陈立波教授：直击当前甲状腺癌诊治热点和难点
作者：刘敏
中国学者近年来正逐渐成为国际医学学术舞台的核心之一，他们不断地在国际权威期刊和高水平学术会议上发表最新研究成果，用中国最强音震撼着世界。甲状腺癌领域也不例外。近期，上海市第六人民医院核医学科陈立波教授团队一篇关于碘-131 难治性分化型甲状腺癌（RR-DTC）的综述发表于 Critical Reviews in Oncology / Hematology 杂志，全方位呈现了中国学者在甲状腺癌领域的成就和思考。丁香园第一时间采访了陈立波教授，分享了他在甲状腺癌领域深耕多年的心得和文章背后的故事。图 1：陈立波教授直击：甲状腺癌治疗最前沿陈立波教授介绍，近 30 年来甲状腺癌的全球发病率持续上升，增长速度在所有实体瘤中名列前茅。与此同时，死亡率呈现持平状态，据此计算，全球因甲状腺癌死亡的总人数在不断增长。这个现象引发了他的思考，过去几十年甲状腺癌治疗是否存在误区？导致甲状腺癌疗效难以进一步提升的瓶颈究竟在哪里？众所周知，分化型甲状腺癌在甲状腺癌中约占 90%，传统的「三步走」策略，即手术、碘-131 和甲状腺素替代治疗可以治愈大部分患者。然而，约有 15% 的甲状腺癌患者术后会发生局部复发或远处转移，其中近 60% 的病灶最终被证明为 RR-DTC，患者预后较差。20 多年的临床经验和长期的科研实践使得陈立波教授意识到，RR-DTC 就是进一步降低甲状腺癌死亡率的元凶。他告诉丁香园，「我们选择 RR-DTC 作为这篇综述的主题，恰恰是抓住并直面当前甲状腺癌诊治的热点和难点。」在新鲜出炉的这篇综述中，陈教授汇总分析了过去近 10 年来全球 RR-DTC 诊治相关数据，并结合自己的科研成果和思考，从定义、发病机制、诊断、治疗以及未来研究设想等多方面，对 RR-DTC 进行了充分阐述。文章在探讨了 RR-DTC 更为全面和精确的定义后，客观介绍了多种影像手段如超声、CT、放射性核素显像等在 RR-DTC 评估中的作用，并用最大的篇幅介绍了治疗方面取得的进展，包括观察等待、局部治疗和全身治疗（如分子靶向、再分化、基因治疗及免疫治疗等）。在这篇综述中，我们不仅可以详尽了解关于 RR-DTC 的既有共识，还可以在尚存争议之处看到陈立波教授个人的鲜明观点。探寻：靶向治疗带来的柳暗花明在这篇综述中，治疗是占篇幅最大的，尤其是在靶向治疗领域部分，陈立波教授用了「浓墨重彩」形容，足见他对靶向治疗的重视程度。他介绍， 近年来，分子靶向治疗是甲状腺癌治疗领域最令人关注的进展，有 2 个药物已率先完成了全球多中心三期临床研究并获得 FDA 批准。其中，索拉非尼是第一个被 FDA 和 CFDA 批准用于治疗进展性 RR-DTC 的分子靶向药物。陈教授团队早在 2009 年即在国内率先开展甲状腺癌分子靶向治疗探索，随后陆续在 Thyroid 等国际专业期刊上发表了多篇研究论文，在业界有「甲状腺癌分子靶向治疗第一人」的美誉。最初的触发点来自 2008 年 12 月和 2009 年 1 月 JCO 连续两期发表的索拉非尼治疗 RR-DTC 的二期临床研究，虽然样本量不大，但对于治疗上接近山穷水尽的 RR-DTC 患者而言，无疑是「黑暗中的明灯」；对于处在一筹莫展中的经治医生而言，可谓是迎来了「柳暗花明」。陈教授说，「我们抓住了这根救命稻草，开始谨慎地在患者身上使用，随后又加入了全球三期临床研究。研究结果很理想，肺转移的甲状腺癌取得了非常好的疗效」。他介绍，三期临床研究结果显示，与安慰剂组相比，索拉非尼组患者的无进展生存（PFS）明显延长达 5 个月（10.8 个月对 5.8 个月）。陈教授说，研究虽未获得 OS 数据，但这个「缺憾」一定程度上是出于对受试者利益的保护，安慰剂组患者一旦出现临床进展就交叉到索拉非尼组，因此无法获得不受干预情况下的 OS。图 2：陈立波教授接受丁香园的采访在这篇综述的治疗部分，同时提到了另一项重要的治疗策略——再分化治疗。陈教授介绍，RR-DTC 再分化是个老课题，过去他所在团队在再分化治疗领域也进行过诸多探索，内容包括维甲酸、以阿霉素为代表的化疗等，但总体效果不佳，患者往往难以耐受其毒副作用。在不远的未来，他们团队有关乙酰化、去甲基化等再分化相关基础研究论文将会陆续发表。