重症肌无力2
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重症肌无力2
重症肌无力　　重症肌无力是一种自身免疫性受体病，主要临床特征为受累肌肉的极易疲劳，经休息后可部分恢复，具有缓解、复发、恶化的临床特征。全身肌肉均可受累，以眼肌为主，呼吸肌受累则出现肌无力危象，危及患者生命。近年来研究认为：重症肌无力不仅是骨骼肌神经接头处乙酰胆碱受体病变，而且累及心肌、食道、肠道和大脑某些乙酰胆碱受体部位。该病年发病率为8人／10万，终生患病率为10人／10万，是一种常见的神经内科疾病。本病可发生于任何年龄，但以儿童和青少年居多。　　中医学没有重症肌无力的病名，但历代文献中所论之“睑废”、“痿证”、“虚损”等与其极为相似。《圣济总录。卷第一百一十》称“眼睑垂缓”，黄庭镜《目经大成》则直称“睑废”。《素问．藏气法时论》曰“脾病者身重，善肌肉痿”。肌无力危象则与张锡纯所讲的“大气下陷”甚为一致。他说： “此气一虚，呼吸即觉不利，且肢体酸懒、精神昏愦，脑力心思为之顿减，若其气虚且陷或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉。”根据中医脾胃理论，有人从20世纪50年代开始就用中医药治疗本病，并有个案报道，到70年代开始有大宗病例报道和理论探讨。　　重症肌无力为世界性难治性疾病之一，至今尚无理想的根治方法。近30年来，临床医师采用中医或中西医结合方法治疗，取得了较好的临床疗效。　　[病因病理]　　(一)中医学认识　　重症肌无力是以肢体痿软不能随意运动为主要症状的一种疾病，导致肢体痿软的原因十分复杂，不论内伤情志、外感湿热、劳倦色欲都能损伤内脏精气，．导致精脉失养，产生痿证，正如《证治准绳．痿》所说：“若会通八十一篇言，便见五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”　　1．肺热津伤，津液不布 感受温热毒邪，高热不退，或病后余热燔灼，伤津耗气，皆令“肺热叶焦”，不能输布津液以润五脏，遂致四肢筋脉失养，痿弱不用。此即《素问。痿论》“五脏因肺热叶焦，发为痿蹙”之谓也。　　2．湿热浸淫，气血不运 久处湿地，或冒雨露，浸淫经脉，使营卫运行受阻，郁遏生热，久则气血运行不利，筋脉肌肉失却濡养而弛纵不收，成为痿病。即《素问．痿论》“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”也有因饮食不节，如过食肥甘，或嗜酒，或多食辛辣，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，导致脾不输运，筋脉肌肉失养，而发生痿病。同时，阳明湿热不清，易灼肺金，加重痿病。以上病机重点在脾胃，湿热困脾，久则伤及中气，转为脾虚湿热，虚实互见，或流注于下，伤及肾阴。　　3．脾胃亏虚，精微不输 脾胃为后天之本，素体脾胃虚弱，或久病成虚，中气受损，则受纳、运化、输布的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，运行血气，以致筋骨失养，关节不利，肌肉瘦削，肢体痿弱不用。　　如果原有痿病，经久不愈，导致脾胃虚弱则痿病更加严重。《医宗必读．痿》云：“阳明者胃也，主纳水谷，化精微以滋养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关”； “阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵；宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用。”即是造成疾病进展的原因。　　4．肝肾亏损，髓枯筋痿 素来肾虚，或因房劳太过，乘醉人房，精损难复，或因劳役太过，极度伤本，阴精亏损，导致肾中水亏火旺，筋脉失其营养，而成痿病。或因五志失调，火起于内，肾水虚不能制之，以致火烁肺金，肺失治节，不能通调津液以溉五脏，脏气伤则肢体失养，发生痿蹙。因此，正如《儒门事亲。指风痹痿厥近事差玄说》所说：“痿之为状……由肾水不能胜心火……肾主两足，故骨髓衰竭，由使内太过而致然。”　　此外，脾虚湿热不化，流注于下，久则亦能损伤肝肾，导致筋骨失养。《脾胃论。脾胃虚弱随时为病随时制方》曰：“夫痿者，湿热乘肾肝也，当急去之，不然则下焦元气竭尽而成软瘫”，所论即指这种情队由此可见，本病病因主要与外感、湿热、脾虚、肝肾不足密切相关，病位主要在肺、脾胃、肝、肾等脏。　　(二)西医学认识　　1．病因 20世纪--=十年代，有人提出过重症肌无力病因之箭毒中毒说、乙酰胆碱合成障碍学说及生化代谢紊乱与内分泌学说，但均未得到证实，1960年Simpson和Nastuk几乎同时提出了重症肌无力可能是一种自身免疫性疾病的假说。以后不久，即得到了实验室和临床研究的支持。1971年Miledi等用亲和层析柱成功地从美洲电鳗中纯化了乙酰胆碱受体(AchR)。1973年，Part，iCk等用纯化的电鳗AehR反复接种家兔，制成了实验性重症肌无力动物模型，1975年Lennon等又制成了大白鼠和豚鼠的重症肌无力模型，从而肯定了乙酰胆碱受体作为自身抗原在重症肌无力中的发病学地位。　　2。发病机制 ．　　(1)抗乙酰胆碱受体抗体的病理损害 Almon等利用。一银环蛇毒素(。一BGT)与AchR特异性结合的特点，首先从电鳐放电器官中提取AchR以12‘I标记。一银环蛇毒素结合AchR为抗原建立了放射免疫沉淀法，在重症肌无力病人的血清中测到了抗AChR抗体升高。　　TOyka等用重症肌无力病人血清中免疫球蛋白注射小鼠，引起小鼠终板的AchR数量减少，有些还出现肌无力症状。Oda等用浓缩的重症肌无力血清注射小鼠，观察到小鼠微终板电位幅度降低，用电鳗AchR免疫动物后，动物出现肌无力的体征和电生理改变，动物血清中可测到抗AchR抗体。若将这些实验性自身免疫性重症肌无力(EAMG)动物的IgG被动输入正常同种动物，受试动物就会出现急性EAMG的改变，并且发现受试动物肌肉AchR数目减少几乎直接与输入IgG量呈比例关系，随着注射抗体量的增加而临床体征加重。　　30多年的研究证明，抗AchR抗体是重症肌无力自身抗体，它是致病和引起神经肌肉接头破坏的主要原因。EAMG动物和重症肌无力病人的血清能阻断肌肉上AchR的活性，用单隆克抗AchR抗体直接结合AchR的。一BGT结合部位，使实验动物产生实验性肌无力，认为抗AchR抗体结合了乙酰胆碱结合部位，从而对神经肌肉传递起药理性阻断作用。　　(2)免疫调节异常的发病原理 免疫学研究表明，重症肌无力是一种多元性免疫功能异常的自身免疫性疾病。吕传真报道43例重症肌无力免疫球蛋白测定和淋巴细胞转化率结果，发现患者血清IgG高于正常均值，淋巴细胞转化率均数低于对照组。