阳虚水泛肢寒厥&温阳利水真武汤
&&阳虚水泛肢寒厥
温阳利水真武汤
江苏省无锡市华源中医养生堂
&&&王晓雷主任
真武汤，具有温阳利水之功效。主治阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。临床常用于治疗慢性肾小球肾炎、心源性水肿、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、肠结核等属脾肾阳虚，水湿内停者。真武汤温煦肾阳，茯苓白术芍药附子生姜同用，少阴腹痛有水气，心悸目眩,筋肉瞤惕。
一 &真武汤综述
组成:茯苓、芍药、生姜(切)、附子(炮，去皮，破八片)各9g，白术6g
用法:以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。
本方温阳利水,用于阳虚水泛证。症见畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉瞤动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。
本方为治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。盖水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停。肾中阳气虚衰，寒水内停，则小便不利；水湿泛溢于四肢，则沉重疼痛，或肢体浮肿；水湿流于肠间，则腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，则心悸；水湿中阻，清阳不升，则头眩。若由太阳病发汗太过，耗阴伤阳，阳失温煦，加之水渍筋肉，则身体筋肉瞤动、站立不稳。其证因于阳虚水泛，故治疗当以温阳利水为基本治法。本方以附子为君药，本品辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便”，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱”；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。
配伍特点:温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。
运用:本方为温阳利水之基础方。临床应用以小便不利，肢体沉重或浮肿，舌质淡胖，苔白脉沉为辨证要点。
加减化裁:若水寒射肺而咳者，加干姜、细辛温肺化饮，五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利甚者，去芍药之阴柔，加干姜以助温里散寒；水寒犯胃而呕者，加重生姜用量以和胃降逆，可更加吴茱萸、半夏以助温胃止呕。
附方:附子汤
组成:附子(炮，去皮，破八片)15g，茯苓、芍药各9g，人参6g，白术12g。
用法:以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
功用:温经助阳，祛寒化湿。
主治:寒湿内侵，身体骨节疼痛，恶寒肢冷，苔白滑，脉沉微。
化裁方之间的鉴别:附子汤与真武汤组成药物仅一味之差，均主治肾阳虚衰兼水湿泛溢之证。不同之处：附子汤重用附、术，并伍以人参，重在温补脾阳而祛寒湿；真武汤附、术半量，更佐生姜，重在温补肾阳而散水气。
重要文献摘要
1. 原著条文
①《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”
②《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”
2.方论选录
罗美《古今名医方论》卷3录赵羽皇：“真武一方，为北方行水而设。用三白者，以其燥能治水，淡能伐肾邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛温大热，必用为佐者何居？盖水之所制者脾，水之所行者肾也，肾为胃关，聚水而从其类。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主？故脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。更得芍药之酸，以收肝而敛阴气，阴平阳秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水而和胃也。”
真武汤的临床应用
