【讨论】求助：左胫腓骨粉碎性开放性骨折的正确处理？（已补全x片） - 骨科与显微外科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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【讨论】求助：左胫腓骨粉碎性开放性骨折的正确处理？（已补全x片）
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患者，男，63y，否认高血压、糖尿病等
主诉：车祸致左小腿疼痛、流血、活动受限一小时
pe：左小腿内侧见一开放性伤口，不规则，约3平方厘米。见胫端外露。污染考虑不严重，因为冬天穿裤子多而且裤子没穿破。伤肢末端情况正常。
x片：左近腓骨中下三分之一粉碎性骨折
诊断：左胫腓骨粉碎性开放性骨折
病人是我一个熟人，当时考虑给予清创缝合创面（或清创油纱覆盖创面），然后跟骨牵引，待情况稳定后二期手术的！
但所为一个住院医生，请示了二线，居然得到一期手术的指示！！！
平素知道这个二线的为人，所以马上请示我们科的年资高的医生，也看了病人，建议二期做稳妥，再请示我们科主任（出于不得罪人），我们主任给了无棱两可的答复！
三个小时后开台，结果跟二线做了胫骨外侧九孔解剖钛钢板＋钢丝＋异体骨植骨，然后腓骨做了克针髓内固定，原来的创面清创不是很彻底（唉！），但是用软组织勉强覆盖住了！手术切口由于肢体肿胀缝不起来，拉拢着油纱覆就下台了（术程约三个小时）！
我现在好担心会出现皮肤坏死、骨不连、骨髓炎......
现在术后第二天（2月2号做的），用药如下：
头孢三代 bid
克林霉素 bid
甘露醇125ml bid
七叶皂甙钠 30mg qd
目前没有出现发热、伤口明显不良反应。
请各位大侠帮帮小弟，踊跃发言！改天上传照片！
二月四号下午发热38.6℃，不过考虑：感染？吸收热？
五号下午体温38℃
[ 本帖最后由 barryng1288 于
21:11 编辑 ]
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个人认为一期清创、内固定是可以的，但术中第一清创不彻底，第二切口没缝合，术后感染、皮肤坏死、骨外露的可能性较大，术中应该行减张缝合，闭合开放伤口及端切口。建议：继续加强抗感染，抬高患肢、防止进一步肿胀，活血化瘀（低分子右旋糖酐或葡萄糖＋红花注射液）等对证治疗，积极加强换药（每天一次，注意无菌操作），一旦内固定及骨外露，早日行皮瓣转移术（腓肠肌内侧头或外侧头皮瓣或游离皮瓣）。
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一期清创闭合创面、适当牵引固定，二期手术内固定是稳妥的办法。
个人对开放性骨折急诊内固定持保留态度，尤其是胫骨，该处骨折由于软组织相对缺乏，急诊内固定术后皮肤坏死的几率增大，后果就是骨质、内固定外露、骨髓炎、骨坏死，这是骨科医生最不愿看到的结果，处理非常困难，近期本版就有两个这样的讨论，可参考一下。
楼主这例病人术中就出现了无法缝合切口的情况，而又没有做皮瓣，这样处理的确不妥，现在等于还是开放，感染的可能性大增，建议在感染出现前尽快做皮瓣修复创面。
版竹操失误,所以重新给你加分.
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头孢三代 bid 和克林霉素 bid 联合不合理,建议改(丁卡),因为头孢三代是繁殖期杀药而克林霉素是抑菌药,合用具有拮抗作用,
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我觉得这样处理也没有什么不妥当，毕竟还是在创伤超急性期，况且创面条件也不错（根据楼主的病史推断），继续观察，估计预后应该还行，但是切口没有减张缝有点难解释。
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持续创腔冲洗，引流，现在我科就有一个，开放骨折，近端外露，伤口污染重，切口拉拢缝合。
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这位二线在某种利益的驱使下行一期手术，错误在于将多种内固定材料共同使用，而且有异体骨，在软组织条件很不好的情况下要想成活十分困难。目前只有观察，若一旦出现、坏死迹象，应立即取出内固定转换为外固定支架，并修复软组织。药物治疗不太合理，偶以为抗生素和脱水剂各选一种即可。
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原帖由 cgc850102 于
20:14 发表
头孢三代 bid 和克林霉素 bid 联合不合理,建议改(丁卡),因为头孢三代是繁殖期杀药而克林霉素是抑菌药,合用具有拮抗作用,
请说说依据，还有，我怕丁卡副作用大！
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　没有经X线片，只好瞎猫捉老鼠了。谈一谈我的看法。
　　第一：这们手术做得应该不是很理智，为什么这样说呢。是一种开放性骨折，原则上是不行急诊内固定手术，特别是钢板内固定，更加不可以，像本病例污染不是很严重的话，也应考虑用外支架。
　　第二：手术宜采用单纯的清创，术后予以跟骨牵引，择期手术治疗。内固定可采用带锁髓内针、钢板、外支架等。
　　第三：现在的治疗应重用消炎药。我认为头孢三代 bid 和克林霉素 bid 联合不合理，可考虑用头孢三代2.0 tid、环丙沙星100ml bid、甘露醇125ml qd、七叶皂甙钠 30mg qd& &伤口外换，严密观察，控制。
　　第四：作好手术失败的准备，和家属说明一下病情，相对说严重一点，说明一下第二次手术的可能。让他们有心里准备。
　　第五：现在的情况看来，不能肯定伤口是否感染，考虑术后热的可能。复查血常规，外换等，伤口分泌物培养作药敏试验。如果手术一旦失败，立即将钢板取出，再考虑下一步。
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今天停掉克林霉素，改用西林类，头孢三代针对革兰氏阴性菌，西林类针对阳性
这样子用正确吗？
[ 本帖最后由 barryng1288 于
01:27 编辑 ]
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我们对此一般都是一期清创，跟骨牵引，换药，使用抗生素，二期内固定（病人同意）不主张一期固定，感染和皮肤坏死的可能性较大。一但可能前功尽弃，病人的损失也大，在如此恶劣的医疗环境下稳当点对己对患者都有好处。
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开放性骨折就要急症手术,毋庸讨论.
