急性肝衰竭
作者：daerwen2008
编者按：急性肝衰竭指原来无肝病者在肝脏受损后短时间内发生的严重临床综合征，死亡率高，且目前尚无特效疗法。来自英国伦敦国王学院肝病研究所的William Bernal博士等对急性肝功能衰竭进行了综述。该综述发表在日的《新英格兰医学杂志》(The New England Journal Of Medicine)上，现将主要内容编译如下。 急性肝衰竭是较少见但可危及生命的严重疾病，常发生于原先没有肝脏疾病的患者中。急性肝功能衰竭在发达国家的发病率少于10例/百万人/年，最常见于既往健康的30多岁成年人，并对于临床诊疗提出独特的挑战。其临床表现通常包括肝功能异常、肝脏生化指标异常、凝血功能障碍，多达一半的病例可进展为肝性脑病、多器官功能衰竭和发生死亡。 急性肝功能衰竭的罕见性，以及它的严重性和异质性，导致基于指导支持治疗的证据非常有限。然而，通过重症护理管理和采用紧急肝移植，近年来存活率大幅提高。在本综述中，作者列出急性肝功能衰竭的原因及临床表现，并讨论了目前治疗方法。 一、临床问题
1.定义和临床表现
以往所谓的“暴发性肝衰竭”（fulminant hepatic failure，FHF），其定义为“无肝脏病史患者突发的、具有潜在可逆性的严重肝损伤，且在首发症状出现8周内发生肝性脑病”。现在定义则确定不同的疾病表型，以及肝性脑病症状发作与进展之间间隔的周期。这一间隔周期可提示疾病原因的线索、可能的并发症、以及单用支持治疗的预后。
在超急性病例中，间隔周期约为一周甚至更少。其病因通常为对乙酰氨基酚的中毒或病毒感染。缓慢进展或亚急性病例可能会与慢性肝病患者相混淆，其往往由于特殊药物性诱导的肝损伤或一些不确定的原因造成。亚急性患者尽管凝血功能障碍和肝性脑病症状不太明显，但单独治疗的临床效果比那些疾病急性快速发病的患者要差。
急性肝功能衰竭在发达国家较发展中国家少见，其中病毒感染（甲肝，乙肝和戊肝）是主要的原因。公共卫生措施（如接种疫苗和改善卫生条件）等是导致这些感染在美国和许多西欧国家的发生率降低的重要因素。发达国家急性肝功能衰竭的最常是药物性肝损伤。
从全球来看，有超过50％的急性肝功能衰竭死亡报告来自于发展中国家，甲肝和戊肝感染可能是其主要原因。当然，急性肝功能衰竭也可能发生于乙肝感染后，这在一些亚洲和地中海国家较为常见。
⑵药物诱导的肝损伤
药物性肝损伤在美国导致急性肝衰竭病例中约占50％。这种伤害可能是剂量依赖性和可预测的。对乙酰氨基酚所引起的肝毒性，是美国急性肝功能衰竭的最常见的原因。
特殊药物诱导的肝损伤比较少见，即使对于暴露在潜在肝毒性药物中的患者也是如此。只有少数药物诱导性肝损伤患者进展为肝性脑病和急性肝功能衰竭。其他因素，如老龄、血转氨酶和胆红素水平增加、凝血疾病等则与死亡风险增加相关。
⑶其他原因
在原发性心脏危重患者、循环系统或呼吸系统衰竭的患者中，可能发生急性缺血性肝细胞损伤或缺氧性肝炎。其他原因还可能有肿瘤浸润、急性Budd-Chiari综合征、中暑、摄食蘑菇、以及代谢性疾病如威尔森氏症等。
尽管科研工作者进行了深入的研究，但在许多情况下，急性肝功能衰竭的原因仍然不明。可能的原因包括感染一种新型病毒，或暴露接触毒素。这些病例经常伴随有亚急性临床表现，且在没有进行肝移植的情况下存活率较差。
二、危重监护
1.早期监护
如果以昏迷或躁动为主要临床表现，将会对诊断肝损伤造成延误，特别是在黄疸症状较轻的超急性病例或亚急性病例中，其可能被误诊为慢性肝病。早期与肝脏中心专家进行讨论，可能对于诊疗的指导，以及加快状况尚可患者的转危为安至关重要。
⑴早期恢复血容量和全身灌流可以预防或减轻器官衰竭的严重程度。
⑵肝性脑病可能进展迅速，尤其是在超急性患者中，患者可进展为躁动或昏迷。尽管各医疗中心的做法各不相同，但建议及早气管插管和镇静，以方便常规护理。控制氧气和二氧化碳水平，并防止吸入性肺炎。
⑶低动脉血压与全身血管扩张、具有或不具有确诊的脓毒血症，也常见于急性肝功能衰竭患者中，其与更严重的肝性脑病和死亡率增加有关。
⑷显性出血在急性肝功能衰竭患者中较少见，该症状或反映了患者止血的缺陷。在大多数情况下，肝合成凝血因子的损失与肝功能来源抗凝剂的损失相一致。
2.后续监护
疾病的严重程度和快速进展，常涉及一定程度的肝脏外器官受累，因此需要早期重症监护。应该查明导致肝损伤的原因，可依据其病因采取具体的治疗方案。长时间不恰当的检查和药物治疗可能会导致肝移植难以进行。如发生多器官功能衰竭，或发展为败血症，则此为手术禁忌证。
三、并发症
1.心肺功能障碍
循环功能障碍和低血压是急性肝功能衰竭常见的并发症，且往往是多因素损伤的起源。由于口服吸收较差和呕吐所造成的液体损失，以及发生血管舒张，患者的有效血容量可能较低，形成了发生低血容量性休克相一致的条件。
急性肝功能衰竭患者心血管支持治疗的方法，与其他严重疾病患者在早期恢复循环量、全身灌注、输氧等并无明显区别。但气管插管往往需要控制患者意识水平的降低程度。呼吸功能障碍在急性肝功能衰竭早期较为罕见，其更常见于后期，在肝脏再生阶段或与院内败血症相关。
2.神经系统疾病