【方药】茯苓芍药生姜（切）各三两（各9克）白朮二两（6克）附子一枚（炮，去皮，破八片）（9克）
&【煎服】上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服（现代用法：水煎二次温服）。
&【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身颤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（82）
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）．
本证为脾肾阳衰，水气内停。盖水为至阴，须赖肺、脾、肾诸脏气化以行之。而阳虚失于气化之候，大抵与脾、肾最为相关，以其水之所制在脾，水之所主
在肾故也。脾阳虚，湿积而为水；肾阳虚，聚水从其类。终至水寒之邪由下而上，由内至外，浩浩乎泛滥成灾，或上凌于心而悸，或上射于肺而喘，或上攻于胃而
呕，或上犯清窍而眩，或外溢肌肤而肿，或蓄于膀胱而小便不利。治疗之法：一要温补肾阳；二须利其水邪。用真武汤扶阳消阴，驱寒镇水。方中附子辛热下温肾阳，使水有所主；白朮燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子以助阳，是主水之中而又有散寒之意；茯苓淡渗，佐白朮以健脾，是制水之中而有利水外出之功。
妙义在于芍药，一举数用：一可敛阴和营；二可制附子之刚燥；三可利尿去水，《神农本草经》云：芍药能“利小便，而有行阴利水之功。本方临床运用广泛,凡阳虚水停之病证，皆可应用。
&&【临床应用】
&&某男，65岁。七月内病发热。或令其服小柴胡汤，必二十六剂乃安。如其言服之，未尽二剂，则升散太过?多汗亡阳,恶寒甚，筋肉瞤惕，乃请滑诊视。脉细欲无，即以真武汤进七八服,稍有绪，更服附子七八枚乃愈。
按语：升散大过，汗出而热不解，反伤其阳，而见恶寒、筋惕肉颤、脉细欲无、正与“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热,心下悸，头眩、身颤动，振振欲擗地之论相印证，果服真武而愈。
2、筋惕肉惕
某男。 鬻绳为业，谓之京绳子。其子年近三十，初得病，身微汗，脉弱，恶风。医者误以麻黄汤汗之,汗遂不止。发热、心痛、多惊悸，夜间不得眠卧，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者以镇心惊风药治之。予视之日：强汗之过也。仲景云：脉微弱，汗出恶风者，不可服青龙汤，服之则筋惕肉惕，此为逆也。惟真武汤可收之。予三投而大病除。次以清心丸竹叶汤解余毒，数日瘥。（《伤寒九十论&证十七》）
按语：发汗太过，损伤阳气。《素问&生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。今阳气虚不能温煦筋脉肌肉，同时筋脉受水气浸渍，而致筋惕肉惕。病属阳虚水停，故用真武汤温阳利水而愈。
某女，56岁，1999年12月5日诊。六年来双下肢节律性发作振颤，久治不效。初起时约半年发作一次，近来发作加剧,每半月即发作一次。颤抖时间短则数十秒、长则几分钟。就诊时病员恰好发病，身坐椅上，双腿上下振颤不已，足跟叩击地面咚咚直响，不能自制，约1分钟乃止。筋脉拘紧，肢体麻木，难于行步,舌胖大有齿痕,脉沉。观其所服方药，不外大小活络丸、羚角钩藤汤、地黄饮子之辈。余思《伤寒论》有真武汤治“振振欲擗地”之训，乃试投真武汤温阳化
气,行水通络。
处方：制附片、白朮各15克，茯苓、白芍、生姜各30克，苡仁50克，桂枝12克，2剂，水煎服。二诊：云服上方后，至今已一月未发。效不更方，仍投上方2剂。尔后病人未来诊治，半年后偶一见之，云服完药后即未再发。随访至今，未再发作。
按语：《素问&至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝，”盖水能生木，水旺则木茂，水少则木枯，水淫则木浸。本案脾肾阳虚，水气内停，水邪淫则浸木，入于经则振振身摇。真武汤温以化气，气化则阳通，阳通则水行，水行则经利，经利则振颤自止矣。
4、眼睑陶动
某女，56岁，1999年10月8日初诊。自述左侧上下眼睑跳动三年余，多方治疗罔效。近月来病情加剧，一日之间惕动发作数十次，每次
3～5分钟，瞩动时畏惧视物，以手覆压左最，终止家务，直待瞒止。视力不减，无羞明眵泪，食、便正常，惟素易怒易郁，情绪不稳，舌淡、苔白润，脉寸浮尺沉。推论病机，当属肾水冻结，木失所荣，阳虚风动。拟用真武汤增减。处方：制附片6克，白芍20克，茯苓、谷芽各15克，白朮、僵蚕、防风各10克。服用第3剂后，瞒动大减，尽剂而病告愈。又拟柴芍六君子汤5剂善后，随访七个月病未复发。
