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内容推荐日益攀升的医患纠纷、说不清的性骚扰、棘手的医疗事故、高额的医疗费、不平等的收入……当新手医生阿图成为独当一面的葛文德医生，当医术已经远远无法解决问题时，他与他的医者同伴如何面对？接下来还有哪些挑战等待着他？最真实的“医者仁心”故事正在上演。
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本帖最后由 潇Amy 于
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印度之行　　某天，我在手术室里做手术。站在我旁边的是麻醉组的成员马克·西蒙，他29岁，是医院的实习医生。手术并不复杂，所以我们开始聊天。我提到自己一直在思考的囊肿性纤维化治疗体系，结果没想到，这个话题正好触及他的痛处，因为马克本人就患有这种疾病。我事先一点也不知道他的病，尽管我们已经合作过很多次，而且他身材矮小，经常发出刺耳的咳嗽声，这些正是这种病患者的常见症状。他告诉我，疾病使他经历了极度痛苦的煎熬。在医学院学习的前三年，他还能保持健康。但是到了第四年，他的病情恶化了，必须住院四周。接下来的一年在波士顿实习，他也耽误了六周。现在是他实习的第二年，才刚过一半，他已经又住了一个月院。29岁的他心里再清楚不过了，这种病的患者平均寿命只有33岁。所以我们集中讨论的问题是：哪种方式更有可能挽救他的生命——投资试验室科学，还是努力提高现有医疗方法的功效？　　大多数人想到的答案一定是投资实验室科学，找到治愈疾病的方法。1989年，科学家发现了囊肿性纤维化的致病基因，在当时看来，投资实验室科学的确是个明智的选择，人们相信只需几年就能够找出治愈疾病的方法。然而，期盼的进展并没有出现。马克没有放弃希望，他相信这种病终有一天会有办法治愈的，但是否来得及挽救他的生命呢？他并没有把所有希望都寄托在这上面。他说，相反的，运用已有的知识技术，提高和改善临床疗效，这才是他的希望所在。他认为，相比之下，这个方式能够挽救更多的生命。我也赞同他的观点。　　当然，不管是囊肿性纤维化、儿童淋巴瘤、心脏病，或是其他任何损害人类健康的疾病，我们都需要不断创新，拓宽知识，发展新的治疗方法。但现实情况是，我们并没有有效地运用科学已经赋予我们的能力，我们也没有付出多少努力去改变这个现状。而另一方面，当我们把成效作为一门科学，如医护人员在洗手、医治战场伤员和接生婴儿等方面所做的那样，成千上万的生命得到了挽救。事实上，为了提高医疗成效而进行的科学投入——眼前看来虽然只占科研预算的极小部分——到了下一个十年，将会比实验室科学挽救更多人的生命，比起基因破译、干细胞疗法、癌症疫苗，以及其他我们在新闻里听过的一切实验研究，它能够救活更多人。再也不会有比这更丰厚的回报了。　　以乳腺癌为例。1990年以后，在工业化国家里，乳腺癌的死亡率已经下降到大约25%。最近，对美国乳腺癌档案数据的研究表明，死亡率下降的原因，至少有四分之一、甚至可能超过一半要归功于女性更多地采用了乳房X光片检查。乳房X光片能够及时发现体积尚小、还无法触摸到的乳腺癌肿瘤，让患者在癌细胞扩散之前及早得到治疗，从而挽救患者生命。但这种方法要想发挥作用，关键是女性必须每年一次、按时进行乳房X光片检查。如果间隔时间超过一年，乳腺癌肿瘤就有可能在患者毫无察觉的情况下形成、生长并扩散。　　那么，有多少女性每年做一次乳房X光片检查？7名女性中，有1名能连续坚持5年；16名女性中，只有1名能坚持10年。没做检查的原因五花八门。责任当然往往在女性自身，但她们之所以不坚持做检查，有几种潜在的主要原因，包括做检查耗费时间、令人不适、很麻烦，有这种设施的医院不多，对于没有医疗保险的人来说价格太昂贵，而且做完检查后很少能得到相关结果和提示。美国政府和私人基金会每年花费近十亿美元研究乳腺癌的新疗法，却极少有人想到投资改善乳房X光片检查的舒适度和方便性，尽管研究结果一致表明，单单更规律、更合理地运用这一项技术，就能将乳腺癌的死亡率减少三分之一。这只是其中一个例子而已，能够说明提高医疗实践的成效会获得的巨大成果。　　然而，直到我留意观察了世界上其他大多数地方的医疗实践之后，才算是彻底、深刻领悟了提高医疗成效所带来的巨大潜在价值。在那些地方，挽救人们生命的最大希望就在于提高医疗成效，而不是什么遗传学研究。　　＊ ＊ ＊ ＊　　2003年，我终于完成了外科训练。在开始正式执业之前，我决定先以访问医生的身份前往印度考察，那里是我的祖籍。在两个月的旅程中，我先后在印度境内的六家公立医院工作，有安置了2 000张病床的定点医疗中心，也有乡村农舍医院以及普通的全科医院，平均每个地方我都逗留了一两周时间。　　其中一家是地区医院，为包括乌提村（我父亲的故乡）在内的一些地区提供医疗服务。乌提村隶属马哈拉施特拉邦，位于孟买以东约650公里处，在卡纳塔克邦（也就是我见证脊髓灰质炎扫荡行动的地方）的正北面。我父亲家族的大部分亲戚都还在那里生活，他有12个兄弟姐妹，都是农民，种植甘蔗、棉花，还有一种叫做高粱的农作物，这些就是他们的经济作物。有了滴灌设备，他们一年能有两次收成，再加上父亲寄来的钱，足够他们维持殷实的生活。乌提有公路和电力，一些家庭还有自来水。营养不良不再是困扰人们的问题。如果村民病了或者需要体检，那儿有一个初级卫生所，里面有一个医生，大概每周来一次。要是村民得了疟疾或腹泻方面的疾病，卫生所的医生会把病人送到附近小镇乌马克海德的农舍医院。倘若是更严重的疾病，他会把他们送到110公里远的南戴德地区医院。我的堂兄之前患肾结石就是在那里治疗的。　　不过，南戴德地区医院是那里唯一的一所公立医院，要负责为1 400个像乌提这样的村庄、总计大约230万人口提供医疗服务。医院有500张病床，3个主要的手术室。我到访的时候，发现这里只有九名外科医生。（想象一下整个堪萨斯州只有九名外科医生的情形！）医院的两栋主楼都是四层高，用水泥砌成，外墙粉刷着浅褐色的灰泥涂层。外科医生们每天早晨一到医院，就会看到几百号人水泄不通地围在那里，拼命地往门诊部里面挤。其中至少有两百人是来看外科门诊的。外科住院部也总是人满为患，请他们去给其他科的患者会诊的电话也总是接连不断。令我疑惑不解的是，他们是怎么完成工作的？外科医生们要做那么多疝气手术、肿瘤切除手术、阑尾手术，还有肾结石手术，自己还要睡觉、生活，他们是怎么办到的？　　一个普通的早晨，在门诊部，我参观了阿希什·莫特瓦医生的上班生活。他是个普外科医生，快40岁了，那天轮到他值班。他留着汤姆·塞立克①式的小胡子，穿着卡其布裤子，一件蓝色衬衫，领口的纽扣敞开着。他没穿白大褂，一支钢笔、瘦削得近乎羸弱的双手，以及他的头脑就是全部工具。　　南戴德的门诊部跟我在印度其他地方看到的都不一样。在夏季的高温中，这里热得好像蒸笼一样，墙上的油漆一片片地剥落下来，洗手池脏得变成了褐色，龙头也都坏了。每间房间都设有一张金属桌子和一些椅子，房顶挂的吊扇“嗡嗡”地高速旋转着，空白纸张被裁成正方形，压在一块石头下面——这是供医生们写处方用的。自始至终都有四位、六位，有时甚至八位患者同时想让医生给自己看病。检查的时候就到一个满是破洞，又薄又透的布帘子后面去。　　一个小时之内，莫特瓦就看了很多病人。一个60岁的老农说自己体重下降、腹泻、胃的左上部有个肿块；一个十几岁的男孩肚脐上方曾经被刀割伤，那个位置现在生了脓疮，发热肿痛；三个人说自己腹部右上部位疼痛，其中两个带来了超声波报告，确诊有胆结石；一位31岁的人力车车夫局促不安地走进来，他的下巴上长了一个胡桃大小的肿瘤；一位包着头巾、走路一瘸一拐的70岁老人褪去裤子，给医生看他右侧腹股沟上的疝气肿块，他说那里一直在痛；一位父亲带来了七岁的儿子，他儿子被证实患了直肠脱垂；一位沉默寡言、战战兢兢、30来岁的妇女解开纱丽，露出乳房的皮肤，上面长了一个小孩拳头般大小的恶性肿瘤。　　那天上午的三个小时里，莫特瓦总共看了36个病人。尽管周围嘈杂不堪，他还是表现得镇定自若。他一边用大拇指和食指理着胡须，一边安静地细看病人推到他面前的病历文件。然后，他用一种缓慢从容的语气讲话，这种语气能够吸引病人的注意力，让人不由自主地认真倾听。有时候他的态度也难免有些生硬，但他尽量给每个病人留出片刻时间，分别进行单独诊治。　　由于时间不足，无法为病人做全面检查、详细询问病史或解释，他主要依靠自己迅速灵敏的临床判断，这是从长期的工作中磨炼而来的。他让几个病人去做X光检查和化验，其余的人就当场作出诊断。他叫一名实习医生到隔壁的治疗室帮那个男孩挤清脓肿，指示另一名实习医生帮胆结石病人和疝气病人安排手术时间，还给一个有腹泻和腹痛症状的妇女开了驱虫药，让她回家。　　令我特别受到触动的是他对那位侵蚀性乳腺癌患者的治疗。来到印度之前，我曾猜测这类晚期癌症所需的复杂、昂贵的治疗方法，如化疗、放疗和手术，应该是他们的医疗体系所无法负担的，医生们一定会把像她那样的患者送回家等死。但莫特瓦没有这么做。而且按照规定，这是不允许的。他直接将那名妇女收治入院，当天下午就开始亲自给她做化疗。　　作为一名外科医生，我不知道怎么安全地给病人实施化疗。在西方国家，这是很复杂的问题，只有肿瘤学家才知道具体的操作措施。但在印度，大多数的抗癌药物都被制药商生产出价格低廉的版本（山寨版）。在我去到的各个地方，外科医生都会在摆着长凳和折叠椅的临时治疗室里诊断和使用环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟脲嘧啶（以上几种均为抗癌药物）。出于必要，他们找出一些折中方法。在富裕一些的国家里，医生们会监测患者的血球计数，以预防并发症的出现，但他们没有这样做；为了保护患者的静脉免受药剂侵蚀，我们通过造价昂贵的中心静脉导管给药，而他们却通过病人胳膊和手背上的末梢静脉给药。但他们也能让患者完成化疗。