骨髓增生异常综合征患者的饮食保健_专家呼吁关注骨髓增生异常综合征
专家呼吁关注骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征是人体造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。患者最主要的问题是营养障碍，因此，改善患者的饮食是治疗疾病的重要措施。以下是对患者饮食保健的一些建议：1、供给易消化吸收的蛋白质食物，
骨髓增生异常综合征患者的饮食保健
是人体造血干细胞增殖分化异常所致的造血功能障碍。患者最主要的问题是营养障碍，因此，改善患者的饮食是治疗疾病的重要措施。以下是对患者饮食保健的一些建议：1、供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等，可提高机体抗癌力。其中牛奶和鸡蛋可改善化疗后蛋白质紊乱。2、进食适量糖类，补充热量。由于化疗可使其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用；而且胰岛素功能不足加重。所以在化疗期间补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖丰富的食物以补充热量。3、多吃有抗癌作用的食物，如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇浆等食物。4、维生素A和C有阻止细胞恶变和扩散，增加上皮细胞稳定性的作用，维生素C还可防止化疗损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升；维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老；维生素B1可促进患者食欲，减轻化疗引起的症状。因此，宜多吃富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果、芝麻油、谷类、豆类以及动物内脏等。5、进行化疗的患者，宜少量多餐，可进食凉食、冷饮，但有寒战的患者，则宜食用热性食物。鼓励进食易消化和清淡食物，避免刺激性食物，禁烟酒。特别是化疗期间嘱患者须多饮水，以稀释尿液，防止高浓度尿酸析出而发生结石。6、饮食多样化，注意色、香、味、形，以促进患者食欲；烹调食物多采用蒸、煮、炖的方法，忌食难消化的食品。7、有咀嚼、吞咽、消化吸收困难及特殊营养素缺乏者，可根据情况给予不同饮食及补充所缺乏的营养素，必要时给予复方营养要素饮食，以增加患者抵抗力，促进机体康复，提高生活质量。8、冬虫夏草炖鸭有利于改善患者气阴不足，神疲乏力的现象。冬虫夏草5g，鸭75g，生姜3片，黄酒5g，水200ml，适加盐油调味，文火炖2小时，饮汤食肉即可。
骨髓增生异常综合征怎样预防？
骨髓增生异常综合征要怎样预防呢？骨髓增生异常综合征的病因不甚明确，易被误诊，而且容易转化为急性髓系白血病。因此，预防骨髓增生异常综合征就显得非常的重要。那要怎样才能有效预防骨髓增生异常综合征的发生呢？（一）生活调理。非特异性的预防有增强体质的作用，饮食起居的合理安排，适当的运动如太极拳之类锻炼，散步，可以自我调节身体的失衡，骨髓增生异常综合征与情绪密切相关，情绪乐观，精神愉快对防病极有意义。（二）饮食调理。饮食得宜，可以养生，延年益寿，且可防病，在疾病治疗过程中或治疗后，通过饮食调理可避免疾病的进一步发展或复发，而有利于身体康复。（三）精神调理。肝气郁结与骨髓增生异常综合征的发病关系密切，有资料提出骨髓增生异常综合征发病前有长达半年以上的较严重的精神刺激，因此提倡虚怀若谷，胸襟开阔，提高修养，在疾病调治过程中亦非常关键。了解了如何预防骨髓增生异常综合征之后，大家不仅要做到以上三点，还要注意骨髓增生异常综合征的早期症状，做到早发现、早治疗。
骨髓增生异常综合征要怎样治疗？
骨髓增生异常综合征治疗主要目的是减少因贫血，白细胞减少。包括支持治疗、刺激造血治疗、化学治疗、干细胞移植治疗、诱导分化治疗、免疫抑制治疗、抗凋亡治疗、抗血管生成治疗等。小剂量单药化疗等治疗方法。就患者群体而言，骨髓增生异常综合征患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。根据骨髓增生异常综合征患者的预后积分，同时结合患者年龄、体能状况、依从性等进行综合评定，选择治疗方案。低危组骨髓增生异常综合征治疗包括成分血输注，造血因子治疗，免疫调节剂，表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及造血干细胞移植，但年轻低危组患者能耐受高强度治疗，有望产生更好的效果、风险比和无进展生存及总生存率。高危组骨髓增生异常综合征预后较差，易转化为白血病，需要高强度治疗，包括化疗和造血干细胞移植。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和死亡率，不适合所有患者。支持治疗包括输血、促（Epo）、（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。1、输血除MDS自身疾病原因导致贫血以外，其他多种因素可加重贫血，如营养不良、出血、溶血和感染等。在改善贫血中，这些因素均应得到处理。一般在Hb&60g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必Hb&60g/L。2、去铁治疗接受输血治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。血清铁蛋白（SF）测定评价铁超负荷，能间接反映机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。去铁治疗（iron chelation therapy， ICT）可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量，治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500 μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有：去铁胺、去铁酮、地拉罗司。3、血小板输注建议存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等）输注点为20×10^9/L，而病情稳定者输注点为10×10^9/L。4、促中性粒细胞治疗中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒细胞&1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。5、促红系生成治疗Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。对无反应者，可加量Epo应用，继续治疗6周。对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减量G-CSF、Epo的应用，直至用最小的剂量维持原疗效。免疫抑制治疗（IST）ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞&5%，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。