在急性肝衰竭的定义中，肝性脑病的主要症状反映了其对于关键预后的重要性，进展反映了肝功能受损的严重程度，肝性脑病不同的发展速度，对于预后具有不同的重要性。
虽然目前对于肝性脑病和急性肝衰竭脑水肿的发病机制并未完全阐明，但有证据显示，全身和局部的炎症及循环神经毒素，尤其是氨，在肝性脑病的发生发展过程中发挥着重要作用。
在肝功能衰竭中，合成氨尿素正常排毒受损，循环中氨水平升高。动脉血氨水平升高与肝性脑病的发展之间存在密切关系，颅内高压达最大风险时，氨的持续水平为150-00微摩尔/升（255至340微克/分升）。
神经系统疾病治疗的重点在于预防感染，维持脑灌注的稳定性和血氨水平及其脑代谢。已患有脑病的患者，治疗的重点是通过使用镇静和预防渗透疗法降低脑氨的吸收和代谢，尽量减少颅内压增高的风险。
目前用来指导重症肝性脑病治疗的最有效的神经疾病监测方式尚不明确。直接测量颅内压的方式比较少见，也有一定的风险，尤其是与颅内出血相关。
通过静脉内推注高渗盐水（30％氯化钠20ml或3％氯化钠200ml，保持血清钠&150毫摩尔/每升），或甘露糖醇（20％的溶液2ml/kg体重，维持血清渗透压&320毫渗透摩尔浓度/升）来治疗持续增加的颅内压。32-34℃的低温也可在颅内压持续升高的病例中使用。当存在脑充血时，可以使用静脉内推注吲哚美辛（0.5mg/kg）。
3.肾功能不全
急性肝功能衰竭患者50％以上有持续性肾功能不全。该并发症在老年患者和对乙酰氨基酚引起的急性肝功能衰竭患者中更常见。虽然肾功能不全与死亡率增加相关，但大多数肝衰竭病例经治疗后可恢复到先前的肾功能水平。在需要肾脏替代疗法的患者中，通常采取连续而不是间断的形式以达到更高的新陈代谢水平和血液动力学稳定性。除了具有使用肾脏替代疗法适应症的其他形式严重疾病外，此疗法还可用于控制高氨血症以及生化和酸碱紊乱。
1.代谢和营养支持
该治疗方法的目标是实现整体代谢水平和血液动力学的稳定性，能够极大地提高肝再生的条件，并减少并发症的发生风险。与其他危重病人一样，对于急性肝功能衰竭患者，这种支持疗法也有具体的注意事项。
急性肝功能衰竭患者低血糖风险增加，可以通过静脉内输注葡萄糖来预防，要避免大容量输低渗液导致的低钠血症和脑水肿。急性肝功能衰竭患者具有高能量支出和蛋白质分解代谢，需要营养支持，以保持肌肉体积和免疫功能。肝性脑病患者，采用肠内蛋白1.0-1.5g/天/公斤，同时需多次测量血液中氨的含量，高氨血症恶化或有其他方式颅内压增高风险的患者，应在短期内降低蛋白质的负荷。
2.预后评估
早期确定单独药物治疗无法存活的患者，对于确定肝移植的潜在人群具有十分重要的实践意义。许多患者在等待肝移植中因多器官功能衰竭进展导致疾病恶化，故移植候选人应尽快确定。
在世界范围内使用的各种预后评估系统，虽然具体细节各不相同，但它们有共同的特征，且多数是从未经肝移植治疗的历史病例队列研究分析中得出。出现肝性脑病是一个重要指标，还需进一步考虑患者的年龄和肝损伤的严重性，并通过其凝血功能障碍或黄疸程度来进行评估。
通过荟萃分析证实，伦敦国王学院的评价体系标准具有一定的临床特异性，但灵敏度有限。为解决这些限制，各种替代的预后系统和标记物已被提出。迄今为止，仍没有可普遍被接受的预后评估系统，但需要改进确定移植候选人的方法这一点是明确的。
尽管肝移植可用于一些具体原因所致的急性肝功能衰竭患者，但此疗法并未广泛获得使用。急性肝功能衰竭患者中进行肝移植的人数小于10％。在此小于10％的患者中，尤其是那些存在颅内压增高风险患者，术中及术后的管理极具挑战性，存活率比那些选择性肝移植相关的患者要低。
根据注册表数据报告，目前肝移植后1年和5年的存活率分别为79％和72％。大多数急性肝功能衰竭在移植后由于手术后最初3个月的感染而发生死亡。老年受者、接受老年移植肝、部分移植，以及与捐赠者ABO血型不同的患者死亡风险较高。危重病人中早期受损肝移植功能耐受性差，易患颅内高压症和败血症。
4.其他治疗
肝移植的局限性导致晚期患者需评估使用其它的疗法。肝细胞移植是指门静脉或腹腔内输注分离的人类肝细胞，以增强肝脏功能。该方法已被成功地应用在新生儿和小儿先天性代谢疾病中。但迄今在小儿急性肝衰竭中的治疗经验是有限的。被注入的细胞量仅占理论肝脏质量的5％，这对于大块肝坏死患者是不够的，相关技术仍然处在实验性阶段。
在等待最终的肝移植或促进自体肝脏的再生时，可通过去除血循环中的毒素以稳定患者的临床情况。体外肝脏辅助装置是以非生物透析为基础的、用于全身排毒的系统。而生物人工肝装置，则纳入猪或人类的肝细胞用来替代解毒和合成功能。
广泛应用分子吸附再循环系统，其在使用过程中不断改进。一项涉及急性肝功能衰竭患者的多中心、随机、对照试验显示患者生存未见获益，但这项研究结果可能受到75％移植率的混杂因素影响。另有一项随机对照试验显示，以猪肝细胞为基础的肝脏辅助装置似乎是安全的，但在二次分析中也没有表现出生存获益。
现在，体外装置的使用仍应被限制在临床试验阶段。初步报告表明，大容量的血浆交换可能是有希望和前途的治疗方式。
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& 急性肝功能衰竭的诊断标准...
