人体缺了钙不只是骨质疏松那么简单小心肾脏结石！高血压！结肠癌人体缺了钙不只是骨质疏松那么简单小心肾脏结石！高血压！结肠癌村子有东西百家号天皇皇，地皇皇，你家娃娃为什么是个哭夜郎。少年。你为啥精力不集中、疲倦乏力、烦躁、有蛀牙，学习成绩不佳呀。壮士。腰酸背痛腿抽筋，倦怠、乏力，出错总是被领导抓现行。有这些症状的都是，人体缺了钙的表现。这都不是小事，时间一久，结石、肿瘤、血压高等一系列毛病找上门了。为啥缺了钙会有这么大的麻烦呢！其实钙可不是只和骨头有关，钙其实还有一个重要的身份，钙是人体内200多种酶的激活剂，人体各器官如果能够正常运作，钙的参与是必不可少的！有许多种酶需要钙的激活，才能显示其活性。如果钙缺了，可一定不是骨质酥松哪么简单！那为什么缺钙会导致结石的呢？很多时候，肾脏有结石的人都会害怕钙的摄入，都怕钙多了结石会变大，但是你知道，这是一个天大错误，美国哈佛大学的医学专家经过多年研究后发现，减少肾结石危险的方法恰恰是增加钙摄入量。这是为啥呢？其实很简单，饮食中蔬菜中含有大量草酸盐，一般情况下，草酸盐在肠道内与钙结合成草酸钙，然后随粪便排出。如果食物中钙的摄入不足，就会使多余草酸盐经肠道吸收而进入血液，最终由肾脏排出。如果人体长期处于负钙平衡状态，肾脏细胞就会出现细胞反常钙内流损伤，肾脏回吸收功能减退，尿钙排出增多。高钙尿液与尿中草酸盐结合，形成大大小小草酸钙结石。如果我们补了钙，尤其是补充水溶性钙，那么，在胃肠道中与食物中草酸盐结合成草酸钙随粪便排出。另外，补充足量的钙可扭转负钙平衡，肾脏回吸收功能正常，尿钙排出减少，结石的可能性也减少。那为什么缺钙会引发结肠或直肠癌？其实这样的，高脂饮食会过度刺激胆汁的分泌，过量的脂肪酸和胆汁酸是引起结（直）肠细胞癌变的触发剂。有研究证明，患有结肠直肠癌的病人，血清胆汁酸的含量比正常人高出1倍左右，而癌变细胞中胆汁酸含量比正常细胞高3倍以上。如果用高胆汁酸的饲料喂小白鼠，结（直）肠癌的发生率明显增加。如果补充足量的碳酸钙，钙离子与脂肪酸和胆汁酸结合，形成不溶性脂肪酸钙和胆汁酸钙随粪便排出，从而消除癌变的触发因子，就能阻抑肠细胞癌变可能。那为什么缺钙会引发高血压呢？缺钙会造成反常的钙内流，导致钙在血管内壁细胞和平滑肌细胞内反常积贮，引起血管收缩，血管外周阻力增大，血压异常升高。持续的钙内流，促使血管壁弹性纤维和内皮细胞钙化、变性、甚至出现袭痕、断裂。外周阻力进一步增大，血压持续升高。由于血管内壁损伤，脂类通透性增大，血脂浸入血管壁的损伤处，造成胆固醇和其他脂类物质在血管壁上沉积。血管内皮细胞内损伤而分泌内皮素和某些激活因子，引起血小板和白细胞在血管壁上粘附、聚集。血管内皮细胞的损伤，又激活补偿性生理反应，促使血管平滑肌和成纤维细胞反常增生和内膜下移位，致使动脉管壁增厚、变硬，于是层层叠叠、大大小小的动脉粥样硬化形成了。研究表明，对于某些高血压病人来说，不用药物而是增加钙制剂的量，有助于控制高血压。最后还是说高兴的事吧，补钙是可以长寿的！补钙是可以长寿的！补钙是可以长寿的！重要的事情说三遍！！！意大利研究长寿学的学者做了一个很有趣的试验：将大白鼠分成两组，甲组鼠用普通饲料喂养，平均生存期为89天；乙组鼠的饲料中掺人0.9%的钙，结果活了344天，4倍呀！寿命长了4倍！由此可见，缺钙乃是生命个体衰老的一个重要因素，补钙可在一定程度上使你活得更久一些。本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。村子有东西百家号最近更新：简介:专注农村风情，让你见识不一样的趣事儿作者最新文章相关文章关注今日：6 | 主题：519734