放疗也是一样。如果有钴60（美国20世纪50年代使用的放射疗法），外科医生们就会自行安排并实施放疗。假如治疗对肿瘤起作用，他们就会接着实施外科手术。这是经典的治疗方法，只不过他们发明的途径与我们不同罢了。　　＊ ＊ ＊ ＊　　我很快就发现，大多数来到地区医院就诊的人患的都是在美国常见的疾病，这本身就能说明一些问题。在我父亲村子外面的农舍医院里，收治的病人有一半都患的是西方国家不多见的一些疾病，如痢疾、肺结核、疟疾等，但人们一般都不会因此而死亡。初级诊疗水平已经有了很大的进步，居民的生活水平也提高了不少。目前，印度人民的平均寿命已经从几十年前的32岁增长到65岁。（我到印度的时候，我的两位姑母分别是87岁和92岁，仍然能够在田间劳作；我的祖父去世的时候是110岁——他从公共汽车上摔下来，导致脑出血。）人们还是会感染霍乱和阿米巴病，但基本都会康复；他们也会面临我们面临的那些疾病——胆囊问题、癌症、疝气、车辆撞伤等。如今在印度，导致死亡的第一大杀手是冠心病，而不是呼吸道感染或痢疾。而且，大多数人，即使是没有接受过教育的人，都知道医学可以帮助他们战胜“病魔”而存活下来。　　然而，他们的卫生医疗体制最初并不是为了战胜这类疾病，而是为了控制传染病而设立的。印度政府每年的卫生预算是人均四美元，即使全部用于防治传染病也是少得可怜，对付心脏病之类就更是远远不够。改善营养不良、免疫和卫生状况仍然是亟待解决的问题。但需要外科手术和其他专科治疗的人潮也从未中断。那天上午到南戴德医院看外科的250余名病人当中，起码有50人需要做手术。而医院的手术室和人手仅能够应付每天15台手术。其余的人都必须等待。　　我所到之处的情形都差不多。我以访问医生的身份在德里的全印医学科学学院侍了三个星期。德里在印度属于经济发达的大城市，有宽带设施、自动提款机和购物广场。六车道宽的沥青马路上，本田、丰田轿车和奶牛、人力车互相抢道。全印医学科学学院是印度资金最雄厚、人才最优秀的公立医院。但即使在这里，也有一张等候手术的患者名单。一天，我和负责管理这份名单的高级住院医生交谈。名单登记在一个硬皮的预约本里面。他讨厌这个工作。他的小组有三名外科医生，本子里记录的、等待其中一名医生做手术的就有四百个患者。手术已经安排到了六个月以后。他说，他试着优先安排癌症患者，但不断有人拿着政府官员、企业老板和医院领导们的信件来找他，要求他把手术日期提前。不得已，他必须帮他们调整，于是还得把最不紧急的手术继续往后挪。　　南戴德医院没有像这样正式的等候名单。医生们只是收治病情最紧急的病人，只要空间、物资允许，就给他们动手术。因此，三间手术病房都挤满了病人。每间里面排列着60张金属帆布床。有些病人不得不住上下铺，或者干脆睡在床位中间肮脏的地面上。有一天，在男性病房里，三张床上分别住着一位绞窄性脐疝修复手术后的老人，午夜刚做过胃溃疡穿孔手术的年轻人，和一位戴眼镜的50岁锡克教徒，他的胰腺长了一个巨大的囊肿，需要做引流手术，他已经在这里等一个星期了。在他们对面的地上，一个70来岁的老人静静地蜷缩着，等待切除出血的直肠癌肿。不远处有两个人共用一张床，一个人在走路的时候被车撞伤，另一个是个农夫，由于膀胱被结石阻塞插着导尿管。外科医生们尽可能地收治这些病人，白天做手术，晚上轮班接着做。　　即使这样，还是有更多的患者需要治疗。各地的医疗中心都缺乏医生和必需物资。西方国家有医生们可以依赖的基础体制，印度却没有。　　＊ ＊ ＊ ＊　　直到现在，一想起那天亲眼看到一个35岁的男人死于完全能够治好的肺衰竭，我就觉得很难过。他被送到一所大型城市医院的急诊室，当时我在那里访问。我不知道他候诊了多久。有人把他的转诊条交给外科住院医生，我和那位医生一起过去，发现他坐在空无一物的帆布床上，双手抱膝，每分钟的呼吸达40次，眼睛里充满恐惧。X光片显示他的左胸有一大块液体沉积物，淹没了他的肺部，把他的心脏和气管挤到了右侧。他的脉搏跳得很快，脖子上的静脉向外凸起。他需要立即做胸腔导流手术，将液体排出，使肺部重新扩张。然而，安排这个简单的手术也在医生的能力之外。　　住院医生试着用针抽出液体，但液体已经被感染了，变得十分浓稠，针不起作用。我们需要给他置入胸腔引流管。但连胸腔引流管这种便宜、基础性的器械也都没有库存。于是医生把一张写有引流管的处方交给那个人的兄弟，他冲进闷热的夜色中，去找卖引流管的医疗商店。不可思议的是，10分钟后，他回来了，手里拿着一只引流管，型号也正确，正是我们需要的。在印度，医院物资供应短缺非常普遍，因此在每家医院周围，你都能看见一排排摇摇欲坠的小摊位，从药物到起搏器，无一不是小贩们的经营范围。　　当我们把病人送到治疗室插管的时候，却找不到手术刀。住院医生跑着去找护士，而我则一直在给病人做胸外心脏按压。在他失去脉搏和呼吸后10分钟，住院医生才把手术刀拿回来，从他的肋骨间切进去，浓稠的液体喷射而出，但已经回天乏术，那个人最终死了。　　很显然，物资短缺是造成那个病人死亡的部分原因。这是一家有1 000张床位的医院，却没有胸腔引流管，没有脉冲式血氧定量仪，没有心脏监视器，还不能测量血氧浓度。公立医院本来应该为患者免费治疗，但是由于物资供应不足，医生们不得不经常要求患者自行购买药物、导管、化验剂、疝气修补手术用的网片、吻合器、缝合材料等等。在一家乡村医院里，我曾经遇见过一位面色苍白、80岁高龄的老人，他的直肠有个肿块，出血不止，赶了30多公里的路，又是坐车又是步行，来看医生。结果医院没有手套或是凝胶润滑剂之类的东西，医生没办法帮他检查，只能写了一张处方，叫他自己出去买。两小时后，老人步履蹒跚地回到医院，手里攥着手套和凝胶润滑剂。　　这一类情况反映的不仅仅是缺钱的问题。就在我目睹那位35岁病人死去的那家医院里，基础器械严重短缺，急诊病房只有两名护士，到处污秽不堪，但他们却有崭新的螺旋CT扫描仪，还有一套豪华的血管造影设备，这可是要花费数万美元才能配置的。不止一个医生跟我说，获得一台新的核磁共振机器要比维持基本物资供应和卫生条件容易多了。在他们眼中，这一类的仪器成为了医学现代化的象征，但这样理解是对医学成就的本质上的误解。治疗疾病的方法不是拥有先进的仪器，而是在解决每一个具体的问题时，把握好所有看似普通、寻常的细节，我们必须明白这一点。印度的医疗体制正在面临根本性的巨大难题，它无法适应不断涌现出来的、突然之间复杂化的疾病。既需要物资供应的保证，也需要更合理可靠的医疗体制，对于印度的外科医生们来说，两者都很缺乏。　　这种情况并不是印度独有，它已经成为我们这个时代的核心难题。在整个东方社会，人口统计的数字都在飞速变化。巴基斯坦、蒙古和几内亚的人口平均寿命已经提高到60岁以上；在斯里兰卡、越南、印度尼西亚和中国，国民的平均寿命超过70岁。（与之对照，由于艾滋病的影响，非洲大部分地区人口的平均寿命仍在50岁以下。）然而，癌症、交通事故伤害，以及糖尿病、胆结石类疾病的发生率在世界范围内迅猛增长。心脏病成为全球人类健康的第一大杀手。新的实验科学不是挽救人类生命的关键所在；提升医疗成效、落实已有的知识技术这门尚处于萌芽期的科学才是。但是，各个国家的政府并没有认识到这个问题。因此，世界上很多地方的外科医生都是在孤军奋战，他们能够借助的不外乎一支钢笔、自己灵敏的手指和头脑，却要配合几乎毫无用处的医疗体制，应对越来越多、如潮水般涌来的患者。　　毫无疑问，这些现实令人灰心丧气。印度的医疗团体一直以来是最缺乏奉献精神的。我遇见的所有外科实习医生都希望在结束训练后，能够到只收现金的私人医院（由于公立医院的种种缺陷，越来越多有钱人到私立医院看病）去工作，或者干脆出国。但是，假如我处在他们的位置，我想我也会这么做。很多主治医生也都在计划离开这里。与此同时，面对自己提供的医疗服务中存在的种种折中和不足，所有人都在忍耐，虽然早已忍无可忍。　　＊ ＊ ＊ ＊　　然而，尽管现实如此不如意，外科医生们还是始终坚持不懈地提高自己的能力，令我这个旁观者惊叹不已。去印度之前我想，自己作为一个在美国接受训练的外科医生，或许还有资格向他们传授个一两招。但事实上，论及业务能力，我认识的哪个西方外科医生也赶不上一个普通的印度外科医生。　　“取膀胱结石，您首选哪一种办法？”印度那格浦尔市的一位外科医生曾经问我。　　“我的办法是叫一位泌尿科医生来做。”我说。　　在南戴德医院的一天下午，我跟一位外科医生一起巡房，见到很多他成功实施手术的病人，患病种类五花八门，有前列腺阻塞、结肠憩室炎、胸腔结核性脓肿、腹股沟疝气、甲状腺肿大、胆囊疾病、肝脏囊肿、阑尾炎、鹿角状肾结石，还有一个男婴天生没有肛门，这位医生为他做了一个完美的再造手术。仅凭教科书上的知识和互相之间的经验传授，如此一家普通地区医院的外科医生们就能把自己打造成全能的“多面手”，真是令人难以置信。　　这种现象怎么解释？外科医生们不能控制的因素太多了：源源不绝的患者、贫困、物资匮乏等等。但只要是他们能够控制的东西，比如自己的技术水平，他们就不断地努力改进。在医学知识和成就这个广阔的领域里，他们把自己看做其中的组成部分，而且相信自己能够成为其中合格的一员。我觉得，这也从某种程度上促进了南戴德的外科医生们之间的友情和团队精神。　　每天傍晚，我都能看到他们从看病间隙抽出时间，到街对面的咖啡馆小坐片刻。他们花15～30分钟喝上一杯当地的奶茶，交流当天碰到的一些病例，谈论自己采取了哪些方法，具体是怎么做的。单是通过这种交流，似乎就能刺激他们树立更高的目标，而不只是混过每一天。他们感觉只要有决心，就无所不能。事实上，他们认为自己不仅是医疗领域的一部分，而且能够为这个领域作出贡献。　　我在南戴德目睹了许许多多令人忧虑的情景，穿孔性溃疡患者数量多得惊人就是其中之一。在我八年的外科训练中，只见过一名患者的溃疡严重到这种程度——胃酸将肠道腐蚀出一个洞。但在南戴德所在的地区，人们嗜食辣椒，几乎每晚都有这样的病人到来，他们通常已经出现剧烈的疼痛，而且从村子一路赶到医院还要耽误数小时的时间，到医院时，人基本上已经陷入休克状态。