周善仁还发现重症肌无力患者脑脊液中IgG也明显上升。Rauch和章崇杰报道重症肌无力病人自然杀伤细胞(NK)活性降低，加入外源性白细胞介素一2(IL一2)处理后其活性恢复，认为这可能继发于病人外周单个核细胞(PBMC)生产IL2能力的下降。ⅡL一2是一种重要的免疫调节因子，它可以增强T抑制性细胞(TS)、T辅助性细胞(7H)、NK和杀伤细胞(了C)活性，以调节免疫平衡。Smith报道，当TL一2活性降低时，TS细胞功能降低，不能有效的抑制B细胞，使其活性增高；另外，TL一2活性降低造成了C、NK细胞活性下降，不能有效地清除体内抗原已发生变异，但于正常组织仍有交叉免疫性的细胞，这些细胞的堆积刺激了B细胞，产生大量自身抗体，引起自身免疫性疾病。Berrih等与陶恩祥报道，重症肌无力病人PBMC中OK了、细胞减少及OK7、／。KT、比值增高，提示病人TS细胞减少TH与7S平衡失调，对B细胞的抑制作用减弱，造成B细胞功能亢进，产生大量抗AchR抗体。　　Nastuk早在1960年就注意到重症肌无力病人血清补体活性与病情变化有关，当病情恶化时补体活性下降，病情缓解时活性升高，甚至比正常还高，Toyka等将重症肌无力病人血清IgG注入小鼠，引起受试小鼠的微终板电位幅度下降和膈肌终板AchR显著减少；注入经银环蛇毒因子完全耗竭C9后的Ig制备，小鼠的上述反应明显减弱。注入CQ缺乏的Ig制备则不影响结果。Engel等用过氧化物酶联接的第2抗体定位重肌无力血清中的IgG和CQ证明了IgG和C9主要定位于突触后膜上。以后的研究发现也有CQ在突触后膜上沉着。在对实验动物运动终板的超微结构研究中，观察到在终板处有CQ和C3。C9局限于突触后区域。其分布与IgG一样，CQ存在于突触间隙的细胞膜复合物中。用电子显微镜还观察到突触后膜皱折变浅，简单化甚至消失，以过氧化物酶联接的。一BGT定位AchR，证明了突触后膜上AchR减少。　　病理改变包括肌纤维、神经肌肉接头和胸腺三大部分，约50％患者在病变肌肉或其他组织有淋巴细胞的集结或淋巴细胞浸润(淋巴漏)。淋巴细胞浸润的肌肉几乎是正常的，但有时也看到肌纤维变性、萎缩。部分病例的心肌有淋巴细胞浸润或坏死。80％病例有胸腺肥大，即使没有胸腺增生的正常胸腺中亦可见到淋巴d,_ea生发中心增生。10％一20％病者伴发胸腺瘤。神经肌肉接头处可见终板栅变细、水肿和萎缩。电镜下可见突触间隙增宽，皱褶加深，受体变性。免疫化学染色还可见到突触后膜上有IgG-c3一AchR受体结合的免疫复合物沉积，后膜崩解等。　　(三)中西医结合研究　　近10年来，中医、中西医结合工作者对本病的基础理论研究做了大量的研究。　　1．脾虚证研究 《素问．痿论》说：“脾主身之肌肉”。《素问．阴阳应象大论》说：“脾生肉”。脾主运化，可将水谷精微输送到全身肌肉中去，使之发达丰满，强壮有力。故《素问集注．五脏生成篇》说：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”人体的四肢同样需要脾气输送营养，才能四肢发达，轻劲有力。《医学入门》说：“脾气壮，则能消磨水谷以营养四肢”。彭用光《体仁汇编》指出：“四肢为脾之外候。”　　四肢肌肉依靠脾气主养，脾病则四肢肌肉不用。《素问．太阴阳明篇》说：“脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，无气以生，故不用焉。”说明脾失健运可引起四肢肌肉无力症。另一方面，肌肉病后同样可以导致脾病。《素问。刺要论篇》说：“肉伤则内动脾”，《素问．血气形态篇》说：“病生于肉”。这些都说明了脾与肌肉病有密切关系。　　脾气虚现代研究表明，脾虚患者的握力和耐力明显低于正常。经健脾方药治疗以后，随着脾虚症状的改善，握力和耐力都得到恢复，说明脾虚病人肌肉收缩能力比正常人差。重症肌无力是一种肌肉疾病，中医学认为“脾主肌肉”，故该病与脾的关系最为密切。脾气健运，肌肉强壮，脾虚不运，肌肉痿软。大量的临床证候分析、辨证分型调查和补脾疗效验证，都充分说明了重症肌无力本在脾虚，脾失健运是其病理学基础。　　唾液淀粉酶活性测定与D一木糖排泄试验为“脾主运化”提供了科学依据，为“脾失健运”提供了病理生理学的观察指标。经过十几年的临床应用研究，这2项指标已在全国范围内确定了它在脾虚诊断和疗效评定中的重要地位。新近研究表明，脾气虚唾液淀粉活性比值不仅低于正常对照组，而且也明显低于肺气虚与心气虚组。故认为该指标可作为脾气虚定性、定量和定位的参考依据。临床观察表明，脾虚型重症肌无力酸刺激前后唾液淀粉酶活性比值和D一木糖排泄率明显低于正常。用健脾方药为主治疗以后，随着脾虚证候的改善，上述指标也明显好转，表明该药有明显的健脾益气作用，重症肌无力主要病机是脾胃虚损。　　2．免疫学研究　　(1)免疫球蛋13 Toyka等将重症肌无力(MG)患者血清免疫球蛋白注射到小白鼠体内产生了实验性肌无力模型，94％的病人血清能使这种被动免疫成功，并证明仅IgG有这种活性。Kao、Dr。hman和Stanley等经体内外实验进一步证实，IgG在突触后膜上结合引起AchR的消耗增加和退化，MG病人血清中的IgG是阻断神经肌肉兴奋传递，使突触后膜变性的主要原因。李庚和报道28例MG患者IgG均值明显高于正常对照组，这一结果在一定程度上反映了机体患病时的免疫状况，吕传真等报道IgG高低波动与各临床类型有关，即眼肌型最低，延髓肌和全身肌无力型相近，且显著地高于正常，他们还发现IgG与病程有关，即病程越短，IgG异常增高的越多，并随病程的延长，异常增高的机会也就越小。李庚和对28例MG病人血清IgG与不同病型做了比较分析，发现II b、Ⅲ、IV型和病程小于1年者IgG均数高于工、1Ia型和1年以上者，结果与吕传真等报道的相吻合。　　(2)淋巴细胞转化率(LB了) Simpson和Kawanami等发现MG病人的周围血淋巴细胞对植物血凝素(PHA)和商陆分裂素(PWM)刺激反应降低，吕传真等发现LB7显著低于对照组，并与病程密切相关，即病程越长，LBT越低。李庚和观察了28例LB了结果表明，MG组明显低于正常对照组，差别有显著性意义。Kawanami指出，MG病人T淋巴细胞对PHA反应降低可能是由于T淋巴细胞亚群的改变和T淋巴细胞对AchR被增高的Ig封闭所致。胡其乐和章崇杰等研究表明，MG患者抑制性T细胞、自然杀伤细胞和白细胞介素一2水平降低，因此，T淋巴细胞亚群成分的改变，IgG的增高和补体介导是MG发生的免疫学基础。　　(3)白细胞介素2受体(IL一2R) 张世平氏研究结果表明，脾虚型MG患者外周血IL一2R水平比正常对照组显增高，两者比较差异有非常显著意义。提示MG患者机体处于高免疫反应状态，免疫细胞活化，这与本文测定的MG患者乙酰胆碱受体抗体(Ach—Rab)水平比正常对照组明显增高的结果是一致的，笔者认为，MG患者外周血ⅡL一2R水平增高，可能是患者机体免疫调节功能紊乱、ACh—R。