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急性肝功能衰竭的诊断标准，与男友呆了两天，没有发生性关系，被传染的可能性大吗？还有初中体检肝功能的时候医生说我不要打针，有抗体，这辈子都不会得乙肝。这可能吗？肝功肾功不好的症状有哪些，怎么增强肝功和
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擅长：肝硬化、肝腹水、丙肝、肝炎
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会员9227680 14:22:34
建议：肝功两对半化验单怎么看乙肝两对半检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病毒复制水平的初步检查，乙肝两对半吸头两对半对于病情严重程度的评估参考性不大。而肝功能是衡量肝脏是否有肝细胞坏死或炎症存在的重要检查，其中转氨酶是重中之重，治疗需要以肝功能为重要参考指标，可以尝试杨氏乙肝方。HBVDNA检查是判断如何治疗的参考依据，同时也对传染性有一定的参考意义，一般DNA越高，传染性越强，也需要同肝功能一起检查。
会员9227744 14:22:38
你说的情况来看属于乙肝大二阳，建议检查DNA，看是否为阳性，这种情况是考虑有传染性的，肝功能现在正常，但是可能还是肝炎造成的症状这种情况建议检查DNA后进行抗病毒治疗，观察DNA及一三项变化，定期检查
会员9227804 14:22:42
你好，这种情况还与脂肪肝，药物性肝损伤或酒精性肝损伤有关
会员9227769 14:22:46
肝功能异常有很多原因引起常见肝炎再比如脂肪肝或者服用什么药物影响了肝功能你的谷丙虽然高但还不是太严重但是异常就是说明肝功能有问题只是轻微的与鸡肉熬夜关系不是很大不知道你的彩超和肝炎系列的检查有没有问题这样可以找出异常的原因但是也有患者没有原因的肝酶异常的平时还是需要少饮酒生活规律些比较好
问乙肝大三阳，孕期打针吗
职称：副主任医师
专长：孕期营养保健,乳母营养保健,女性营养保健,各类慢性疾病营养调理,癌症营养调理,疾病术后康复营养调理,儿童营养保健,青少年营养保健,婴幼儿营养保健,肥胖人群营养调理
&&已帮助用户：5212
指导意见：为了避免传染孩子.需要采用阻断疗法。
你可以在怀孕后的笫7.8.9个月分别进行注射高效价乙肝免疫球蛋白.胎儿出生后24小时内和一月内分别注射一支高效价乙肝免疫球蛋白.同时小孩要在出生后的24小时内,一月时,和第6月时分别注射乙肝疫苗
问得了乙肝这辈子就完了吗？
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：52978
病情分析：乙肝根治几率很小，建议去正规医院就医，避免上当受骗
肝炎患者的饮食
1、忌辛辣，辛辣食品易引起消化道生湿化热，湿热夹杂，肝胆气机失调，消化功能减弱。故应避免食用辛辣之品。
2、忌 烟，烟中含有多种有毒物质，能损害肝功能，抑制肝细胞再生和修复。因此肝病患者必须戒烟。
3、忌 酒，不宜饮酒：酒精的90%要在肝脏内代谢，酒精可以使肝细胞的正常酶系统受到干扰破坏，所以直接损害肝细胞，使肝细胞坏死。患有急性或慢性活动期肝炎的病人，即使少量饮酒，也会使病情反复或发生变化。
4、忌食加工食品，少吃罐装或瓶装的饮料、食品。这是由于罐装、瓶装的饮料、食品中往往加入防腐剂，对肝脏或多或少都有毒性。
5、忌滥用激素、抗生素，是药三分毒，药物对肝肾多有损害，肝病患者一定要在医生的正确指导下，合理用药。
6、忌乱用补品，膳食平衡是保持身体健康的基本条件，如滋补不当，脏腑功能失调，打破平衡，会影响健康。
7、忌过多食用蛋白饮食，对于病情严重的肝炎病人来说，由于胃黏膜水肿、小肠绒毛变粗变短、胆汁分泌失调等，使人消化吸收功能降低。如果吃太多蛋、甲鱼、瘦肉等高蛋白食物，会引起消化不良和腹胀等病症。
意见建议：
问乙肝病：症状为，打针后眼睛发紫
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专长：小儿哮喘、儿童血液、免疫性疾病
&&已帮助用户：207015
病情分析：您好，如果是健康携带者就不必治疗，只要定期检查就行了，
意见建议：
问乙肝打针能治好吗？
职称：医生会员
专长：胃炎、胃下垂、高血压、贫血、荨麻疹、湿疹、尖锐湿疣等
&&已帮助用户：199436
所谓乙肝“小三阳”是指在乙肝的“两对半”检查的五项指标中,表面抗原(HBsAg),E抗体(HBeAb)和核心抗体(HBcAb)检测均是阳性.凡出现“小三阳”,均提示急性或慢性乙型肝炎,体内病毒复制,为乙型肝炎病毒复制状态.小三阳通常是由“大三阳”转变而来,是人体针对E抗原产生了一定程度的免疫力.只要肝功正常,HBVDNA不超标就可不治疗,但需要定期复查.
问我是乙肝患者。在打针吃药。
职称：医生会员
专长：心脏病，妇科疾病
&&已帮助用户：90431
病情分析： 你好,只要正确治疗,绝大部分乙肝患者都有可能自愈或者治愈。乙肝之所以难以治愈,是由于绝大部分乙肝患者都有免疫耐受力,对乙肝病毒hbv不产生免疫应答,故导致乙肝迁延不愈,一般药物很难根治.所以,采用正确的治疗方法,促使体内免疫系统对乙肝病毒产生免疫应答,是乙肝快速康复的关键.治疗乙肝西医目前没有特效药！
问乙肝大三阳打针能治好吗
职称：副主任医师
专长：肝病,结核病,慢性肝炎,乙肝,丙型病毒性肝炎
&&已帮助用户：32675
病情分析：常用的注射类的乙肝抗病毒药物主要是干扰素，由于乙肝抗病毒治疗药物种类比较多，患者需要结合自己的病情在专家的指导下进行用药，乙肝治疗最忌讳盲目用药，患者一定要注意这一点。意见建议：乙肝大三阳应定期检查肝功能等，且应定期看医生。化验结果有时并不能完全代表目前的病情，医生亲自检查和建议非常重要，一些早期肝硬化或肝纤维化的患者，生化检查往往查不出有什么变化，而医生的望诊会给以你提示。此外，乙肝大三阳患者应注意饮食的科学合理化，注意多休息，适当参加一些锻炼，保持积极乐观的心态与病魔作斗争。如果您对此有什么疑问，可以通过网页上面的商务通进行相应的咨询。
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由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病，戒酒是治疗中最关键的
治疗应注意因人而异，不同患者病情不同，采用的治疗方案也不同
不同患者因病情及其发病原因不同，需详细检查制定合理方案
小量腹水通常不引起症状，但大量腹水可引起腹部膨隆和不适，出现
治疗乙肝的办法有很多，由于病情感染的严重性不同，发病的原因
可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至..
定期体检，避免各种诱因，积极预防和治疗可能出现的并发症，...