到了这种阶段，唯一的治疗方法只有手术。医生必须立刻把病人带到手术室，在腹部中间割开口子，把所有的胆汁和感染的液体抽出来，找到肠道的穿孔位置，并将其修补好。这是个创伤性的大手术，以患者当时的健康状况往往很难平安度过手术。于是，莫特瓦做了一件非常了不起的事。他发明了一种新的手术方法：腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米宽，平均费时45分钟。当我后来跟美国的同事们谈起这个手术的时候，他们都觉得不可思议，在他们看来这根本就不可能做到。　　然而，莫特瓦已经对穿孔性溃疡问题思考了多年，他确信自己能够设计出一种更好的治疗方法。他的科室能以低廉的价格购买到一些老旧的腹腔镜设备；专门有一个助理亲自负责清洁设备，确保其状况良好，可以随时投入使用。随着时间的推移，莫特瓦谨慎认真地摸索出自己的一套技术。我亲眼见过他做这个手术，手法一流，动作敏捷。手术结果显示，他的手术跟标准手术相比，并发症较少，而且患者恢复也较快，他在一次学术会议上展示了自己的手术成果。虽然身处马哈拉施特拉邦一个整日尘土飞扬的偏远小镇上，莫特瓦和他的同事们却在全世界的溃疡外科医生中名列前茅。　　在医学领域获得真正的成功并不容易，需要坚强的意志力、对细节的关注和创新精神。但从这次印度之旅，我学到了一课：不论在哪儿，不论环境如何，谁都有可能获得成功。我想象不出还有什么地方比这里的条件更糟糕。然而这里的人们也能获得令世人惊叹的成就。我还留意到，每一个成就的起步都异乎寻常地简单，仅仅来源于医生发现问题的意愿和修正问题的决心。　　找到有实践意义的解决方法必然要经历漫长而艰难的摸索过程。尽管如此，我的亲眼所见说明，提升是完全可能的。提升不需要卓越的天赋。它需要的是勤奋，需要的是明晰的是非观念，需要的是独创精神。而最为重要的，它需要勇于尝试的意愿。　　＊ ＊ ＊ ＊　　有一天，一对父母把一个一岁的小男孩带到拥挤的南戴德外科门诊，他们的脸上写满恐惧、无助的痛苦，还有热切的希望，这种神情是我在这些人满为患、物质匮乏的医院里经常见到的。孩子躺在母亲臂弯的摇篮里，安静得令人不安，他睁着眼睛，却没有任何东西能吸引他的注意，也没有任何反应。他的呼吸均匀、轻松，但频率异常的快，听上去像是他体内装了一台气泵，而泵的速度出了问题一样。他的母亲跟医生描述孩子总是一阵阵令人恐怖的剧烈呕吐，呕吐物能隔着桌子溅到对面去。他们最初去看的是儿科门诊，一位医生发现小男孩的头部变大了，明显和小小的身体不成比例，于是下了初步诊断：小男孩患的是重度脑积水。随后的颅骨X光片肯定了这个诊断。这是一种先天性疾病，大脑正常的排水系统受到了阻塞，脑部的液体慢慢积聚，为了减轻液体的压力，颅骨会逐渐扩张，同时大脑也会受到压迫。这种病对大脑的损害会越来越严重，开始是呕吐，后来会发展到失去视觉、嗜睡、昏迷，直至死亡。唯一的办法只有进行外科手术，重新建立一条让大脑排出液体的通道。如果手术成功，小孩就能够完全正常地生活下去。因此，儿科医生才会把小男孩和他的父母送到外科门诊。　　外科门诊没有神经外科医生，也没有所需的手术器械，包括在颅骨上打孔的钻和配有无菌单向导流管的分流器材（能够将液体从脑部导出、进入皮下并流入腹腔）。但是，医生们不想就这样放弃，不能让小男孩就这样等死。他们对男孩的父亲说明了需要的物品，他在当地市场上以1 500卢比（约220元人民币）的价格买到了一个仿制品。仿制品并不完全符合标准，导流管太长，而且不是无菌的。但外科主任杰姆戴德同意接手这个手术。　　第二天，也就是我在南戴德逗留的最后一天，小男孩被送入手术室，我观看了手术的全过程。他们把导流管修剪成标准尺寸，并且放入蒸汽高压灭菌器中消毒。麻醉师给小男孩注射了一种叫做克他命的麻醉剂，这种麻醉剂价格低廉但效果显著②。一名护士用剃刀剃掉了小男孩头部右侧的毛发，用碘酒消毒剂清洁头部到臀部的每一寸皮肤。一位外科实习医生将无菌布帘放了下来，隔离出手术区域。一名护士将手术器械排列在一只小小的托盘里，在唯一的一盏手术灯下，它们闪着银色的微光。在我看来，仅凭这些器械就想完成手术是绝对不可能的，就算是缝合一个很小的伤口，我需要用到的也绝不比这些少。杰姆戴德拿起一把手术刀，在男孩耳朵上方2.5厘米的位置切开了一个2厘米多长的切口。接着他拿起一把止血钳③，竟然开始慢慢地用止血钳的尖部研磨男孩露出来的白色颅骨。　　最初没什么用，钳尖不断从坚硬的骨头表面滑落。但后来他逐渐找到支撑点，又经过了15分钟艰苦的研磨和刮擦，男孩的头骨上终于出现了一个很细小的孔。他小心翼翼地把孔拓宽了一些，努力不让钳尖滑动，以免刺伤裸露在外的大脑。开口足够大以后，他将导流管的一端缓缓放入大脑和颅骨之间，再拿起另外一端，将其从颈部、胸部的皮下蜿蜒地送往腹部。把导流管一下子插进腹腔的空间之前，他停顿了片刻，观察脑部的液体从新的通道向外流淌。液体像水一般清澈纯净。一切近乎完美。　　他没有放弃。正因为这样，起码这个孩子能够活下去了。　　* * *　　① 美国著名男演员，主演过《小镇疑云》等多部影片。——作者注&&② 不过近年来发现其有致幻的副作用，已经被其他麻醉剂取代。——编者注&&③ 这是一种常见的剪刀状的夹钳，外科医生通常用它夹住血管或缝合线。——作者注&&12　　走向优秀　　2003年10月，我从印度归来，然后在波士顿正式开始了自己的普外科和内分泌外科医生的工作。每逢周一，我在我们医院三楼的一间外科门诊室给病人看病。周二和有些周末，我会接到一些急诊。周三到芬威球场对面的一个门诊部上班。周四周五，我在手术室里做手术。生活井然有序，我对此非常满足。然而，在工作中还是经常出现很多我没有预料到的问题。我发觉，在这个广袤的世界上，一个人的力量如此渺小。当南印度为420万儿童开展脊髓灰质炎“扫荡”行动的时候，我们大多数人都爱莫能助；别人在前线为了更有效地救治伤员进行艰苦地探索，我们却一点也搭不上手。我们自己在日常工作中能起到的作用就非常有限。某个周一的下午，在门诊室，我需要分别诊治患有胆结石的菲格女士，被疝气困扰的西森先生，乳房长了肿块的明蒂女士等等。医学有点像理发业，我们一次只能照管一个病人。　　但是，哪个医生也不愿相信自己只是一个小角色。毕竟，所有的医生都被赋予权力，可以给患者使用6 600多种具有潜在危险性的药物；我们得到许可，像切西瓜一样打开人的身体；不久后，我们甚至可能有权更改人们的DNA。人们依赖我们拯救他们的生命。这个国家有81.9万名内科和外科医生，所有这些人的任务就是帮助人们尽可能长寿，并健康地度过一生。而我们每个人都只是其中小小的一分子罢了。即使这么计算，也还是高估了我们所作的贡献。除了我们之外，从事医疗工作的还有240万护士、38.8万医疗助理、23.2万药剂师、29.4万化验室技术员、12.1万护理员、9.4万呼吸治疗师和8.5万营养师。　　整个医疗行业就像一部机器，尽管运作得非常成功，但毕竟还是一部机器。作为其中的一员，我们每个人很容易产生这种感觉：自己不过是这部机器上一个小小的轮齿。人们预计，美国民众的平均寿命可达78岁以上，要想达到和超越这个目标，更多地取决于由数百万人构成的这整个系统，而不是其中的任何个人。没有谁的地位是不可取代的。因此，从事这个工作以后，大家无一例外地都会想知道：我怎么才能在这个领域真正地变得举足轻重？　　有时，我会到我们的医学院给学生讲课。在一次课上，我决定试着整理出这个问题的答案，既为他们，也为我自己。一个人怎样才有可能变得更有价值、与众不同？换句话说，怎样才有可能成为正向偏差？那堂课上，我给他们提出了如下的五点建议。　　＊ ＊ ＊ ＊　　我的第一个建议来自我很喜欢的一篇文章，作者是保罗·奥斯特，题目叫做《即兴发问》。既然我们在工作中必须和陌生人交流，那为什么不从他们身上学点什么呢？　　表面上看来，这个建议挺容易做到的。实际上呢？我们设想一下：一个新病人找你看病来了。在他之后，你还得看三个病人，还有两篇报告要提交，时间也不早了。在那种情况下，你满脑子想的肯定都是赶紧处理完手头的工作。什么地方疼？有肿块或出了什么别的问题？已经多久了？什么情况下会有所缓解或者恶化？过去有过哪些健康问题？你肯定会按照这个套路询问。　　不过，时机合适的话，还是考虑多花一些时间在病人身上吧。随便问一些问题，比如“你是在哪儿长大的”，或“怎么会搬到波士顿来”，甚至还有“你昨晚看没看红袜队的比赛”等等。问题不一定非要深奥或是有意义，只要能让你跟病人进行人性化的交流就好了。当然，也有些人对那样的交流没兴趣，他们只想让你看看身上的肿块。没问题。那样的话，你就看肿块，干该干的事。　　不过，你会发现很多人都会作出回应，或是出于礼貌，或是出于友善，或是因为需要与人交流。如果对方有回应，那就试着看看能不能把对话继续下去，争取能让对方说出两句以上的答话。倾听他们说什么。把得到的信息记下来。坐在你面前的这个人不是右侧腹股沟疝的46岁男性患者，而是一个46岁的男人，曾经在殡仪馆工作，不过他挺厌恶那份工作的，现在患了右侧腹股沟疝。　　当然，除了病人以外，你还可以跟其他人进行这样的交流。为病人检查生命指征的医疗助理、巡房时遇到的护士，都可以随便问点什么。这种交流不一定真能帮到谁，但你会开始记住见到的人，再也不会把他们搞混。有时候，你还能发现一些意想不到的东西。比如，在实习期间我每天都看到一位上了年纪的巴基斯坦籍医生，从交谈中得知，他曾经在卡拉奇当了20年的普外科医生，后来为了孩子的教育问题移民到美国。我还发现，跟我一起共事的一位护士居然曾经跟吉他大师吉米·亨德里克斯约会过！而她本人平时相当沉默寡言、作风保守。　　如果你这样提问了，那医疗业这部机器将比较不那么像一部机器了。　　＊ ＊ ＊ ＊　　我的第二点建议是：不要抱怨。医生们当然有很多事情要抱怨：马上就要到晚上十二点了可还要写报告、毫无意义的文书工作、电脑系统故障、周五晚上六点钟又突然出了新问题等等，都让人头疼。