免疫调节治疗免疫调节药物（IMiDs）沙利度胺（thalidomide）治疗后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚没能够证实剂量与反应率间的关系，长期应用耐受性差。来那度胺（lenalidomide）对染色体5q-异常者效果很好，但是标准剂量（来那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展，促进转白。建议5q-患者先使用Epo，无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。细胞毒性化疗高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率40-60%，但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻（&65岁）、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。预激方案在小剂量Ara-c（10mg/m2，q12hs×14d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯碱（HHT）或去甲氧柔红霉素（Ida）。国内多使用预激方案，由于MDS多见于老年人群，机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不适于强化疗的因素，因此小剂量化疗为这些患者延长生存期，改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响，但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。造血干细胞移植异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下：1 FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的适应证。2 IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差，宜进行Allo-HSCT。3 严重输血依赖，且有明确克隆证据的低危组患者，应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。4 MDS患者有强烈移植意愿。
专家呼吁关注骨髓增生异常综合征
昨天10月25日是国际骨髓增生异常综合征基金会的第一个“骨髓增生异常综合征（MDS）世界警觉日”。专家呼吁关注骨髓增生异常综合征。MDS是一组造血干细胞的克隆性疾病，以骨髓无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭为主要表现，90%的患者年龄大于60岁。关于MDS中国尚无有关流行病学调查，但根据德国部分城区的调查结果表推算，中国现今老年MDS患者为所有人群白血病患者的总和，年新发病例有30余万，为一种最常见血液恶性肿瘤性疾患，并且在未来随着中国人口老龄化的加著而急著增多。（摘录自《中国新闻网》）知识链接：骨髓增生异常综合征危害有哪些：1、体征方面的危害：骨髓异常增生综合症会对人们的健康造成很多方面的伤害，部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显着而被易忽略。少数骨髓增生患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。2、半数以上的患者有出血：骨髓异常综合症对人们健康的危害非常大，但早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，因不严重，很少需特别处理，女性患者也很少出现月经过多；但随疾病发展到晚期，出血危害加重，甚至有脑出血导致患者死亡。3、胸骨压痛：由于骨髓增生异常综合征发生将会导致人肝、脾和淋巴结轻微肿胀发生时，一些骨髓增生异常综合征患者有胸骨疼痛，肋骨或四肢关节疼痛，而且此病的发病率约10/10万～12/10万人口，多数患者都是中老年人，50岁以上的患者占50%～70%，而男女之比为2：1；其中30%～60%的患者会转化为白血病，其死亡原因除白血病之外，多数患者都是由于感染、出血甚至是颅内出血导致的。4、鼻衄：超过一半的患者骨髓增生异常综合征会有出血发生，只是患者在早期的出血症状较轻，大多数病人对皮肤和粘膜出血，牙龈出血或鼻衄情况为主，其中女而性患者会在月经期间出血量多；随着疾病发展到晚期患者们的出血就会加重，会危及到患者们的生命，也提醒身患骨髓增生异常综合征的人们要尽早到专业医院进行专业治疗。由于骨髓增生异常综合征的发病率逐渐增多，危害大，治疗难，中国医学科学院血液病医院MDS诊疗中心发起并组织国内部分主要从事MDS诊疗工作的专家在天津举行了“骨髓增生异常综合征警觉日”主题中国MDS患者教育活动，呼吁关注骨髓增生异常综合征。这也是中国大陆地区第一次参加骨髓增生异常综合征基金会组织的国际活动。专家表示，骨髓增生异常综合征是最常见的血液系统恶性疾病之一，希望MDS世界警觉日公益活动的开展，能够引起社会和公众对该病的认知与关注，为MDS患者提供准确、及时的诊疗信息，进一步规范中国医师的MDS诊疗工作，一起为在减轻患者的经济负担的前提下，提高患者的临床疗效而努力。（摘录自《中国新闻网》）
骨髓增生异常综合征有哪些早期症状？
骨髓增生异常综合征发病平均年龄在58至60岁，在年龄大于80岁的人群中，年发病率可达到10万分之十二至二十，男女均可患病。在我国，随着生活水平不断提高、生活方式改变，以及社会工业化程度提高，该病的发生呈现年轻化趋势，总体发病率逐年攀升，其发病率和难治程度均已超过白血病。由于骨髓增生异常综合征的误诊率高，为此，专家提醒，骨髓增生异常综合征往往以贫血、出血、等为主要临床表现，体检可见不同程度的贫血、皮下瘀点瘀斑、牙龈出血等，部分病人可见肝脾肿大等，多数病人表现为全血细胞（红细胞、白细胞和血小板）减少等，少数为单纯贫血、血小板减少或白细胞减少，此时就该引起注意了。骨髓增生异常综合征的临床表现：MDS起病多隐袭，以男性中老年多见，约70%病例50岁以上。儿童少见，但近年青少年发病亦有增加。临床表现多样化，缺乏特殊表现，常以贫血、出血和感染就诊，部分患者可无症状，在体检过程中被发现。1、贫血除个别患者外，绝大多数患者以不同程度贫血症状为主要临床表现，如面色苍白、头晕乏力、活动后心悸气短等。2、出血半数以上的患者有出血，但早期的出血症状较轻，多为皮肤黏膜出血，牙龈出血或鼻出血，因不严重，很少需特别处理，女性患者也很少出现月经过多；但随疾病发展到晚期，出血趋势加重，脑出血成为患者死亡的主要原因之一。3、感染因粒细胞减少和功能异常导致感染发生，病情初期（难治性贫血，RA）较稳定，多无严重的感染与发热，后期（RAEB或RAEBt）较易合并感染。由于免疫力低下，易引起潜在性脓疡以及、结核、绿脓杆菌性结膜炎、坏疽等不常见的感染。霉菌感染在后期较普遍，败血症常为疾病终末期的并发症(图老师整理)和主要的死亡原因。4、体征部分患者肝、脾、淋巴结可有轻度肿大，可同时出现，也可单独出现，因程度不显著而易被忽略。少数患者可有胸骨压痛、肋骨或四肢关节痛。MDS的初发症状缺乏特异性，部分患者可无明显自觉症状。