乙肝是否需要治疗，要看自身的肝功情况以及病毒数量，综合情况分析
不可以随意停药，否则易出现停药反弹的现象，加重病情，建议
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[单选,A2型题,A1/A2型题] 急性肝功能衰竭的实验室检查，下述哪个是不正确的（）。
A . 电解质紊乱，酸碱失衡B . 血小板降低，白细胞升高C . 血清肌酐和尿素氮升高D . 胆红素升高E . 发生弥漫性肝坏死，转氨酶升高
以下哪一项不属于哮喘持续状态的处理（） 吸氧。
糖皮质激素静脉滴注。
补液、纠正酸中毒。
给予支气管扩张剂。
给予色甘酸钠。
患儿，男性，7岁。发现颈部前正中肿物1周，肿物随吞咽运动而活动。彩超示囊性肿物，手术切除后送病理。囊肿内充满黏液样液体。镜下见：囊壁内衬假复层纤毛柱状上皮及黏液上皮，囊壁间质内可见甲状腺滤泡。该患儿应诊断为（） 结节性甲状腺肿囊性变。
腺瘤性甲状腺肿。
甲状腺异位。
甲状舌管囊肿。
鳃裂囊肿。
一胃癌患者。主诉乏力、口渴、上腹部不适，纳差4个月，伴尿少色深。查血清钠130mmol/L。则其水电解质平衡方面的病理生理变化为（）。 细胞内液移向细胞外间隙。
组织间液减少超过血浆容量的减少。
细胞内液减少。
细胞内、外液等量减少。
血浆容量减少超过组织间液的减少。
口腔黑色素瘤的描述不正确的是（） 口腔病损不隐蔽。
约80%开始于腭部、上颌牙槽或牙龈黏膜。
就诊时约75%的伴有淋巴结转移，50%有远处转移。
95%以上的病例S-100染色阳性。
平均存活时间为2年，5年存活率20%左右。
口腔黑色素瘤的描述不正确的是（） 口腔病损不隐蔽。
约80%开始于腭部、上颌牙槽或牙龈黏膜。
就诊时约75%的伴有淋巴结转移，50%有远处转移。
95%以上的病例S-100染色阳性。
平均存活时间为2年，5年存活率20%左右。
急性肝功能衰竭的实验室检查，下述哪个是不正确的（）。
参考答案：E
●&&参考解析肝功能衰竭
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肝功能衰竭
&&& 肝实质细胞损害严重，以致失去其正常的物质代谢功能，出现一系列代谢紊乱及相应的临床综合征(包括全身状态的恶化、腹水、循环障碍、肝性口臭、血液凝固障碍、消化道出血、发热、黄疸、肝性昏迷和肝肾综合征等)。又称肝细胞衰竭、肝功能不全，简称肝衰竭。肝衰竭可并发于任何一种肝脏疾病，如重症肝炎、肝硬变、肝癌、药物性肝病等,常是肝脏疾病的晚期阶段,临床表现凶险,救治十分棘手。当发展到Ⅳ度昏迷时,90％的患者都将死亡。但肝脏的再生能力较强，若能早期治疗，肝性脑病也有恢复的可能。临床上可分为两种主要类型：①急性暴发性肝衰竭,肝细胞呈现大块坏死,病程在8周以内,死亡率达70～90％，多死于胃肠道出血、感染性休克、肺炎、肺水肿、肺功能衰竭。②慢性肝衰竭，为慢性活动性肝病，病程漫长，呈进行性发展，预后也不良。慢性肝衰竭晚期也可出现急骤进展的急性肝衰竭，有人称之为慢性急性发作性肝衰竭。　& 　1、病理解剖基础：肝脏的代偿潜力很大，切除90％仍可以维持正常肝脏功能，因此只有当肝脏疾病进展到失代偿期才出现肝功能衰竭的临床表现。但目前尚不能证实肝功能衰竭均与肝细胞坏死有关，因为肝功能衰竭时肝脏并无恒定的病理学变化，因而认为肝功能衰竭主要是一种功能性综合征而不一定具有病理解剖学基础。因此目前认为暴发性肝功能衰竭临床综合征既可能是细胞坏死所引起，也可能是仍有生命的肝细胞内细胞器的功能障碍所致。对肝功能衰竭肝穿刺活检组织的电子显微镜观察发现,肝功能衰竭时肝细胞虽然无明显坏死,或者肝细胞坏死程度不足以达到肝功能衰竭的程度，但肝细胞内细胞器可降解成嗜酸性小体，溶酶体增大，线粒体肿胀。　　2、病因：各种肝脏疾病发展到严重肝细胞损伤时都可出现肝功能衰竭，因此可以说肝功能衰竭都是继发性的。　　1)急性暴发性肝功能衰竭的主要原因，有以下几种：①病毒性肝炎：占急性暴发性肝功能衰竭的85％，其中又以甲型和乙型急性病毒性肝炎为主，而且乙型肝炎较甲型肝炎更易成为暴发型。②药物性肝炎：占急性暴发性肝功能衰竭的15％,其中以化学药物中毒最为多见,已见报道的为麻醉药氟烷、氯仿；镇静药及抗癫痫药氯丙嗪、苯巴比妥、苯妥英钠；抗结核药异烟肼、利福平、对氨基水杨酸；解热镇痛药扑热息痛、水杨酸类药物；抗菌药如四环素、磺胺；内分泌病用药如硫氧嘧啶、氨苯磺丁脲；激素如甲基睾酮；抗癌药如5-氟尿嘧啶；其他如甲基多巴、安妥敏等。③肝组织缺血：局部缺血性肝坏死可继发于巴德－基亚里二氏综合征、心力衰竭等；全身性缺血主要见于持续性休克，为由于瘀血致肝细胞供氧不足所致。④其他原因：见于毒蕈中毒、急性肝豆状核变性(威尔逊氏病)等。　　2)慢性肝功能衰竭的主要原因：主要归于各种类型的肝硬变，特别是坏死后性和原发性胆汁性肝硬变较为常见。　　3、临床表现：急慢性肝功能衰竭的临床表现不同。　　1)急性暴发性肝功能衰竭：突出表现是神经－精神症状,并以大脑网状系统刺激症状为主,最终则表现为脑干抑制。最早的症状之一为性格改变，病人可有违反社会伦理的行为或性格方面的异常。头痛及眩晕也是非特异性早期症状，谵妄、躁狂及震颤表示网状系统受到刺激，常伴有不合作行为，且意识变为迷糊、嗜睡，最后昏迷。昏迷前期可出现扑翼样震颤，并可出现踝陈挛、巴宾斯基氏征,与此同时可见黄疸、出血,以胃肠、子宫和颅内出血威胁最大。脑水肿、脑疝发生率为24～82％，肺水肿为37％,肝肾综合征及电解质紊乱约50～80％,最后呼吸循环衰竭，为脑干抑制的指征。　　2)肝昏迷：是急性肝功能衰竭最重要的临床表现，也称肝性脑病,根据就诊时的情况,临床上分为4级。表1：肝性昏迷的分级分级& &精& 神& 状& 态&& &&&&&&&&&&&&扑翼样震颤&&脑电图&&&&&&&&&&Ⅰ　　错乱、感情和行为反常、语言含糊可疑或轻度&&& &多无异常&&&&&&&&Ⅱ　　嗜睡、兴奋或反常、肌张力高&&&&&典型、易出现普遍性慢波&&&&& &Ⅲ　　昏睡、木僵、大小便失禁&&&&&&&&&&典型&&&&&&&&&&明显异常&&&&&&&&Ⅳ　　昏迷、对疼痛刺激无反应&&&&&&&&&&常消失&&&&&&&&明显异常&&&&&&&&　 &肝性脑病的发病机理迄今不十分清楚，多年来的研究表明是综合因素作用的结果。首先是肝功能衰竭时,脑组织呈敏感状态,即对正常人的大脑不起作用的刺激,对该病人即可引起脑功能异常，出现肝昏迷。其他有关的研究还有：①胆汁血症：肝衰竭时血胆红素增高是常见的，主要是非结合型胆红素，血中胆汁酸盐可比正常人高100倍,也可能对脑组织有毒性作用。但高胆汁血症与脑病的确切关系尚未明确。②氨中毒：1940年代以来，肝性脑病的发病被归因于血氨升高，脑内氨积贮导致了脑代谢紊乱而形成昏迷。但对此学说未能找到进一步的支持证据，对氨引起脑细胞代谢障碍的确切原理尚不清楚。③假性神经递质学说：有人认为肝性昏迷的发生可能是中枢神经系统的正常递质被假性神经递质取代所致。而该假性递质不能产生正常神经递质的效能，从而造成脑干网状结构功能障碍,致使不能维持清醒状态,这一学说仍有待更多的实验结果证实。④酸碱平衡紊乱：肝功能衰竭时常出现过度通气、低碳酸血症及呼吸性碱中毒,血液pH可高达7.6,pH越高，大脑耗氧越少，神志模糊越明显。⑤短链脂肪酸增多：此酸和其他游离脂肪酸能诱发实验性肝昏迷。　　3)慢性肝功能衰竭，主要表现：①健康状况全面衰退：病人最明显的表现是虚弱及易于疲劳。明显消瘦可能与合成组织蛋白困难有关。食欲不振及不良的饮食习惯可加重营养不良的程度。②黄疸：由于肝细胞对胆红素代谢功能障碍所致。黄疸一旦出现，表示有活动性肝细胞功能障碍,且指示预后不良。③发热与败血症：约1/3的活动性晚期肝硬变病人有持续低热，很少越过38℃，应用抗生素对发热无影响，故发热似乎是与肝脏疾病有关，另一常见并发症是大肠杆菌的间发性感染。正常情况下人的肝脏是无菌的,门脉血只偶而含有病原菌,而肝功能衰竭时，大肠杆菌则易于通过肝脏或通过门－体侧支循环而入全身循环。④肝臭：一种带有发霉水果味并具有轻度粪臭的气息，这可能起源于肠道，因为在用广谱抗生素改变肠道菌群后,肝臭可减轻。⑤内分泌变化：主要表现为男性病人女性化,女性病人男性化。男性出现睾丸萎缩、性欲及性功能减退、乳房发育等，女性患者月经过少或闭经、乳房萎缩、子宫萎缩等。⑥皮肤变化：常见的皮肤改变为蜘蛛状血管痣、掌部红斑(肝掌)、白指甲、体毛分布异常等。蜘蛛痣可随肝功能的改善而消失，而新的蜘蛛痣的出现提示肝功能衰竭在发展。肝掌表现为双手温暖，掌部鲜红色，足部也可有类似变化，加压时，红斑色退。白指甲为甲床混浊所致，易见于拇指和食指。体毛改变主要为男女二性丧失腋毛及阴毛。⑦循环及呼吸系统变化：肝功能衰竭可出现过度的循环活动，表现为肢端红艳、脉搏洪大及毛细血管搏动，周围血流量增加，这主要是由于皮肤血流量增加之故。脾血流量也增加，而肾皮质血液灌注量减少。心排出量增加表现为心动过速、心前区强力搏动,患者血压降低,应用升压药效果短暂。其原因可能为衰竭的肝脏产生血管扩张物质所致。　& 　约1/3的肝硬变失代偿期动脉血氧饱和度减低,有时出现紫绀,这是由于肝功能衰竭时肺血管扩张,肺动－静脉分流以及通气－灌注的比例不相等所致。　　　肝昏迷常见诱因见表2：肝昏迷的常见诱因和可能机理。