按语：肾水冻结，目失所荣，阳虚风动。方中用附片微量，恰如春日迟迟，使冰冻缓缓而解，泽土荣木；白芍重用，直取涵木息风。谷芽以助茯苓，白朮复苏土运制水泛滥；僵蚕、防风从标而治。共奏阳气健运，水润木荣，其风自息之效。
某女，30岁，于1999年4月3日初诊。初患病时，因头面四肢肿，恶寒发热，服西药治疗周余，未见疗效而用中药治疗三周仍未见效，病日加重而来就诊。察颜面苍白,舌质淡胖，苔薄白而滑润，面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起,胸闷气短，腰冷痛疫重，四肢不温，畏寒神疲，溺清白而少，口渴不欲饮，脉沉细无力。此乃真阳衰极、土不制水所致。药用：附子25克，白朮25克，茯苓25克，白芍20克，干姜20克,肉桂7克，水煎300毫升，100毫升日3次服。
上药连服3剂，浮肿消退大半，查其舌体渐小，四肢微温，溺量增多，脉虽沉较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。按上方去附子、肉桂，加干姜15克，连服6剂而愈。
按语：肾主水，为胃之关。肾气从阳则开，从阴则阖。阳过盛则关门大开，水直下而为消；阴过盛则关门常阖，水不通而为肿。盖火能生土，土能制水，故温阳化气，实乃治阴水浮肿之要法。本案病久不愈，又见畏寒神疲，四肢不温，舌胖苔滑，脉沉无力等阴盛阳衰，土不制水之象，故治以真武汤益火回阳，化气行水。
6、腰腿痛（坐骨神经痛）
某男，75岁。患者右侧腰臀腿部疼痛，反复发作数年，经多方诊为右侧坐骨神经痛，遍治不愈。自二月前发作更剧，活动不便，不能行走转侧弯腰，疼痛难眠。8月份在某院住院，经中西医治疗月余，病情无明显好转而出院。1998年9月6日上午来我院外科诊治，排除外科疾患，诊为右坐骨神经痛,建议中医治疗。刻诊症如前述，饮食二便自如，舌暗红、舌边有齿痕、苔白润，脉沉细弦。此为肾阳亏虚，肾不化气，筋脉失于温养，气血温运失常所致。治以温肾
化气以通经脉。方用真武汤加桂枝。处方：制附片、桂枝各6克，白朮、生姜、茯苓各9克，白芍12克。5剂，水煎服。二诊时诉服药后痛减，活动较便，可一次性行走数十米。效不更方，原方继进。服药15剂后右侧腰腿疼痛不明显，一次能行走500米左右。原方20余剂后诸症若失，活动自如。
按语：本案用真武汤，旨在通过温阳化气以畅通经脉，经脉畅通，气血调和，则其痛自止，活动自如。此即治病求本之意。况方中之白芍有柔肝舒筋，缓急止痛之功。更加桂枝以通阳化气，温通经脉，调和营卫，则其效更捷。
7、下肢痿软（癔病性瘫痪）
某女，25岁，1999年12月2日初诊。时值隆冬时节，与其夫口角，遂独寐于寒处，翌晨起床双下肢疫软不能支持身体，勉强走一步，即突然摔倒在地。他人扶持上身行走时，则双下肢弛软不能抬起。查脑电图、血流图、化验血常规、血沉均正常。诊见患者神志清醒，语言流利，双上肢活动自如，手指握力正常，可以端坐，惟双下肢独自行走困难，软弱不能支撑上身，而他人扶持行走，双下肢不但不能抬步，反呈后拖状态，足掌呈下垂状，触其膝以下冰冷，舌质正常，苔白，尺脉沉紧。病属郁症，乃心火郁于上，水寒凝于下。法当温阳化湿，除痹通络。方真武汤：附子30克，白朮30克，赤芍45克，茯苓45克，生姜45克。
药仅3剂而诸症悉除。
&按语：因精神刺激而使心火内郁，致心阳不能下温肾水；又因卧于寒湿，致使寒凝于下，内外相合而发病。《素问&痿论》云：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。今患者既有心气郁，又有寒湿盛，但病之重心在于寒湿袭下．故予真武汤温开肾水，化湿通络。湿去络通，肾水上济
心火，以达自身之阴阳平衡。
&8、崩漏（功能性子宫出血）
&某男，33岁，初诊1999年12月29日。阴道出血两月余，量多，曾于外院经用多种止血剂均无效。行诊刮朮，病理报告“增生期宫内膜，有轻度增殖。”诊为“功能性子宫出血”。现症：阴道出血量多，呈黑褐色，未见血块，颜面四肢肿胀，小腹冷痛，小便不利，大便溏薄，面色咣白，唇淡无华，舌淡胖有齿痕，苔白,脉沉细无力。治以温肾助阳，益火制阴法。方药真武汤炮附子、白朮各10克，生姜6克，白芍、云苓各10克。服6剂，血止，阳气渐复，阴霾逐散，尿量遂增，颜面肢肿消，四肢转温，腹部冷痛好转，后以右归丸加减调治，于1982年1月22日,2月26日月经应期而至，其量适中，追访半年，月经正常。