大多数患者有头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。多数以贫血起病，可作为就诊的首发症状，持续数月至数年。约20%～60%病例病程中伴出血倾向，程度轻重不一，表现有皮肤淤点、牙龈出血、鼻出血。重者可有消化道或脑出血。出血与血小板减低有关，一些患者的血小板功能亦有缺陷。约半数患者在病程中有发热，发热与感染相关，热型不定，呼吸道感染最多，其余有败血症、肛周、会阴部感染。在未转化为急性白血病的病例中，感染和（或）出血是主要死亡原因。5、特殊临床表现部分患者可伴下丘脑功能不全导致多尿、多饮等尿崩症表现。7单体综合征常伴神经垂体功能不全。极个别病例出现急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）或坏死性脓皮病（pyodema gangrenosum）。sweet综合征表现为发热、中性粒细胞增多、红斑性痛性皮肤斑块，常位于上肢、头颈，真皮有密集的中性粒细胞浸润。相当一部分MDS患者发现SS后即转变为白血病，常为病情进展的先兆，需密切随访骨髓象。少数病例可出现，最常见的症状有表皮血管炎和关节炎等。
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骨髓增生异常综合征
概述：骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes，MDS)是一组异质性后天性克隆性疾患，其基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常(dysplasia)，导致无效造血以及恶性转化危险性增高。表现为骨髓中各系造血细胞数量增多或正常，但看明显发育异常的形态改变；外周血中各系血细胞明显减少。而且演变为急性髓系白血病(acute myeloid leukemia，AML)的危险性很高。&&& 对本综合征的认识经历了一个较长的过程，从20世纪40年代开始，文献中报道的白血病前期(preleukemia)、难治性贫血(refractory anemia)、难治性贫血伴有原始粒细胞过多(refractory anemia with excess of myeloblasts)、白血病前期综合征(preleukemia syndromes)、潜袭型白血病(smoldering leukemia)、少白血病细胞性白血病(oligoleukemia)、低百分比性白血病(low-percentage leukemia)、亚急性或慢性粒单细胞白血病(subacute/chronic myelomonocytic leukemia)、骨髓造血异常综合征(dysmyelopoietic syndrome)、造血组织增生异常(hemopoietic dysplasia)等等，基本上全部或大部分是MDS。已报道的难治性铁粒幼细胞性贫血(refractory sideroblastic anemia)和DiGuglielmos综合征中，也有一部分是MDS。
病因：MDS发病原因尚未明了，但从细胞培养、细胞遗传学、分子生物学及临床研究均证实，MDS是一种源于造血干/祖细胞水平的克隆性疾病。其发病原因与白血病类似。目前已经证明，至少2种淋巴细胞恶性增生性疾病&&成人T细胞白血病及皮肤T细胞型淋巴瘤是由反转录病毒感染所致。亦有实验证明，MDS发病可能与反转录病毒作用或(和)细胞原癌基因突变、抑癌基因缺失或表达异常等因素有关。涉及MDS患者发病的常见原癌基因为N-ras基因。Ras基因家族分为H、N、K三种，MDS患者中最常见的为N-ras基因突变，发生在12、13、61外显子处，突变后N-ras基因编码蛋白表达异常，干扰了细胞正常增生和分化信号，导致细胞增生和分化异常。亦有报告MDS患者p53、Rb抑癌基因表达异常，但上述基因改变多在MDS较晚期RAEB、RAEB-T型患者中发生，在MDS早期RA、RAS中较少，提示用基因突变尚难解释全部MDS患者发病原因。&&& 继发性MDS患者常有明显发病诱因，苯类芳香烃化合物、化疗药物尤其是烷化剂、放射线均可诱导细胞基因突变而导致MDS或其他肿瘤发生。此外，MDS多发生于中老年，是否年龄可降低细胞内修复基因突变功能亦可能是致病因素之一。
临床表现：&&&&1.症状& MDS临床表现无特殊性，最常见的为缓慢进行性贫血症状。包括面色苍白、乏力、活动后心悸、气短，老年人贫血常使原有的慢性心、肺疾病加重。严重的粒细胞缺乏可降低患者的抵抗力，表现为反复发生的感染及发热。严重的血小板降低可致皮肤淤斑、鼻出血、牙龈出血及内脏出血。少数患者可有关节肿痛，发热、皮肤血管炎等症状，多伴有自身抗体，类似风湿病。&&& 2.体征& MDS患者体征不典型。常为贫血所致面色苍白，血小板减少所致皮肤淤点、淤斑。肝脾肿大者约占10%左右。极少数患者可有淋巴结肿大和皮肤浸润，多为慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)型患者。&&& 3.特殊类型临床表现&&& (1)5q-综合征：患者第5号染色体长臂缺失而不伴有其他染色体畸变。多发生在老年女性，临床表现为难治性巨细胞贫血，除偶需输血外临床病情长期稳定，很少转变为急性白血病。50%患者可有脾大，血小板正常或偶尔增加，骨髓中最突出的表现为有低分叶或无分叶的巨核细胞，常合并中等程度病态造血，但粒系造血正常。&&& 第5号染色体长臂有5种重要造血生长因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同时还有GM-CSF受体基因。5q-综合征如何影响造血生长因子对造血的调控尚不十分清楚。&&& (2)单体7综合征：第7号染色体呈单体样改变，多发生在以前接受过化疗的患者。单体7很少单独出现，常合并其他染色体畸变。孤立的单体7染色体畸变常见于儿童，可出现在FAB分型各亚型，大多数有肝脾肿大，贫血及不同程度白细胞和血小板减少，25%患者合并有单核细胞增多，中性粒细胞表面主要糖蛋白减少，粒、单核细胞趋化功能减弱，常易发生感染。单体7为一个预后不良指标，部分患者可发展为急性白血病。&&& (3)11q-综合征：第11号染色体长臂丢失，大多伴有其他染色体畸变。大部分为环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)型，有环形铁粒幼细胞增多和铁贮存增加。一部分为难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)型。临床上RAS型患者20%有11q-。第11号染色体长臂断裂点部位报告不一，在q14～q23之间。q14断裂点意义不明，但已知铁蛋白H链基因在q13邻近q14处。二者之间联系尚待研究。&&& (4)5q-综合征：5号染色体长臂缺失(5q-)是MDS常见的细胞遗传学异常之一，可见于MDS的各个亚型。5q-有两种情况：一种是单一5q-，即5q-是惟一的核型异常；另一种是复杂5q-，即除5q-外还同时有其他染色体异常改变。由于有单一5q-的RA和RARS有其特殊临床表现和预后，故MDS的5q-综合征是专指这种情况。&&& 5q-综合征主要发生于老年女性，外周血表现为大细胞贫血，白细胞数轻度减少或正常，血小板数正常或增高。骨髓中最突出的改变是巨核细胞发育异常，分叶减少的小巨核细胞明显增多。红系细胞发育异常的表现有时可不明显，可有环状铁粒幼细胞。