b水平增高的重要原因之一。　　临床分型各组的IL一2R水平比较表明，成人Ⅲ型的IL一2R水平最高，其次为1I b型。据临床观察，Ⅲ型病人病情进展迅速，很容易由于感染等原因而诱发危象。从本实验结果分析，可以认为是由于抗原刺激后，IL一2R的表达增多，!L一2依赖的免疫反应增强，机体处于免疫功能亢进状态有关。实验结果还表明，MG患者外周血IL一2R测定对于指导临床分型，正确地估计病情的转化和预后，都有一定意义。　　中医学认为，脾胃功能与机体的免疫功能有密切关系，实验表明，脾虚型MG患者外周血IL一2R水平比正常对照组明显增高，提示脾虚患者存在着免疫功能紊乱。　　(4)人类白细胞相关抗原(Hu) H1．A是人类重要的免疫遗传标志之一。其基因定位于第6号染色体短臂的6p2”。--6P“，区上。目前已知有A、B、C、D、DR、DQ，在遗传学上，HI—A具有单倍型遗传、高度多态性和连锁不平衡等特点；在免疫学上，HLA与一些疾病的基因，免疫反应基因及补体Q、C4、备解素因子B的基因连锁，并且通过双重识别作用或作为修饰了的自身抗原在免疫反应中发挥重要作用，参与调节机体的免疫应答，因而与机体的免疫应答及机体对疾病的易感性有密切的关系。　　自1967年以来，Hu与疾病的关联及其机制得到广泛的研究，国内也有MG与HLA关联的研究报道，提示脾虚型MG有一定的免疫遗传基础。
　　脾虚证是MG的主要证候，古代医籍常有“素体脾虚”的记载，临床实践中也观察到脾虚与病人的体质有关。脾虚证与HLA—BW2：的显著关联，不同症候的HLA分布也有趋向性的不同，实验表明，HLA-BW4。与MG显著关联和Hawkins报道的香港地区结果相吻合。结果不仅表明MG与10LA抗原有关联，而且表明脾虚证与HLA抗原有关联，提示脾虚型MG有一定的免疫遗传因素起作用。说明MG的脾胃虚损病机是有一定的免遗传学基础的。HLA抗原分型检测可为脾虚型MG的证治提供“脾虚体质”的客观实验依据。　　(5)微量元素 目前已知有14种微量元素如铁(FC)、铜(Cu)、锌(Zn)是维持机体生命活动的元素，具有重要的生理作用。如果体内某种微量元素缺乏或过剩，都可以引起相应的疾病。上海程威英氏等对脾虚证患者微量元素的研究表明：阴虚组血Zn、Cu升高，阳虚组血Zn下降，气阴两虚组无明显变化，提示微量元素的变化与虚证可能有一定的联系。张世平研究发现：成人脾虚MG男、女两组头发Cu的含量均比同地区的成人男女正常值明显降低，经统计比较均有显著性差异，两组的锌铜比值也有增高趋势，提示脾虚型MG的成人患者存在着微量元素尤其是Cu代谢的障碍。　　人类Cu90％与铜蓝蛋白紧密结合。Cu参与体内很多重要酶的合成，如对生理功能具有重要作用的细胞色素氧化酶。多巴胺一p羟化酶等，都是Cu依赖性酶，这些酶对体内的氧化还原、组织呼吸、新陈代谢、内分泌功能以及激素和神经递质的形成，都有重要的作用。此外，Cu还可通过Fe的途径影响免疫功能。可见Cu是人体重要的微量元素之一。根据临床观察，脾虚型MG患者大都存在一定的免疫功能紊乱及肌无力的症状，尽管这些主要是由于其他原因引起，但从本实验结果来看，也应考虑微量元素这一因素。　　中医学认为，脾主运化，主肌肉四肢，脾胃虚损，则吸收运化功能失常，重症肌无力之脾胃虚损，是由于脾虚损，导致Cu的吸收、运化功能障碍，而引起成人脾虚型MG头发Cu的含量下降。　　[临床表现]　　1．临床表现 主要表现为某些横纹肌异常容易疲劳，多侵犯眼肌、咀嚼肌、咽肌、呼吸和骨骼肌等。运动时无力加重，经休息或用抗胆碱酯酶类药物后减轻或恢复。　　女性多于男性，约1。5：1。各种年龄均可发病，但多在20--40岁之间。晚年起病者则以男性较多，主要表现为骨骼肌的无力和易疲劳性，每天的症状都是波动性的，休息后减轻，活动后加重，晨轻暮重。整个病程常常也有波动。疾病早期常可自发缓解，晚期的运动障碍比较严重，休息后也不能完全恢复，最常受累的肌群为眼外肌，表现为眼睑下垂、复视、眼球活动障碍。面部表情肌受累出现表情障碍、苦笑面容、闭眼示齿均无力。咀嚼肌及咽喉肌无力时，表现咀嚼和吞咽困难、进食呛咳、言语含糊不清、声音嘶哑或带鼻音。四肢肌群尤其近端肌群受累明显，表现上肢不能持久上抬、梳头困难、走一段路后上楼梯或继续走路有困难。颈肌无力者，头部倾向前，经常用手扶托。呼吸肌群受累，早期表现用力活动后气短，严重时静坐或静卧也觉气短、紫绀，甚至出现呼吸麻痹。偶尔影响心肌，可引起突然死亡。个别病人伴有癫痫发作、精神障碍、锥体束征，认为是AchRab作用于中枢神经系统所致。　　2．．陷床分型　　重症肌无力按改良Osserman分型法分为以下几型。　　(1)工型(眼肌型) 单纯眼外肌受累。　　(2)ⅡA型(轻度全身型) 四肢肌肉轻度受累，常伴有眼外肌受累，无咀嚼、吞咽及讲话困难，生活能自理。　　(3)IIa型(中度全身型) 四肢肌群中度受累，眼外肌受累，有咀嚼、吞咽及讲话困难，生活自理有一定的困难。　　(4)Ⅲ型(重度激进型) 急性起病，进度快，多于起病数周或数月内出现球麻痹、呼吸麻痹，常有眼外肌受累，生活不能自理。 。　　(5)Ⅳ型(迟发重症型) 多在2年逐渐由工、ⅡA、ⅡB型发展到球麻痹和呼吸麻痹。　　(6)V型(肌萎缩型) 指重症肌无力病人于起病后半年，出现肌萎缩。
　　3．植物神经症状 重症肌无力患者伴有植物神经症状约占1％，主要表现：①一侧瞳孔散大。②唾液分泌过盛。③小便潴留或困难。④腹痛、腹泻，均在肌无力症状加重时出现。⑤大便困难。⑥呕吐，可以频繁呕吐为首发症状，继之出现四肢无力。上述症状应用皮质类固醇治疗后均改善、消失。　　4．重症肌无力危象 重症肌无力危象是指急骤发生呼吸肌严重无力，出现呼吸麻痹，不能维持正常换气功能，并可危及病人生命，是该病死亡的常见原因。危象可分为：　　(1)肌无力危象 为疾病发展的表现。多因感染、分娩、月经、情绪抑郁、漏服或停服抗胆碱酯酶药物，或应用呼吸抑制剂吗啡、神经一肌肉阻断剂如庆大霉素而诱发。有上述诱因者静脉注射腾喜龙2—5mg，肌无力症状有短暂和明显的好转。　　(2)胆碱能危象 为抗胆碱酯酶药物过量，使终板膜电位发生长期去极化，阻断神经一肌肉传导。多在l小时内有应用抗胆碱酯酶药物史，除表现肌无力症状外，尚有胆碱能中毒症状，表现为瞳孔缩小、出汗、唾液增多、肌束颤动等胆碱能的M样和N样副作用。腾喜龙试验出现症状加重或无改变，而用阿托品0．5rag静注，症状好转。　　(3)反拗现象 主要见于严重全身型患者，多在胸腺手术后、感染、电解质紊乱或其他不明原因所引起，药物剂量未变，但突然失效。检查无胆碱能副作用征象，腾喜龙试验无变化。　　[并发症]　　重症肌无力病人出现呼吸肌严重无力，呼吸麻痹，气道分泌物不能正常排出时，极度易并发肺部感染，其他伴发疾病如下。　　1．胸腺瘤 随着CT扫描广泛应用，胸腺瘤和胸腺增生的发现率增多，故早年和近期文献中胸腺瘤发生率有很大差异，可有9％--61％不等。