十分钟掌握：5 类儿童病毒性肺炎的鉴别要点
作者：汪丙松
众所周知，在儿童社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）中居首位的病原体是病毒，这一点也是儿童与成人 CAP 特征的主要区别之一。虽然目前 CAP 的病原学诊断对很多基层医院仍有一定困难，但是依据流行病学资料及患儿年龄、病史、临床表现、体征、相关实验室检查与影像学表现等，仍然能够获得足够的具有重要提示意义的信息，从而为抗感染用药的经验治疗提供重要参考。因此，从病原学角度对儿童 CAP 进行分类与鉴别诊断将更有利于指导临床治疗。本文就儿童 CAP 的常见病原学分类及其鉴别诊断进行总结归纳。呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）冬春季节好发，多见于 2 岁以内婴幼儿，尤其好发于 2~6 月龄婴儿，在儿童病毒性肺炎中发病率占首位，传染性强，国内 70、80、90 年代曾有多次较大规模流行的报道，既往所谓流行性喘憋性肺炎，其病原学检测结果大多证实为 RSV。由于该病毒胎传抗体不能有效预防感染，故本病新生儿期即可发病，流行季节需注意小婴儿甚至新生儿感染，临床表现为典型毛细支气管炎症状，具体可参考。鉴别要点：好发于冬春季节， 2~6 月龄婴儿多见，常有喘憋症状，肺部听诊闻及呼气相哮鸣音伴有细湿啰音甚至捻发音，血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。特别提醒：1. 如能顺利渡过喘憋高峰期，绝大部分患儿预后较好；2. 高危险患儿病死率明显升高，需特别关注。因此，需注意高危患儿的筛查：发病年龄小于 3 个月，早产、低体重出生、先天性心脏病、慢性肺部疾病、新生儿期使用呼吸机、免疫缺陷等。在 CAP 病原学中的地位：是当前毛细支气管炎或支气管肺炎的首要病原体，也是儿童 CAP 的首要病原。腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）ADV 肺炎好发于冬春季节，6~24 月龄高发，曾是我国儿童患病率与病死率最高的病毒性肺炎，也是 20 世纪 70 年代以前病毒性肺炎的首要病因（目前已被 RSV 肺炎取代）。临床特征表现为：（1）起病急骤、高热持续不退：体温 39℃ 以上，呈稽留热或弛张热，半数以上患儿最高体温可达 40℃ 以上，发热可持续 7～10 天甚至更长时间。（2）中毒症状重：面色苍白或发灰，精神萎靡，嗜睡与烦躁交替。（3）呼吸道症状重：频繁剧烈咳嗽，可有喘憋、发绀、呼吸困难。（4）肺外症状：可出现消化系统症状及肝脏损害，可以出现心肌炎表现，也可因脑水肿嗜睡、昏迷及惊厥等。（5）体征：肺部啰音出现迟，当肺部病灶融合时也可出现实变体征；可出现肝脾肿大及皮疹，重症病例呈现心肌炎或心力衰竭表现。（6）肺部 X 线表现：胸片改变早于肺部啰音出现；容易出现大片状影及融合病灶；病灶吸收缓慢。鉴别要点：好发于冬春季节，6～24 月龄婴幼儿多见，疾病急骤、持续高热不退、中毒症状重、肺部体征（湿性啰音）出现迟而胸片改变出现早，容易出现重症肺炎与肺部并发症及心肌炎、多脏器功能衰竭。特别提醒：1. 因腺病毒感染引起的强烈炎症反应与组织坏死，所以常见血常规白细胞总数、中性粒细胞及 CRP 明显升高，同时 ADV 肺炎也容易继发细菌感染，所以临床对于白细胞及 CRP 变化需要有正确认识；2. 在婴幼儿重症肺炎病例中，ADV 目前仍然是重要病原体之一；3. 部分患儿早期可有咽-结合膜热表现及扁桃体表面灰白色点状分泌物，具有重要提示诊断意义。在 CAP 病原学中的地位：病原学地位处于 RSV、PIV（副流感病毒）之后，但是婴幼儿重症肺炎的重要病原之一。流感病毒肺炎（influenza virus pneumonia）多见于 6～24 月龄婴幼儿，在流感流行季节多发，多见于重症流感病例。其临床表现往往在流感症状基础上出现肺炎的证据。临床特征包括：（1）起病急、高热不退，流感样症状突出；（2）呼吸道症状显著，听诊闻及湿性啰音；（3）可伴有肺外症状，如呕吐、腹泻，心肌损害、中枢神经系统损害、肝脏损害、肌肉损害等；（4）血常规白细胞一般正常甚至明显减低；（5）胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鉴别要点：流感流行季节，流感样症状基础上出现肺炎表现，可有肺外损害的表现，患儿多有接触史。