我们很清楚筋疲力尽、累得垮掉是个什么滋味。但在医疗工作中，再也没有比听到医生们抱怨更让人心灰意冷的事了。　　最近有一次，一**外科医生和护士在医院自助餐厅吃午饭的时候，我加入了他们的行列。刚开始，大家互相开着玩笑，气氛很是热烈轻松。我们先聊了聊其中一个外科医生遇到的一个病人（那个男人背上长了一个脑袋大小的肿瘤），又谈起了一个护士干掉的两罐健怡香草可乐（可口可乐公司已经不再生产那种口味的可乐了，但她提前囤积了足够的数量）。但是，接下来，一个外科医生提起令人沮丧的话题，他说自己上周日凌晨2点被呼叫到急诊科，一个女患者胆囊严重发炎，他建议最好先用抗生素、输液并住院治疗，等炎症消退之后再做手术。结果急诊科医生却告诉患者说，外科医生提出的治疗方案很危险，她应当立刻动手术。其实，他的观点是错误的。更糟的是，他在跟患者说这些之前，根本没有遵循一般的做法，先给这位外科医生打电话沟通一下。后来两人碰面的时候，他也丝毫没有表示歉意的意思。听到这个故事，其余人都感同身受，因为大家都遭遇过类似不专业的行为，于是纷纷大倒苦水。等午餐结束，大伙各自回到手术室或者病房的时候，全都满怀怒火，垂头丧气。　　医学的确是一个劳心劳力的职业。不过比起处理那些疑难杂症，更难的部分在于我们必须和其他人合作，而且是在自己无法完全掌控局面的情况下。我们的工作是一种团队活动，但跟比赛场上竖立着闪闪发光的记分牌的那些运动有两个关键性区别：第一，输赢的赌注是人的生命；第二，我们没有教练。第二点可不是无足轻重的小问题，医生得自己指导自己，想赢得胜利就只能靠自己给自己鼓舞士气，而这正是我们不擅长的。只要医生们聚在一起，不管是开会、学术交流，还是吃饭，谈话的重心自然而然就会转移，大家一桩接着一桩，没完没了地说着那些围绕我们身边、挥之不去的烦心事。　　请一定要忍住。老说这些很乏味，根本不能解决任何问题，还会让你越来越心烦。当然，你不可能要求大家对每件事都抱着开朗乐观态度。但只要准备点其他话题就好了，比如在报纸上读到的一个有意思的故事，如果实在没什么可说的，哪怕谈谈天气也行。　　＊ ＊ ＊ ＊　　我的第三个建议是勤于统计。不管你最终从事哪一方面的医疗工作，或是医疗以外的工作也好，都应该成为自己领域内的“科学家”。实验室研究人员可以数一数培养皿里有特殊基因缺陷的肿瘤细胞数。同样，临床医生可以统计治疗过后出现同种并发症的患者人数，或者干脆数一下有多少病人可以准时得到诊治，有多少病人必须要等待。你统计的是什么倒没什么关系，也不需要获得什么研究许可。唯一的要求就是你得对自己统计的东西感兴趣。　　我自己还是实习生的时候，就开始统计有多少次医生做完手术后，会把器械或是纱布之类的东西忘记从患者体内取出。我发现，这种情形发生的频率并不高，大约5万例手术会出现1次。但一旦发生，就会造成严重的伤害。曾经有位患者的体内被落下了一个大约33厘米长的牵引器，那东西撕裂了他的肠道和膀胱；还有一位的脑子里留有一小片纱布，形成一块脓肿，导致他永久性癫痫。　　然后我又统计了一下，这类错误的起因有多少是因为护士没有履行职责清点纱布和器械数量，或是医生忽略了护士关于物品丢失的警告。事实是几乎很少。最后，我又前进了一步，将有此遭遇和无此遭遇的患者进行对比。我发现这类不幸主要发生在急诊手术或是治疗中发现意外情况的病人（比如医生原以为病人得的是阑尾炎，而手术时却发现是癌症）身上。　　这些统计数字开始说明问题了。护士必须在手术过程中负责监管50块纱布和几百种器械，这本身已经够棘手的了。要是碰到紧急情况或意外发生，需要使用更多的手术器械，这任务当然是难上加难。我也意识到，假如照搬惯常的惩戒办法，是不能将问题消除的。只有借助科技找到解决办法。于是，我很快就和一些同事一起投入研究，并设计出一种可以自动监管纱布和器械的装置。　　如果你对自己感兴趣的东西进行统计，一定会得到一些有趣的收获。　　＊ ＊ ＊ ＊　　我的第四个建议是：笔耕不辍。这个建议并不是强制性的。你在博客上写下几段话，或是给专业杂志写一篇论文，又或是为一个朗诵小组写一首诗，这都没关系。只要写就行了。你写的东西不一定非要文辞优美。只需添加你对自己领域的一些小小体会。　　不论你的贡献多么微薄，都不要低估自己的影响力。医学家刘易斯·托马斯曾经引用过物理学家约翰·齐曼的一句话：“一个机械装置的发明就是把‘零星、片段’的科学研究成果系统性地发布出来，这绝对是现代科学发展的关键所在。”把许许多多人所作的贡献一点一滴集中起来，就汇成大家共同拥有的知识库，这当然要比一个人的力量大得多了。科学领域和非科学领域都是如此。　　你也不要低估写作本身的力量。没做医生以前，我从未写作过。可是当了医生以后，我发觉自己需要写作。尽管医疗工作精密复杂，但所耗费的体力还是大于脑力。因为这是个类似理发行业的领域，医生只能一个一个为病人提供医疗服务，所以是个苦差事。在日复一日的工作中，你可能会丧失自己更远大的目标。但写作能让你从琐事俗务中抽身出来，对心中的问题进行透彻思考。即使你写东西是为了发泄愤怒、激昂的情绪，也能获得一些感悟。　　最重要的是，通过把自己的感想告知一些读者，不管这个**体规模是大是小，你都能成为更广阔世界的一部分。就算只是在报刊上就一个话题发表一些想法，你也会发现自己内心惴惴不安：人们会不会注意到？他们会有什么看法？我说什么蠢话了吗？一**读者就是一个社会。发表文字就是在宣称自己是该社会的一员，表明自己愿意作一些有意义的贡献。　　所以，选择你的读者，写点什么吧。　　＊ ＊ ＊ ＊　　我的第五点建议，也就是对从事医疗工作的人们的最后一点建议：勇于求变。医学领域和其他领域一样，如果出现新的理念，人们的反应不外乎以下三种——少数人出于事业需要迅速接受，大部分人比较晚接受，一些人始终持怀疑态度，抵制新理念。一位医生不管采取哪种立场，似乎都有充分理由。当乔纳斯·索尔克在40万儿童身上试用新的脊髓灰质炎疫苗的时候，当战地医生首次把刚刚止血、腹部尚未缝合、手术尚未完成的伤员运往兰德斯图尔的时候，当沃伦·沃里克开始给更多的囊肿性纤维化患儿插入进食管的时候，谁能分辨出这些究竟是不是真正的好主意？医学史上失败、错误的例子数不胜数。过去，医生曾经为了控制慢性头痛而给病人实施前脑叶白质切除术；消炎药万洛被证实会导致心肌梗塞；最近还发现，万艾可可能会导致服用者近视。　　尽管如此，你还是要让自己成为迅速接受新理念的人，寻找改变的机会。我不是说应该对每一股新风潮都来者不拒，而是要积极发现工作中的不足，找到解决办法。虽然医学发展到今天已经成就辉煌，但依旧处处充满不确定性和失败的可能。这些不确定和失败赋予医学人性，有时候也带来重重的困难，却都是前进的必经之路。　　医生作出的选择很难完美，然而人们的生活却将因此而改变。基于这个现实，从众似乎是最安全的做法，就做机器上的一个普通轮齿好了。但医生绝不能这么做，任何在社会中承担风险和责任的人都不应该这么做。　　所以，尝试一些新东西，勇于求变。统计你会成功多少次，失败多少次，把它写下来；交谈时询问他人的意见，看看你能不能把谈话继续下去。
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本帖最后由 潇Amy 于
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平庸的大多数　　像维珍尼亚·阿普伽发明了新生婴儿评分表那样，找到能够针对性地衡量医生成绩的方法，这本身就是一种伟大的创造。而在实践中怎么运用这些方法却属于创造的另一种形式。要想提高医疗工作的成效，上述两种创造形式缺一不可。明尼阿波利斯市的一位医生对这一点理解得很透彻，他花费了40年时间，致力于改善一种发病率较低的致命性疾病的治疗效果。他的事迹对我们每个人来说都是生动的一课。不过，在讲述他的故事之前，我必须先介绍一下安妮·佩奇，她是个小女孩，被发现患有这种疾病。　　安妮·佩奇的病起初没什么严重、特殊的表现，一直到了后期才被识别出来。在她还是个婴儿的时候，她的爸爸丹·佩奇时常会叫她“小薯片”，因为大人亲吻她的时候发觉她的皮肤带点咸味。安妮的妈妈曾注意到她的呼吸里时而带些喘息声，但儿科医生用听诊器却什么也没听出来。　　最终发现不对劲是因为安妮的身高体重。刚开始，虽说她骨骼细小，不过大家认为那应该是来自家族遗传。比她大四岁的姐姐劳伦也就一直刚够得上同龄女童的最低标准。然而安妮长到了三岁，连最低标准也没达到。她的直立高度是86厘米，还算勉强达标，但体重只有10.5公斤，比98%的同龄女童都要轻。看起来她不像是营养不良，但就是不怎么健康。　　这就是所谓的“小儿发育不正常”，原因可能有很多种：垂体失调、甲状腺功能减退、新陈代谢遗传缺陷、炎症性肠病、铅中毒、艾滋病病毒感染和绦虫感染等。在医学教科书里，其致病原因至少罗列了一整页。安妮的医生对她进行了全面检查。日下午4点，医生打电话到佩奇家，通知他们汗液检测的结果。“我永远也忘不了那一天。”她的妈妈昂娜说。　　汗液检测的过程并不复杂，甚至很有趣。首先，清洁并擦干儿童前臂内侧的皮肤。用两块纱布片覆盖在上面——一块浸透匹鲁卡品（一种促使皮肤排汗的药物），另一块浸透生理盐水。然后，接通微电流五分钟，帮助匹鲁卡品被皮肤吸收。皮肤上会出现一个直径约2.5厘米的发红的出汗区域，将一片用来收集汗液的干滤纸粘在这个位置半小时以吸收汗液。之后由技术人员测量干滤纸上的氯化物浓度。　　在电话里，医生告诉昂娜，她女儿汗液中的氯化物水平远远高于正常情况。昂娜自己是医院的药剂师，她也碰到过一些检验结果类似的儿童。当我拜访位于辛辛那提市郊的佩奇家时，她平静地说：“我只知道，这意味着她会死。”检验结果表明安妮得的是囊肿性纤维化。　　这是一种遗传性疾病。在美国，每年只有1 000名儿童被诊断出患有这种疾病。大约1 000万美国人都携带其致病基因，但它属于隐形遗传，只有在父母都是基因携带者、并且都遗传给孩子的情况下，孩子才会发病。