osterhuis等(1982年)报道胸腺瘤发生率为19％。胸腺瘤在20岁以下患者伴发少见，一般在40-60岁多见。一般说来伴有胸腺瘤的患者症状严重。　　2。心脏损害 重症肌无力患者的心脏问题已引起注意。Hofsad等(1984年)发现16％患者有心律失常，尸解中发现有局限性心肌炎。也有报道左心室功能损害。心脏Doppler检查发现舒张峰充盈率降低，用吡啶斯的明可以改善充盈率。所以重症肌无力患者突然死亡时应考虑到呼吸道的阻塞和呼吸功能衰竭以外，尚有心脏损害的原因。　　3。自身免疫病和重症肌无力 重症肌无力患者有自身免疫病发生率报道不一，平均约为12．9％。一般认为女性比男性多见。重症肌无力伴发自身免疫病的种类有甲状腺病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、自身免疫性胃炎和恶性贫血、肉样瘤病干燥综合征、溶血性贫血、溃疡性结肠炎、Crohn病、多发性肌炎、硬皮病、天疱疮、肾炎、自身免疫性血小板减少症、有胸腺瘤的单纯红细胞性贫血、原发性卵巢功能减退、胸腺瘤伴白细胞减少等。　　在甲状腺疾病中由于甲状腺炎造成的甲状功能亢进，其发生率为2．2％一16．9％。而在重症肌无力尸解中19％有甲状腺炎。所以有全身型肌无力和眼肌型患者应考虑到重症肌无力伴发甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进越严重则可加重肌无力。　　4．重症肌无力伴发其他疾病 在年轻患者中可有脱发、毛囊错构瘤。多发性硬化和重症肌无力伴发。Paratetas等(1971年)报道重症肌无力患者除伴发胸腺瘤以外的恶性肿瘤，其发生率为6％一7％。Hoefer等(1958年)曾报道重症肌无力伴发癫痫为3．4％。　　[辅助检查]　　1。肌电图检查　　(1)重复电刺激试验 对四肢肌肉的支配神经应用低频或高频刺激，都能使动作电位幅度很快地降低10％以上者为阳性。　　(2)单纤维肌电图 是用特殊的单纤维针电极通过测定“颤抖(Jitter)”研究神经一肌肉接头的功能。重症肌无力的病人颤抖增宽，严重时出现阻滞，是当前诊断重症肌无力最为敏感的电生理手段。检测的阳性率，全身型约为77％一100％，眼肌型为20％-67％，不仅可作为重症肌无力的诊断，也有助于疗效的判断。　　(3)微小终板电位 此电位下降，平均为正常人的1／5。　　(4)终板电位 终板电位降低。　　2．血液检查 65％一85％的病人血中AchRab阳性，但病情严重程度与抗体滴度无关，也有少数病人该抗体检查为阴性，约占全部MG的10％一35％。白细胞介素Ⅱ受体(IL2R)水平明显增高，并可作为疾病活动性的标志，尤以ⅡB、Ⅲ、Ⅳ型为著。T细胞增殖与疾病程度成正比。活动期病人血清中补体含量减少，且与临床肌无力的严重程度相一致。　　3。免疫病理学检查 诊断有困难的病人，还可做神经一肌肉接头处活检，可见突触后膜皱折减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。　　4．胸腺的影像学检查 5％一18％有胸腺肿瘤，70％一80％有胸腺增生，应常规做胸部正、侧位照片或加侧位断层提高检出率。纵隔CT阳性率可达90％以上。 ．　　5．肌疲劳试验 主要是使受累肌群诱发出易劳性和时好时坏的波动性变化，如用力后肌无力加重，休息后改善。 ．　　眼睑轻度下垂者，可令其快速眨眼100次，随眨眼次数增加，眼裂逐步缩小而下垂更明显。眼睑明显下垂者可令其闭合3分钟后下垂症状改善，令其持续，指示光亮时下垂又加重。令患者注视一侧(侧向30。)物体可诱发复视。　　令患者大声朗读(101，102，103……等)3分钟可诱发构音不清和鼻音。用力咬牙，使患者耳内有咯咯声100次后，咀嚼肌力明显减小。颈肌无力的诱发，取平卧位抬头看自己足趾工分钟，患者抬头动作很难维持。上下肢无力的诱发，双上肢平举3分钟，可见上肢逐渐下垂。直腿高举45。持续1分钟以上，可见高举腿下垂。曲膝下蹲试验正常时可多于20分钟(老人改为坐小椅子后站起)，患者很难完成，而下蹲起立逐渐减慢和困难。呼吸肌无力的诱发，在肺功能测定时了解最大通气量，患者在反复过度呼吸时最大通气量逐渐减少。　　6．抗胆碱酯酶的肌力改善试验 抗胆碱酯酶药如依酚氯铵、新斯的明、溴吡斯的明等用后，使患者肌力改善，而安慰剂无效，对诊断不典型的重症肌无力有意义。在抗胆碱酯酶药用前，先用阿托品等作为安慰剂。评价时应注意关键症状(如眼睑下垂、吞咽困难或某一组肌群等)在用药前的力量程度的比较。如果用口服抗胆碱酯酶药物至少要停药24小时。　　1．阿托品一新斯的明试验 注意评价关键症状。阿托品0．5mg，静脉或肌肉注射，30分钟后测验关键症状的变化。再用新斯的明0．5一1．0mg，静脉或肌肉注射，20、30、40分钟和2小时后测试关键症状有无改善。若症状改善显著者，本病可确立诊断。　　2。腾喜龙(tensilon)试验 静脉注射腾喜龙2mg，如无特殊反应，则再注8mg，1分钟内症状好转。　　[诊断要点]　　重症肌无力的诊断主要根据病史、体检、药物试验和实验室检查(肌电图、血清抗AchR抗体测定、神经肌肉接头的超微结构)。若有非神经支配和分布可解释的肌无力的症状和体征，劳累后加重，休息后缓解的临床特点，抗胆碱酯酶药物试验阳性，肌电图的异常发现即可确立诊断。诊断要点如下：　　(1)有疲劳现象，即运动后易引起腿外肌、吞咽肌等局部肌肉或全身肌肉的肌力下降、疲劳，休息后症状减轻或消失。　　(2)有下列症状 ①眼睑下垂；②眼运动障碍或复视；③吞咽困难；④言语障碍(构音困难)；⑤步行或运动障碍；⑥呼吸困难。症状在一日内有变动，晨起或休息减轻，晚间或疲劳后加重。　　(3)抗胆碱酯酶药效试验(腾喜龙2—10mg或新斯的明0．5mg肌注)症状减轻。　　(4)肌电图检查有异常发现。　　(5)不伴有锥体束征和感觉障碍。
　　［鉴别诊断]　　临床上可根据肌无力朝轻夕重、反复运动症状加重、病情波动、既往史、神经系统体征以及重症肌无力的疲劳试验、新斯的明试验等不难与神经衰弱、癔病、眼肌型肌营养不良、先天性眼肌麻痹、多发性肌炎、肌萎缩、红斑狼疮、后组颅神经病变等疾病作鉴别，但还须注意下列的疾病情况。　　1．糖尿病以神经损害为首发症状者 糖尿病后出现的神经损害易于诊断。但以神经损害为首发症状者易与本病混淆。糖尿病的周围神经炎的主要为感觉障碍、过敏、发麻、疼、腱反射减退以及自主神经功能障碍等临床表现。糖尿病的颅神经损害以眼肌麻痹为多见，它可以突然发病，常伴有头痛及空腹血糖、尿糖增高。　　2．甲状腺功能亢进发生重症肌无力 本病发生重症肌无力约1％，而重症肌无力并发甲亢者6。7％。如果甲亢发生肌无力，可有肌萎缩，休息后症状不能缓解。　　3。类重症肌无力(Lambert—Eaton综合征) 此综合征多数伴发于燕麦细胞型支气管肺癌，偶也可见于胸腔、胃、前列腺以及直肠等部位肿瘤。男性多见，50~70岁发病为多。