诱因&&&&&&&&&导致昏迷的可能机理&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&消化道出血&&&&&&&&&&&& 肠腔积血(每100ml血液中含蛋白质15－20克)经肠道细菌作用后产生氮类毒性物质，并吸收入血；失血后血容量减少，血压下降，门静脉血流减少，肝脏缺血、缺氧，使肝细胞受损。休克和缺氧使脑、肾各重要脏器受损害。&&&&&&&&&&&&&&&& 感染&&&&&&&&&&&&&&&&&& 增加组织分解代谢以致内源性含氮物质增加，氨产生增多，缺氧和发热可加重氨的毒性作用。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &水电解质平衡失调(大量利尿、放腹水、腹泻、多汗、食少)&&&&&& 低钾性碱中毒可促进氨通过血脑屏障，低血容量加重肝、脑缺氧，也可造成肾前性尿毒症。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &尿毒症出血、感染、脱水、缺钾均可引起肾功能障碍和血中非蛋白氮、尿素等增高，这些含氮物可直接损害中枢神经系统。另外，含氮物质排入肠道即使生成氨的原料。& 镇静药、麻醉药。&&&&&&&&& (吗啡、巴比妥等)&&&&&&&& 直接作用于大脑，引起缺氧。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &外科手术&&&&&&&&&&& 麻醉药的毒性作用；组织分解增加；失血；白蛋白消耗。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 便秘&&&&&&&&&&&&&&& 增加氨类有毒物质和革兰氏阴性细菌内毒素的吸收。&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&　　4、诊断：主要依据临床表现及实验室检查。凡在肝病的基础上出现意识障碍,黄疸迅速加深,皮肤、粘膜、空腔脏器出血，肝脏急剧进行性缩小，凝血酶原时间延长等,说明病情已处于肝性脑病阶段。胆碱脂酶降低,转氨酶升高或酶胆分离(SGPT下降而胆红素上升)现象以及脑电图所见等均有助于早期诊断。　& 　肝功能衰竭出现肝性脑病时，主要应与以下疾病鉴别：①低钠状态：肝硬变患者常规采用低盐饮食以及利尿剂或腹腔穿刺放液等处理，从而导致血清钠降低，临床表现表情淡漠、头痛、血压下降而与肝性脑病相混淆。立即查血清钠浓度可作鉴别。②酒精中毒：出现与肝性脑病相同的表现，尤其是当两者同时存在时鉴别较为困难，但酒精中毒的患者面色红润、激动、粗心、回答问题草率，休息时震颤可消失，活动时则震颤粗大不规则，同时无肢体强直、反射亢进和踝阵挛。③肝豆状核变性(威尔逊氏病)：一种慢性进行性遗传性疾病，主要病变为双侧脑基底核变性和肝硬变。患者因有肝脾肿大及精神神经症状而易误诊为肝性脑病,但患者有家族史,其症状并不波动，呈舞蹈－手足徐动症候群而不是扑翼样震颤，角膜外缘绿色环(凯泽－弗莱舍二氏环)的出现等可作鉴别。④其他还需与低血糖、尿毒症、脑出血、糖尿病酮症、中毒性精神病等相鉴别。　　5、治疗：由于肝功能衰竭涉及到多种途径的内环境紊乱，所以，强调综合性治疗。治疗肝性脑病的有效措施为：①减少肠道内氨类有毒物质的吸收：清洁肠道，口服缓泻剂，用酸性液灌肠；限制蛋白质饮食；应用非吸收性抗性素抑制肠道细菌。②除去诱因和不利因素：控制消化道出血；不用镇静剂、麻醉剂；纠正低钾、低血容量和碱中毒；改善肾功能；控制感染；纠正缺氧。③全身支持疗法：维持水、电解质平衡;供给充足的维生素和热量；对原发肝脏疾病进行合理治疗；做好昏迷的护理，防止继发感染。　　处于试验阶段的治疗措施为：①皮质激素的应用。②校正氨基酸溶液的输液。③胰岛素加高血糖素的治疗。④血浆交换。&&⑤人工肝脏。⑥肝移植。⑦高压氧。&&&& 参考书目& &&贾辅忠：《临床肝胆疾病》,江苏科学技术出版社,南京，1983。肝功能衰竭诊治指南2012年版本文原载于《中华传染病杂志》2013年第3期肝功能衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。多年来，各国学者对肝功能衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。2005年，美国肝病学会(AASLD)发布了《急性肝功能衰竭处理》的意见书(position-paper)[1]。2006年10月，中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝功能衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝功能衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝功能衰竭的临床诊疗。2009年，亚太肝脏研究协会(APASL)推出了《慢加急性肝功能衰竭共识》[3]。2011年，AASLD发布了《急性肝功能衰竭指南更新》[4]。根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝功能衰竭诊疗指南》进行更新。《肝功能衰竭诊治指南》(简称《指南》)旨在使医师对肝功能衰竭的诊治有进一步了解，并做出较为合理的决策，而非强制性标准。鉴于肝功能衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本《指南》不可能包括或解决肝功能衰竭诊治中的所有问题。因此，在针对某一具体患者时，临床医师应参照本《指南》，并充分了解肝功能衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。随着对肝功能衰竭诊断、治疗研究的逐渐加深，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级，见表1。一肝功能衰竭的定义和病因(一)定义肝功能衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。(二)病因在我国引起肝功能衰竭的首要病因是肝炎病毒(主要是HBV)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝功能衰竭的主要原因；酒精性肝损害常引起慢性或慢加急性肝功能衰竭。儿童肝功能衰竭还可见于遗传代谢性疾病，见表2。(三)发病机制1．宿主因素：①有众多证据显示宿主遗传背景在乙型肝炎重症化过程中的重要性。目前，对HBV感染与清除、慢性HBV感染相关肝硬化及肝癌等疾病表型的遗传因素研究较多，但对重型乙型肝炎遗传易感性研究较少。仅有的少量研究资料大多来自亚洲人群，是采用候选基因一疾病关联研究策略。主要针对涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因，如TNF(包括TNF—a和TNF—B)、IL一10、干扰素诱生蛋白lO(IP-10、CXCL一10)、维生素D受体(VDR)、人白细胞抗原(HLA)等。②宿主免疫在肝功能衰竭发病中的作用已被广泛认可。以CTL为核心的细胞免疫在清除细胞内病毒方面起关键作用，同时也是造成细胞凋亡或坏死的主要因素。2．病毒因素：①病毒对肝脏的直接作用。我国以乙型肝炎患者居多。研究表明，细胞内过度表达的HBsAg可导致肝细胞损伤及功能衰竭。HBV的X蛋白也可引起肝脏损伤，在感染早期，X蛋白使肝细胞对TNF—Q等炎性介质更敏感而诱导细胞凋亡，这可能与重型乙型肝炎发病有关。②研究表明，HBV基因变异可引起细胞坏死，导致严重的肝脏损害。3．毒素因素：严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。内毒素可直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死，且是其他肝毒性物质(如半乳糖胺、CCI。和乙醇等)致肝坏死的辅助因素，因而可导致肝功能衰竭的发生。4．代谢因素：各类慢性肝病患者皆存在不同程度的肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应。胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良；在血液中的药物吸收后难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效发挥药物疗效；代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，加快肝病进展。(四)流行病学我国肝功能衰竭的病因主要是HBV感染，这也是我国最常见的肝脏疾病死亡原因，临床表现以慢加急性肝功能衰竭为主，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)导致的肝功能衰竭。在我国的研究中，免疫抑制剂是HBV再激活的重要诱因之一，任一HBV血清学标志物阳性的感染者均可发生肝功能衰竭，为直接致病机制。大量病毒复制导致肝细胞营养耗竭；免疫麻痹(与免疫耐受完全不同)是损伤前提。HBV相关肝功能衰竭病情严重、并发症多、治疗困难、病死率高。发病人群以男性居多，以青壮年为主，且呈上升趋势。这可能与男性更容易发生重型肝炎有关，也可能与饮酒有关。