按语：《素问&六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本”。肾阳虚衰，封藏失职，冲任不固，阴血泛滥则崩漏不止。畏寒肢冷、便溏、浮肿，乃真武汤之适应证，故用之效验，以其治病求本，故不止血,而血自止矣。
9、白带（慢性盆腔炎）
患女，32岁，2001年3月就诊。患者素体阳虚，经常感冒。去冬腰痠腿困，疲乏无力，白带多，清稀无臭，严重时白带顺腿流。妇科检查：
慢性盆腔炎。多方治疗无效。面色萎黄，舌质淡嫩、苔滑，脉沉缓无力。辨证，阳虚水泛，寒湿内滞。处以杜仲真武汤：
炒杜仲60克，附子24克，白朮30克，芍药10克，生姜10克，茯苓12克上方连服3剂白带即少，又照原方服6剂痊愈。此外习惯性感冒也不治而愈。
按语：《妇科玉尺》云：带下“白者属气属寒，寒入大肠而成，因血少复亡其阳，故白滑之物下流”。本案白带清稀无臭、量多，乃阳虚气寒也，故用真武汤温阳化气而愈。
10、患者,女，33岁，2005年6月初诊。七年来时常小腹部疼痛，其痛隐隐不休，有时呈剧烈疼痛，近来，发作频繁，痛无休止，注射青、链霉素不效，遂来中医诊疗。患者自述小腹痛已有2月未止，遇冷则痛重，得温痛缓，身沉乏力，有时恶心，但不吐，饮食乏味,患者神志清，面咣白。按其小腹濡软，麦氏点压痛明显，反脯呈弱阳性。舌质正常，苔白滑，脉沉紧。病属慢性肠痈，乃寒湿客于阑门，脉络痹阻所致，投真武汤温阳化湿、活络通痹。处方：附子20克，白朮30克，赤芍45克，茯苓45克，生姜45克。以水1600毫升，煎至600毫升，分三次服。
服3剂后小腹痛去其大半，恶心已止，纳可。麦氏点稍有压痛，无反跳痛。守原方继服5剂而告痊愈。
按语：少腹属下焦，肝、肾、大肠同主。若下焦阳气不足，水湿不得输布排泄，痹阻于阑门，寒水与瘀浊相结，遂发肠痈。取真武汤温阳化湿，行水破结，以除肠痈。
11、头痛如劈
某男，67岁。患者原是八路军某连指战员，抗战时与敌英勇奋战，不幸头顶被砍伤，当即昏迷，经抬往战地医院抢救，三天后才复苏，尔后留有脑震荡后遗证。每疲劳或感冒即发作，整个头部犹如刀劈般疼痛，双目难以睁开，卧床烦躁，呻吟不休。当病发时，均需住院治疗月余始逐渐缓解。患者于
1991年病复发，即住某医院，治疗罔效，自动出院，请中医诊治，服中药二十余剂，病势反为增剧，邀我往诊。症见患者面壁侧卧，畏光，怕烦，身不敢动，稍动则头痛剧烈,面色黯淡，双目红肿，血丝夺睛，尤以右目牵引脑部疼痛为甚，舌苔黄腻而润滑，口不渴，小便短，脉象沉细。参阅前医方药，均系滋阴养肝、补血、息风安神之剂，如“杞菊地黄丸"、“归芍地黄丸“一贯煎’’等加减，所加用过的药物如钩藤、石决明、女贞、蔓荆、桑叶、僵虫、天麻、羚羊角等，似无可厚非。然结合脉症及所服用方药反应来看，当属阳虚气滞，升降失职，处以本方加细辛，以温肾阳、祛风止痛。
方药：附片30g（开水先煎一小时）茯苓15g，白芍12g，白朮10g，生姜15g，细辛12g。
&嘱服1剂。翌日复诊头痛减半，目能睁。续服1剂，头痛已止，目赤肿渐退。因病程日久，阳虚气弱，细辛易为潞党参30g（即真武汤合附子汤）以温经扶阳，固本御邪。守方治疗约一月，每服1剂，症状均有明显改善，总计服药28剂，精神焕发，食欲旺盛，病已痊愈。患者每感小恙均来门诊，观察至今，头痛未发。
按语：脉证合参，阳气虚寒无疑。头为诸阳之会，阳虚气寒，水气上逆，头窍失煦，脑络失养，则头痛如劈。正如《素问&五脏生成篇》所说：“头痛巅疾，下虚上实，过则足少阴、巨阳，甚则入肾。力用真武汤以温阳化气。固本御邪，待阳回水化，清窍得煦，则头痛当愈。加细辛者，以入少阴，祛风止痛也。
&某男，67岁。患者在苏州疗养，因牙痛一月余，经多方医治无效，提前返家来我处就诊，牙齿疼痛，遇寒则甚，无红肿，呻吟，头痛，面色白，畏寒肢冷，气短，小便清长，余诊脉沉细，舌质胖嫩，齿痕，苔白腻，为肾阳虚衰，寒湿上犯所致，拟用温阳除湿，散寒止痛。予真武汤加味
&附片30g（先煎半小时），白朮10g，白芍20g茯苓10g肉桂12g干姜12g细辛5g，水煎服。 3剂病愈。
按语：肾主骨，齿乃骨之余。肾阳不足，寒湿水饮之邪随少阴经上犯，则牙痛，当用真武汤治之，加细辛以引药直达病所也。
来春茂医案：1941年，昭通西街梅记客马山货栈有一年约三十多岁从四川宜宾挑中药来卖的小商，突于夜间大吐血。店主人梅某某深夜前来叩门求医。我赶到店里时，见地上躺着一个面如腊色、气息奄奄的患者，曾吐血盈盆，估计近2000cc，嘴角上还挂着血痕，围在他面前的都是同一住房的旅客，大家束手无策，乱作一团，认为人死无疑。我摸患者的口鼻尚存一丝热气，还有一线生机。脉极细微，两手关尺可触及。诊毕，检本方一剂，剂量是附片60g，茯苓12g，白芍
