出现反应迟钝的表现，不用特别担心，口服神经营养药物，类似症状便会逐渐康复，当然需要相当长时间，比如3个月至半年左右。第二种神经反应，比较少见一般发生几率在1%左右，这种情况患者会比较难受，因为过于敏感导致稍有触碰都会觉得疼痛，这种情况在明确了没有神经根的卡压或者损伤后，有特效药物治疗，并且辅以口服神经营养药物，一般需要3个月到半年时间恢复。
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