胸片可见斑片状影甚至大片状实变。鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。特别提醒：1. 流感季节性显著：我国北方冬季高发，南方春季高发，中部地区呈双峰周期即每年 1～2 月份与 6～8 月份高发（具体可参考国家流感中心网站：www.cnic.org.cn。该网站可以查阅我国每周更新的流感流行病学与病原学监测信息），因此流感病毒肺炎主要发生在流行季节。2. 对于确诊病例或疑似流感病例 48 小时内服用奥司他韦可明显减轻症状并缩短病程，因此，可显著减少严重并发症及肺炎的发生率。3. 由于耐药率不断增高，不提倡单独使用金刚烷胺或金刚乙胺。在 CAP 病原学中的地位：在流感流行季节，肺炎患儿中的流感病毒感染不容忽视，可能被严重低估。副流感病毒与鼻病毒肺炎（parainfluenza virus pneumonia）PIV 肺炎发病率仅次于 RSV 肺炎，呈常年散发，春夏季节多见，婴幼儿多见，尤其好发于 1 岁以内婴儿，但其临床表现不具特异性，可表现为毛细支气管炎或支气管肺炎，其病毒毒力较轻，感染中毒症状不重，胸片呈现支气管肺炎影像表现，预后一般较好。鼻病毒肺炎的发病率及临床特征与 PIV 肺炎类似，临床表现不具特异性，危害相对较小，但却非常常见。鉴别要点：常年散发，春夏季多见，好发于 1 岁以内婴儿，表现为毛细支气管炎或支气管肺炎，感染中毒症状不重，血清抗体或鼻咽部分泌物核酸检测可确诊。在 CAP 病原学中的地位：二者病原学地位仅次于 RSV。其它病毒性肺炎人类偏肺病毒肺炎实际临床发病率并不低，近年对其认识加深，其流行病学与临床特征与 RSV 肺炎相似，多见于 2 岁以内患儿，冬春季节多见，发生重症肺炎的病例相对少见。巨细胞病毒肺炎相对少见，一般多见于小婴儿，尤其 3 月龄以内婴儿，临床症状不具特异性，肺炎症状往往被其它严重的全身症状掩盖，肺部体征常不明显，但胸片表现为明显的间质性肺炎，呈网格状改变，可有支气管周围浸润伴肺气肿与结节性浸润，重症病例可见融合病灶，肺外症状常重于肺炎症状， RT-PCR 血清病毒载量及血清抗体检测有助诊断。由于近年部分地区麻疹发病率有回升趋势，并且有部分区域内的流行趋势，故麻疹病毒肺炎也需引起重视。其它如冠状病毒、 H5N1（禽流感）、H1N1（甲流）与腺病毒、麻疹病毒类似，感染后引起的肺炎出现重症肺炎的比例显著升高，甚至出现严重的 ARDS 表现，需引起高度重视。本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松References:[1]. 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华儿科杂志, 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(上). 中华儿科杂志, ): 第 745-752 页.[2]. 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华儿科杂志, 儿童社区获得性肺炎管理指南 (2013 修订)(下). 中华儿科杂志, ): 第 856-862 页.[3]. Bradley, J.S., et al., Executive summary: the management of community-acquired pneumonia in infants and
children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, ): p. 617-30.[4]. Ralston, S.L., A.S. Lieberthal and H.C. Meissner, Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. ):e. Pediatrics, ): p. 782.[5]. 袁壮等, 50 年来小儿肺炎诊治策略的变迁. 中国实用儿科杂志, ): 第 881-908 页.[6]. 中华医学会儿科学分会呼吸学组与编辑委员会中华实用儿科临床杂志, 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2015 年版). 中华实用儿科临床杂志, ): 第
页.[7] 王卫平，毛萌，李廷玉等. 儿科学 [M]. 第 8 版. 北京: 人民卫生出版社,.