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【专题】住院医生日记&[精华]
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丁香园准中级站友
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因在基层医院对一些自己处理的疾病按照写日记的情况记录下来，方便自己经常查阅，故请各位阅读的战友加密到最高分，因为涉及大量的临床隐私，故设置为最高加密20分，希望版主理解！同时不要转帖，不要回帖！1 ZH的幺爹，以前北京309LG在的时候膀胱结石嵌顿到尿道膜部，局麻下膀胱镜钬激光碎石，十分痛苦，这次再来，结石1.2cm嵌顿在膀胱内口，建议直接钬激光，后ZH在局麻下给予膀胱镜检查，推回膀胱后ESWL治疗，一般来说在膀胱内原位生长的结石都是圆形/椭圆形的，而继发性的膀胱结石往往棱角分明！2 夜间CSL值班，收了一个尿潴留的病人，数十年前有尿道狭窄手术的病史，上午在矿务局医院因尿潴留行过穿刺抽尿后回家，夜间再次出院尿潴留，嘱其再次穿刺抽尿，穿刺抽尿后次日可以自行排尿。无独有偶，2a上午内科YGC一个上消化道出血的病人突然出现尿潴留，内科护士导尿失败后我上，地西泮+丁卡因+尿管润滑还是失败，并且尿管绝对只到了球部尿道就进不去了，什么原因，狭窄？假道？只有膀胱穿刺抽尿，抽尿后如果患者再次发生这样的情况，只能膀胱镜导丝下除了了，并且还可以看看问题到底出在什么地方。但是患者次日可以自行排尿了，后来我联系YGC叫患者做一个膀胱尿道镜检，但是最后没有下文了，可惜！3 上午一病人来院更换膀胱造瘘管，病人2月前因尿道膜部损伤来院，LLG导尿后术尿管内大量的血，这个病人两个问题：a
球部尿道受伤后血是不会进入后尿道或者膀胱内的，所以尿道到位后尿的颜色应该是清亮的b
进入膀胱内气囊不可能只仅仅打了几毫升的水囊最后证实尿道远端没有放入到膀胱内，本来想在腰硬联合麻醉下行膀胱尿道镜检，如果找到远端就直接过导丝，在导丝引导下置入尿管，但是膀胱镜下看到的都是血肉模糊一片，冲出并钳夹出大量的血凝块后，还是看不到近端的尿道，后问一医院FGH，FGH说尽快造瘘，膀胱镜检查会有很多的液体灌注到损伤尿道的外面，果不其然，在腹侧球部尿道外鼓了很大一个包，而且尿道外口还不断流血，最后只有采取前尿道纱布+弹力绷带加压包扎的方式处理了。后直接耻骨上膀胱造瘘术，造瘘准遵循的原则，高位膀胱造瘘术，造瘘管略向下方倾斜让尿管的远端定向膀胱的顶部，减少膀胱刺激征，避免漏尿。此次更换膀胱造瘘管，去掉膀胱造瘘管后（三腔气囊膀胱造瘘管）后直接很轻松插入F16的膀胱造瘘管，注水15ml固定，想起前次一个在中医院多次换了造瘘管的患者，因为造瘘管的位置很低，而且不是在同一直线了，老是放不进去造瘘管，同时膀胱空虚，后更换了一个F14的尿管，同时不断往膀胱里面注水，注入200ml后多次试探终于放入了膀胱造瘘管，故拔管子前夹管同时保留一定容量的膀胱也是很重要的方式。1