10g，白朮15g，生姜15g，加上肉桂6g（研细冲），以增强回阳救逆之功效。我亲自熬药，用小汤匙缓缓灌入患者口中。服后约一时许，已能哼出声音；至天明共灌服三次，渐省人事，呼口渴甚，处以麦冬60g、细米参10g泡开水当茶饮，以扶正生津．后往客栈探视，店主人高兴地对我说：“病人自服药后，再没有吐血，每顿可吃稀粥两碗，前天他的同伴用滑杆已将他抬回宜宾家中养息。”事隔一年，他仍挑花药（多个品种的中药）来昭通卖，特意来感谢我。令人
遗憾的是当时没有弄清楚病因和出血的部位。
&按语：此阳虚不摄之证。盖“有形之血不能速生，无形之气当急所固。急以真武汤加肉桂，频频饮之，以回残阳耳。切勿以凉涩之品遏之，否则，雪上加霜，则祸不旋踵。
&14、咳喘（慢性支气管炎）
&某女，66岁，1987年11月28日初诊。患咳喘五载，每遇气温转寒，而咳喘增剧，今值初冬，气温骤降，宿恙举发，昼夜咳喘，不能平卧，痰多稀薄，形寒背冷，面色咣白，肢末欠温，溲短便溏，苔白滑润，脉沉细滑，证属脾肾阳虚，水气犯肺之候,以真武汤加味，药用茯苓15克，生姜、干姜、白朮、制附子、白芍各10克、细辛、五味子各3克。服5剂后咳喘大减，诸症亦趋缓解，守效方共服20余剂告瘥，后予香砂六君丸调治一冬，以资巩固。
&按语：脾肾阳虚，水液泛滥，犯肺而咳。以真武汤温肾化水，加细辛、五味子以温肺化饮，止咳平喘。
&&15、心悸（病毒性心肌炎）
&某女，32岁，1989年9月20日初诊。主诉：心悸近2月，发热20余日。现病史：患者近来经常感冒，扁桃腺发炎，心悸。上月经某医院
诊断为病毒性心肌炎，住院治疗。心悸，气急，乏力，体温38．2℃。经用多种抗菌素静脉点滴20多日，仍发热不退，心力衰竭已两次报病危。后经某医给服
生脉散加清热解毒剂，体温不降，且心悸加重。患者要求出院，后延余诊治。症见患者卧床欲寐，无神懒言，语音低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，体
温38~C，不思饮食。脉细微而结，舌淡苔薄白。诊为心肾阳虚，虚阳外浮，水气凌心。宜温阳镇水，引火归原。予真武汤原方，2剂（嘱1日1剂）。
附片60克（久煎），茯苓、白朮各15克，杭芍12克，生姜3片。二日后复诊：体温降至36．8℃，精神好转，心悸减，汗少，已不眩晕，饮食渐进，脉沉细时结，舌淡苔薄白。以上方加肉桂、远志、砂仁，调理月余而痊愈。
按语：患者发热日久，系阳气内虚，虚阳外浮所致；心悸日甚，为心肾阳虚，才汽凌心而致。故用真武汤温阳镇水，迎阳归舍。
患女，31岁，因丈夫病故，悲痛欲绝，茶饭不思，久发头晕目眩，休息家中年半有余。现症：昏旋欲仆地，卧则床摇物动，筋惕肉晌，耳鸣不聪，喜静恶闻声响，心烦易急，胁肋胀痛，纳呆脘胀，口不渴饮，月经不正常，
经色暗质稠，二便调。查愁苦面容，两颧泛红，苔白稍厚质红，脉弦。据发病乃情志所伤，察其脉证似属肝郁，肝阳上亢，上扰清窍，下乱冲任，中横脾胃，然从肝从郁治之多不取效。因忆及景岳所言“忧郁病者，全属大虚，本无实邪。”此正忧郁致病，属虚可知。《内经》说：“悲则气消。”消沉之气久则及脾损肾，故头晕目眩，筋惕肉瞒，昏摇欲仆地、纳呆。因长期戚戚悠悠，精气消索，则阴耗阳浮见颧红。思之再三，治从真武汤，脾肾兼顾，经治三月而康复。
按语：情志为病，总由心病及气，而病多郁。郁证常见者三：一为怒郁，二为思郁，三为忧郁。郁者多解郁顺气，通作实邪论治，然验之临床并非皆应如桴鼓。本案忧郁为病，乃亲眷故世，物旧人非，悲凄凄，情切切，利害相牵；茶不思，饭不想，神迷魂乱。悲忧深，损之深，脾肾伤，是所必然。所以解郁顺气治之无济，乃更辙治从脾胃而获捷效。真武虽为湿建，然其临证确是益脾肾以助气化之良方，本方有水则行，无水则敛阴益气温阳耳。
17、眩晕（美尼尔氏综合症）
某男，33岁，1989年1月26日初诊。二十天前早晨起床之时，突然感到眼前一阵头晕目眩，约五分钟时而闭目自止，至就餐时，即头晕目眩，如坐舟车中，感天旋地转，有欲到之势，睁眼则晕甚，晕时恶心呕吐，吐出物呈水样有时吐饭。曾去市某医院诊为美尼尔氏综合症，经治无效，后求余治
疗。诊见患者头晕目眩，不能回顾头项，回顾时眩晕加剧，行走时，只可向前平视，稍以转目，即眩仆欲倒，若勉强扶其行走，则眩晕发作，而且呕吐食水。患者形体消瘦，饮食呆滞，语声低怯，气短乏力，舌体大，苔水滑，脉沉弦紧。病为眩晕，属阳虚水气上逆，清窍被蒙所致。给真武汤扶阳镇水、化饮降逆。处以：附子15克，白朮30克，茯苓45克，赤芍45克，生姜15克。煎服法同上。服1剂后，恶心呕吐已止，眩晕去其大半，头项可以回顾，能独自小步行走，又继服上方2剂，眩晕已止，纳增。为巩固疗效，继服3剂，至今未见复发。