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大多数幼儿肺炎都是病毒性的，为什么医生往往都要开抗生素？
日 09:02阅读次数：13260
虽然在全球范围内，肺炎仍然是儿童因感染导致死亡的主要原因；2015年，全世界5岁以下儿童死亡人数中，超过七分之一是肺炎导致的，但是在现在的医疗技术下，如果他们患病后能得到恰当治疗的话，大多数都是可以康复的。
虽然在全球范围内，仍然是儿童因感染导致死亡的主要原因；2015年，全世界5岁以下儿童死亡人数中，超过七分之一是肺炎导致的，但是在现在的医疗技术下，如果他们患病后能得到恰当治疗的话，大多数都是可以康复的。
在我国，患肺炎后去看医生，可能多数都要住院并挂水挂水挂水（静脉输液），可能还会被注射疗效不明风险却很大的中药注射剂。但是，世界卫生组织说，“绝大多数儿童期肺炎病例可有效地在家使用并不昂贵的口服抗生素”来治疗，不用住院，也不用打针或挂水，药费也不贵，只有严重的病例才需要住院或输液。
在5岁以下儿童中，大多数肺炎都是病毒性的，而且通常都不严重，所以不要听到肺炎就恐慌。
病毒导致的肺炎没有什么特效的药物和治疗方法，只能充分休息和针对症状进行治疗，比如发热就吃退热药。但不建议使用止咳药，因为咳嗽有利于清除感染引起的分泌物，而且没什么证据表明非处方止咳药对肺炎导致的咳嗽有用。1岁以上的孩子可以喝点柠檬水来缓解咳嗽。病毒性肺炎通常几天后就会好转，但咳嗽可能会持续几周，只要没有出现新的症状并且症状没加重，就不用太担心，耐心等待身体恢复。
那为什么医生通常都会开抗生素呢？因为病毒性和细菌性肺炎的症状类似，往往很难分辨是病毒还是细菌引起的肺炎，不只是中国医生难以分辨，美国的儿科医生也很难分辨。如果医生开了抗生素，就要吃完整个疗程，不要看见症状好转就擅自停药，否则细菌可能会卷土重来。
在目前的中国，如果患肺炎后，医生只给你开了口服的西药（包括抗生素），没开中成药，没开注射剂，没让你住院，基本上就可以判定这是一个好医生。当然，开注射剂或要求住院的医生也未必不是好医生，因为有时候确实是需要的（中药注射剂除外，因为任何时候中药注射剂都是不需要的）。
如果吃了3天抗生素，还是没有改善，或继续发热，或呼吸困难，或者出现关节肿胀、颈部僵硬、或其他新的症状，就要再去看医生。对于细菌感染，医生可能需要时间来确定哪种抗生素是最合适的，如果使用之后症状没有改善，医生就会改用另一种抗生素。
参考资料：
1. 世卫组织. 肺炎. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/zh/
2. Mayo Clinic. Pneumonia. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pneumonia/symptoms-causes/dxc-
3. AAP. Pneumonia. https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/chest-lungs/Pages/Pneumonia.aspx
4. NHS Choices. Pneumonia. http://www.nhs.uk/Conditions/Pneumonia/Pages/Introduction.aspx儿童病毒性肺炎&不妨试试中医疗法
上海中医药大学附属龙华医院儿科副主任医师&姜永红
天气多变的秋末时节，儿童肺炎成为门急诊里一种很常见的呼吸系统疾病。肺炎以发热、咳嗽、气促、痰壅为主要症状。肺炎病原体以细菌和病毒为主。细菌感染中，以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为常见。病毒感染中，以呼吸道合胞病毒最常见。近年来支原体肺炎发病率明显增高。