职业以农民、工人所占比例为最多，除因农民所占人口比例较大外，可能与该人群的生活工作环境、生活方式、医疗条件以及因文化水平较低而不能正确认识疾病，无法及时就诊从而贻误最佳治疗时机有关。在多种民族中，以汉族最多，少数民族较少。随着HBV相关肝功能衰竭的分型发展及其演变，在我国，急性肝功能衰竭和亚急性肝功能衰竭呈减少趋势(因抗病毒治疗有效阻断了慢性乙型肝炎的重症化过程)；慢加急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭呈增加趋势(因现有的慢性肝病患者常因各种诱因发生急、慢性肝功能失代偿)。二肝功能衰竭的分类和诊断(一)分类根据病理组织学特征和病情发展速度，肝功能衰竭可分为四类：急性肝功能衰竭、亚急性肝功能衰竭、慢加急性(亚急性)肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。见表3。(二)诊断1．临床诊断：肝功能衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。(1)急性肝功能衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病(按Ⅳ度分类法划分)并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆PTA≤40％[或国际标准化比值(INR)≥1．5]，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。(2)亚急性肝功能衰竭：起病较急，2～26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil>10×正常值上限(ULN)或每日上升≥17．1 umol／L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1．5)并排除其他原因者。(3)慢加急性(亚急性)肝功能衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群。①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBil>10×ULN或每日上升≥17．1 umol／L；③出血倾向，PTA≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④失代偿性肝硬化伴腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。(4)慢性肝功能衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。①血清TBil明显升高；②Alb明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％(或INR≥1．5)，并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。2．组织病理学表现：组织病理学检查在肝功能衰竭的诊断、分类及预后判定中具有重要价值，但由于肝功能衰竭患者的凝血功能严重低下，实施肝穿刺具有一定的风险，在临床工作中应特别注意。肝功能衰竭发生时(慢性肝功能衰竭除外)，肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死，坏死的部位和范围因病因和病程不同而不同。按照坏死的范围程度，可分为大块坏死(坏死范围超过肝实质的2／3)，亚大块坏死(占肝实质的1／2～2／3)，融合性坏死(相邻成片的肝细胞坏死)及桥接坏死(较广泛的融合性坏死并破坏肝实质结构)。在不同病程肝功能衰竭肝组织中，可观察到一次性或多次性新旧不一的肝细胞坏死病变。目前，肝功能衰竭的病因、分类和分期与肝组织学改变的关联性尚未取得共识。鉴于我国HBV感染所致的肝功能衰竭最为多见，因此《指南》以HBV感染所致的肝功能衰竭为例，介绍各类肝功能衰竭的典型病理表现[7]。(1)急性肝功能衰竭：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。(2)亚急性肝功能衰竭：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。(3)慢加急性(亚急性)肝功能衰竭：在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。(4)慢性肝功能衰竭：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。(三)分期根据临床表现的严重程度，亚急性肝功能衰竭和慢加急性(亚急性)肝功能衰竭可分为早期、中期和晚期。1．早期：①有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸进行性加深(血清TBil≥171 w-nol／L或每日上升≥17．1 tmaol／L)；③有出血倾向，30％≤40％(或1．5≤1．9)；④未出现肝性脑病或其他并发症。2．中期：在肝功能衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：①出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染；②出血倾向明显(出血点或淤斑)，20％≤30％(或1．9≤2．6)。3．晚期：在肝功能衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向(注射部位淤斑等)，PTA飞％(或INR>，2．6)，并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。考虑到一旦发生肝功能衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝功能衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：①极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；②黄疸升高(TBil≥51mol／L，但≤171／L)，且每日上升≥17．1 Fmol／L；③有出血倾向，40％≤50％(或1．5≤1．6)。(四)肝功能衰竭诊断格式肝功能衰竭不是一个独立的临床疾病，而是一种功能性诊断。在临床实际应用中，完整的诊断应包括病因、临床类型及分期，建议按照以下格式书写，例如：(1)药物性肝炎急性肝功能衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亚急性肝功能衰竭(中期)(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性(亚急性)肝功能衰竭(早期)(4)血吸虫病性肝纤维化慢性肝功能衰竭(5)亚急性肝功能衰竭(早期)原因待查(入院诊断)原因未明(出院诊断)(对可疑原因写出并打问号)(五)疗效判断1.疗效指标：主要疗效指标是生存率(4、12、24和48周生存率)。次要疗效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；．血液生物化学检查示TBil下降，PTA(INR)恢复正常，血清白蛋白改善。2．治愈率或好转率：(1)临床治愈标准：①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失；②黄疸消退，肝脏恢复正常大小；③肝功能指标基本恢复正常；④PTA(INR)恢复正常。急性、亚急性肝功能衰竭常以临床治愈率作为判断标准。(2)临床好转标准：①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失；②黄疽、腹水等体征明显好转；③肝功能指标明显好转(TBil降至100mol／L以下，PTA>40％或INR．6)。慢加急性、慢性肝功能衰竭以临床好转率作为判断标准。(六)预后评估肝功能衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系。多因素预后评价模型如皇家医学院医院标准、终末期肝病模型(MELD)、序贯器官衰竭评估、Child Pugh—Turcotte评分等，以及单因素指标如TBil、PT、血Cr、胆碱酯酶、血脂、血清钠等对肝功能衰竭预后评估有一定价值，可在临床参考应用。三肝功能衰竭的治疗目前肝功能衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的病因治疗措施和综合治疗措施，并积极防治各种并发症。肝功能衰竭患者诊断明确后，应进行病情评估和重症监护治疗。有条件者早期进行人工肝治疗，视病情进展情况进行肝移植前准备(Ⅲ)。(一)内科综合治疗1．一般支持治疗：①卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担(Ⅲ)。②加强病情监测处理(／1／)；建议完善PTA／INR、血氨及血液生物化学指标的监测，动脉血乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B型超声(肝胆脾胰、腹水)、胸部X线检查、心电图等相关检查93(Ⅲ)。