1989年，科学家发现其致病基因位于第七对染色体上，会产生出一种特殊的蛋白质，干扰细胞控制氯化物的能力。这也是患者的汗液咸度过重的原因。（毕竟盐的化学成分是氯化钠。）氯化物过多会导致全身的分泌物浓度升高，使其变干变黏。在胰腺运输分泌物的管道中，消化酶的输送会受到阻碍，从而使儿童吸收食物营养的能力越来越弱。安妮几乎停止发育就是这个原因。不过，该病对肺脏的影响才是致命性的。浓稠的黏液慢慢地阻塞细小的气管，使其硬化，缩小肺脏的容量。随着时间的流逝，孩子相当于只有一个肺在呼吸，后来只剩半个肺，直到最后完全失去肺部功能。　　昂娜和丹·佩奇当时最迫切的念头就是：必须去儿童医院。辛辛那提儿童医院是国内最负盛名的儿科医院。艾伯特·萨宾就是在这里发明了脊髓灰质炎的口服疫苗。《纳尔逊小儿科教科书》相当于是儿科专业方面的圣经，其中关于囊肿性纤维化的章节就是由这家医院的一名儿科医生撰写的。佩奇一家打电话过去，约好了第二天早晨到医院去。　　“我们在那里待了几个小时，和治疗小组的所有成员都见了面，”昂娜回忆说，“他们给安妮测量血压、氧饱和度，还有一些其他的检查。然后领我们到一个房间，那位儿科医生跟我们一起坐下来。他的态度非常和蔼，但也很直接。他说，‘你们了解这是一种遗传疾病吗？这不是由于做了什么引起的，也不是后天罹患的。’他告诉我们，患者的平均寿命是30年，不过到现在，随着医学技术的发现，患者的平均寿命可能能够达到40年。他是在跟我们分享治疗囊肿性纤维化的重大成就。当然，这个消息比我们担心的最坏情况要好一些。但还是只有40岁！这绝不是我们想听到的。”　　治疗小组探讨了一下治疗措施。他们告诉佩奇一家，每顿饭前都要给安妮吃胰腺酶药片，多给她补充各种维生素，并且尽量增加饮食中的卡路里，比如，在每样食物里加几大勺黄油，安妮想吃冰激凌就给她吃，还可以在上面加巧克力酱。　　呼吸治疗专家对他们解释说，他们得为安妮做人工胸腔治疗，每天至少两次，每次半小时，方法是把手握成杯形，在安妮身体的前后左右14个位置分别进行轻叩，这是为了疏通浓稠的分泌物，帮她将这些东西咳出来。医生还给他们开了一些吸入性药物，并且告诉他们，每三个月要带安妮过来做进一步检查。于是，佩奇一家回去开始了新的生活。为了让安妮能够活得尽可能长久，他们已经从医生那里了解了几乎所有需要注意的事项。　　然而，有一件事医生没有告诉他们，那就是辛辛那提儿童医院并不像他们原先认为的那样，是国内最好的治疗囊肿性纤维化儿童的机构之一。根据那一年的数据显示，辛辛那提顶多能排在中游水平。这可不是个小事情。1997年，在普通医疗中心接受治疗的该病患者的平均寿命只有30岁多一点，而顶尖医疗中心的患者普遍都能活到46岁。根据某些衡量标准，辛辛那提儿童医院刚好低于中游水平。肺脏功能是预测囊肿性纤维化患者寿命最适当的指标。将这家医院年龄低于12岁的患者（与安妮同年龄段的儿童）与全国的患者进行横向比较，发现经他们治疗后，患者的肺脏功能水平始终处在最差的25%里面。而且那里的医生都很清楚这一点。　　＊ ＊ ＊ ＊　　在某个特定学科领域里，不同的医院、或不同的医生之间难免存在一些差距，过去人们总是认为，这种差距一般来说都无关紧要。如果绘制一张曲线图来表示所有治疗囊肿性纤维化（或者其他任何疾病）的机构的治疗成果，人们以为曲线一定是鲨鱼鳍的形状，如图10—1所示。　　图10—1 鲨鱼鳍形分布曲线　　也就是说，大家会以为大多数治疗机构的治疗成果都接近最佳水平。但是，事实并非如此。实际上曲线应该是钟形的，如图10—2所示。　　图10—2 钟形分布曲线　　也就是说，少数治疗团队的治疗成果很差，少数的成果非常出色，而大多数都处在普普通通的中等水平。　　以普通的疝气手术为例，如果主刀医生属于较差的那部分，术后复发的概率是十分之一；如果主刀医生是大多数中等水平里的一员，复发率是二十分之一；而少数精英医生的术后复发率只有五百分之一。被送入特护病房的新生儿当中，死亡率平均为10%，但最高水准和最低水准的死亡率分别是6%和16%。接受体外受精的妇女当中，一次成功受孕的可能性大约为40%，但不同医疗中心的成功率从15%～65%不等。当然，这些差距与病人的年龄差异、医院是否愿意接收高风险病人，以及其他一些因素有一定的关系。不过，对于一个病人来讲，选择哪家医院还是存在很明显、很有意义的差异，有些医院的确要比其他医院更好。　　医生们不得不承认钟形曲线，这是很痛苦的。我们对患者承诺，会给他们提供最好的治愈机会。几乎所有人都坚信，我们是按照职业的最高标准完成自己的工作。然而，钟形曲线推翻了这一切。它一点一点露出端倪，起初，医生和患者同样被蒙在鼓里，直到现在才渐渐发现真相。　　在医疗领域，我们习惯于面对失败，患者意外死亡或出现并发症，这种情形每个医生都会遇到。但我们不习惯把自己失败和成功的记录跟同行做对比。我自己是个外科医生，在我和同事看来，我所在科室的实力是全国数一数二的，但事实是，我们并没有可靠的证据表明自己真的如自己想象中那样好。打棒球有输赢记录，做生意有季度收入报表，那凭什么来判断医生的实力呢？　　现在网上有一个名叫医疗评级的公司，你只要付17.95美元，选择一个医生，它就会给你提供那个医生的行医记录卡。不久前，我向那家公司定购了我自己和几个同事的记录卡，发现上面的内容并不全面。比如，你能从卡片上得知，我拥有本专业的执业资格，没有犯罪记录，没被任何一家医院解雇过，执照也没有被暂停或吊销过，也没有因为医疗失当吃过官司。了解上述情况当然很有用，但这些评级标准有点偏低了不是吗？　　近些年来，人们投入越来越多的努力，想要找出方法来衡量各家医院和各个医生的水准差异。但是还没有人能轻松解决这个难题。困难之一在于你得先搞清楚以什么为衡量标准。从1986年到1992年的六年间，联邦政府每年都发表一份年度报告，被我们业内员称为“死亡列表”。全国所有的医院都被列出来，根据参加医疗保险的年老和伤残患者的死亡率来为医院排名。第一年，这份报告一出炉就引起了广泛反响，登上了各大报纸的头条。但是，事实证明这个排名是没什么意义的。年老和伤残患者的死亡跟他们就医时的年龄和病情有绝对的关系，他们的死亡究竟有多大程度是自然原因，有多大程度属于医生的责任，恐怕仅凭这些统计数字是绝对分辨不出来的。列表上的信息时效短、变化大就是问题的一个反映。由于少数随机性的死亡病例，医院的排名每年都有交替，变动非常显著。到底要怎样改进才能提高医院的整体治疗成效（除了把最严重的病人转送到别家医院），大家都无法可想。很快，公众就不再关注那些排名。　　即使依据年轻患者的死亡率，也不能客观地衡量医生们的工作。年轻患者死亡的毕竟是极少数，而且事先没有预料到的病例很少，大多数都是已经癌症晚期、伤势严重或是类似的情况。然而人们最想了解的是我们在一般情况下的表现——直接治疗结果，或许再加上对相关治疗过程的考量。比如，治疗肺炎病人的时候，我们医院有多少次施用了合适的抗生素？整体而言治疗情况如何？我们的治疗结果与其他医院对比如何？　　收集这一类的数据相当困难。医疗工作仍旧大量地依赖书面记录，为了收集信息，你可能得派人去查阅各种记录，或是直接追踪访问患者。新近出台了关于保护个人隐私权的法规，又给工作增添了更大的难度。不过，有人正在开始着手做这项工作。美国的退伍军人医院目前已经引入人手，专职记录和比较外科医生术后并发症的发生率和死亡率；14所教学医院，包括我所在的医院，最近都加入到这个行列当中；多年来，加利福尼亚、新泽西、纽约和宾夕法尼亚这几个州一直在坚持汇总和报告州内每一例心脏外科手术的数据。　　＊ ＊ ＊ ＊　　在衡量医生的工作成果方面，医学中有一个小领域比其他大多数领域都要遥遥领先，它就是囊肿性纤维化治疗领域。40年来，囊肿性纤维化基金会一直在收集来自全美各家治疗中心的详细数据。他们这样做，不是因为比其他人更具先见之明，而是因为在20世纪60年代，被一位来自克利夫兰、名叫勒罗伊·马修斯的医生逼的。　　1957年，马修斯是克利夫兰彩虹婴幼儿医院的一位年轻的肺病专家，他启动了一个治疗囊肿性纤维化的项目，而且在短短几年内，就宣称经他们治疗的囊肿性纤维化患者的年死亡率还不到2%。在当时所有治疗这种疾病的医生看来，他的言论是荒谬可笑的。这种病在全国范围内的年死亡率估计高于20%，患者的平均死亡年龄为3岁。但是马修斯却在这儿说，他和同事们能够将这种病造成严重伤害的日期往后推迟数年之久。“（我们的患者）能够活多久还有待观察，但我认为他们大多数人都能来参加我的葬礼。”他在一个学术讨论会上这样告诉其他医生。　　1964年，囊肿性纤维化基金会拨了1万美元的小笔预算，给明尼苏达州一位名叫沃伦·沃里克的儿科医生，让他收集那一年全美31家囊肿性纤维化治疗中心每位病人的医疗报告——这些数据将会用来检验马修斯的宣言。几个月后，他得出了结果：马修斯中心的患者预计平均死亡年龄为21岁，是其他治疗中心的七倍。最起码已经有五年，经他治疗的患者没有一人是在六岁以下死亡的。　　跟其他同行不同的是，马修斯没有把囊肿性纤维化视为一种突发性的状况，而是看做一种渐进性的疾病，他为患者提供积极的预防性治疗，早在患者出现明显症状之前就设法拖延病情的进展。他让患者每晚睡在塑料帐篷里，不断往帐篷里注入喷雾状的水汽，浓度刚好控制在仅能视物的程度。水汽可以稀释患者呼吸道里的黏液，让他们能够将其咳嗽出来。他还利用英国儿科医生的发明，让家长每天轻拍孩子的胸口，帮助其咳出黏液。沃里克的报告一出来，马修斯的治疗方法立刻成为全国的标准。美国胸科协会也认可了他的方法。事实证明，沃里克所作的数据记录非常实用，所以囊肿性纤维化基金会从那时开始就沿袭了这个做法。　　查看过去的数据，让人感觉既神奇又不安。到1966年的时候，全国囊肿性纤维化的死亡率已经大大降低，患者的平均预期寿命可达10年。到了1972年，平均预期寿命达到18年——进步得相当迅速和显著。然而，与此同时，马修斯中心取得了更大的进展。基金会从未在数据中公布任何治疗中心的名称，为了确保各家医院都能参与，它承诺采取匿名形式。