发热不是小儿肺炎的必备症状，临床上有些肺炎是不发热的，只以咳嗽、痰壅为主要表现。也有一些儿童肺炎咳嗽不多，而以高热不退为主要症状，所以在诊断时要结合症状和体征来综合判断。
肺炎的治疗一般以抗感染为主，吸氧、止咳、化痰等对症处理。中医在治疗病毒性肺炎方面具有独特的优势，急性期清肺化痰，缓解期扶正养阴。除了中药辨证内服以外，还有穴位敷贴、耳穴贴压等外治法，临床收到很好的效果，可大大缩短发热、咳嗽、痰壅等症状的缓解时间，减少肺炎复发。
肺炎疫苗主要有三种，分别是7价疫苗、13价疫苗（蛋白结合疫苗）和23价疫苗（荚膜多糖疫苗）。7价和13价疫苗适合于2岁以内的孩子，23价疫苗适合于2岁以上的孩子。但疫苗只针对肺炎球菌肺炎，大约可维持5年，并且对病毒性肺炎和支原体肺炎没有免疫作用，所以并不是打了疫苗的宝宝就一定不会得肺炎。
肺炎的高危因素包括缺乏母乳喂养、营养不良、室内空气污染、低出生体重、未接种麻疹疫苗等，因此预防和控制肺炎的措施包括大力推动婴儿纯母乳喂养；保证儿童获得充足的营养和良好的卫生条件；为儿童接种疫苗，保护他们免于受到造成肺炎的细菌感染；在社区、诊所和医院，对儿童进行有效治疗，合理使用抗生素。
需注意的是，支原体肺炎容易复发，容易引起哮喘、慢性咳嗽和反复呼吸道感染，临床上常常需要序贯治疗。临床症状缓解后，还需要1-2个疗程的大环内酯类抗生素。最好配合中药调节机体免疫，减少复发。&
(责编：盛月、权娟)
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[fèi yán]
老年肺炎常缺乏明显呼吸系症状，症状多不典型，病情进展快，易发生漏诊、错诊。首发症状为呼吸急促及呼吸困难，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等。
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1.革兰阴性杆菌感染
较多见，多为大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等。
2.呼吸道条件致病菌感染
老年人由于机体抵抗力降低，口咽部常存有真菌、厌氧菌等可引起肺炎。
3.混合感染
老年人由于免疫功能低下，常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌、病毒、真菌、需氧菌、厌氧菌等。
4.耐药菌增多
由于抗生素的大量及广泛使用，造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药、其中以革兰阴性杆菌最为突出。
肺炎临床表现
老年肺炎大致有如下临床特点。
多无发热、咳痰等典型症状，也有少数有症状或无症状。首发症状为呼吸急促及呼吸困难，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等。
可出现脉速、呼吸急促，肺部听诊可闻及湿性啰音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音等。
1.血液检查
血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白增高、血沉加快等。
2.动脉血气分析
可出现动脉氧分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良，二氧化碳分压升高。
3.胸部X线片
呈支气管肺炎影像学表现。
4.水、电解质
老年肺炎易发生水、电解质紊乱及酸中毒。
依据病史及临床表现、体征，结合血常规检查及胸部X线检查有助诊断，痰培养连续2次分离出相同病原菌可确诊。
应根据病菌种类及药敏结果选择用药。如有缺氧等症状给予吸氧和对症处理。防治并发症。加强老年患者的护理工作，饮食宜清淡，易消化。
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