是内固定还是外固定架等,目前尚难以定论,各有优缺点.
本人急症也做过上百例钢板内固定,未见一例,关键还是早期彻底清创.
【讨论】求助：左胫腓骨粉碎性开放性骨折的正确处理？（已补全x片）
一期清创骨折内固定也不是绝对错误的～～～
但要注意：1.清创要彻底～～很重要～2.皮肤张力大时可用减张伤口～甚至可以皮瓣移植，绝对不能勉强拉紧伤口缝合～像楼主那个手术不应该用油砂覆盖原伤口不缝合～3.术后抗、消肿药物应用很重要～～甘露醇 250ml&&bid～～4.伤口清创时间～～最好控制在8－12小时之内，超过这时间就不要冒险了～
我科做过很多例开放性伤口急诊手术，观察恢复良好～甚至有好几个用的髓针固定～这是很多人认为绝对的禁忌的～
[ 本帖最后由 cyboo 于
19:49 编辑 ]
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开放骨折应该是一期处理,彻底清创内固定是很正确的呀,你的那个科主任的水平有点XX了,软组织肿胀可以减张切口嘛.
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首先说下，这应该是一个临床最常见的骨折类型。
诊断：左胫腓骨粉碎性开放性骨折，按照Gustilo分型 属于II型，AO分类属于IO 2型。
至于处理，各家医院报道不一。
但较为统一的认识是：必须尽早彻底清创；可以一期内固定；可以一期植骨，但最好不要异体骨；闭合创口、切口。
所以，我认为：
1，清创不彻底，是最不应该的事情，如果感染，那么这是最主要的原因；
2，一期内固定，可以选择钢板，也可以选择髓内钉。这要看软组织条件和肢体肿胀程度，因为髓内钉不占用空间，所以具有独特的优势，但不要扩随，要交锁，增加抗扭转和轴向应力的能力。此例最后切口不能闭合和钢板有一定的关系，另外一个就是手术时间过长，造成组织水肿；
3，植骨，一般主张不要一期植骨，即使一期植骨也要是自体骨。原因一个：抗感染能力强呗；
4，闭合创口和伤口，闭合创口要求无张力，就向前面大家说的，可以作减张口嘛！
感染的可能性比较大，祝楼主好运～～
还有一点，奉劝楼主，最好将你上级医生的意见明确的记录到病历里，这样对你自己是一个保护。
人在职场，不得不为啊:L
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您的发言非常精彩，请再接再厉！
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没有看到X片,只能根据楼主的描叙来发表一下自己的观点
诊断:左胫腓骨中下段开放粉碎性骨折( AO 42 C 3&&,Gustilo 2型)
& & 原则:彻底清创,稳定（处理根据各自医院的技术条件可采取不同的治疗措施）
1、偶认为首选外固定架固定，优点：a、一期骨折固定牢靠；b、利于护理
2、如果污染轻，软组织条件可，清创彻底，远折段长度足够，可行髓内钉内固定，此种处理相关论文已不鲜见
3、如果污染轻，清创彻底，技术条件及医院条件有限，可行钢板内固定（必要时一期皮瓣转移术），此种处理一般都缘于竞争激烈或医生利益所致
4、除外固定架术后的最保险办法，一期清创，二期手术治疗。
对于楼主这个病例，偶觉得你的二线处理得比较粗糙：:( 1、清创不彻底；2、钢板、钢丝多种内固定；3、一期异体植骨；4、没有进行减张切口消灭创口。