患者呈慢性临床过程，主要是顽固性贫血，出血和感染少见。一般抗贫血治疗无效，但仅靠定期输血可较长时间存活，中位存活时间可达81个月，转白率极低。&&& (5)铁粒幼细胞性贫血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一组异质性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼红细胞中亚铁血红素(heme)生物合成障碍，致使线粒体内铁负荷过多，形成绕细胞核排列的铁粒，即环状铁粒幼细胞。SA可分为三大类：①遗传性和先天性SA；②后天性SA；③由酒精中毒和某些药物引起的可逆性SA。MDS的RARS属于后天性SA。后天性SA中的一个主要亚型是原发性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文献中和自己的IASA病例进行分析，发现：①幼红细胞PAS染色阴性；②病程长，中位活存时间长达10年；③患者的活存曲线与正常人群相同，而不呈恶性疾患模式；④转白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，FAB分型和WHO分型中都未做特别说明。但已有作者提出RARS中有两类情况，一类应诊断为MDS，另一类仍应诊断为SA。这两类的鉴别点如表1所示。&&& (6)17p-综合征：17号染色体短臂缺失(17p-)可发生于5%左右的MDS患者。多数由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或单纯17p-。17p-常合并其他染色体异常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各种核型异常所造成的17p-，缺失区带可不完全相同，但都包括p53基因区带。而且70%左右的17p-综合征患者有p53基因失活，说明另一个等位p53基因也发生了突变。&&& 17p-综合征的血液学突出表现为粒系细胞发育异常，外周血中性粒细胞有假性Pelger-Huet核异常和胞质中小空泡。这种改变也可见于骨髓中不成熟粒细胞。患者临床上对治疗反应差，预后不良。&&& (7)CMML：20世纪70年代初，Hurdle等和Meischer等首先报道CMML，认为它是一种慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征为外周血白细胞数正常或增高，偶可有幼粒或幼红细胞，单核细胞＞0.8&109/L。骨髓有核细胞增多，可有发育异常的形态表现，以粒系增殖为主，单核细胞亦增多。Ph染色体阴性，可有脾脏肿大。后来FAB协作组因其有血细胞发育异常的形态表现，将之纳入MDS作为一个亚型。但由于本病有明显的MPD特征，这种归类一直受到质疑。现在WHO分类方案中，将CMML改划人新增的MDS/MPD大类中，解决了这一长时间以来的争议。但确有一些MDS患者，外周血白细胞数无明显升高(＜13&109/L)，而单核细胞＞1&109/L，临床上亦无肝脾肿大。骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显。完全符合MDS特征。这类患者并不具备MPD的特征，显然不应作为CMML归入MDS/MPD中，而仍应诊断为MDS。至于是否需在MDS单列亚型，则有待商榷。&&& (8)aCML：本病表现类似Ph(＋)CML，外周血白细胞数明显升高，有＞10%的各阶段不成熟粒细胞。但与Ph(＋)CML不同的是嗜碱粒细胞无明显增多，外周血和骨髓中血细胞发育异常的形态表现十分明显，而且常为三系发育异常。Ph染色体和bcr-abl融合基因均阴性。临床上对治疗CML的药物反应较差，病程进展较快，中位存活时间一般＜2年。过去本病被诊断为Ph(＋)CML，作为CML的一个变异型。WHO分类方案制订指导委员会和临床顾问委员会讨论后认为，本病临床过程并非慢性，使用aCML的病名容易引起误解，以为它是与Ph(＋)CML有关系的慢性疾病，但又未能就改换一个新的病名达成一致。最后决定沿用aCML的病名，将之归入MDS/MPD大类之中。&&& 关于Ph(＋)CML、aCML、CMML的血液学表现鉴别要点如表2所示。
实验室检查：&&& 1.外周血& 全血细胞减少是MDS患者最普遍也是最基本的表现。少数患者在病程早期可表现为贫血和白细胞或血小板减少。极少数患者可无贫血而只有白细胞和(或)血小板减少。但随着病程进展，绝大多数都发展为全血细胞减少。MDS患者各类细胞可有发育异常的形态改变。外周血可出现少数原始细胞、不成熟粒细胞或有核红细胞。&&& 2.骨髓象& 有核细胞增生程度增高或正常，原始细胞百分比正常或增高，红系细胞百分比明显增高，巨核细胞数目正常或增多，淋巴细胞百分比减低。红、粒、巨核系细胞至少一系有明确的上述发育异常的形态改变，常至少累及二系。&&& (1)红细胞生成异常(dyserythropoiesis)：外周血中大红细胞增多，红细胞大小不匀，可见到巨大红细胞(直径＞2个红细胞)、异形红细胞、点彩红细胞，可出现有核红细胞。骨髓中幼红细胞巨幼样变，幼红细胞多核、核形不规则、核分叶、核出芽、核碎裂、核间桥、胞质小突起、Howell-Jolly小体，可出现环状铁粒幼细胞。成熟红细胞形态改变同外周血。&&& (2)粒细胞生成异常(dysgranulopoiesis)：外周血中中性粒细胞颗粒减少或缺如，胞质持续嗜碱，假性Pelger-Hǔet样核异常。骨髓中出现异型原粒细胞(Ⅰ型、Ⅱ型)，幼粒细胞核浆发育不平行，嗜天青颗粒粗大，消退延迟，中性颗粒减少或缺如，幼粒细胞巨型变，可见环形核幼粒细胞。成熟粒细胞形态改变同外周血。异型原粒细胞形态特征如下：Ⅰ型的形态特征与正常原粒细胞基本相同，但大小可有较大差异，核型可稍不规则，核仁明显，细胞质中无颗粒。Ⅱ型的形态特征同Ⅰ型，但细胞质中有少数(＜20个)嗜天青颗粒。&&&&(3)巨核细胞生成异常(dysmegalokaryocytopoiesis)：外周血中可见到巨大血小板。骨髓中出现小巨核细胞(细胞面积＜800&m2)，包括淋巴细胞样小巨核细胞，小圆核(1～3个核)小巨核细胞，或有多个小核的大巨核细胞。一般的巨核细胞也常有核分叶明显和细胞质颗粒减少的改变。淋巴细胞样小巨核细胞形态特征如下：大小及外观与成熟小淋巴细胞相似，核浆比大，胞质极少。核圆形或稍有凹陷，核染色质浓密，结构不清，无核仁。胞质强嗜碱，周边有不规则的毛状撕扯缘或泡状突起。&&& 3.染色体核型分析& ①核型异常：已报道的MDS患者骨髓细胞核型异常，其中以-5、-7、 8、5q-、7q-、11q-、12q-、20q-较为多见。②姊妹染色单体分化(sister chromatid differentiation，SCD)延迟：用Brdu SCD检测法，骨髓细胞在体外培养56h不出现SCD现象为SCD-。这是细胞周期延长的反映。经过很多作者反复证实，MDS患者有无染色体异常以及异常的类型对于诊断分型、评估预后和治疗决策都具有极为重要的意义。因此，细胞遗传学检查必须列为MDS常规检测项目之一。另外，根据我们的经验，MDS患者SCD-对于预示转化为白血病有肯定价值。&&& 4.骨髓细胞体外培养& 大多数MDS患者骨髓细胞BFU-E、CFU-E、CFU-MK、CFU-GEMM集落均明显减少或全无生长。CFU-GM的生长有以下几种情况：①集落产率正常；②集落减少或全无生长；③集落减少而集簇明显增多；④集落产率正常甚或增多，伴有集落内细胞分化成熟障碍，成为原始细胞集落。有作者认为前两种生长模式提示非白血病性生长；后两种模式提示白血病性生长，常预示转化为白血病。以红系受累为主的RARS其CFU-GM生长可正常。&&& 5.生化检查& MDS患者可有血清铁、转铁蛋白和铁蛋白水平增高，血清乳酸脱氢酶活力增高，血清尿酸水平增高，血清免疫球蛋白异常，红细胞血红蛋白F含量增高等。这些都属非特异性改变，对于诊断无重要价值。但对于评估患者病情有参考价值。&&& 6.其他& 还有作者提出一些MDS的特殊亚型，如MDS伴有嗜酸粒细胞增多(MDS-Eo)、白细胞染色质异常凝聚综合征(abnormal chromatin clumping in leukocytes syndrome，ACCLS)等。这类报道多是个别病例报道，是否能构成特殊亚型，尚待更多观察。