③推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35～40 146．44～167．36 kJ总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每El静脉补给足够的热量、液体和维生素(Ⅲ)。④积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子(Ⅲ)。⑤进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症(Ⅲ)。⑥注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生(Ⅲ)。2．病因治疗：肝功能衰竭病因对指导治疗及判断预后具有重要价值，包括发病原因及诱因两类。对其尚不明确者应积极寻找病因以期达到正确处理的目的。(1)病毒性肝炎：对病毒性肝炎肝功能衰竭的病因学治疗，目前主要针对HBV感染所致的患者。对HBV DNA阳性的肝功能衰竭患者，无论其检测出的HBV DNA水平高低，建议立即使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，应注意晚期肝功能衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝功能衰竭的结局。在我国上市的核苷(酸)类药物中，拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦酯等均可有效降低HBVDNA水平，降低肝功能衰竭患者的病死率。其中前三种更加强效快速，而阿德福韦酯则较为慢速，但对于高病毒载量且过去有核苷(酸)类药物耐药者，阿德福韦酯则为不可或缺的药物。今后，随着替诺福韦的上市，将可增加一种良好选择(Ⅱ)。考虑到慢性HBV相关肝功能衰竭常为终生用药，应坚持足够的疗程，避免病情好转后过早停药导致复发；应注意后续治疗中病毒耐药变异，并作出及时处理。对免疫抑制剂所致HBV再激活者应以预防为主，放宽核苷(酸)类药物的适应证(HBV血清学标志物阳性即可)。甲型、戊型肝炎引起的急性肝功能衰竭，目前尚未证明病毒特异性治疗有效(Ⅲ)。对确定或疑似疱疹病毒或水痘一带状疱疹病毒感染引发的急性肝功能衰竭患者，可使用阿昔洛韦(5～10 mg／kg，每8 h静脉滴注)治疗，并应考虑进行肝移植(Ⅲ)。(2)药物性肝损伤所致急性肝功能衰竭：应停用所有可疑的药物(Ⅲ)，追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息(包括服用数量和最后一次服用的时间)(R／)。尽可能确定非处方药的成分(Ⅲ)。已有研究证明，N一乙酰半胱氨酸(NAC)对药物性肝损伤所致急性肝功能衰竭有益[14-15])。其确诊或疑似对乙酰氨基酚(APAP)过量引起的急性肝功能衰竭患者，如摄入APAP在4 h之内，在给予NAC之前应先口服活性肽[16](工)。摄入大量APAP的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生肝损伤，应立即给予NAC。怀疑APAP中毒的急性肝功能衰竭患者也可应用NAC(Ⅲ)。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非APAP引起的急性肝功能衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。(3)确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝功能衰竭：可考虑应用青霉素G和水飞蓟素(Ⅲ)。(4)妊娠急性脂肪肝／HELLP综合征所导致的肝功能衰竭：建议立即终止妊娠，如果终止妊娠后病情仍继续进展，须考虑人工肝和肝移植治疗(Ⅲ)。3．其他治疗：(1)糖皮质激素在肝功能衰竭中的使用：目前对于糖皮质激素在肝功能衰竭治疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝功能衰竭，如自身免疫性肝炎是其适应证，可考虑使用泼尼松，40～60 mg／d(Ⅲ)。其他原因所致肝功能衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用(Ⅲ)。(2)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物(Ⅲ)，但疗效尚需进一步确定。(3)微生态调节治疗：肝功能衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝功能衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生(Ⅲ)。4．防治并发症：(1)脑水肿：①有颅内压增高者，给予甘露醇0．5～1．0 g／kg(Ⅱ一2)；②襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用(Ⅲ)；③人工肝支持治疗(Ⅲ)；④不推荐糖皮质激素用于控制颅内高压心4](I)；⑤急性肝功能衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压(Ⅲ)。(2)肝性脑病：①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等(Ⅲ)；②限制蛋白饮食(Ⅲ)；③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收(Ⅲ)；④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸一门冬氨酸等降氨药物(Ⅲ)；⑤对慢性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡(n／)；⑥对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管(hi)；⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物，但不推荐预防用药(DI)；⑧人工肝支持治疗(Ⅲ)。(3)合并细菌或真菌感染：①推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测(Ⅲ)；②除了慢性肝功能衰竭时可酌情口服喹诺酮类药物作为肠道感染的预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物(Ⅲ)；③一旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培养及药物敏感试验结果调整用药(Ⅱ一2)。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应同时注意防治真菌二重感染(Ⅲ)。(4)低钠血症及顽固性腹水：低钠血症是失代偿性肝硬化的常见并发症，而低钠血症、顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见且相互关联及连续发展。从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施。水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因，而现有的利尿剂均导致血钠排出，且临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳，反而易导致脑桥髓鞘溶解症。托伐普坦作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄，已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。(5)急性肾损伤及肝肾综合征：①保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注0．9％氯化钠溶液(Ⅲ)；②顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用，以免因脑血流量增加而加重脑水肿心9。(Ⅱ一j)；③保持平均静脉压≥75 mm Hg(1 mm Hg一0．133 kPa)L29。(Ⅱ)；④限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500～700 mL(Ⅲ)；⑤人工肝支持治疗(Ⅲ)。(6)出血：①推荐常规预防性使用H。受体阻滞剂或质子泵抑制剂。②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素(或联合应用硝酸酯类药物)(Ⅲ)；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)(Ⅲ)。③对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板(Ⅲ)；对弥漫性血管内凝血(DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物(Ⅲ)。