总体看来，该病人手术治疗种隐患较多（骨髓感染、皮瓣坏死、钢板外露等）:( ，需要多和患者沟通，多请示上级医师
希望能早日看到患者的片子！
一点愚见:)
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原帖由 cgc850102 于
20:14 发表
头孢三代 bid 和克林霉素 bid 联合不合理,建议改(丁卡),因为头孢三代是繁殖期杀药而克林霉素是抑菌药,合用具有拮抗作用,
不同意你的说法！
在药敏试验无结果之前，抗生素的合理应用无外呼几种搭配，其中最主要的搭配为：
1、革兰氏阴性菌＋革兰氏阳性菌（以青＋庆联合应用为代表，继而演变为青霉素的替代品＋庆大霉素的替代品）
2、繁殖期杀菌剂＋静止期抑菌剂（头孢三代＋克林也可为代表，这种联合应用非常之多，根据各种药物在各个组织中的浓度不同，以及各科室的临床用药习惯，配伍非常多，比如肺部抗菌药物的配伍，软组织的感染，胆囊、盆腔的感染等等，结合第一点用药原则，可以组合出很多中联合用药的组合）
& && & 其他的比如：厌氧菌与需氧菌的搭配等等。
& && & 所以这两种搭配是没有错误的，临床上是有医生提到过这两种搭配似乎欠妥（但我听得更多得是头孢三代与红霉素配伍不好！至于这种配伍不好，我还是第一次听说，我科副主任，为全国微生物感染及外科感染用药原则权威的高徒，本科教材外科感染的主编）但尚无理论依据支持，骨科用克林霉素非常常见，因其在骨组织中穿透能力极强，所以选择克林霉素是没有错误的，克林霉素同为静止期抑菌剂，及针对革兰氏阳性菌。配上一种的三代头孢，繁殖期杀菌剂，广谱抗菌，以革兰氏阴性为主，是比较常见的搭配。是非常合理的搭配。
& && & 临床上与克林霉素相拮抗的药物公认的为：红霉素，阿齐霉素，因其与克林霉素竞争同一结合部位，且红霉素结合的亲和能力强，呈拮抗作用，而不宜合用其他尚无报道。
[ 本帖最后由 小游医 于
22:43 编辑 ]
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坚持真理！但不要在病人那边卖了二线，自己也要冷静，来日方长。上面几位同仁谈的治疗原则可以参考，总结经验教训。
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开放性骨折行内固定治疗一定要准确把握创面的污染程度，内固定的前提一定要是建立在彻底清创的基础上，否则后果不堪设想，尤其是髓内钉固定。在我们医院，一般对于开放性污染不严重的行一期清创钢板内固定，如果污染严重则一起行外支架固定，保险的做法仍然是清创后跟骨牵引，消肿、抗生素治疗后二期行固定。像此类粉碎性开放性骨折，如一期治疗，选外支架较合适，哪怕宁愿以牺牲邻近关节的活动为代价超关节固定。对于消肿，可考虑甘露醇125ml，1次/8小时或1次/6小时，效果可能更佳。
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原帖由 小游医 于
22:42 发表
不同意你的说法！
在药敏试验无结果之前，抗生素的合理应用无外呼几种搭配，其中最主要的搭配为：
1、革兰氏阴性菌＋革兰氏阳性菌（以青＋庆联合应用为代表，继而演变为青霉素的替代品＋庆大霉素的替代品） ...
我是根据本科教材第6版药理学所说的,我还是认为丁卡+克林或丁卡+头孢!您说临床上常用克林+头孢没有出现,所以你认为是合理的,但是在药理上是行不通的,如果出现感染,患者找您时你无话可说!