临床表现主要是肢体近端(特别是骨盆带)和躯干肌力的无力，一般很少侵犯眼外肌及延髓所支配的肌肉。肌肉在活动后虽易疲劳，但继续活动数秒钟后，肌力可获得暂时改善，同时腱反射亦可出现。肌电图的特征性改变是单个电刺激所诱发的动作电位波幅低于正常，而高频刺激时则见其动作电位波幅明显增高。治疗上抗胆碱酯．酶药物无效，而盐酸胍是有效的对症药物。　　4．肌无力危象和胆碱能危象相区别 二者均表现为肌无力的迅速进行性加剧，后者因胆碱酯酶抑制剂过量而致乙酰胆碱在神经能突处积聚过多而引起以下三类反应。①毒蕈碱样作用：表现有恶心、呕吐、上腹部不适或腹痛、腹泻、出汗、流涎、瞳孑乙缩小，心率缓慢、支气管分泌物增多或肺水肿等类似副交感神经兴奋增高的症状。②烟碱样作用：表现有肌纤维、肌束震颤、肌痉挛等横纹肌症状。③中枢神经系统症状：表现有头痛、紧张、焦虑、失眠、多梦、精神错乱以及昏迷、抽搐等。　　两种危象的区别除了详细了解危象发生前的用药情况(过量还是不是)、有无感染、外伤等诱因外，还可采用下列药物试验来区别。①腾喜龙(7ensilon)试验：用腾喜龙10mg先静脉注射2mg，如无不良反应，再注8mg。一般注射后30--60秒钟内，即见肌无力好转，持续2—4分钟左右，则为肌无力危象。如注射后肌无力加重，则可能为胆碱能危象。②阿托品试验：用阿托品0．5一lmg静脉注射，如肌无力症状及毒蕈碱样作用好转，则属胆碱能危象，反之为肌无力现象。　　应用以上药物试验仍不能鉴别危象的性质，也不能停药或加大抗胆碱酯酶药物来控制危象时，则属于反拗性危象。　　5．感染性多发性神经炎　　该病急骤发生时有时与暴发型重症肌无力的危象相混淆。除仔细询问病史常可区别外，重症肌无力的腱反射始终存在，而本病则消失。必要时做电刺激试验。　　[防治方法]　　一、一般措施　　(1)积极预防上呼吸道感染的发作，可酌情使用玉屏风颗粒冲剂、百令胶囊，以提高机体正气，增强抗病能力。　　(2)注意休息，慎防劳累太过，注意生活起居，居室保持空气流通。　　(3)调情志，注意精神舒畅，树立战胜疾病的信心。　　(4)节制房事，以免耗伤精气。　　二、饮食调护　　忌食芥菜、萝卜、绿豆、海带、西瓜、豆腐等性味寒凉的食物；可常食牛肉、羊肉等血肉有情之品，可选用下列食疗方服之。　　1．紫河车粉 每次3g，每日1次，气候偏凉时间断服之，适用于阳气亏虚，体质虚弱者。　　2．冬虫夏草汤 冬虫夏草lOg，鸭1只或胎盘工具，炖食之，每周1—2次，益气壮阳，扶正固本，久服可强身健体。　　3．杞芪大枣荼 枸杞15g，黄芪50g，大枣10枚，煮水2000ml当茶饮，每日1剂，常服可益气生精。　　　辨证论治治　　使用方法：先对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入查阅其药理、煎法、服法等；再进入根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要；服药后还要根据“”再次判断所用的药方的疗效。　　1．脾气虚弱　　主症：疲倦无力，眼睑下垂，面色萎黄，语声低微，食少纳呆，腹胀喜按，大便溏薄，舌质淡，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉细弱。　　治法：健脾益气。　　方药：补中益气汤加减。黄芪50g，党参、白术各30g，丹参、升麻、柴胡、当归、茯苓各lOg，甘草5g。若痰多胸闷、头身困重，加枳壳、苏叶各log；若脾虚生湿加苡仁；食少纳呆、运化失健者加麦芽、砂仁；若卫表不固、汗多者加防风、糯稻根；若咽痛咳嗽加玄参、桔梗、浙贝母。　　2．脾肾阳虚　　主症：四肢倦怠乏力，抬头困难，形寒肢冷，面色咣白，颜面虚浮，腰膝酸软，少腹冷痛，下利清谷，小便清长，舌淡胖边有齿痕，脉沉迟少力。　　治法：温补脾肾。　　方药：右归饮加减。熟地、黄芪、山药、党参各30g，山萸肉、枸杞子、杜仲、附片、白术各lOg，炙甘草5g。若见头晕眼花、复视、耳鸣者，加龟板、鳖甲、首乌；形寒肢冷、阳虚明显者，加鹿角霜、仙灵脾、巴戟天；下利清谷者加茯苓、肉豆蔻、补骨脂。　　3．肝血不足　　主症：凝视斜视，睁眼不能，肌肉瘦削，面色少华，爪甲不荣，头晕，舌质微红或暗红，舌体瘦小，舌苔薄白或少苔，脉细弱。　　治法：补益肝血。　　方药：四物汤合当归补血汤加味。熟地、黄芪、首乌各30g，当归、白芍、川芎、阿胶、枸杞子各10g，甘草5g。若见失眠多梦者加酸枣仁、夜交藤；手足麻木者加鸡血藤、丹参；大便秘结者加火麻仁、玄参。　　4。脾肾阴虚　　主症：倦怠乏力，眼睑下垂，复视，口干，纳呆，腰膝酸软，眩晕耳鸣，失眠健忘，饥不欲食，大便干结，舌质偏红，舌苔花剥或少苔，脉细弱或细数。　　治法：滋阴填精。　　方药：一贯煎加减。生地30g，沙参、龟板胶、酸枣仁、麦冬各15g，当归、枸杞子、山萸肉、淮山、川楝子各10g，甘草5g。兼阳亢者加石决明、钩藤；有虚热或汗多者加石斛；两足痿软加牛膝。以上方药，每日1剂，分2次煎熬服，每服3个月为1疗程，一般连续2—3个疗程，待病情稳定后可制成丸药，继续服用，总疗程1—1．5年左右。　　关于重症肌无力辨证论治的思路与法则，各家总结了许多成功的体验，其基本思路如下：　　(1)脾脏虚损为本 大量的临床实践表明，眼睑下垂、四肢乏力、舌淡脉细为重症肌无力最常见症状，其他构音不清、吞咽困难、心悸气促等症状多是在上述基础上发展演变而来，即使有些病人构音不清，吞咽困难表现比较突出，但多伴明显的四肢乏力、纳差脉细弱等脾虚症状，且病情多随四肢乏力症状的轻重有无而变化，故邓铁涛教授明确指出：“本症是虚证，以脾虚为主”。综观各症，其本在脾，脾气即虚，诸症从生。故对于重症肌无力的治疗，应以补脾益损为主线，贯穿于整个治疗过程之中。　　(2)多元调治为要 临床重症肌无力患者，除了主要有脾胃虚弱的症状之外，往往兼有腰酸夜尿(肾病)，或心悸失眠(心病)，或复视斜视(肝病)，或胸闷气促(肺病)。故重症肌无力的治疗，邓氏指出：“脾为土脏，灌溉四旁，所以五脏都有脾胃之气，而脾胃之中也有五脏之气，所谓‘互为相使，，五脏有可分和不可分的关系，因此，善治脾者，能调理五脏，即可治脾胃。”重症肌无力本在脾虚，关联四脏，四脏当中，又以与肾的关系更为密切。中医学认为，“气”属于功能的范畴，人体的一切功能活动都有赖于气的推动。脾气虚弱，无力主持肌肉四肢，则表现懈怠乏力，故《内经》说：“脾气虚则四肢不用。”肌力虽为脾气属司，但脾气有赖肾气温煦，才能更好地发挥作用，因为肾主精，藏元真元阳之气，为生命之根。脾与肾相互信赖，相互影响，重症肌无力病情缠绵，经久难愈，久病则穷极于肾，故李东垣在《脾胃论》中说：“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”，重症肌无力在治脾的同时要兼补肾虚，可酌情选用狗脊、杜仲、巴戟天、枸杞子、山萸肉等益肾之品。