更可喜的是，随着靶向治疗研究向纵深发展，已经发现，靶向药物有一定的再分化作用。二期临床试验发现达拉非尼、司美替尼等靶向 BRAF、MEK 的激酶抑制剂恰恰能起到良好的再分化的作用，这些靶向药物在抑制肿瘤的同时使肿瘤实现再分化，部分患者在接受分子靶向药物联合碘-131 治疗后能够取得临床获益。受此启发，陈教授团队瞄准了 RR-DTC 再分化治疗研究的新方向。陈教授强调，目前关于甲状腺癌再分化研究有两个重点方向，其一是探索甲状腺癌细胞碘-131 耐药的新机制，其二是针对这些新机制或通路中的新靶点优化分子靶向药物的再分化效能，二者相辅相成，密不可分。展望：精准医疗是大势所趋精准诊疗是当前医学发展的主流，甲状腺癌也是如此。陈教授说，最好的治疗一定是个体化治疗。甲状腺癌的精准治疗在包括外科在内的各亚专科都已取得了显著进展。在核医学科，精准治疗主要体现在碘-131 治疗指征的把握和方法学的优化，前者的核心是明确放射性碘治疗的最佳适宜人群，把握适应证和禁忌症，避免无效治疗；后者的核心在于在准确评估病情的基础上「定制」碘-131 用量和疗程数，在保证疗效的同时最大限度降低其副作用。中国临床肿瘤学会（CSCO）即将发布的由北京协和医院林岩松教授牵头编写的《持续/复发及转移性甲状腺癌诊疗指南》充分体现了甲状腺癌精准治疗的要求。一直以来，陈教授的团队在核素治疗方面不断开展精准医学的探索，旨在为每例患者制定最精准、最合适的诊疗和随访方案。后续他们还将从多学科诊疗平台（MDT）和临床试验等方面进行更多探索。他同时谨慎指出，和其他瘤种相比，甲状腺癌分子靶向治疗启动较晚，所积累的经验还十分有限，未来在治疗策略的选择、具体药物的用药指征和用法、疗效评价、不良反应的处理等方面都需要积累更多的数据，开展更多的临床研究，形成更多实践经验。甲状腺癌这个相对年轻的领域，蕴含着无穷的机遇和挑战，需要更多有识之士的全心投入。陈立波教授说：「我的导师朱瑞森教授一直培养我走临床和科研并举的道路，我也希望自己所培养的研究生成为具有科研能力的临床医生，所培养的医生成为具有临床诊治技能的高级研究者，在上海交通大学附属第六人民医院工作的自己应走医教研全面发展的道路。一边是从临床工作中发现问题，找出患者的迫切需求；一边是通过研究团队开展研究工作探索其背后的原因和机理，寻找解决临床问题的办法。我们也期待有更多的年轻医生和研究生加入甲状腺癌临床科研的行列，让这个年轻的学科绽放出更多光彩。」
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甲状腺癌-低危患者无需手术
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甲状腺癌:低危患者无需手术
　　作为人体重要的内分泌器官，甲状腺在人体代谢功能中肩负着重要任务。然而，近年来，甲状腺癌已成为中国发病率上升速度最快的恶性肿瘤之一。
中国论文网 http://www.xzbu.com/7/view-7133111.htm
　　中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明曾在“2014年第六届全国甲状腺肿瘤学术大会”上指出，十余年来，甲状腺癌的发病率增长了约4.6倍。
　　B超普及导致检出率不断增加
　　中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专家委员会主任委员、北京协和医院核医学科副主任林岩松教授告诉《?t望东方周刊》，由于雌激素水平与甲状腺之间存在密切关系，因此甲状腺癌发病以女性为主，男女比例在1：3左右。
　　甲状腺癌可以分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四类。据林岩松介绍，甲状腺癌近年来发病率快速上升，以乳头状癌的上升速度最为明显，其高发年龄在20～40岁。
　　而甲状腺癌发病率上升不只在中国，全世界都呈现出这样的态势。对此，林岩松认为，超声等影像学检测手段的进步、人群对甲状腺疾病的重视和筛查的普及和日趋紧张的工作节奏等，这些都是导致甲状腺癌发病率上升的原因。