诊断：&&& 1.诊断&&&&在不能解释的难治性贫血应考虑到MDS。骨髓象细胞增生正常或增生活跃并伴病态造血的形态学特征，原始细胞比例＜30%可诊断为MDS。对某些呈现巨幼红细胞的病例，应检查血清叶酸和维生素B12的水平。克隆性核型异常可进一步支持诊断。然后，仔细检查血象与骨髓象以做出MDS 的亚型诊断。&&&&2.诊断标准&&&(1)法、美、英等国协作组分类(FAB分型)诊断标准：&&& ①难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有粒细胞减少、血小板减少而无贫血，网织红细胞减少。红细胞和粒细胞形态可有异常，原始细胞无或＜1%；骨髓象：增生活跃或明显活跃。红系增生并有病态造血现象。很少见粒系及巨核系病态造血现象。原始细胞＜5%。&&& ②环状铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)：铁染色显示骨髓中环形铁粒幼细胞占所有有核细胞数的15%以上，其他同RA。&&& ③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)：血象：二系或全血细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞＜5%。骨髓增生明显活跃，粒系及红系均增生。三系都有病态造血现象。原始细胞Ⅰ Ⅱ型为5%～20%。&&& ④慢性粒单核细胞白血病(CMMoL)：骨髓和外周血中的原始粒细胞及病态造血现象与RAEB相同，原始单核细胞＜5%，血中以成熟单核细胞为主且数量＞1&109/L。&&&⑤转变中的RAEB(RAEB-T)：骨髓中原始细胞20%～30%，余同RAEB。&&& 原始细胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒细胞。Ⅰ型：大小不等，胞质无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/质比例大。Ⅱ型：细胞质中有少许嗜天青颗粒，核/质比例较小，核中位，其他同Ⅰ型。&&& (2)国内诊断标准：&&& ①骨髓中至少有二系病态造血表现。&&& ②外周血有一系、二系或全血细胞减少，偶可白细胞增多，可见有核红或巨大红细胞及其他病态造血表现。&&& ③除外其他引起病态造血的疾病如红白血病、骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病，原发性血小板减少性紫癜、巨幼细胞性贫血，再生障碍性贫血。诊断MDS后再按骨髓及外周血原粒＋早幼粒细胞的百分比进一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。FAB亚型中CMMoL已为白血病，不再归入MDS。从近年北京协和医院临床应用看，MDS诊断仍以应用FAB分型为宜。国内标准将原始粒及早幼粒细胞替代原始细胞Ⅰ、Ⅱ型，易使诊断中RAEB、RAEB-T所占的比例增加。&&&&(3)WHO诊断标准： WHO基于一些病理学家的协助研究提出了MDS的诊断分型标准：&&&&①难治性贫血(RA)。&&& ②环形铁粒幼细胞增多性难治性贫血(RAS)。&&& ③难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)；此三型与FAB诊断标准相同，删除FABA中RAEB-T和CMMoL二型。此外又增加如下几型。&&& ④伴多系病态造血的难治性细胞减少，即指那些不伴贫血的具有二系以上病态造血的血细胞减少。&&& ⑤5q-综合征。&&& ⑥不能分类，指不能归纳入上述各型的MDS。&&& 3.诊断标准评析&&& (1)FAB诊断标准：形态诊断易于掌握普及与预后和治疗相关性较密切。缺点是有些临床特殊型别，如低增生MDS、单系减少为主的MDS等未能包涵在内。因而应用FAB标准时尚需注意以下几点。&&& ①病态造血不单纯细胞形态，亦包括细胞比例。&&& ②周围血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，诊断MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺结果综合判断。&&& ③单纯仅凭少数原粒中有Auer小体即定为RAEB-T不够严密。&&& ④对于少数相对少见MDS要注意其各自特点，并应连续观察患者变化再做诊断。&&& (2)国内诊断标准：把原粒＋早幼粒作为判定分型标准为其不足之处，早幼粒与预后无相关，这样不适当地把患者病情估计过重。&&& (3)WHO标准：WH0标准把RAEB-T归入白血病，但其与老年白血病在临床、细胞生物学特点及治疗反应明显不同，两者不能等同。难治性多系伴有病态造血的细胞减少，不能分类MDS两型，缺乏生物学、遗传学和临床基础，不能作为独立型别。&&& (4)IPSS分型标准：综合细胞遗传学、血象、骨髓原粒细胞数三方面判断患者临床病程和预后，较全面反映了MDS临床病程，与预后相关最紧密，是目前分型标准中最好者，但限于染色体技术在许多单位尚未普及，且需要较熟练的掌握染色体技术的实验室人员，其应用受到限制。&&& 在目前条件下，仍以FAB分型较易掌握和普及，推荐基层采用此分型方法，便于资料交流和比较。当然，随着对MDS认识的进一步深化，将来会出现综合分子生物学和遗传学、临床多种角度制度的新的分类标准。