对于重症肌无力经久不愈，病情严重者，脾肾同治能明显提高疗效。　　(3)因病随症施治 重症肌无力可与红斑性狼疮、多发性肌炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、胸腺瘤、甲状腺功能亢进等10多种疾病伴存。按照中医理论，这些疾病都可在脾胃虚损的基础上发展而来。故治疗时仍当以治脾虚为主；但若伴有它病，又有其特殊的一面，兼病不愈，其本难固，故对于重症肌无力伴有其他病证的治疗，当治本以顾标，治标以护本，理脾为主，标本同治，对于这类病人的治疗，应遵健脾益损之旨，在辨证论治的基础上因不同病症加减用药，如伴甲状腺功能亢进者，合消瘰丸加山慈茹；伴乙型肝炎者，合慢肝六味饮(四君子汤加川萆藓、黄皮树叶)；伴高血压者，加草决明、牛膝、鳖甲，遣方用药总是以治脾为主，随症加减。　　(4)妙在有方有守 重症肌无力是一种慢性顽固性疾病，属于中医虚损的范畴，虚损不同于一般的虚证，它有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能，损坏着眼于形体。故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力主要是脾病后肌肉虚损。肌肉从功能虚弱到实质性损害，是一个长期渐变的过程，故其修复也非旦夕可功。故医生要告诫病人树立信心，坚持治疗，即使症状完全消失后，尚需服药l一2年，才有可能完全治愈，症状消失是大剂药物治疗下功能方面得到暂时恢复，但肌肉方面的损害难能短期修复，若中断治疗，极易感邪复发。　　重症肌无力患者体质虚弱，卫外功能低下，极易感受外邪，按照急则治标的原则，一般应先治感冒，再治本病，邓氏根据张仲景“四季脾旺不受邪”理论，对于重症肌无力感冒病人，既不用荆防银翘之类，也不用参苏饮类方，因为荆防类祛邪而不扶正，参苏饮虽扶正解表，但重在益肺卫之虚，祛胸中之痰，重症肌无力病人是脾虚受邪。根据“培土生金”的原则，仍守补中益气大法。另加稀莶草、桑叶之属，健脾益气，祛风解表，按上法论治重症肌无力感冒患者，一般1—3剂药即可告愈。邓氏非常强调重症肌无力治疗用药的连续性，即使有肺部感染等炎症时，也不轻易更方，越是病人出现咳嗽痰多气促等危象时，越是加大黄芪用量，充分体现了治病求本、有方有守的精神。　　总之，本病的治疗应遵循“宜持久调治，不宜急切；宜滋补，不宜苦寒；宜固体，不宜通利；宜调息，不宜烦劳”的总原则。　　四、专病专方　　1．健脾益肝汤 黄芪、党参、楮实子各30g，山萸肉、白术、山药、升麻、柴胡、当归各lOg，甘草5g。气虚明显者加五爪龙、牛大力；复视斜视明显者加首乌、枸杞子；腰背酸软者加狗脊、菟丝子；夜尿多者加益智仁、桑螵蛸；肾阳虚明显者加巴戟、锁阳；口干口苦者加石斛；吞咽困难者加陈皮、桔梗；苔白腻加茯苓、苡仁；多眠多梦者加酸枣仁、夜交藤。用该方加减治疗33例重症肌无力病人，总有效率为94％。　　2．加味补中益气汤 黄芪60g，党参30g，白术15g，升麻、柴胡、陈皮、附片、当归、葛根各lOg，甘草5g。肾阳虚明显者，加肉桂、巴戟天；肢体无力者，加鸡血藤、地龙；呼吸不畅者，加桂枝；口干咽干者，加生地黄、麦冬。　　3．保元汤 党参15g，黄芪、柴胡、升麻、干姜、肉桂、甘草各5g，防风、赤芍、白芍、地龙各lOg。若畏光、流泪、纳呆加苍术、羌活；复视、斜视、眼球活动受限者加川芎、全蝎、蜈蚣；病程长，反复发作，四肢欠温加熟附片、鹿角霜；舌红苔黄去防风、干姜，加仙鹤草、旱莲草。该方制成“目复丹”冲剂，治疗65例眼肌型重症肌无力患者，临床总有效率92．5％，治愈率平均天数41天，好转平均天数13天。　　4．加减六味地黄汤 生地、熟地各15g，山药、茯苓、山茱萸、党参、麦冬、菟丝子、枸杞子、白芍、白术、当归各lOg。若阴虚火旺者加玄参、知母各lOg。 ，　　5．加减右归丸 党参、黄芪、熟地各15g，附片、鹿角胶、山药、山萸肉、枸杞子、当归各10g，肉桂3g。腰膝酸软加桑寄生、杜仲；腰膝寒冷加巴戟天、锁阳；五更泄加补骨脂、肉豆蔻。用该方治疗脾肾阳虚型重症肌无力51例，总有效率94。9％，其中痊愈35％。　　五、中药成药　　重症肌无力主要以扶正为主，大多选用健脾益气、滋阴益肾之品，但呼吸肌无力并发肺部感染时也要用一些清热消炎药物。 ．　　1。补中益气丸 每次9g，每日3次，适用于气虚证。　　2．陈夏六君子丸 每次6g，每日3次，适用于脾虚湿困证。　　3．金匮肾气丸 每次9g，每日3次，适用于肾气不足证。　　4．六味地黄丸 每次9g，每日3次，适用于肾阴虚证。　　5．强肌健力胶囊 每次6粒，每日3次，适用于脾虚及各型重症肌无力。　　6。参麦注射液 20~60mg，加入10％葡萄糖注射液250~500ml，静脉滴注，每日1次，适用于气阴两虚证。　　7．黄芪注射液 20~40ml，加入10％葡萄糖注射液250~500ml，静脉滴注，每曰1次，适用于气虚证。　　8．参附注射液 20ml，加入10％葡萄糖注射液250—500ral，静脉滴注，每日1次，适用于阳虚证。 、　　9．穿琥宁注射液 20ml，加入10％葡萄糖注射液250~500ml，静脉滴注，每日1次，适用于痰热咳嗽。　　10．双黄连粉针剂 3g加入5％葡萄糖注射液250~500ml,静脉滴注，每Et 1次，适用于感冒发热、痰热阻肺证。　　11．清开灵口服液 每次1—2支，每日3次，适用于感冒咳嗽、痰热蕴肺证。　　六、针灸治疗　　运用针灸治疗本病，．亦取得良好效果，特别是眼肌型重症肌无力患者。蔡抗四局部取阳白、四白、攒竹、睛明等穴为主，循经取合谷穴配合，根据病情轻重施以旋燃术和雀啄术，留针20~30分钟，每周2次，治疗5例，2例中途中断治疗，余3例全部治愈。陈卫康针剂治疗24例该病患者，其中双侧上眼睑下垂者13例，单侧上眼睑下垂者n例，伴复视者工2例。主穴取攒竹、阳白、鱼腰；配穴取足三里、三阴交、太阳，复视者加睛明、风池、四白；每次选4—5穴，轻浅刺激，各穴交替选用，每日2次，足三里、三阴交针后加灸。整个治疗过程，针刺次数最少9次，最多37次。蔡宗敏采用循经选取远端穴位和气至病所法，以合谷、外关、内关、三阴交、光明、太冲等穴为主，每次手足经主穴各1对，再根据症状配穴1—2对，强刺激，力争气感达到眼部，留针半小时，共治疗8例，痊愈2例，好转5例，无效1例。　　殷克敬用针刺治疗单纯眼肌型重症肌无力症，取攒竹、睛明疏调局部经气，太仓健脾通络，配陷谷、合谷助之。眼区局部平补平泻，余穴用补法。留针30分钟，经两次治疗恢复正常，以后随访未再复发。钟新渊报道用健脾补肾法配合灸脾俞、胃俞、肾俞治疗重症肌无力(全身型)，经70余天治愈。　　张文华治一眼肌型重症肌无力患者，以补肾柔肝熄风为治，取穴：一组为太冲，睛明、内关、公孙；另一组为风池、外关、肝俞、肾俞、太溪，肾俞、太溪用补法；睛明、公孙子补平泻，余均用泻法，留针30分钟，针后施以元寸灸各3壮，每日1次，每次工组，交替针灸，共针灸40次而愈。　　