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住院医师规范化培训妇产科一阶段技能考试病例病种评分标准重点解读.doc 35页
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1.1子宫肌瘤
1．病史摘要：
陈美英，女，40岁。主诉：月经量增多三年。
患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天，且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史：G2Pl，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。发病以来，食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。月经：14，5-6／30，量中等，轻度痛经，白带正常；生育：l-0-2-1。家族史无特殊情况。
2．病史分析
(1) 在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解，可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外，还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。
T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分，BP ll0／80mmHg。
一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如，神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好，黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：
（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑，宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。
（2）体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块，无压痛。②其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变，确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。
(1) 血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。
(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2.5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则，双附件未见异常。
(3) 肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2．辅助检查分析：
患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断
(1) 多发性子宫肌瘤
(2) 继发性贫血
2．诊断依据：
(1) 患者40岁，已婚已育女性。
(2) 主诉月经量多三年。
(3) 病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长，伴头昏、头晕、四肢无力。
(4) 体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
(5) 血常规；血红蛋白降低，红细胞减少，血小板正常。
(6) B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则。
3．鉴别诊断：
(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超可确诊。
子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状，B超检查可有助于诊断。
功能性子宫出血：患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附
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手舞足蹈的原因？
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患者，女性，38岁，因下腹坠胀和白带量增多半月来诊。
患者自诉半月前开始出现下腹坠胀、腰酸，小跑或快速步行时出现右下腹牵涉痛，白带量增多伴有异味，在当地诊所口服妇炎康和阿莫西林双氯西林一周症状未见缓解，由朋友介绍到我处就诊，发病来无发热、畏寒、腹泻、里急后重感，无恶心，呕吐。既往史：既往有类似腹胀发作史，否认、结核病史 。
药物过敏史：无
经带胎产史：经型：15岁5天/30~32天&&经量中等，色暗红，无痛经；白带量中，G2P2&&已行输卵管结扎术，ＬＭＰ２０１２年３月６日。
体格检查：
T36.8°C& &&&R20次/分& && && && &P 80次/分& & BP 105/85mmHg& &
神情，精神可，体态匀称，独自步行来诊，无貌，全身全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体不大。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音。胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，心肺（—）肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，肝脾未触及，腹平坦、未见肠形及蠕动波，右侧下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。双肾叩痛（—）双下肢无水肿。