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个人意见，仅供参考
首先，你们二线的处理没有原则性错误，开放性骨折一期清创复位内固定是符合原则的，特别是污染不严重时，钢板固定可行，但有几处不足：
1. 清创首先必须彻底，但临床也要珍惜组织，不能切除太多正常组织，以免加重皮肤缺损；
2. 固定时尽量不选用材质不统一的材料固定，以免电解反映影响愈合（特殊原因除外我们有时也经常用钢丝＋钛钢板固定）；
3. 尽量不要一期植骨（特别是异体骨），本病例未及关节面，又没有骨量丢失，为什么要植骨？
4. 强调一定要一期闭合伤口及手术切口，而且张力不应太高，但也不是完全无张力。必要时后侧减张切口，再以游离植皮覆盖减张切口处。
5. 手术时间太长。
再者，你的病人也不要过于担心，我考虑问题不大，毕竟污染不重，皮肤张力不大，但建议加强局部伤口换药，1周左右再做一次缝合，能将伤口缩小多少就多少，但二期植皮的可能性较大。
至于抗菌素的应用不建议头孢三代 bid 和克林霉素 bid 联合，影响抗菌作用。可联合应用抗厌氧菌的药物。甘露醇可以125ml静点，6小时一次。
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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当然，一期清创缝合二期手术保险，但临床病人意见大。
[ 本帖最后由 huangxiaoqiang 于
16:07 编辑 ]
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现在的观点对于开放性骨折可以给予内固定治疗，关键是彻底清创，尽量避免行骨牵引，因为骨牵引后遗症太多，早期固定有利于早期功能锻炼，看过术后的片子，感觉总体还是满意的，但那两道钢丝欠妥，不同金属很容易出现反应，不到万不得已的情况下，尽量避免两种不同的金属内固定材料出现在同一固定部位．至于切口缝不上的问题，确实有些牵强，因为我在临床中常常遇见胫腓骨同时需要切开复位的情况，首先争取闭合胫侧切口，再聚拢腓侧切口，注意，我是说＂聚拢＂，能闭则闭，闭不了就拢多少算多少，因为腓侧软组织丰富，皮肤爬行很快的，若强行缝合反而会导致皮肤坏死，张力性水泡等后果．目前该老兄所担心的无非是感染及骨外露，前者只能看清创的水平如何啦，后者很好解决，待创面新鲜后局部来个随意皮瓣就能搞定．
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其实抗生素应用大家都不必争，一句话：创口分泌物培养+药敏，在结果出来之前，可以根据当地情况，经验用药，我想问题该不大。开放性，可以一期行内固定，但前提是一定要彻底清创，否则不如不做骨折！！！另外，我想谈谈个人对此手术的不足之处：1、清创不彻底；2、不该用钢丝捆扎：因为钢丝捆扎后极容易出现骨质吸收，骨折不愈合。我们这边以及看了别家医院的术后片子，均出现类似情况！！！愿与楼主共同关注此病例！！！！
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手术做的很好。但疗效看看清创是否彻底。
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这个病例之所以有这么多回帖,是因为没有什么疑难的东西,谁都可以说上一通.
骨科是非常严谨的科学,在有明确的结论面前,最好按常规办事.
一,建议楼主多看书,您所出现的问题只要是骨科医生都会碰到,书上怎么写的应该很清楚了.
二,有疑问的病例,可以进行循证医学.
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笔者一直在关注这个帖子！因为前两天也遇到一例，现在正在治疗！今天术后第三天。一般情况还可以。我一直在学习大家的做法！过两天我也发上来供大家讨论！
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据术后的片子来看：骨折端空虚预后骨不连极有可能．异体骨植啊自体骨怕创伤太大？一期手术太牵强了
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原则上我们追寻暂不手术，清创2期手术。但是现实中这样做的得不到家属的理解，医院往往可以手术，只要不是污染特别严重，治愈的机会非常大。而成功的要点：我觉的有几点：1.一期清创必须彻底，不要留有死腔和坏死的组织，2.内固定物要少，要求是功能复位就可，尽量不破坏骨膜，所以首选外固定架，且进针点要远离处和皮肤严重挫伤处。3.皮肤张力要小，皮肤擦挫伤处最好用密集切割——以往我们在植皮时候经常用，这样引流充分，且起到了一定意义上的原位植皮的效果。如果以上做的好，我看用头孢他啶就很好。
& &你的片子内固定物太多，骨膜破坏大，骨的血运不好，用啥药都起不到好效果。我看是凶多吉少，要是好了，你可要告诉我们啊
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一定要减张缝合，感染的代价是毁灭性的！当医生不要心存侥幸！
[ 本帖最后由 文心雕龙 于
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左胫腓骨下段开放粉碎性骨折可以认定几级伤残？？我是帮人搬被瓷砖砸伤致左胫腓骨下段开放性骨折，法院要求按道路交通事故伤残鉴定这样合理吗？可以认定几级伤残？？
大概可以定九--。具体标准：九级：器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无依赖，生活能自理者;十级：器官部分缺损，形态异常，无功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者。不应该按照，应该按照工伤鉴定。
学生车祸造成右小腿粉碎性骨折在杭州能评十级伤残吗我女儿11岁，今年3月6号在临安车祸，造成右胫腓骨粉碎性骨折。做了钢针内固定手术后，骨折处向后形成夹角，约14度。骨头不断移位四个多月没长骨头，骨缝很大，后来又做了长腿石膏后，8月27号的片子显示骨头还有一条缝没长严。11月10号做了拆除钢针手术后发现，右腿比左腿长约1公分，走路翘脚，而且走路时脚底痛，这种情况能评上伤残吗，据说按上海鉴定标准可以评上十级伤残，法庭上会被推翻吗
你好，我是，你的咨询中，可以委托律师联系并计算赔偿起诉索赔，具体可以联系律师详细咨询，专业代理
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