④肝功能衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K(5～10 mg)D23(Ⅲ)。(7)肝肺综合征：动脉血氧分压(PaO。)时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2～4 L／min)，对于氧气需要量增加的患者，可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机(Ⅲ)。(二)人工肝支持治疗1．治疗机制和方法：人工肝支持系统是治疗肝功能衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效(Ⅱ一2)。在临床实践中，血液净化常用方法有血浆置换(PE)、血液／血浆灌流(HP／PP)、血液滤过(HF)、血浆胆红素吸附(PBA)、连续性血液透析滤过(CHDF)等，我国学者创建了新一代个体化的非生物型人工肝支持系统：PE、血浆置换联合持续血液滤过(PEF)、血浆滤过透析(PED)、血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过(PEAF)。上述技术针对不同病因、不同病情、不同分期的肝功能衰竭患者均有较显著疗效，统称为李氏人工肝系统。临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗：在药物和毒物相关性的肝功能衰竭应用PBA／PEF／PED／PEAF治疗，在严重感染所致的肝功能衰竭应用PEF治疗，在病毒性肝炎肝功能衰竭早期应用PE治疗，在病毒性肝炎肝功能衰竭中期应用PEF或PAEF治疗，伴有脑水肿或肾功能衰竭时，可选用PEF或PED治疗；伴有水电解质紊乱时，可选用PED或PEF治疗，对伴有显著淤胆症状者可用PBA治疗。其他原因所致肝功能衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。应注意人工肝支持系统治疗操作的规范化。生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。国内外生物型／混合型人工肝尚处于临床试验阶段，部分系统完成了Ⅱ／Ⅲ期临床试验并证明了其对部分肝功能衰竭患者的有效性[33。34]。现在生物型／混合型人工肝研究的方向是确认其生物安全性，同时提高疗效，在此基础上扩大临床试验的规模进行验证。干细胞治疗肝功能衰竭是具有应用前景的研究方向，但其机制仍未阐明。虽然干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效∽5I，但在临床应用中尚缺乏足够的经验及证据[36-37]。2．适应证(Ⅲ)：(1)各种原因引起的肝功能衰竭早、中期，INR在1．5～2．5之间和PLT>50×109／L的患者为宜；晚期肝功能衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医师应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝功能衰竭诊断标准，但有肝功能衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。(2)晚期肝功能衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。3．相对禁忌证(Ⅲ)：①严重活动性出血或并发DIC者；②对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；③循环功能衰竭者；④心脑梗死非稳定期者；⑤妊娠晚期。4．并发症(Ⅲ)：人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生，在人工肝支持系统治疗中和治疗后要严密观察并发症，随着人工肝技术的发展，并发症发生率将进一步下降。(三)肝移植肝移植是治疗中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治疗手段(Ⅱ。当前可用的预后评分系统有MELD等，对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝功能衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选者。1．适应证：①各种原因所致的中晚期肝功能衰竭，经积极内科综合治疗和(或)人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者；②各种类型的终末期肝硬化。2．禁忌证：(1)绝对禁忌证：①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间超过1个月；④HIV感染；⑤难以戒除的酗酒或吸毒；⑥难以控制的精神疾病。(2)相对禁忌证：①年龄>65岁；②合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；③肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；④广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流入道者。3．移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗：(1)HBV再感染：肝移植术后HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷(酸)类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷(酸)类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现，为了成功预防术后HBV再感染可单用核苷(酸)类药物治疗，且部分患者通过接种乙型肝炎疫苗获得持久性抗体(抗一HBs)。(2)HCV再感染：目前对于HCV感染患者肝移植术后肝炎复发，建议肝移植术前开始进行IFN一旺及利巴韦林联合抗病毒治疗，以降低术后再感染率，但相应的严重药物相关不良事件发生概率增高。术后是否需要进行抗病毒药物预防，尚无定论。小分子物质如蛋白酶抑制剂的上市(目前仅限于欧美等国)为其提供了新的选择，但仍待研究证实。(专家组名单：李兰娟，段钟平，王宇明，黄建荣，贾继东，王贵强，缪晓辉，郭利民，谭德明，孟庆华，甘建和，高志良，张伦理，何金秋，陈士俊，尚佳，宁琴，谭德明，罗光汉，林锋，张大志，冯萍，程明亮，陈成伟，周新民，顾玉海，张跃新，陈红，李葳，阎如义，袁桂玉，于岩岩，辛绍杰，曹武奎，乌云，赵龙凤，侯金林，赵连三，唐红，甄真，刘沛，王峰，王凯，李用国，谢青，施光峰，赵伟，李旭，潘晨，杨芊)参考文献(略）(收稿日期：)肝功能Child-Pugh改良分级法分三级， A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。& 表 Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级& &&&&&&&&&&&指标 异常程度记分123肝性脑病&无 1～2期&3～4期 腹水 无轻 中度及以上血清胆红素（μmol/L）&＜34.2& 34.2～51.3 ＞51.3血清白蛋白(g/L) ≥3528～34 &＜28 凝血酶原时间(秒)&≤14&15～17 ≥18 &肝性脑病分期:&&一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢，可有扑翼（击）样震颤（flapping　tremor或asterixis），亦称肝震颤：嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑翼样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常，此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。　　二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等）。言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。　　三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体索征常呈阳性，脑电图有异常波形。　　四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。腹水分有三度。有二种分法：1、 以肚脐为标准，肚脐低于二侧髂骨连线者为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；2、移动性浊音低于腋中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。
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