　　北京协和医院基本外科副主任医师李小毅也持相同观点。他告诉《?t望东方周刊》，原来医生检查甲状腺时只靠触摸来感觉，而近年来，很多单位已经把甲状腺B超列为一个常规检查，“医疗检测手段在不断进步，因此检出率也大大上升，这也是甲状腺癌发病率上升的重要原因。”
　　“甲状腺是人体浅表器官，甲状腺彩超在常规体检时又比较容易纳入，所以会有很多的甲状腺癌在第一时间就能被发现。”林岩松告诉本刊记者。
　　然而，受访专家表示，目前甲状腺癌的发病机制还不十分明确。
　　“碘的不适当摄入与甲状腺疾病有关，但并不能因此得出结论，认为高碘饮食会引发甲状腺癌。”林岩松说，幼年期时接受过大剂量辐射可能引发甲状腺癌，此外，有甲状腺癌家族史或既往甲状腺疾病史的人群，要重视甲状腺癌的筛查。
　　低危患者无需手术
　　甲状腺癌虽属恶性肿瘤，但对于绝大多数癌患者来说，这是一种发病隐匿、生长缓慢、愈后良好、治疗结果较好的恶性肿瘤。
　　李小毅表示，最新的大规模研究结果显示：绝大多数微小乳头状癌在长期观察过程中，并没有明显的进展，即使在疾病发展时再使用手术等治疗手段，依然取得了很好的结果。因此，美国甲状腺癌协会在最新的甲状腺癌治疗指南中建议：低危微小癌可以暂时不用手术，先进行观察。
　　经过规范、良好的治疗，有80%～90%的甲状腺癌患者都可以获得10年甚至20年的存活时间。而对于没有出现转移征象的微小癌而言，能继续存活20年的患者占99%。
　　“我们医院曾经作过一个统计，在2013年12月至2014年12月这一年间，我们一共做了2400多例甲状腺癌的手术，其中有1200多例都是直径小于1cm的微小癌。”李小毅说，由于低危甲状腺癌占据了各医院甲状腺癌手术的大多数，那些真正需要花时间和精力去做手术的病人，反而可能会因此受到影响。
　　而且，如果微小癌处理不当，在手术中还会出现各种风险，比如支配声带运动的喉返神经如果出现异常，可能引发说话嘶哑的情况。
　　此外，在甲状腺全切手术中，如果甲状旁腺没能被保留下来，就有可能影响人体的血钙水平，而血钙水平一旦降低，病人就会出现明显的麻木甚至抽搐现象。
　　高危患者须接受规范治疗
　　本刊记者获悉，不是所有的甲状腺癌都属低危范围，也绝非所有的低危甲状腺癌的病情都不会进一步发展。
　　“在对低危病人进行长期观察的同时，我们还要加强对病情相对较重患者的投入，让他们接受规范治疗，降低复发风险。”李小毅表示，由于甲状腺癌的病人基数大，虽然重病人的比例并不高，但这类病人的绝对数量仍然较大。
　　而且，即使多数甲状腺癌不会危及生命，但如果中高危患者的第一次手术治疗不够规范、积极和彻底，就很有可能不得不进行多次手术。“手术次数越多，把疾病切除干净的可能性就越小，而各类风险却越来越大。”李小毅说。
　　此外，在甲状腺癌手术完成后，医生还要在病理学特征、分子特征、家族性等因素对患者进行甲状腺癌的复发及死亡风险分层。
　　林岩松告诉本刊记者，坚持甲状腺癌的规范化诊断和治疗仍是中国的重中之重。
　　本刊记者了解到，CSCO甲状腺癌委员会于2015年7月发布了《复发转移性甲状腺癌诊治专家共识》。
　　据悉，全球范围内复发转移性病人约占整个甲状腺癌患者的15%～30%。林岩松透露，在他的门诊中，有三分之一甚至一半的患者都是因为复发而去进行碘-131治疗的，“因此必须重视复发中高危人群的后续治疗及随诊。”
　　在他看来，分化型甲状腺癌的治疗路径是：进行规范化的外科手术及术后评估，如果病
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甲状腺癌术后8个月
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请医生在百忙中给我看一下两份报告单并解答我的一些问题：1、TSH升高这么多是否有什么不好？2、现在的服药量是否合适，要不要调整？3、术后一直失眠，整晚睡不着觉，是什么原因？4、后续还要做哪些治疗？谢谢
所就诊医院科室：
上海肿瘤医院 头颈外科
四川大学华西医院
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：甲状腺右叶全切左叶次全切术+双侧中央区淋巴结清扫+喉返神经探查术
用药情况：
药物名称：优甲乐、钙尔奇
服用说明：优甲乐每天早上空腹服50微克两片，钙尔奇每天两片。
检查资料：
&副主任医师