按语：本案乃痰饮眩晕也。然痰饮所生，多责之脾肾。人身阳气，根于肾脏，若元阳一衰，则阴霾峰起，脾肾不能运化水湿而生痰饮，上扰清窍则发眩晕。治从真武汤温肾阳，化脾湿，以澄痰饮之源，令清升浊降，则眩晕自除。
某男，39岁，1998年8月2日初诊。患失眠6～7年，现每天至多能入睡2小时，甚则彻夜不眠。自觉迷糊，头晕，心悸，胃纳不好,尿时黄，腰困，记忆力减弱，肌肉跳动。舌质红，苔淡黄稍腻，脉右虚弦，左沉细缓。辨为肾阳衰微，水气凌心。治以温阳利水，方用真武汤。服2剂，即能睡
7～8小时。
按语：《类证治裁》日：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”然令阳不交阴之因素甚多，《景岳全书》指出：“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之忧也。”本案即为肾阳衰微，水气内动，上凌于心所致。其辨证眼目是：肌肉跳动而脉象虚弦细缓，乃阳虚水动之象，故用真武汤毅然擒之。
某女，68岁。1999年8月5日诊。自述口渴饮引，大便干燥逾月，就医多用麻仁丸、增液承气辈治疗，服药后病可缓解，停药后病复如故。刻诊：口渴饮引，饮不解渴，每天需饮开水8磅余，大便坚如羊屎。询知小便短少，小腹作胀，伴胸部窒闷，微咳，泛恶头眩，纳减，下肢略浮，舌胖嫩，苔水
滑，脉沉细、尺部尤甚。化验：小便常规（一），尿糖（一）。证属消渴症。乃脾肾阳虚，水饮为患。拟温阳化饮。予真武汤合五苓散；附片（先熬）、桂枝、白芍、猪苓、生姜各12克，茯苓、泽泻各15克，白朮30克。水煎温服，日三次。服1剂后，小便增多，渴饮便坚减轻。又进2剂，病瘥。
按语：脾肾阳虚，水饮内停，气不化津，津失输布而口渴。治用真武温肾阳，启下闸以利水道，使饮邪外泄，用五苓实脾畅中，使脾运有权，则水津四布。重用白朮者，以“除湿益气，补中补阳，消痰逐水，生津止渴”（《珍珠囊》）。
某男，61岁，1999年9月29日初诊。约半年来，患者至夜咽干，睡中醒来，难以入寐，白昼咽润如常。前医屡用桂附地黄汤引火归原、猪肤汤滋润利咽，均告无效，故转诊我处。刻诊：神情萎淡，四末欠温，入夜咽干难忍，口干漱水不欲咽，大便干结小便清长，腭咽部鲜红，舌淡、苔白水润，六脉沉细。病本阴寒内盛，至夜转加，虚阳浮越，上冲咽部。法宜温肾暖脾，回阳镇水，以冀浮阳归宅。方用真武汤加减。
处方：制附片、白芍、干姜各10克，白朮12克，茯苓、牡蛎各20克。 每日1剂，迭进十日，病情虽有转机，病人依然不堪其苦。仍守前方，去牡蛎，嘱每日三次服药时，各加猪胆汁10滴于煎剂中口服。间五日复诊，自述咽干与日递减，共服药15剂，诸症消失。随访一年未发。
按语：阳虚水停，津凝不滋，致咽干口燥，但不欲饮为其特点,治用真武汤温阳化水，气化则津布。方用干姜易生姜者，欲其药力内守，直破阴寒；前用牡蛎，意在镇摄浮阳，引阳入宅，不致虚阳上浮，而其效不显者，非辨证有误，实因格拒之热，已露伤阴之象，故后去牡蛎加猪胆汁，以其性寒顺从病性，而无格拒之虞，且苦寒坚阴，以纠阳损及阴之弊，达到“阴平阳秘”之目的。
某女，31岁。三月前因感冒出现口燥咽干，喉头微痛，音哑不扬，咳嗽痰少。经五官科检查，咽部充血（+），双侧扁桃体I度肿大，披裂血
（++），双侧声带充血，经多方治疗无效。近觉咽部肿痛，咽中如有物梗阻，音哑不扬加重，怯寒神疲，肢体困倦，溲短少清淡。复经五官科检查：右侧声带肥厚，边缘不整齐，前联合稍隆起，充血，活动较差。中医诊察：面色暗滞，形体略瘦，倦怠懒言，精神不振，声沙低沉无力，唇舌淡白，脉沉细，辨证为阳虚水泛之失音症。治宜温阳利水，佐以健脾渗湿，方用真武汤加味：熟附子18克，桂枝30克，白朮9克，白芍9克，茯苓30克，生姜3片，甘草9克。服2剂后症状改善，声音好转。续服原方加减4剂，能大声说话和唱歌。五官科复查喉部声带充血、肥厚已消失。
&按语：失音一证，有外感内伤、寒热虚实之不同。本案素体阳虚，复感外邪诱发，证属阳虚水湿上潮，沿足少阴经脉上侵于咽喉，以致声音之门户不利而失音，此病之根在肾，故用真武汤加味温肾利水而获效。
&22、目赤（慢性结膜炎）
&某男，12岁，1996年6月就诊。发病半年多，每日清晨开始，两目红赤，目珠发困，视物模糊，中午后，眼睛红赤全退，视物亦清，逐日如此，不稍变化。经眼科检查为慢性结膜炎，用药无效，延清中医，用过多种法则，亦未有验。诊脉略沉，舌淡苔白，无他症状可据。自诉以前每服一种药时，均出现胃纳不佳，心下胀满，头目晕眩。查阅以前服过之药，诸如泻白、龙胆泻肝、荆防、桑菊、冬地、元参之类。因思上午为阳气用事之时，病发于此时，非阳盛，即
阳虚，根据现在脉象及过去用药，投以真武汤加细辛，以辛温回阳。2剂后，忽然痊愈。至今随访未发。