鉴别诊断：MDS的典型特征是外周血三系血细胞减少，骨髓增生活跃，骨髓中有一系以上的病态造血表现。具备上述3个特点时容易作出诊断。但10%左右MDS患者就诊时可表现为骨髓增生低下，约1/4患者无明显病态造血表现，此时需与巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血及其他骨髓增生性疾患鉴别。临床上应用的鉴别诊断方法有以下3类：&&& 1.综合判断& 鉴别诊断的指标包括血清叶酸、Vit B12；Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血试验，CD55和CD59阴性细胞的检测等有关溶血性贫血的检查；骨髓核素显像；细胞免疫表型；染色体；N-ras基因突变；axl基因表达；造血祖细胞培养等。如血清叶酸、Vit B12正常，溶血试验阴性，而伴有以下指标1项或多项：染色体畸变，造血祖细胞集落生成减少，集簇/集落增加，骨髓核素显像外周及中心造血组织正常或虽减低但伴有多个灶性造血灶，骨髓单个核细胞CD34 比例明显增多，N-ras基因突变，axl基因表达增加，erb-A，erb-B表达增加等均支持MDS的诊断。&&& 2.连续观察临床病情改变& 营养性巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)可有病态造血但在治疗后可消失。MDS患者病程中FAB亚型可以相互转化。大多数情况下按RA或RAS-RAEB&RAEB-T&顺序转化，但亦可由于治疗或其他未知因素作用F由RAEB转为RA或RAS，由RAEB-T转为RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活跃转为增生低下，由增生低下转为增生活跃。骨髓中病态造血亦可由无到有，由有到无。临床上通过连续观察患者病情改变，在除外了其他疾病后，在某一阶段出现典型MDS的特征可确诊。&&& 3.试验治疗& 经1个月按正规剂量补充叶酸、Vit B12而患者无明显贫血改善可基本排除巨幼细胞性贫血。应用雄性激素＋免疫抑制剂治疗半年以上病情无改善大多不支持再生障碍性贫血诊断。应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂有效可能支持溶血性贫血或原发性血小板减少性紫癜。应用上述试验治疗并结合其他本病特点，可排除临床上易于与MDS混淆的有关疾病，从而有助于MDS的诊断。但少数病例鉴别困难，需临床长期随访。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：由于病因和发病机制尚未完全阐明，迄今为止MDS还没有统一的特异治疗方案。但对于MDS治疗原则的认识已逐渐趋于一致。&&& 虽然MDS就其实质来说是一组恶性克隆性疾患，转变为白血病的危险性很高，但患者的自然临床过程和转归差异极大，真正转变为AML的患者不超过总体的30%。多数患者终其一生并未发生白血病转化，而是一直处于顽固性血细胞减少状态。这些患者生活和生命所受到的实际威胁是血细胞减少所引致的生活质量劣化和并发症，如感染、出血、贫血性心脏改变等。加之，根据现行诊断标准和检测手段所诊断的早期低危MDS，并不能百分之百地肯定其恶性性质。因此，MDS的治疗必须个体化地分别决策。对于有明确白血病基本表征的患者，如RAEB-Ⅱ、RAEBT，可考虑采用与AML基本相同的治疗选择，目标是杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少，而基本上没有恶性表征的患者，如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ，则治疗目标应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量。对这类患者不宜过早地使用风险很大的强烈化疗手段。&&& 经验证明，IPSS危度评估、患者年龄以及包括染色体核型在内的血细胞生物学特性检测，对于MDS治疗决策有重要指导意义。&&& 现将已经用于MDS的各种治疗手段分述如下。&&& 1.支持治疗&&& 贫血严重者定期输用浓集红细胞以保持较好的生活质量。血小板＜20&109～30&109/L且出血倾向明显者可输用浓集血小板。合并感染者有指征地使用抗感染治疗，必要时辅用静脉丙种球蛋白输注。因反复输血而有铁负荷过多表征者可予驱铁治疗，等等。对于低危MDS支持治疗应作为基本治疗手段。&&& 2.促进血细胞生成和分化成熟，减少无效造血,属于这一类的药物主要适用于低危MDS患者，但疗效均不够满意。&&& (1)雄激素类：司坦唑(康力龙)2mg，3次/d；达那唑200mg，3次/d；十一酸睾酮(安雄)80mg，3次/d，接受治疗的患者中约30%左右可有血红蛋白不同程度的升高。&&& (2)细胞因子：已经较多用于治疗MDS的有以下几个重组造血因子。但各报道中治疗例数均较少，而且使用剂量、疗程以及疗效等相差很大，还不能得出比较成熟的结论。&&& ①红细胞生成素(EPO)：使用的剂量50～300U/(kg&d)，多数作者认为需＞200U/(kg&d)。每周给药2～7次不等，连用6～12周，直至半年。20%左右的患者可脱离或减少输血，或红细胞和血红蛋白有所升高。白细胞和血小板数基本上无改变。未发现明显毒副作用。骨髓细胞体外培养有红系集落生长而且EPO能刺激集落增多者，血浆中内源性EPO＜200U/L者，疗效较好。见表3。&&& ②非格司亭(粒细胞集落刺激因子)：使用剂量有大剂量(50～500&g/m2)和小剂量(0.1～10&g/m2)两种方案，每天1～2次，连用4～8周或更长。80%～90%的病例白细胞数和中性粒细胞绝对数升高。少数患者还有红细胞和(或)血小板升高。停药后白细胞常在1月之内回落至治疗前水平。持续用药可维持疗效。副作用有恶心、厌食、骨痛、高尿酸血症等。非格司亭治疗有效病例原有的染色体核型异常维持不变，造血仍为单克隆性。一项国际多单位合作的临床实验，研究高危MDS患者(RAEB/RAEBT)长期使用非格司亭的影响，结论认为与对照相比转白率和存活时间均无明显差别。&&& EPO＋G-CSF治疗MDS的临床试验见表4。&&& ③莫拉司亭(粒单细胞集落刺激因子)：使用剂量从5～10&g/(m2&d)到750&g/(m2&d)，连用7～14天。50%～80%的患者有白细胞和中性粒细胞升高，而且呈剂量依赖性。少数病例可有输血需求减少或血小板升高。但骨髓中原始细胞＞10%～15%者用药后原始细胞常进一步增多。毒副作用有发热、流感样症状、白细胞过度增高、骨痛、嗜睡等。&&& ④白细胞介素-3(IL-3)：使用剂量30～100&g/(m2&d)，连用4～28天或更长。30%～60%的患者中性粒细胞升高，10%～30%的患者血小板升高，未见到对贫血的疗效。毒副作用有发热、骨痛、头痛等。&&& (3)诱导分化剂：&&& ①维甲类药物：A.13-顺式-维A酸(13-CRA)治疗MDS的报道较多。剂量20～120mg/(m2&d)，或2～4mg/(kg&d)，连用6～8周直至数月。10%～30%的患者有程度不等的疗效。但随机对照研究表明疗效并不明显优于支持治疗组或安慰剂组，甚至有迹象显示转白率增加。B. 维A酸(全反式维A酸)治疗MDS的报道较少。上海瑞金医院治疗50例，使用的剂量为30～90mg/d，疗程1～9个月。疗效43%，其中16%疗效显著。但Aul等用同样剂量治疗15例MDS，未取得明显效果。总的说来，维甲类药物治疗MDS的效果并不理想，而且黏膜干燥、皮肤皲裂、骨关节痛、肝脏损害等毒副作用普遍。只可对少数患者选择试用。&&&&②维生素D类：已试用于治疗MDS的有1-羟维生素D3(1-OHD3)和1，25-二羟维生素D3[1，25-(OH)2D3]，基本上无效。&&& (4)其他：近几年来有作者试用阿扎胞苷(氮杂胞苷)、地西他滨(5-氮-2-脱氧胞苷)、氨磷汀(amifostine)、己酮可可碱pentoxifilline)等治疗MDS，且报道有一定疗效。均属于探索试用阶段，尚有待更多临床验证。&&& 3.免疫抑制治疗& 由于有证据表明某些MDS患者有免疫功能异常，近几年有作者试用免疫抑制剂治疗MDS并取得一定疗效：&&& (1)皮质类固醇： Motoji等试用大剂量甲泼尼龙(1000mg/d&3天)治疗5例RA和6例RAEB，有2例RA获明显疗效，而RAEB均无效。&&& (2)环孢素(环孢素A)：Jonasova试用环孢素治疗16例RA和1例RAEB，疗程5～31个月。所有12例原依赖输血者均脱离输血，且白细胞和血小板均明显升高。