tsh属于正常变动。优甲乐的药量不够，建议每日增加半片，一个月后查甲功，使ts h至少控制在0.5以下。
&副主任医师
其他症状与此无关，目前不需要其他治疗。
状态：就诊前
万分感谢张主任给我的回复，另外我想咨询一下张主任，优甲乐2.5片的剂量会不会对心脏造成损害？谢谢！
&副主任医师
如果FT3，FT4在正常范围内，一般不会对心脏造成不适影响。
状态：就诊前
太感谢张主任了
状态：就诊前
张主任您好，又要麻烦您了，本人1月2日复查甲功的TSH值较高，随即遵照您的嘱咐：将每日口服2片的优甲乐量调整为2.5片，1月后复查甲功。今天又检查了甲功和血钙。现将两张报告单上传，敬请您给看一看。并请问张主任两个问题：1、根据今天的检查结果，现在每天口服2.5片的优甲乐、2片的钙尔奇，这剂量是否还需要进一步的调整。2、做了甲状腺右叶全切+左叶次全切除术，并有淋巴结转移，听有关医生说要做同位素治疗，我想请问张主任，我这种情况必须做碘131治疗吗？如果需要做，什么时候做比较好？麻烦张主任给我解答一下。万分感谢
状态：就诊前
真情寄语：
感谢您的无私帮助！
&副主任医师
优甲乐每日增加1/4片，一个月后查甲功。从病情介绍来说，不必做碘131。没做全部的甲状腺切除，正常也不能做碘131。
状态：就诊前
谢谢张主任这么快就给回复了。优甲乐再加服1/4片，是不是TSH值还高了吗？还得要降是吧，钙尔奇还是日服2片吧？谢谢
&副主任医师
血钙正常，补钙药物可以停用。
状态：就诊前
张主任您好，遵照您的嘱咐，每天服优甲乐2.75片一月后，于今天在华西医院做了甲功检查，报告单麻烦您给看一下，TSH降了，可是TF4超了，这要不要紧啊？目前的优甲乐剂量要不要调整？另外，在华西医院的医生还是说我的肿瘤比较大，而且有3颗淋巴结转移，术后必须要加做碘131治疗，我们又不懂，不知道该怎么办。张主任，您是权威专家，所以还想恳请您从专业角度权衡利弊，给予指教一下我到底该怎么办。万分感谢
状态：就诊前
真情寄语：
感谢您的无私帮助！
&副主任医师
优甲乐每日减少1/8片。一个月后查甲功，甲状腺球蛋白很低，目前没有复发转移迹象，可以暂时不做碘131。可以动态检测甲状腺球蛋白。如果有复发或转移。其值应该逐渐升高。结合超声检查。那时可以做碘131。
状态：就诊前
谢谢张主任很快给了我回复
状态：就诊前
张主任：您好，又要麻烦您了。优甲乐改服2 + 5/8片40天后，于本月15日做了B超和甲功，烦请您给我看一看目前的情况怎么样？服用优甲乐的剂量还要怎样的调整？谢谢
&副主任医师
超声没有问题，优甲乐每日减少1/8片，一个月后复查甲功
状态：就诊前
使用付费咨询服务
患者h***购买了大夫网络咨询（60元/3条回复）
状态：就诊前
张主任：又要麻烦您了，这是近半年的两次检查，三个月前的检查TSH好像太低了，后将原服优甲乐2.5片调整为2又1/4片，这次检查是否还是太低。请张主任把我两次检查的报告单看一看，目前我的情况怎么样？优甲乐是否还需要调整，怎样调整？请您给予指导性意见，谢谢
&副主任医师
疾病名称：PTC术后颈部淋巴结恶性转移&&
希望得到的帮助：是否能做消融手术
病情描述：前几天穿刺并活检结果是恶性淋巴结又转移，医院安排手术前一晚医生谈话说手术打开后有可能连最大的被转移淋巴结（10mm*9mm）也找不到，更别说小的了，让我选择是否手术。因为之前已经做过两次了...
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张平大夫的信息
甲状腺及甲状旁腺外科疾病的诊断与治疗，精通甲状腺各种开放手术及腔镜手术
张平，副教授、副主任医师，毕业于全国首届七年制临床医学专业（本硕连读）。专业从事甲状腺及甲状旁腺各种...
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CSMO 2014：林岩松谈分化型甲状腺癌手术后放射性碘-131治疗的规范
作者：北京协和医院核医学科 林岩松&&&来源：医学论坛网
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ATA指南后很多不一样咯
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