马修斯中心却始终对外界公布自己的成果。20世纪70年代早期，来到这家中心接受治疗的患者，只要尚未出现严重的肺部疾病，95%都能活过18岁。治疗成果呈现出钟形曲线的形态，只是分布略窄。尽管大家的平均水平在不断提高，但马修斯以及其他几家中心总能设法保持名列前茅。　　2003年，囊肿性纤维化患者的预计寿命已经提高到33岁，而在最优秀的治疗中心，可以超过47岁。专家们对预计寿命的估算将信将疑，就像他们不怎么相信医院死亡率这种数据一样，然而即使是采用其他的衡量标准，得出的结论也是同样的。例如，在中等水平的治疗中心，患者的肺部功能是正常人的四分之三；而在最好的治疗中心，患者的肺部功能与正常儿童相比几乎没有分别。有人辩称，之所以存在这些差距，完全是患者父母遗传下来的致病基因或是家庭的社会等级造成的。但根据最近的一项研究结果，这一类因素就算全部加起来，至多能够解释四分之一的差异——并且完全没办法说明为什么有些中心能够使患者的平均健康状态保持在正常儿童的水平。　　看到这种巨大的差异，让人特别迷惑不解的一点是：治疗囊肿性纤维化的体系要比治疗其他大多数疾病都复杂得多，想让治疗发挥效果，就跟我们希望所有的医疗实践全都发挥效果一样困难。全国有117家极其专业的治疗中心，每家都经过严格的资格认证，里面的医生都具有丰富的治疗经验。他们共同遵循同样的治疗方针，而且相比标准化的治疗指南，他们拥有的要更加翔实得多。医生们全都参与研究试验，努力寻找效果更好的新方法。因此，你会以为他们的治疗成果也应该不相上下，然而差距却是巨大的。患者们一开始并不了解这一点，那么当他们发现以后会怎么样呢？　　＊ ＊ ＊ ＊　　2001年冬天，佩奇一家以及另外20个家庭接到辛辛那提儿童医院的邀请，出席一个囊肿性纤维化治疗项目的会议。安妮已经七岁了，是个活泼的二年级小学生。她仍然发育不良，一场小小的感冒对她来说也是灾难，但她的肺部功能还比较稳定。受邀的家庭都聚集在医院一间大会议室里。简短的介绍之后，医生开始在屏幕上放映幻灯片，先是演示顶尖的治疗中心在营养和呼吸功能方面取得的成果，然后再和辛辛那提儿童医院比照。这是一种将信息公开化的试验。医生们坐立不安，有些根本就反对召开这样的会议。但医院的领导层坚持这么做。这都是因为唐·贝里克。　　贝里克从前是个儿科医生，后来在波士顿经营一家非营利性组织，叫做医疗品质促进会。该协会已经为接受其主张、愿意尝试改进医疗质量的医院提供了数百万美元的赞助。辛辛那提儿童医院的囊肿性纤维化项目就获得了其中的一笔赞助。贝里克为医院提供资金，其中一个关键条件就是：接受赞助者必须向患者公开信息——“赤裸裸地，”一位医生这样形容。　　贝里克在医学界可是个不平凡的人物。2002年，行业期刊《现代医疗保健》将他列为美国医疗保健领域最具有影响力人物的第三名。跟列表上的其他人不同的是，他的影响力不是源自于自身的职位（美国卫生和福利部部长位列第一，医疗保险和公共医疗补助负责人名列第二），而是来自他的思想。　　1999年12月的一次会议上，贝里克作了一场40分钟的演讲，精炼地阐述了美国医疗保健体系中的种种缺陷。这场演讲的影响之大，以至于很多年过后，人们还是对他当时的演讲内容津津乐道。演讲的录像带好像地下出版物一样被四处传播。（演讲大约一年后，我看到的版本就是这个样子的——录制在一盘已经被重复播放过很多次的家用录像带上。）抄录演讲词的小册子被送到了全国各地数千位医生的手中。　　贝里克是个中年人，说话声音温和，外表并不引人注目，可他很清楚怎样把自己平凡的外表变为优势。他借用一个引人入胜的故事作为演讲的开始。1949年，在蒙大拿州的一场森林大火中，一队空降灭火员被火势困住。他们惊慌失措地奔跑着，想要爬上一个坡度达76°的斜坡，翻越山峰逃往安全的地方。但指挥官瓦格·道奇预见到这种方法行不通。所以他停下来，拿出一根火柴，将自己面前高耸的干草丛点燃。新的火焰燃烧起来并迅速顺着山坡蔓延上去。火烧过之后留出一片空地，他走到空地中央躺下，并呼唤队员一起过来。在那种危难的形势下，他发明了这种逃生办法，被人们称之为“逃生火”，后来还成为美国林务局灭火训练的一个标准组成部分。然而他的队员或许觉得他疯了，或许根本没有听见他的召唤，全都超过他跑了过去。结果除两人幸免于难，所有人都被大火吞噬。而道奇活了下来，并且毫发未伤。　　贝里克解释说，惨剧之所以发生，是因为灭火员们的组织性瓦解了。他们丧失了连贯思考、联合行动的能力，没有意识到可能会找到逃生的方法。遭遇灾难的时候，所有存在缺陷的组织都会作出如此的反应，而且，他指出，现代医疗保健体系正面临着这个问题。医学一边尝试攻克复杂的知识和治疗手段，一边却未能很好地履行自己最基本的职责。他主张，为了修正医学体系的缺陷，我们需要做两件事：衡量自己的表现，并且把所做的事情更加公开化。我们应当把比较医生之间、医院之间的表现纳入常规工作，从外科手术并发症的发生率，到正确、及时给病人用药的次数，一切都属于比较的范围。此外，他还坚持，医院应当让患者完全了解到这些信息。“‘没有秘密’是我的逃生火里面的新规则。”他说。他指出，信息公开化能够促进工作的改善，就算只是为了不让自己的医院落后，大家也会想方设法提高自己的治疗效果。信息公开化能让大家牢记，医疗实践中最重要的是患者的福利和健康，而不是医生们的名声。这样做也符合根本的道德原则，因为人们有权利获知任何对他们的生活造成影响的事情。　　罗伯特·**·约翰逊基金会经过慎重严格的审核后，拨款给贝里克的协会，再由他负责提供给那些采纳他的观念的医院。于是才有了如下的一幕：在辛辛那提儿童医院的那间会议室里，医生、护士和其他工作人员忐忑不安地站在一大**患者家属面前，公布在他们医院这个治疗项目的成果排名有多么糟糕，然后宣布了一项改进计划。令人意外的是，没有一个家庭选择终止在这里的治疗。　　“会议结束后，我们也考虑过这个问题。”拉尔夫·布莱克维尔德告诉我。他和妻子特蕾西共有八个孩子，其中四个都患有囊肿性纤维化。“我们想过也许应该搬家。把这里的房子卖掉，到其他地方重新开始。我们在想，既然治疗水平那么差，为什么我们要让自己的孩子在这里看病？我想让最棒的医生来帮助我的孩子们。”但治疗小组的开诚布公也使他和特蕾西有所触动。没有人为自己找借口开脱，看起来每个人都迫切渴望做得更好。项目里的营养学家特里·辛德勒自己的孩子也在这里接受治疗；他们的肺科专家芭芭拉·奇尼是个才思敏捷的人，关心患者，充满爱心，半夜还接听他们的电话，孩子情况危急时她亲自赶来照料，只要新的治疗方法出来，她就立刻开始采用；项目主任吉姆·阿克顿也作出承诺，这里很快就会成为世界上最好的治疗中心。　　昂娜·佩奇看到那些数据的时候吓了一跳。跟布莱克维尔德一家一样，佩奇家也跟这里的治疗小组建立了很密切的关系，但这些消息考验着他们的忠诚度。阿克顿宣布要成立几个委员会，这些委员会的任务就是提高项目的治疗成果。他说，每个委员会的成员都必须至少包括一名患儿的家长在内。这个举措可不同一般，医院很少允许病人和家属参与内部审查委员会。因此，昂娜没有选择离开，她决定签约加入委员会，重新检视治疗背后到底存在什么问题。　　委员会成员们不能理解，为什么中心的治疗成果不够理想。他们遵循全国性的治疗指导方针，而且有两位医生还参与了指导方针的撰写工作。委员会成员想要参观那些顶尖的治疗中心，但没人知道具体的信息。虽然囊肿性纤维化基金会每年都发布报告，展示全国117家治疗中心各自的治疗成效，可从未提及具体名称。医生们打电话、发邮件给基金会，希望对方能告知排在前五名的都是哪些治疗中心，可是未能如愿。　　几个月后，到了2002年初，唐·贝里克访问了辛辛那提治疗中心。这里的工作人员发自内心地想要提高治疗成效，患者家属也积极地参与其中，这些都给他留下了深刻印象。但是当他听说委员会无法从基金会那里获知排名前五的治疗中心时，他感觉难以置信。他打电话给基金会的执行副总裁普雷斯顿·坎贝尔，对方的态度透露出本能的谨慎。坎贝尔解释说，各家中心都是自愿提供数据的，他们之所以肯坚持这么做长达40年之久，是因为相信这些数据不会被泄露出去。一旦这些中心对基金会丧失信任度，或许就不会提供可靠的信息，那么不同治疗方法的差异和效果也就无法正确地反映出来。　　坎贝尔是个行事谨慎、考虑周详的人。他自己也是个儿童肺科专家，一心扑在囊肿性纤维化的治疗事业上。跟贝里克的那通电话让他始终心神不安。基金会一直很重视研究的价值，通过对学术研究的投资，他们协助了囊肿性纤维化的基因解码，研制出两种对患者有效的药物，此外还有十几种新药正在试验当中。他们还投入资金对患者的治疗情况进行跟踪调查，许多富有价值的研究成果从调查结果中应运而生，这些研究成果使指导方针得到更新、资格标准得到强化、治疗程序得到规范。然而，他们的研究也表明，在不同的治疗中心，患者接受到的治疗质量的确存在巨大的差别。　　与贝里克通电话之后过了几个星期，坎贝尔向辛辛那提儿童医院透露了那五家治疗中心的名字。事实上，他自己也相信，唯有信息更加透明化，才能将治疗成效进一步提高。2004年，基金会宣布了一项工作目标，最终要实现各个中心治疗成果的公开化，但同时也作出说明，实现这个目标尚需时日。当时，只有少数几家中心同意向社会公众曝光自己的信息。　　不过，前往其中一家治疗中心参观之后，我发觉自己必须提及它的名字，既不能隐藏医生们的身份，也不能掩盖细节。因为没有这些特定的人和细节，就没办法描述一家优秀的治疗中心究竟是怎么做的。辛辛那提的人们也有同感。得知那五家中心的名字之后，几个月内他们已经跟每家都通过电话，并且到他们认为最好的一家进行参观访问，就是明尼苏达囊肿性纤维化治疗中心，隶属明尼阿波利斯市的费尔维尤大学儿童医院。我本人是先去辛辛那提，然后再到明尼阿波利斯进行对照研究。　　＊ ＊ ＊ ＊　　在辛辛那提的见闻给我留下了深刻印象，同时，我也很惊讶它仅仅排在中等。所有的工作人员都非常有才能，精力旺盛，对工作充满热情。他们刚刚完成了一次流感疫苗注射计划，注射范围涵盖了90%多的患者。