按语：虽日症状不足，然仍是有证可据。其辨证眼目是：一为目赤朝起午愈，阳虚之象；二为舌淡苔白脉沉，阳虚之征。据此，则温阳大法定矣。又察每服药有纳呆、心下胀满、头晕目眩，此寒凉之品更伤阳气之故，正用真武加细辛以辛温回阳，其证霍然。
某男，33岁，1997年2月5日诊。盗汗六年，每二三天一次，虽多法治疗而不效。近半年来盗汗加重，每至下半夜即汗出湿衣，渗及被褥，醒后汗止，全身发凉，白天困倦无力，动则心悸，颜面苍白，舌淡苔薄白，脉沉细。证属阳气虚衰，阴寒内盛。选用真武汤以扶阳抑阴。
处方：制附片、白朮各10克，茯苓、白芍各15克，生姜4片。服药4剂，盗汗竟止，精神转佳；继以原方出入10剂调理。随访二年，未复发。
按语：盗汗多属阴虚，然亦有阳虚者。《景岳全书》指出：“自汗盗汗，亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。阳气在人卧寐时应入里固护内脏，今阳虚而不能固，以致寐时汗出。寤后阳气动出，尚能勉行其事，故寤后汗止。本案与真武汤证的阳虚阴盛之病机恰相吻合，故投真武汤扶阳抑阴，使阳复阴消，疾病乃愈。
24、小儿高热
某女，1岁8月。一周前感冒，高热微咳，曾服阿斯匹林、小儿克感敏冲剂，汗出热减，继而复热。又服中药辛凉解表剂1剂，初则似可，夜半热势骤起，体温达40C。家长惶恐，邀余诊治。患儿气色不华，气息均匀，神倦纳呆，四肢不温，发热日轻夜重，舌淡体胖，苔中心至根部黑润。素喜汗出，
余无异常。余踌躇再三，勉为疏方： 制附子、白芍各3克，茯苓、白朮各6克，生姜2片.当晚服1煎后，体温徘徊在38C左右，次日中午服完，体温正常且稳定。
按语：本案患者，素喜汗出，虽高热而四肢不温，面色不华，舌淡体胖，苔黑润。此阴盛于内，格阳于外之候。虽无水气泛滥之证，但有水气不化之表现，故可用真武汤温肾壮阳，抑阴利水。
&误用真武汤医案
患某，女，66岁。有痰饮夙疾，每届寒冬，便咳嗽哮喘。今春咳喘水肿，四肢厥冷，余用真武汤加姜、辛、味获愈。至冬，病发如故，卧床已月余矣，咳嗽喘促，倚息不得卧。一身尽肿，目窠如水晶，腹胀甚，小便不利，四肢厥冷，唇舌青紫，边呈齿痕，苔白厚腻，脉沉略数。
西医诊断：肺气肿。肺心病，心功能不全。经强心利尿、抗感染治疗不效。余见水肿肢厥势甚，额面黧黑，色夭不泽，水踞火位，有克无生，知病入膏肓，殊难逆挽。然死里求生，扶危拯困，医之任也。惧招怨尤，坐视待毙，亦非余之秉性。遂拟真武汤加桂枝救之：
附子10g桂枝6g 白术15g 茯苓30g 白芍10g 生姜10片一剂
药后症状不减，次日复诊时，见床头放有啃残黄梨，询知口干思冷，痰量少，质稠不畅。至此，方知诊断有误，此非单纯阳虚水气不化，乃阳损及阴，阴阳两虚，水饮内停，复又化热之证也。拟真武汤合生脉饮，药未煎好，痰涌于喉，遂辞世矣。
按：观此案，姑且不论病入膏肓，为和缓不医之证。
就其症状分析究系何证?从水肿、小便不利、四肢厥冷看，为阳虚水气不化。然阳虚水饮不化，应口不干，或口干不思饮，更不思冷，咳唾之痰涎应清冷稀沫，而非痰质黏稠。综合全症辨识，应属阳微阴竭，水饮内盛，兼有化热之证。口干思冷，痰稠不畅，此二症状，只要详细询问，不难得知，所憾者，余只看到阳虚水气不化一面，便复蹈故辙。设初诊时便阴阳双补，利水逐垢，或许尚可挽救。
鼓瑟不可胶柱，索骥岂能按图！教训之深，故而志之。
评语：从症状、年龄、病史看，确属危重之证，终将不治。究其死因：一、正衰邪盛，救治无效；二、诊断有误；三、用药欠妥，或药力不足，杯水车薪，缓不济急。
逐年冬季发病，病情无疑一年更比一年重，前者用真武汤病情好转，此次又水肿肢厥，仍为阳虚水饮不化。而脉数、痰稠思冷则为饮邪化热。痰稠思冷，询之即知，竟然疏忽，教训也。真武汤为治阳虚水饮不化之方，并非补剂，虚弱之体，应加人参，或合生脉饮为宜。
真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成，其功效为温阳利水。方中附子温肾阳，宜用制附片，且应久煎;苓、术温脾阳;白芍阴柔以制术、附之燥，且合生姜和营卫，其中生姜务必是新鲜的，取其宣发之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意义。
《伤寒论》用本方治“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，，头眩，身(目闰)动，振振欲擗地”等症。其实，“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者，未必都是因发汗所伤。换言之，凡阳虚水泛的病机，或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者，或咳喘水邪停肺者，皆可以真武汤治疗。