七、西医药治疗　　1．抗胆碱酯酶药物　　(1)吡啶斯的明 起效温和、平稳、作用时间较长(2—8小时)和逐渐减效，口服2小时达高峰，蓄积作用小。对延髓支配的肌肉无力效果较好。最近有人报道用雾化吸人治疗，对吞咽困难有良好疗效且副作用小。　　糖衣片含60mg，口服60—180mg，每日2—4次，病情严重者可酌情加量。缓释片剂180mg／~，睡前服为佳，而白天服用易影响吸收率。　　副作用很缓和，一般无需加用阿托品，因会加强吗啡及其衍生物和巴比妥类的作用，合并应用时须注意。个别病人有腹痛不能耐受，可减量或用小量阿托品对抗其M一胆碱系副作用。　　(2)新斯的明 对肢体无力效果好。甲基硫酸新斯的明溶液定性好，供注射，一般用0．5mg。口服后大部分于肠内破坏，只有未被破坏的部分才被吸收，故口服的有效剂量为注射剂量的30倍，常用溴化新斯的明15mg。　　溴化新斯的明，口服约15分钟起效，30—60分钟作用达高峰，持续约2—6小时，其后迅速消失，故用量及每2次用药的间期需因人而异。自135mg／d至180mg／d，常用150mg／d，每日3次至2小时1次，可在进餐前15~30分钟口服15mgo新斯的明若静脉注射有时可致严重心动过缓，甚至心跳骤停，应尽量避免静注。　　(3)美斯的明 15rng／~，作用一般持续4—6小时，副作用小。最近砂田等发现美斯的明具有促进胰岛素分泌的作用，因而可导致低血钾症，应引起注意。　　2．肾上腺皮质激素 适用于各型重症肌无力，特别是胸腺切除前后，对病情恶化又不宜于或拒绝用胸腺摘除的重症肌无力病人，眼型的患者更应首选。治疗的有效率达96％，其中缓解和显效率89％，对40岁以上的患者疗效最好，至少应用6个月仍无改善才可认为无效。　　(1)冲击疗法 适应于住院病人的危重病例、已用气管插管和人工呼吸机者，以及为争取短期内取得疗效者。实验证明，甲基强的松龙在强的松结构上引入1、2双键，6位再人甲基，使其作用比强的松强10倍及半衰期延长。可在冲击治疗后迅速减少剂量而易于撤离，缩短激素治疗时间。　　方法：甲基强的松龙1000mg／d，静脉滴人，连续3—5天。改地塞米松10—15mg／d，静脉滴人，连续5—7天后，可酌情继续用地塞米松8mg／d，5—7天，若吞咽有力或病情稳定，停用地塞米松，改为强的松121服100mg／d时，每晨顿服。症状基本消失，每周减2次，每次减10mg，减至60mg／d时，每次减5mg。减至40mg／d时，开始减隔日量，每周减5mg，如1、3、5、7服40rag，隔日的2、4、6服35mg，而下一周隔日量减为30mg，依次类推，直至隔日量减为0。以后每隔1天晨顿服40rag，作为维持量，维持用药1年172~，无病情反复，可以将维持量每月减5mg，直到完全停用。若中途有病情反复，则需随时调整剂量。若胸腺摘除术后，则一般需要用维持量(隔日晨顿服，成人40~60mg，2—4年)。　　(2)一般疗法 适用于工、ⅡA、V型门诊治疗，或胸腺手术后复发，症状表现如工型或ⅡA、型及ⅡB型病情稳定期，胸腺摘除术术前治疗。　　方法：成人经确诊后，给予强的松60~80mg，隔日晨顿服，直至症状基本消失或明显好转开始减量，每1二2月减5mg。工型患者通常用1年左右可停药；IIA型用药至少1年以上，如减药时症状反复，还需调整到能控制病情的最小剂量，待症状再次消失或基本消失，每2个月减5mg至停药；胸腺瘤术后用维持量同(1)；IIB型在生活可基本自理时，每2—3个月减2．5mg，至完全停药；胸腺摘除术前治疗，如为胸腺增生，用药2个月以上症状改善即可尽快减量，每周减10~20mg，停药后手术。　　胸腺瘤患者，用药1—2月，症状有无改善均须尽快手术。也有人主张，胸腺瘤术前不用激素治疗。　　副作用：约有66％的病人有不同程度的副作用，主要有向心性肥胖、高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、精神症状、胃溃疡。可与H2受体拮抗剂如雷尼替丁等合用。甲基强的松龙冲击治疗的副作用甚少，且轻，对症处理易于缓解。氯化钾口服可改善膜电位。预防骨质疏松和股骨头无菌性坏死可给予维生素D和钙剂，后者还有促进乙酰胆碱释放的作用。为促进蛋白合成，抑制蛋白分解，可给予苯丙酸诺龙。　　3．免疫抑制剂　　(1)环磷酰胺 大剂量冲击疗法主要抑制体液免疫，静脉点滴1000mg,5日1次，连用10—20次，或200mg／~，每周2—3次，总量10—30g。小剂量长期疗法主要抑制细胞免疫，lOOmg／d服用，总量10g。Perez报道总量越大，疗程越长，其疗效越好，总量达lOg以上，90％有效；达30g或30g以上，100％有效；疗程达33个月可使100％患者症状完全消失，达到稳定的缓解。适用于对皮质类固醇疗法无效、疗效缓慢、不能耐受或减量后即复发者，以及胸腺切除术效果不佳者。当血白细胞&10×10，几时减量；&3×10’／L或血小板&6×10’／L时停用。　　(2)硫唑嘌呤 在体内先降解为6一巯基嘌呤，再转成活性物质6一巯基嘌呤核糖苷。此活性物质与正常核酸代谢所需的肌苷酸结构相似，故与肌苷酸竞争酶类而抑制DNA及RNA合成，由于主要抑制T细胞的功能。成人150—200mg／d，长期应用，100mg／d时有复发，而50mg／d则多复发。适应症与环磷酰胺相同。副作用常见脱发、血小板及白细胞数减少。白细胞&2。5×10，几减量，&2．0×10’／L则停药。　　(3)环孢菌素 目前临床应用认为，对某些重症肌无力可能是一种有效的治疗。它对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，主要影响细胞免疫，抑制TH细胞的功能，允许．L的激活和表达。60岁以上，有高血压史，血清肌酐达88--149．6／~mol／L者有引起肾中毒的危险，应慎用。口服6mg／kg．d一，以后根据药物的血浆浓度(维持在400--600／~g／L)和肾功能情况(肌酐≤176tunol／L)调节药物剂量，疗程12个月，2周可获改善，获最大改善的时间平均3。6个月(工一6个月)。副作用有恶心、一过性感觉异常、心悸、肾中毒等。　　(4)VEP疗法 即长春新碱、环磷酰胺、氢化泼尼松(vincristine enoloxanp rednesolone)联合疗法。主要利用其抗肿瘤作用和免疫抑制作用，可试用于伴胸腺肿瘤而不适于手术治疗的患者。　　4．血液疗法　　(1)血浆交换疗法 能清除血浆中抗AchR抗体及免疫复合物，起效迅速，但不持久，疗效维持1周一2个月，之后随抗体水平逐渐增高而症状复现。适用于危象和难治型重症肌无力。具体方法，取全血，分离去除血浆，再将血细胞与新鲜的正常血浆或其他交换液一起输回，每小时交换lOOml，每次换血浆量ml，隔日1次，3—4次为1疗程。如与类固醇皮质激素等免疫抑制剂合用，取长补短，可获长期缓解。对于老人由于有血液动力学不稳定，低血压休克和血管通路难以保持而受到限制。　　