每次门诊之前，病人都要填写调查问卷，这样治疗组就能更好地针对病人的问题进行诊断，并提供需要的诊疗项目（如X光、化验和专家会诊）。病人回去之前，医生还会将本次门诊的书面总结以及一份完整的病例复印件交给他们，这种做法是我以前从未想到过的。　　一天早上，我跟考瑞·戴恩斯医生一起坐在她的门诊室里，她是这里的七位治疗专家之一。那天她看了一个名叫艾丽莎的病人，15岁，脸上长着雀斑，骨瘦如柴，手上涂着艳俗的大红色指甲油，淡金色的直发束成一个马尾，一只手握着一瓶汽水，两腿交叉，脚不停地抖动。每隔几分钟她就发出一阵短暂、沙哑的咳嗽。她的父母坐在她的一侧。医生向她发起了一连串的询问。“感觉怎么样？上学顺利吗？有没有呼吸困难？每天摄入的卡路里数有没有问题？”刚开始，她的回答都是一个字一个字的，很简短。但戴恩斯和艾丽莎已经认识很多年了，所以慢慢地她也放开了自己。她说，总的来说还算正常。她一直坚持治疗——她的父母每天帮她做两次人工胸腔治疗，然后马上用喷雾器吸入药物，并服用维生素。那天早晨戴恩斯医生给她测量了肺功能，是正常值的67%，之前她通常都保持在80%，这次稍有下降。前一天她的咳嗽严重了一点，戴恩斯认为这就是肺功能退步的原因。戴恩斯很关注艾丽莎的胃痛，这种现象已经持续好几个月了。艾丽莎说，疼痛总是来得毫无预兆，饭前、饭后，还有半夜都曾出现过。疼痛很剧烈，而且有时长达几个小时。检查、化验和X光都没发现异常，但她已经因此请假待在家里五个星期了。她的父母有些不耐烦，因为她大多数时间看起来都好好的，他们怀疑疼痛只是她想象出来的。戴恩斯不确定。她叫一名护士到艾丽莎的家里做跟踪检查，安排一位肠胃病专家和一位疼痛科专家共同会诊。按照常规，患者每三个月复诊一次，但她要求艾丽莎下次提前过来复诊。　　在我看来，这就是医疗工作的真实面貌：过程有些混乱，但充满人情味，医生细心认真并尽职尽责——任何病患都应该得到这样的医疗服务。接着，我到了明尼阿波利斯。　　＊ ＊ ＊ ＊　　近40年来，费尔维尤大学儿童医院的囊肿性纤维化治疗中心的主任不是别人，正是沃伦·沃里克，那位在勒罗伊·马修斯宣布的成功率引起世人怀疑之后，曾经展开过调查研究的儿科医生。从那时起，沃里克就一直在钻研，怎样做才能取得比其他人都优秀的治疗结果。他认为，方法其实很简单，这也是从马修斯那里学来的——只需尽一切可能保持患者的肺部畅通即可。费尔维尤的患者接受的治疗方法跟全国各地的患者都一样：稀释分泌物和畅通呼吸道的喷雾治疗法、抗生素，以及每天按规定敲击胸腔。不过，沃里克采取的每一项具体措施都跟别处有所不同。　　一天下午，我来到他的门诊室，他正在给一个17岁的高一学生看病，她的名字叫简，六岁时被确诊患有囊肿性纤维化，一直由沃里克治疗。那天是她三个月一次的常规体检。她一头齐肩的头发染成黑色，画着艾薇儿式的眼线，每只耳朵上各戴了四枚耳环，一侧的眉毛上钉了两只眉环，舌头上还有一枚钉饰。沃里克76岁，身材高大，驼背，看上去有些邋遢，穿着一件很旧的粗花呢外套，皮肤上散布着点点的黄褐斑，头发灰白稀疏，从外表看来，活像一个中世纪的、颤颤巍巍的老学究。他在简的面前站了一会儿，背着手俯视她，然后说：“那么，简，为了让我们成为全国最好的治疗中心，你都做了什么？”　　“还真是有些费劲呢，你知道的。”她说。　　他们在互相开玩笑。她的状况很好，上学也很顺利。沃里克拿出了她最新的肺功能测量结果，有些轻微的下滑，就跟艾丽莎一样。三个月前，简的肺功能是正常值的109%——事实上还高于正常孩子的平均水平；而现在大约是90%。这个结果还是不错的，况且数字上有一些起伏也是很正常的。但沃里克的看法不同。　　他拧起了眉头，问：“为什么退步了？”　　简耸了耸肩。　　最近咳嗽了？没有。感冒了？没有。发烧了？没有。她确定自己按规定做治疗的吗？是的，当然。每天都在做？是的。有没有漏掉过？当然有了，每个人都会有忘记的时候。多久漏掉一次？　　接着，慢慢地，沃里克从她嘴里挖出了真正的答案：原来，最近几个月来，她几乎就没有做过治疗。　　他接着追问：“为什么不做治疗？”神情既不惊讶也不愤怒，看上去是真的很好奇，就像以前从未遇到过这么有意思的情形一样。　　“我不知道。”　　他继续问：“是什么令你不做治疗的？”　　“我不知道。”　　“这里，”他指着自己的脑袋，“在想什么？”　　“我—不—知—道。”她说。　　他停顿了一会儿，然后转向我，换了一种语气。他说：“囊肿性纤维化的病人有个问题，就是人人都觉得自己是科学家。他们总是爱做试验。一做试验，我们就得帮他们解释其中的问题。他们会自己停止做治疗，结果呢？他们也没有生病啊。所以，他们就得出结论，沃里克医生是在瞎扯！”　　“但我们来看这些数字。”他对着我说，没有理会简。他走近墙上挂的一块小黑板。这块黑板看起来很旧了，使用率一定很高。“每天，囊肿性纤维化患者感染严重肺部疾病的风险是0.5%。”他把数字写在黑板上。简骨碌碌地转动眼睛，脚开始在地上轻磕。“而接受治疗的患者每天感染的风险是0.05%。”他接着一面说，一面把数字写下来。“所以，当你做试验的时候，就是在考察99.5%和99.95%之间的差别。这么看来，似乎根本没什么差别对吗？无论接受治疗与否，在特定的一天里，你保持健康的机会都基本上接近100%。但其实——”他停顿了一下，朝我走了一步，“差别很大。”他用粉笔写出算式。“以一年为单位来计算，做治疗，平安度过一年的机会是83%，而不做治疗，机会只剩下16%。”　　这时，他转向简。“你这一辈子怎么保持健康？怎么才能一直活下去，直到变成一个老年患者？”他问她。她的脚不再磕地面了。“我不能向你承诺任何事，只能告诉你可能的概率。”　　从这短短的一席话中，我领悟到他心中怀有的核心世界观。他相信卓越的成果来源于每一天的努力，因此要看清楚99.5%的成功和99.95%的成功之间的差异。当然，人类从事的很多事情都是如此：投篮、生产微电子芯片、快递包裹等等。医学与它们的不同之处在于，这个极其微小的差额会导致人失去生命。　　然后，他继续设法撬开简的嘴巴，探寻她没有继续治疗的原因。最后，他得知她新找了一个男朋友，还找了一份上夜班的工作。男朋友有自己的公寓，所以大部分时间她不是在那儿，就是在朋友家里，很少回家做治疗。而且学校里颁布了新的规定，她白天每次服药都必须到护士那儿去，所以她有时去有时不去。她说：“真的很麻烦。”他发现有些药她吃了，有些药没吃。她吃其中的一种药，是因为那是她感觉唯一一种有点实际作用的东西。她也服用维生素。（“为什么会吃维生素？”“因为那些药丸儿很酷。”）其他的药她都没有吃。　　沃里克给了她一大堆建议，每天放学后都要回家做喷雾治疗，并让最好的朋友督促自己；还要把重要的药物放在包里或口袋里带到学校，自己服用。（“护士不会允许的。”“那就别让她知道。”他说。原本吃药是为了治病，现在他居然巧妙地把它变成一种叛逆行为。）到这里为止，简都点头接受了。“但还有一件事，”他说，“为了收复失地，你得来医院接受几天治疗。”她盯着他。　　“今天就要吗？”　　“对，今天就要。”　　“那明天呢？”　　“我们已经被疾病打败了，简，”他说，“失败了就得承认，这很重要。”　　听到这些，她开始哭泣了。　　＊ ＊ ＊ ＊　　沃里克之所以能取得卓越的成绩，是因为他专注于自己的事业、积极进取，并且富有创造力。他为病人考虑周详，不断敦促他们，随时都能迸发出奇思妙想。20年前的一天，他一边听教堂唱诗班合唱，一边思索如何才能更好地给病人做检查，突然他设想出一种新型的听诊器，他称之为“立体声听诊器”。这种听诊器上垂着两只铃铛，可以以立体声的形式传递肺部声音。他找了一位工程师帮他制作出来。那天，他拿出这个仪器听简的肺部，一只铃铛放在简的右侧胸口，另一只放在左侧，坚持认为自己可以清楚地分辨出每片肺叶的声音。　　他还发明了一种新的咳嗽方法。病人只是主动把痰液咳出来是不够的，他想让他们咳得更加彻底。后来，在办公室里，沃里克让另一个病人练习他发明的咳嗽方法。病人的双臂向上伸展，大张开嘴，收缩鼻孔，把腰弯到最低，让压力积聚，然后站直身体，一鼓作气把所有东西都咳出来。（“再来一次！”沃里克鼓励他，“再用力一点。”）　　他最具影响力的发明是在差不多20年前，那是一种给病人穿的背心，可以机械化地锤击胸腔。对囊肿性纤维化的患者来说，最麻烦的就是要每天进行护理，这过程十分麻烦，尤其是人工敲击胸腔，无法自己完成，需要倚赖家人的尽职尽责，要保证准确敲击在病人胸腔的14个部位上。做这个还得持之以恒，每天两次，日复一日，年复一年。有些研究发现，把测血压用的橡皮箍袖带套在狗的胸口，随着每次的充气和抽气，狗肺部的分泌物会流动起来。沃里克被这个现象吸引住了，20世纪80年代中期，他据此发明出一种现在已被人们熟知的背心。这种背心的外形很像防弹衣，有软管从两侧伸出，与一台空气压缩机相接，压缩机以很高的频率将一股股气流迅速压进或抽出背心。（有个病人穿着这样的背心跟我交谈，他整个人都在震动，好像正驾驶一辆汽车奔驰在坑坑洼洼的乡村土路上。）　　跟大多数其他的治疗中心一样，明尼苏达囊肿性纤维化中心也由一些医生和很多员工组成。沃里克每周都要召开会议，了解每个人对患者的治疗情况，他要求大家达到整齐划一的标准，很多临床医生们都觉得不堪忍受，有些甚至十分恼火。一位医生这么表述：“他可能是有些缺乏，嗯，对不同治疗方案的尊重。”虽然1999年他从中心主任的位子上退了下来，由自己的门徒卡洛斯·米拉接任，但他依然是这里的灵魂人物。即使患者的肺功能达到正常值的80%，甚至90%，他们都不会满意。他们的目标是100%，或者更好。在这里，将近10%的孩子都做手术放置了橡胶管到胃里面，他们通过这个获取补充的食物，因为根据沃里克的标准，这些孩子的体重增长得不够。没有研究表明必须采取这种措施。但在这家中心，近10年来没有一个儿童或青少年死亡。年纪最大的病人已经67岁了。　　＊ ＊ ＊ ＊　　在医学领域里，我们早就清楚在病人身上做试验的危险性，敢这么做的医生都颇具牛仔精神。