从真武汤温阳利水的作用机理看，是很严格的。然而，从阳虚水停的病机而论，阳虚势必气虚，水泛又损伤阳气。因此，在原方中加人参、芪益气，使全方功能益气温阳利水，较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等，用原方加参、芪益气，更有益于治疗。同时，用真武汤温阳利水，加入防己黄芪汤，增强益气利水之功，亦可在原方中加入桂枝，合成苓桂术甘汤，增强温通效益，对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。
①水肿《中医杂志》(1965;7：39)：魏某某，男，59岁。于1963年7月诊治。患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，曾服中西药两月余仍未见效，病日增重，而来就诊。现症：全身除胸腹及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴，但不饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无华，舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根，此乃真阳衰极，土不制水所致。拟方：炮附子60g，白术24g，白芍24g，茯苓24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g，生姜30g，水煎3次，头煎1次顿服，2-3煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。上药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔己不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象，上方附片，党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。
②喘证《哈尔滨中医》(1965;2：53)：王某某，女，61岁，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作。时值秋末冬初，其病发作，喘息抬肩，动则喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，痰稀量多，形瘦神惫，时而汗出。现其面有微绎，舌苔薄白，脉沉弱无力，投二陈、青龙皆不收效，后服白果定喘汤，但只能缓解，不能根除，停药病仍发，百医不效。余诊之曰：此仍肾中真阳不足，水寒射肺也。痰生于饮，治痰必驱其饮。处方：真武汤重用茯苓60g，加干姜6g，细辛24g，服1剂知，2剂病大减。复诊：咳喘已平，吐白痰仍多，纳食不佳。前方加五味子6g，白术9g，3剂而痊愈。
③大汗亡阳《新医药杂志》(1979;12：17)：张某某，男，34岁。1963年8月17日就诊。素体虚弱，外感风寒，服解表药后高热退，但午后潮热不退，继服辛凉解表之剂，则发热渐高，持续不退，又投凉药泻下，则大汗不止，诸法救之无效，抬来我院诊治。症见形体消瘦，精神萎糜，汗出如雨，担架衣被浸湿，低热仍不退，筋脉拘急，眩晕不能站立，二便均无，四肢厥冷，脉沉细。此表阳不固，虚阳外越，治宜温阳固表。处方：炮附片(先煎)、白芍、白术、茯苓、生姜各30g，大剂频频饮之，汗出稍止而神气复，继服上方7剂，发热亦随之而愈。
④痉病《伤寒解惑论》：张某某，女，47岁，1976年4月28日初诊。患者于产后40天，始觉两臂振颤，以后逐渐加重，发展至全身不自主震颤，已两个半月，阵发性加剧，影响睡眠及进食，病人就诊时亦不能稳坐片刻，并伴有舌颤，言语不利，憋气，以长息为快，食欲差，舌质尖部略红，左侧有瘀斑，舌苔白，两手脉俱沉滑弱。治宜温阳镇水，真武汤加味：茯苓30g，白术24g，制附子12g，白芍15g，生姜12g，桂枝9g，半夏12g，生龙牡各30g，炙甘草6g。水煎服2剂。4月30日复诊：患者自述，29日晨8时服第1剂药，至当日下午6时许，颤动基本停止，腹内鸣响，当晚又进第2剂，颤动停止，晚上睡眠明显好转，仅有时自觉头有阵阵轰鸣，上方白芍药改用30g，加钩藤12g，磁石30g，再服3剂，以巩固疗效。
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