(2)大剂量静脉注射免疫球蛋白 免疫抑制和血浆交换疗法的副作用使人们需要一种更有效和更安全的治疗。首次报道在1984年，5例均大剂量应用而出现可喜的反应。1991年Durelli等给10例连续5天0．4g&g。d一，病情迅速好转，治疗后的实验结论：外源性IgG使AchRab的结合功能发生紊乱，并非由于AchRab滴度下降。Ballow经体内外试验指出，大剂量免疫球蛋白的免疫调节作用，是选择性直接作用于T细胞亚群CD8，使之活化增加，从而抑制了B细胞的分化和抗体的合成；Kamolvarin等用于2例危象，测定作为补体激活一种敏感指标的血浆快移动(：3C(qC是C3的降解产物)的变化。临床上取得明显好转者几乎均伴血浆C3C相应降低，提示其补体激活的调节可能是大剂量静脉注射免疫蛋白治疗重症肌无力的机制之一。Arsura报道，单独应用大剂量免疫蛋白治疗的病人65％有效。用法，5日l疗程，总剂量为1~2g,／kg或每日400mg／kg，静脉注射。作为缓解疾病进程起到辅助性治疗的作用。其副作用轻微，发生率3％一12％，表现为发热、皮疹、偶有头痛，对症处理可减轻。　　5．危象的急救 重症肌无力危象，是指重症肌无力患者本身病情加重或治疗不当引起吞咽和呼吸肌的进行性无力，以至不能排出分泌物和维持足够的换气功能的严重呼吸困难状态，是临床上最紧急的状态，往往需要气管切开，并根据不同的危象采取相应措施。　　(1)肌无力性危象 一旦确诊即给新斯的明lmg，每隔半小时注射0。5mg，好转后逐渐改口服适当剂量。肌无力危象多因感染诱发或呼吸困难时气管分泌物潴留合并肺部感染。
　　(2)胆碱能性危象 静脉注射阿托品1--2mg，根据病情可每小时重复1次，直至出现轻度阿托品化现象时，再根据腾喜龙试验的反应，开始给新斯的明，并谨慎地调整剂量。　　(3)反拗性危象 应停用有关药物，给予人工呼吸和静脉补液。注意稳定生命体征，保持电解质平衡。2--3天后，重新确立抗胆碱酯酶药物用量。　　近年来对危象的抢救也有很多新的见解，如给予大剂量ACTH和皮质类固醇，取得明显疗效，激素用量越大，自主呼吸恢复越快，首选甲基强的松龙的冲击疗法。因有辅助呼吸，激素使用早期出现无力加重现象也可继续用。有人强调合用环磷酰胺的积极意义。血浆置换法在危象抢救中也有疗效显著、起作用快的优点。1963年Ossermman首先主张早期气管切开，正压式辅助呼吸，同时减用以至停用胆碱酯酶抑制剂(ChEl)72小时，称“干涸”疗法，同时加用激素等免疫抑制疗法，效果显著。自20世纪70年代后期我国开始采用这种疗法，多数学者的报道结果与Ossermman的结论相符。Glaser(1966)和Rowland(1980)发现ChEl不可能终止肌无力危象，此时停用可使运动终板得到休息，增加乙酰胆碱受体对乙酰胆碱的敏感性。胆碱能危象时停用所有药物，大约经过72小时所有的药物毒性作用可消失。故在控制呼吸的情况下，无需用腾喜龙试验来判断，使得3种危象的鉴别诊断、治疗都变得简单、方便。有利于赢得抢救的时机，提高成功率。同时须精心护理与增强体质，保证患者有足够的营养，防止水电解质和酸碱平衡紊乱。　　6．避用慎用的药物 对于影响神经肌肉接头传递功能、降低肌细胞膜兴奋性或抑制呼吸的药物，如新霉素、卡那霉素、多粘菌素、奎宁、吗啡、度冷丁等，均应避用。此外，四环素、金霉素、链霉素均应慎用，非那根、鲁米那、安定等镇静剂也能抑制呼吸，尽可能不用。　　八、中西医结合治疗　　姜京明等采用针药并用，以针刺承泣、攒竹、手三里、足三里、曲池、合谷等为主，1次／d，每次选12—16穴，补泻兼施，刺激强度偏强，快速提插捻转不留针，辅助补中益气汤为主，随症加减，配合西药21金维他、氯化钾、维生素C、维生素B等3个月为l疗程。结果为单纯眼肌型、轻度全身型较急性进展型效果好，较晚发性全身肌无力型、肌无力伴萎缩型更好。　　九、常见并发症的治疗　　重症肌无力最常见的并发症是呼吸肌无力继发肺部感染，此时可用青霉素和先锋类抗生素治疗。　　[研究述评] ，　　(1)人们对于重症肌无力临床症状的认识已有数百年之久，经过漫长的探索，终于在1960年获得了重大突破。随着免疫学研究的不断深入，重症肌无力病因病理和诊断治疗都揭开了新的一面，使该病的病死率从20多年前的35％至今天几乎降到了零，治疗后有75％--85％的患者可获得显著改善或完全缓解。但仍有很多问题有待解决，如免疫的激发机制尚不清楚；目前，治疗重症肌无力方法虽多，但多数药物疗效不够满意，存在着疗效低、副作用多、复发率高等许多有待解决的问题。　　动物实验证明，长期大量使用胆碱酯酶抑制剂，其神经肌肉接头处病理改变比非治疗组严重得多。该类药物与血浆置换疗法不影响抗AchR抗体的生成，不能改善胸腺病理过程，因而不是重症肌无力的根治方法。皮质激素治疗有66．7％的病人有不同程度的副作用，有48％的病人在使用早期有一过性加重，皮质激素治疗重症肌无力停药后的复发率也很高。细胞毒剂可有白细胞和血小板减少、脱发、出血性膀胱炎等。放疗最常见的副作用是放射性皮炎、食管疼痛不适，甚至出现放射性肺炎。涂氏报道的病例中91％放疗后白细胞减少，78％淋巴细胞减少。由于放疗必定会损伤胸腺邻近组织，副作用较大，疗效又不肯定，故国际上已弃用。　　(2)中医药治疗重症肌无力疗效确实，无毒副作用，从20世纪50年代开始就有人运用中医脾胃理论指导本病治疗，经过几十年的医疗实践，各家积累了丰富的临床经验，并在理论上不断创新，中药对免疫功能的双向调节作用，是西药之单纯免疫抑制疗法所不能比拟的。中医治疗该病仍以辨证论治为主，但各家根据临床经验有所侧重。邓铁涛教授认为重症肌无力是一种慢性虚损性疾病，主要病机是脾胃虚损，但与五脏相关，治宜补虚益损，健脾升阳，重温补，忌寒凉，强调顽症痼疾要有方有守。自拟强肌健力饮治疗252例临床观察表明，总有效率为98。8％，并经肌电图、血清抗乙酰胆碱受体抗体、免疫学指标治疗前后观察，证实其疗效确切。陈贯一认为该病属脾肾阴虚者不少，若有自汗，往往阴虚盗汗而兼自汗，不能作为阳虚自汗，虽伴纳呆，大多不宜用补中益气汤升举清阳，此方久服可使阴虚症候更甚。各家所言均强调辨证论治当丝丝如扣的重要性。　　(3)中西医治疗重症肌无力各有优势和特色，一般来说，重症全身型、肌无力危象、并发肺部感染等均宜以西医为主治疗；轻型，特别是单纯眼肌型，稳定期适合于单纯中医药治疗，中医见效慢，但疗效稳定，复发率低。　　(4)中医治疗重症肌无力的文献报道不少，但多局限于一般的疗效观察，缺乏严格的对照设计和有效指标的科学论证。疗效标准的随意性和病例选择的不同性使各家报道的疗效差异很大，与西医相比总体偏高。中医药对该病的研究远不够系统深入，如疗效标准的统一，作用机制的客观化研究，有效中药制剂的开发都有待进一步提高。
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