我们竭尽所能地将疗法限制在已经确立的研究发现。而沃里克却坚定不移地只关注患者的实际治疗成效，因此才能成功地发明新疗法。他说，《国家临床治疗指南》只不过是“过去的记录，仅此而已——它们也会有过期的时候”。他探访另一位病人斯考特·皮耶博的时候，我也一起去了。皮耶博来到费尔维尤的时候是32岁，已经失去80%以上的肺容量。他非常虚弱，连走路都上气不接下气，根本不能工作，之前的医生预计他活不过一年。不过，那已经是14年前的事情了。　　“有些时候，我想，到此为止了——我过不去这个坎儿了，”皮耶博告诉我，“但有些时候又觉得，我能活到60岁、70岁，甚至更久。”过去的几个月里，沃里克让他尝试新的方法——除了每天两次、每次30分钟之外，每天中午午休时也穿上背心。皮耶博颇费了一些时间才习惯穿着那个震动的东西睡觉，但他很快就能够打保龄球了，这可是他多年以来头一次能够较大幅度地活动身体。他加入了一个每周打两次球的社团。虽然身体状况不允许他打完四局，第三局的分数也总是较差，但平均成绩还是不错的。“斯考特，为了你能坚持打完第四局，你觉得我们可以怎么做？”沃里克问。皮耶博说，他发现在温度较低——低于摄氏10度——而且湿度低于50%的情况下，自己表现得要好一些。于是沃里克建议，在气温较高或者湿度较大的天气，以及打球的日子里多穿一个小时背心。皮耶博说他会试试的。　　我们总是认为，一个医生的能力主要由他掌握的知识和技术决定。但明尼阿波利斯——其实还包括伊拉克的战地医疗帐篷、暴发脊髓灰质炎的印度村庄、全国各地的产房，以及我在这本书里描述的其他地方——的事例告诉我们，知识和技术只是医学中最简单的部分。即使是掌握了高端的知识和精妙的技巧，也不一定能够取得出色的治疗成果；还有很多无法量化的因素，如进取心、勤奋程度和创造力，都会对结果产生巨大的影响。在辛辛那提和明尼阿波利斯这两个地方，医生们的能力相当，也都通晓囊肿性纤维化的相关病理信息。但如果安妮·佩奇在明尼阿波利斯接受治疗，虽然她还没有出现呼吸问题，病情也没有显著恶化，她的胃里很可能已经被置入一根进食软管，沃里克的团队一定也会始终关注她，找出办法使她的呼吸状况好于常人。　　唐·贝里克相信，某些医疗实践之所以能取得更为卓著的成效，关键在于一些细微之处的差别，而这些细微的差异其实是可以被辨别并学习的。只是因为大家不知道谁才是真正做得出色的人，所以学不到那些经验。只有当我们了解了所有人的医疗成效，才能比较并判断出谁是最顶尖的，才能向他们学习。贝里克认为，如果我们真的求知若渴，想知道别人如何取得出色的成绩，那么优秀的理念一定会传播开来。　　目前，人们正在将贝里克的这套理论付诸实践并加以检验。2006年12月，囊肿性纤维化基金会成功地说服了所有的治疗中心，为减轻该疾病对美国民众的严重影响，公开他们各自的治疗成效。现在，这些信息全部公布在基金会的网站上，供公众浏览，这种做法在医疗界尚属首创。　　辛辛那提治疗团队已经开始按照沃里克的方法，监控每位病人的营养状况和肺功能，他们越来越渴望提高自己的治疗效果。然而，你肯定会产生疑虑，如果大家都相互模仿，这个领域究竟还有没有可能再出现一些像沃里克那样冲劲十足、不断试验的人。在基金会医疗质量改进部门的负责人布鲁斯·马歇尔看来，自从基金会开始将所有的医疗中心团结起来，大家互通有无，短短几年里，一些榜样就应运而生。每一家治疗中心都取得了长足的进步。但是，跟费尔维尤类似水准的几家中心依然处在进步的最前列。　　“你观察一下它们的进步速度，会发现排名在前四分之一的医疗中心进步得最快，”马歇尔说，“它们有被人超越的危险。”也许，成为一家最优秀的中心，首先必须具备的就是学习和创新的能力，所以他们能比其他人更迅速地学习和进步。　　＊ ＊ ＊ ＊　　无论我们多么努力地提高平均水平，钟形曲线始终还是存在，一旦承认这个事实，就得面对一大堆问题。处在平均线以下会不会对医生不利？我们要把自己的成绩告知患者吗？患者会不会离开我们？平均线以下的医生会比平均线以上的医生收入少吗？所有这些问题的答案恐怕都是肯定的。　　举例来说，最近，医生的薪酬体制已经在迅速朝着“按质付酬”的方向转变。（虽然没有明说“庸者减酬”，但实际上就是那么一回事。）目前在全国范围内，安泰以及蓝十字等保险商给未达到规定的医疗质量要求的医生付款时，会扣除10%或更多的部分，直到该医生达标为止。医疗保险还决定，做肠移植手术的外科医生如果未达到预先设定的成功率，将不予付款。这种做法很可能延伸到其他手术领域。医生们当然会因此而坐立不安。我曾经参加过一次相关概念的推介会，听众都是医生，听到这种说法还是头一遭。到最后，人**中的一些人几乎是在义愤填膺地大喊：“听这意思是要根据等级给我们付钱了？谁来划分这个等级？看在上帝的份儿上，到底怎么个划分法子？”　　其实如今，我们医疗界也不是唯一一个被划分等级的领域。灭火员、首席执行官和销售员都分等级，连教师也分等级，而且有些地方还按照等级拿薪水。不过就这样被人以等级评判，我们的心里都感觉很不自在。那些划分的标准好像没一个合适的，没有考虑到我们无法控制的环境因素，有些有谬误，并不公平。但是，朴素的事实依然没改变，一切人类活动中都有钟形曲线的存在，对比优劣之间的差异往往十分关键。　　我问昂娜·佩奇，假如为了把辛辛那提囊肿性纤维化治疗中心变成“全世界最好的治疗中心”，她自己已经全身心投入，这里的医护人员也已经竭尽全力，但最终的成效比照发现其还是停留在中等水平，她会怎么做。　　“我不相信会有那种可能。”她告诉我。她说，大家都很勤奋，她根本无法想象他们会失败。　　不过，当我再次追问，她告诉我：“假如它仍停留在中等水平，我想我们不会继续在这里治疗。”然后她又考虑了更多的问题。就因为那些数字，她真的会把安妮从多年来一直全心全意照顾她的医生和护士们身边带走吗？也许吧。但她同时也希望我能够理解，那些医护人员付出的努力对他们一家而言非常重要，是她用语言远远无法表达的。　　本来我不必过于纠结上述那些问题，可是后来也禁不住开始思考，我在自己的手术领域里是处于钟形曲线的哪个位置呢？在我的专业里，也就是内分泌系统肿瘤外科，我相信自己的专业能力会比那些只是偶尔做此类手术的医生要强，但我已经上升到沃里克那样的境界了吗？我非得回答这个问题吗？　　对于每个有较强责任心的人来说，最困难的问题莫过于，万一我处于中等水平怎么办？假如把经验相当的外科医生放在一起，将大家的手术结果进行比较，然后发现我是其中最差的一个，那么，我会交出自己的手术刀。但如果我的水平是B-呢？在我工作的城市里，外科医生多如牛毛，我怎样才能找出充足的理由将病人置于自己的手术刀下？我可以告诉自己，总得有人属于中等吧。如果钟形曲线真的成立，那现实就是大多数医生都是中等水平而已，成为他们中的一员也没什么可羞耻的，对吧？　　不对。当然会感觉羞耻。真正的问题不是处于中等水平，而是就此满足。众所周知，对于我们大多数人来说，平庸就是我们的宿命。我们身边的人在某些方面平庸，比如长相一般、钞票不多、网球技术不怎么样等等，我们完全能够接受。但假如普普通通的是你的外科医生、孩子的儿科医生、警察局，或者当地的中学呢？当赌注是我们的生命和孩子的生命的时候，任何满足于平庸现状的人提供的服务我们都不想要。
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本帖最后由 潇Amy 于
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一个都不要放弃　　我曾经认为，当医生最大的难关是学习技能。刚开始你信心满满，以为一切尽在自己的掌握，结果随之而来的失败马上会把你击倒。不过慢慢地，我发现其实学习并不是最困难的部分，就连高强度的工作也算不上是最可怕的，尽管有时候疲倦会把你逼近崩溃的边缘。其实，医生最难的地方在于了解自己的能力极限在哪里，哪些东西是自己无力控制的。　　托马斯先生是我的一个患者。一年秋天，他来到我的门诊看病。他患的是库欣综合症，这是一种跟激素有关的疾病，患者的肾上腺扩张，开始分泌大量的皮质醇。患了这种病，就像是不断通过静脉注射过量的类固醇一样，而这种类固醇非但不能强健肌肉，反而会令肌肉无力。　　托马斯72岁了，之前他一直是个精力充沛的人，曾在纽约一所中学任教，退休后和妻子一起在鳕鱼岬享受生活。他有高血压，右侧髋关节有时会犯关节炎，需要服药控制血压和关节炎，除此之外，他的身体算是相当健康的了。然而，去年冬天他拍摄X光片时，发现有问题，于是又去做CT扫描，结果显示他的左肾长了一个六七厘米大小的肿瘤，是癌症。CT图像上，他的肾上腺略微有些膨胀，不过程度较轻，而且在当时，相比之下，癌症是更亟待解决的问题，于是托马斯做了一次切除肾脏的手术，手术后，癌细胞看起来被及时控制住了，很快他就出院了。　　可是过了几个月，托马斯的面部、腿部和双臂开始明显肿大，整个人看上去圆滚滚的，甚至有些膨胀。只要稍稍碰触，身上就会出现淤伤，此外，他还莫名其妙地感染上肺炎——这种真菌性肺炎通常只出现在化疗者或艾滋病患者身上，反复发作，不见好转。医生们对他的情况都感到迷惑不解。他们给他做了各种检查，最终发现他的皮质醇水平高得惊人，是库欣综合症。再次的CT扫描显示，他的肾上腺已经扩张到常人的四倍，正在疯狂地分泌皮质醇。医生们又进一步检查，想要找出致使肾上腺膨胀的原因（比如说，脑垂体障碍是常见的原因之一），可是一无所获。　　他变得越来越虚弱，非常容易疲劳，挪动一下都要费好大力气。那年夏天，他开始爬不上楼梯；到了9月，连坐着的时候站起身来都得挣扎半天。他的内分泌科医生尝试用药物来平衡激素，但是没有效果。到了11月，他已经站都站不起来了，行动只能全靠轮椅。尽管一直在做抗菌治疗，但他的肺炎还是不断复发。激素从他的肾上腺不受控制地涌出来，正在一步步摧毁他的肌肉和免疫系统。　　感恩节前夕，他被送到了我这里会诊。在点着白色荧光灯的陌生检查室里，他的妻子脸上流露出掩饰不住的惊慌表情，而他本人}