专科情况：外阴已婚已产式，无充血、红肿，阴道畅，分泌物量多，色黄，宫颈常大，II度糜烂，无举痛，双侧附件增粗，右侧附件压痛，较左侧粗，子宫常大，无压痛。
白带常规提示：上皮Ｃ＋ＷＢＣ＋＋＋／ＨＰ
经过检查之后给予输液治疗：
头孢他啶皮试（－）
甲硝唑１００ｍｌ　（０．５Ｇ／１００ｍｌ）
　　　　ｓｉｇ　　ｉｖｇｔｔ　ｓｔ
ＮＳ　２５０ｍｌ
头孢他啶１．０×３支
　　　　ｓｉｇ　　ｉｖｇｔｔ　　ｓｔ
甲硝唑１００ｍｌ（０．５Ｇ／１００ｍｌ）
　　　　ｓｉｇ　　　ｉｖｇｔｔ　　ｓｔ
接诊过程：患者在输注第一、二组液体时未见不良反应，输注第三组液体时患者突然站起来，手舞足蹈，嘴里发出怪异的声音，就在这时挂在输液架上的液体掉到地上了，输液器近手端很多回血了，我当时是丈二和尚摸不着头脑，吓坏了，赶紧跑过去将输液瓶挂回去，拔掉输液针，患者嘴角抽动，嘴里不停的呢喃，（不知道说些什么），一会儿就瘫坐在地上，两眼无神，表情呆滞，立即把她扶到床上，掐人中······患者当时口唇无青紫，发作时血压、脉搏、心率正常。
１、该患者如何诊断？如何治疗？
２、输液时出现的症状的原因？
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１、该患者如何诊断？如何治疗？
这个患者要是我看的话，我给的诊断就是盆腔炎，治疗就是抗炎治疗。
２、输液时出现的症状的原因？
患者出现的这些症状，可能是甲硝唑的不良反应所致！
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应该是甲硝唑的神经系统不良发应，因个体差异不同，可能会出现不良反应。
[甲硝唑的神经系统不良发应]一般剂量可引起、头晕、共济失调、抑郁、甚至样发作但罕见。大剂量或治疗时间长可发生严重的中枢神经系统毒性作用，如惊厥、共济失调及意识错乱，偶尔出现末梢感觉神经病变。静脉用药可发生头痛、发热、头晕及虚脱。
１、该患者如何诊断？如何治疗？
&&A、宫颈II度糜烂&&B、（B超确诊）
& &宫颈糜烂以激光手术治疗才彻底
２、输液时出现的症状的原因
& &是甲硝唑输液引起的不良反应发作
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滴速快？肝肾功能是否正常？
甲硝唑静脉给药首次按体重15mg/kg（70kg成人为1g），维持量按体重7.5mg/kg，每6~8小时静脉滴注一次。如必须静脉给药时,应注意滴注速度不宜过快,连续使用时间不宜超过7 天。另外，肝功能不全者，过敏体质者以及孕妇等要禁用。
甲硝唑易透过血脑屏障作用于神经系统的相应部位引起神经系统.甲硝唑常见的神经系统不良反应有精神症状、头晕头痛、视力障碍、味觉障碍、躁动不安、多发性神经病、肢端麻木感或异样感、困倦、、抑郁和共济失调等,大剂量用药时偶可出现周围神经炎和惊厥。
头孢他啶亦有中枢神经系统：反应包括头痛、眩晕、感觉异常、发作、脑病、扑翼样震颤、神经肌肉的兴奋。
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问问她的亲属既往有无此类病史，不一定是药源性疾病
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应该是甲硝唑的神经系统不良发应，因个体差异不同，可能会出现不良反应。
[甲硝唑的神经系统不良发应]一般剂量可引起、头晕、共济失调、抑郁、甚至样发作但罕见。大剂量或治疗时间长可发生严重的中枢神经系 ...
yjb5200120 发表于
& & 同意说法！
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患者嘴角抽动，嘴里不停的呢喃，（不知道说些什么），一会儿就瘫坐在地上，两眼无神，表情呆滞，立即把她扶到床上，掐人中······患者当时口唇无青紫，发作时血压、脉搏、心率正常。
首先要询问既往患者有无类似发作？有无家族病史？根据上述表现支持癔症发作！
甲硝唑虽然有相似的神经系统不良反应，但临床少见，不能排除。
不知想拟版主有无麻烦，病人多长时间缓解，真替您捏把汗！真是风险无处不在！
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& & 谢谢绿漫老师的关心！患者来就诊是没有仔细询问病史，不知道有无类似发作史，因为发作时患者神志不清，不能表达，所以当时有点怕，患者手舞足蹈，表情呆滞的大约10多分钟缓解，发作过后问她知道刚才发生什么事情没有？她全然不知，重新穿刺，继续把剩余的甲硝唑输完了。
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会员9227550 05:41:49
当然、除非这个男人肯和你结婚。要不宝宝很糟糕的。
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如遇商品下架，请咨询对方药师或客服
会员9227776 05:41:53
这是肯定的哇。不管楼主是不是无意、还是有意、又破坏了一个家。。
会员9227791 05:41:57
那应该是非常严重的、这将会破坏另一个家庭的。
会员9228187 05:42:01
亲说呢、当然严重了、要是他不离婚的话你的孩子就是私生子、上户口都难;要是离婚你就是破坏人家家庭的第三者.
会员9227792 05:42:05
是的啊、不要相信这种男人、首先他就不负责、至少对两个女人、他会这么对别人、也会这么对你。自己想清楚了。
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