一般疗程3个月左右即开始显效。&&& (3)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)：Molldrem等用ATG[40mg/(kg&d)&4天]治疗25例依赖输血的RA和RAEB患者，11例治疗后脱离输血，8例有明显血液学进步。中位持效时间10(3～38)月；随诊至治疗后38个月。84%的患者尚存活。&&& (4)沙利度胺(反应停)：Raza等用沙利度胺治疗83例MDS患者。开始剂量100mg/d，渐增量至400mg/d。26例于12周内因不能耐受而停药，57例坚持用药者中21例有效，中位显效时间为10周。&&& 有作者分析与免疫抑制治疗疗效相关的因素有年龄轻、依赖输血的时间较短和HLA-DRB1( )。&&& 4.小剂量单药化疗& 主要用于老年高危MDS患者，以小剂量阿糖胞苷使用最多，经验也较成熟。剂量为10～20mg/(m2&d)，分2次皮下注射或持续静滴，疗程7～21天，一般为20天。有效率40%左右，但明显有效和完全缓解者仅为20%，持续时间较短，多数不超过半年。副作用主要是骨髓抑制，治疗相关死亡率10%～25%。然而，目前尚无肯定证据表明此项治疗能比单纯支持治疗延长生存期或降低转白率。初期报道曾认为此项治疗是通过在体内诱导病变细胞分化而取得疗效。但后来更多的观察表明疗效机制还是通过阿糖胞苷的细胞毒作用。&&& 除阿糖胞苷以外，有的作者还曾试用其他小剂量单药化疗治疗MDS。如阿柔比星(阿克拉霉素)[3～14mg/(m2&d)，持续2h静脉滴注，7～10天为一疗程]，鬼臼乙叉甙(VPl6，50mg/d，持续2h静脉滴注，每周给药2～7天，至少4周)，三尖杉碱(三尖杉酯碱)0.5～1.0mg/d，静脉滴注，每天或隔天1次，10～15次为一疗程)，伊达比星(4-去甲氧柔红霉素)[25～50mg/(m2&d)，14～21天为一疗程]，美法仑(2mg/d，连服2～4个月)等等。这些治疗方法，均报道取得一定疗效。因这类报道以及治疗例数尚少，还无法作出确切评价。&&& 5.强烈联合化疗&& MDS强烈联合化疗的指征，应综合患者的年龄、体能状况(performance status，PS)和IPSS危度加以确定。现今多数作者倾向于年龄&60～65岁，确诊后时间不长，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可选择强烈联合化疗。由于MDS与AML的相关性，一般采用治疗AML的化疗方案。有作者配对分析58对分别接受联合化疗或支持治疗的高危MDS患者，结果中位存活时间为18月∶8月，5年活存率为18%∶7%。可见联合化疗对高危MDS有肯定的近期和远期疗效。但总的看来，与AML相比，MDS联合化疗的CR率较低、CR持续时间较短、复发率较高；而且由于MDS患者的正常造血储备能力很差，对强烈化疗的承受能力很低，容易发生化疗后骨髓造血功能严重而持久的抑制，导致治疗相关死亡。&&& 关于MDS强烈化疗疗效的报道彼此间差异很大，CR率低至15%，高至65%，个别报道CR率甚至高达80%。这可能主要与病例选择差异有关。治疗相关死亡率15%～35%，中位活存率时间为10～18个月。年龄＜50岁，染色体核型正常，RAEBT亚型，骨髓中原始细胞短期内迅速增多，Auer小体(阳性)等，疗效较好。但也有作者认为MDS联合化疗的疗效并不比AML差，如Bemstein等回顾性分析年间接受联合化疗的915例AML，发现其中38例按FAB标准应诊断为MDS。对比这38例与其余877例AML的疗效与转归：完全缓解率为83%∶77%，治疗相关死亡率为8%∶12%，中位完全缓解持续时间为11.9月∶15.4月，中位存活时间为14月∶16.5月。两者之间均无明显差异。&&& 近几年来试用VP16/弗达拉滨(fludarabine)/ 阿糖胞苷或VPl6/拓扑替康(拓扑肽肯)/ 阿糖胞苷三药联合方案治疗高危MDS取得了较高的CR率(＞60%)，值得进一步试用，加以验证。&&& 6.造血干细胞移植&&& (1)异基因造血干细胞移植(Allo-HSCT)：Allo-HSCT是目前惟一可能治愈MDS的手段。和强烈化疗的情况相似，各作者的报道结果之间差异很大，也是主要与病例选择有关。以下几个大系列报道可以反映近年来这项治疗结果的概况。国际骨髓移植登记处(IBMTR)年共登记接受HLA相合供者Allo-BMT的MDS患者449例。移植后4年无病生存(DES)∶RA/RARS 49%，RAEB 31%，CMML 28%，RAEBT 25%；移植相关死亡率(TRM)48%。美国西雅图BMT中心年实施MDS患者Allo-BMT 251例。6年DFS 40%，其中年龄＜20岁者DFS 60%，而＞50岁者DFS仅20%。复发率(Rip)18%，非复发死亡率42%。欧洲BMT(EBMT)组1997年实施MDS患者Allo-BMT 1378例。3年DFS 36%，RIp 36%。其中885例是接受HLA相合同胞骨髓；RA/RARS DFS 55%，Rip 13%，而高危MDS分别为28%和43%。影响MDS患者Allo-BMT结果的因素有患者年龄、确诊至BMT时间、BMT前骨髓中原始细胞百分比、BMT前有无提示不良预后的染色体核型异常、FAB亚型、IPSS危度、亲缘或非亲缘供者等等。&&& 当前对于MDS患者Allo-HSCT的倾向性意见：年龄＜50岁，有HLA相合供者的IPSS高危和中危-Ⅰ、Ⅱ患者，应争取尽早施行Allo-HSCT；而有同样条件的IPSS低危患者，由于其相对良性的自然病程，则应慎重权衡利弊，严格掌握治疗指征。&&& (2)自体造血干细胞移植(Auto-HSCT)：已经证明MDS患者经强烈化疗获得完全缓解(CR)后，其外周血中可以收获到多克隆性可能是正常的干祖细胞。这一发现为MDS患者施行Auto-HSCT提供了理论依据。但迄今为止，这方面的报道尚少。De Witte等1997年报道EBMT组79例高危MDS和MDS后AML(SAML)患者CR后Auto-HSCT治疗结果：其中19例MDS的2年总活存率46%，RIp 58%，TRM 5%。同一作者近日报道，35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT，17例取自骨髓，13例取自外周血，5例取自两者。结果3例TRM，19例复发，13例持续CR活存。可见，与Allo-HSCT相比，Auto-HSCT的TRM 很低,但RIp明显增高。目前对于MDS患者Auto-HSCT的意见是：无合适供者或不适于做Allo-HSCT的高危MDS患者，Auto-HSCT可以选择作为强烈化疗缓解后的强化治疗手段。&&&&治疗相关MDS(therapy-related MDS，t-MDS)也称为继发性MDS(secondary MDS,sMDS)是细胞毒药物(特别是烷化剂)治疗和(或)放射治疗后的远期继发病之一，主要发生于经过成功的化学治疗和(或)放射治疗后获得长期生存的恶性疾患患者，少数接受过这类治疗的非恶性疾患(如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)患者也偶有发生。t-MDS发生后多数将继续演变为t-AML。少数有上述治疗史的患者可不经过明显的t-MDS阶段而直接发生t-AML。由于t-MDS在发生发展上的紧密关系，一些作者常将这两者合并报道。&&& 关于t-MDS/t-AML的发病情况，可从鹈池直邦对文献中417例的综合分析看出概貌。417例中男性180例，女性237例。平均年龄59(1～86)岁。原本疾患中血液病占48%，实体瘤占48%，良性疾患占1%。血液病中以霍奇金病(HD)最多(43%)，其后为非霍奇金淋巴瘤(NHL，26%)、多发性骨髓瘤(MM，15%)、真性红细胞增多症(PV，11%)、其他血液病(5%)。实体瘤中的乳癌(24%)和卵巢癌(23%)最多，其后为肺癌(10%)、胃和大肠癌(10%)。其他肿瘤(33%)。曾接受的治疗中单独化疗占31.0%．单独放疗占17.7%，联合放化疗占33.1%。从第一次化疗和(或)放射开始到t-MDS/t-AML诊断的平均潜伏期57(7～331)月。417例中115例为t-MDS，诊断时各亚型的比率为RA 30%，RAPS 14%，RAEB 27%，RAEBT 16%，CMML13%。&&& t-MDS/t-AML发病的危险因素有：①治疗时年龄。HD患者治疗后7年t-MDS/t-&&&&AML的发生率，治疗时年龄＞40岁组为20.7%，＜40岁组为6.6%。②治疗方法。HD治疗后7～10年t-MDS/t-AML发生率，联合放化疗组6.2%，单独化疗组MDS/t-AML发生率，＜6疗程组6.4%，7～12疗程组11.3%，＞12疗程组37.5%。2.5%，单独放疗组0。③治疗强度。HD患者接受MOPP方案化疗，化疗后10年t-④原本疾患种类。治疗后10年t-MDS/t-AML发生率，HD5.4%，NHL6%～8%，PV 9%，而MM可高达20%～25%。实体瘤的情况，乳癌和睾丸癌均＜2%，卵巢癌10%，而肺癌可高达25%。&&& t-MDS血液学表现不同于原发性MDS之处有：①约25%的患者可有血液和(或)骨髓涂片中嗜碱粒细胞增多。②诊断时约25%的患者骨髓组织切片显示有核细胞增生低下。③25%～50%的患者骨髓网状纤维增多。④血细胞发育异常的形态改变十分显著。t-MDS的造血细胞染色体异常的发生率极高，可达80%～98%。多数为复杂核型异常，少数可为单一核型异常。单一核型异常主要呈-5，5q-、-7和7q-，有时为12p-或t(1；7)。复杂核型异常也往往累及5号和7号染色体。此外，累及较多的有3号和17号染色体。总的看来，-5/5q-和-7/7q-的单一或复杂核型异常占t-MDS/t-AML核型异常的70%～95%。&&& 第3次MIC协作研究组(1987)在讨论t-MDS时认为，与原发性MDS不同，t-MDS不易按照：FAB形态学分型标准作出确切分型和预后估计。这是由于t-MDS在初起阶段骨髓中原始细胞百分比一般很低(＜5%)，而发育异常的形态改变同时累及三系造血细胞的情况却很常见，因而看不出以哪一系受累为主。这类病例按照FAB诊断标准相当于RA/RARS亚型，但实际上与原发性MDS的RA/RARS不同。前者骨髓三系细胞发育异常的严重程度更为突出。这类貌似低危MDS的t-MDS病例往往经历一个类似于高危，MDS的迅速演进的临床过程。&&& t-MDS的预后较原发性MDS为差。一旦发生后往往进行性地向AML演变。转白率高达60%～80%。很多患者在不足AML诊断标准(骨髓中原始细胞&30%)之前即死于感染和出血。t-MDS无论是在转白前或转白后，对现有的各种治疗反应差。中位生存时间3～9(0.5～43)月。&&& 儿童MDS,儿童MDS较成人少见。Hasle等报道丹麦Fyn和Jutland地区年，年龄＜15岁的儿童中，MDS年发病率为3.4/100万。婴幼儿的年发病率显著高于年长儿童，在上述报道中0～2岁婴幼儿的MDS年发病率为11.3/100万，而3～14岁儿童为2.2/100万。婴幼儿中的MDS主要是CMML亚型，儿童MDS最小发病年龄为生后1天。男性患儿多见于女性患儿。我国尚无儿童MDS发病情况的统计资料。&&& 儿童MDS，尤其是婴幼儿MDS，与成人有很大不同。首先在FAB亚型方面以CMML最多，几乎占50%左右，其次为RAEB和RAEBT，RA约占10%，而RARS罕见。其次儿童MDS可合并其他先天性异常，如Down综合征、Fanconi贫血、Ⅰ型神经纤维瘤病、精神发育不全、指发育不全等。再者，个别患儿可自发缓解。&&& 近年来的研究发现，大多数的儿童MDS，尤其是在年长患儿，其血液学特征与成人MDS基本相同。但一部分CMML患儿以及少数其他亚型患儿则实际上是幼年型慢性粒单细胞白血病(juvenile chronic myelomonocytic leukemia，JMML)或-7综合征。因此有的作者认为FAB MDS分型建议不完全适用于儿童，建议儿童MDS应在FAB的5个亚型之外增加JMML和婴幼儿型-7综合征(infantile monosome 7 syndrome，IMo7S)2个亚型。但近年来的研究已倾向于IMo7S不是一个独立疾病，而是JMML的一个变型。&&& JMML多发生于婴儿和4岁以下幼儿，脾脏肿大，也可有肝脏和淋巴结肿大。50%以上的患儿有皮肤损害。血象显示贫血，白细胞增高(一般＜100&109/L)，单核细胞增多，可有不成熟粒细胞和有核红细胞。骨髓有核细胞增生程度增高，粒系百分比增高，红系百分比和巨核细胞减少，单核细胞增多。红细胞HbF水平增高(常＞10%)。30%～40%患儿有染色体核型异常，主要为-7，Ph染色体阴性。外周血N-ALP活性可减低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自发生长，而且对外源性GM～CSF高度敏感，这两者对确诊JMML有重要价值。JMML临床过程呈进袭性发展。诊断后中位存活时间＜10月，大多数患儿在2年内死亡。&&& 还有作者提出FAB协作组以骨髓中原始细胞是否超过30%作为AML与MDS的分界线，也不完全适用于儿童。Chan等(1997)分析49例骨髓中原始细胞＜30%的患儿，认为其中有8例是低原始细胞AML(AML with a low blast count，AML-LBC)而不是MDS。AML-LBC不同于MDS之处有：①有原发性AML特有的染色体异常，如t(8；21)，t(15；17)，Inv(16)，t(9；11)，t(1l；17)等。②可发生原始粒细胞瘤。③无血细胞发育异常的形态改变或改变轻微。④对AML治疗方案反应良好(CR率88%，而同期MDS的CR率仅30%)，活存期长(4年活存率50%，而MDS仅23%)。&&& 此外，儿童中还可见到一种急性淋巴细胞白血病的白血病前期(Pre-ALL)。有这种前期的ALL约占儿童ALL的2%。其特点是患儿年龄一般＜6岁，女性多于男性，以短暂性骨髓有核细胞增生低下起病。外周血象显示全血细胞减少，但血小板减少常相对较轻,血片中无不成熟细胞。骨髓涂片与再生障碍性贫血相似，偶可见到个别原始细胞。骨髓组织切片中造血细胞减少，有时可正常，巨核细胞相对多见，网状纤维增多。这种状态持续6～30天，不经任何治疗或仅接受支持和皮质类固醇激素治疗，血象和骨髓完全恢复正常。再经过3周～9个月后，突然转变为ALL，常是CALLA( )的前B细胞ALL。对ALL治疗方案反应良好，CR率与原发性ALL基本相同。因此在诊断儿童再生障碍性贫血时，应想到Pri-ALL的可能性。&&& 英国MDS指南制定小组提出MDS患者有症状贫血及干细胞移植的治疗选择，可供临床实践中参考(图1，2，3)。&&&&&7.疗效标准& 见表5。&&&
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