今日ZP到成都弄房子，LSZ(XE镇）诉一人颈部受伤，气管全断会诊处理，后LLG去处理，分析LSZ说的全层断裂并不是实际情况，因为受伤的部位肯定在环状软骨的上方，不可能在下方，下方有胸锁乳突肌的遮挡及两侧气管食管沟的毗邻，否则早就死了，最后证实在下颌下三角的位置，行了气管切开后行伤口的缝合解决问题，我留下来处理两个病人，（1）68岁老年男性，头部外伤后5小时，神智清楚，左侧额颞顶薄层硬膜下血肿，厚度1.2cm，中线及侧脑室无明显改变的患者，暂时保守治疗，因为硬膜外血肿的患者颞骨骨折破坏脑膜中动脉导致短时间内血肿增加而出现脑疝的可能性远远大于硬膜下血肿，目前术前准备，密切观察，如演变为亚急性或者慢性硬膜下血肿则手术方式就简单多了！病人入院后2天血肿无明显增加，但是出现精神症状，复查的时间为6小时，24,24,72小时，6小时与高血压脑溢血血肿稳定期相吻合，后病人保守治疗成功，在入院后几天时间内患者出现精神症状，病同时出现电解质失调。（2）1岁8月小儿，右侧嵌顿疝8小时，肠梗阻，需要急诊手术，急诊气管插管后，右侧腹部横线往下延伸切口5cm，逐层切开后，看到外凸的疝囊，在疝囊的外侧后方看到其内蓝色的组织（肠管嵌顿，后意识到这是定位的标志结构——精索），再其上方捏了一下，因为嵌顿物往往是肠管，问李松林打彩照没有，嵌顿内容物往往是肠管+积液，而积液占了一大部分，故直接打开疝囊，以前由于过多次，而且还用针穿刺，打开后如果需要松解疝环，直接剪开的方向是往外上方，回纳后剥离疝囊，小儿内外环重叠，采用旋转法缝扎内环口处后，关闭切口即可。2
今天的膀胱结石切开取石术，患者修正诊断为：膀胱结石
复杂尿路感染
前列腺增生 左肾结石等，主要是F16气囊尿管气囊是10ml打了20ml破了，取石时留在膀胱内气囊尿管又破了，用了三根尿管很不爽，手术步奏不再赘述，就是缝合采用2-0的两层缝合后，注水判断缝合的严密性，耻骨后间隙放置引流管后，回病房后NS100ml间断冲洗膀胱Q4h处理，术后第2天硅胶尿管滑脱，更换F16普通尿管，病程中患者诉感觉阴茎前端肿胀，一看原来就是阴茎前端的血管神经性水肿，回想目前床上的病人：1 颅脑外伤，硬膜外血肿后，入院直接上手术室，手术台上发现患者重度贫血，伴凝血功能障碍，术中输血，止血不好后，术后患者一个瞳孔散大，复查CT大量的硬膜外血肿扩散后，再次手术，患者凝血功能有异常，紧急准备：冷沉淀+血浆+悬浮输入，再次手术请二院主任参与，术后患者行气管切开等处理，目前患者恢复尚可，切口导管在病人清醒后拔出，为了避免气道狭窄最好更换金属导管3-5天后堵管比较好，患者左侧外耳道有脑脊液及脑组织流出，后恢复尚可，目前处于康复期。2 消化道穿孔的患者，典型的胃穿孔表现，剖腹探查，缝合穿孔处，冲洗，关闭腹腔，营养支持，抗HP治疗出院，6周复查胃镜。【1】女性患者，60岁，双侧股管区域囊性回声20多年（彩超提示），股管区域+囊性回声，不能不想到股疝，收入院手术！手术证实为股疝，一句话，股山区的脂肪也好，无回声也好不就是股疝吗？白线区的脂肪也好，囊性回声也好不就是白线疝吗？【2】 男性，78岁，左肾皮囊肾+结石沉积，右肾缩小，肾功正常，处理：IVP,左肾可能没有功能，但是左肾积水原因不明，没有看到梗阻的原因，还是IVP后逆行造影检查明确有无梗阻，早期处理为肾造瘘，观看三个月后看看肾功的泌尿功能，如果有功能，而且可以去除病因行PCNL同时确定手术去除病因，否则肾切，但是有孤立肾风险。【3】7岁小儿，包茎伴感染，针尖样包皮外口，局麻不配合，全麻下行包皮外口切开，控制感染，肿胀口择期行包皮环切术，入手术室后患者哭闹，无法麻醉，几个**护士按压效果不好，LJW直接上来给予吸入麻醉后+阴茎根部阻滞麻醉后，用止血钳分离了一下包皮口，包皮口立马扩得很大，而不是开始的针尖样包皮（就是排尿术后的前端尿囊样子），看开爱阔尔达还是有他的道理所在，而且包皮腔内也没有明显的积脓，行阴茎背侧包皮切开后形成一个敞开的V字，将内板外板楞一下就显露其间的空间，用电刀给予其间的血管轻轻止血（私人医院患者术后的包皮血肿，背侧最后流出暗红色血凝块后缓解的案例可能就是私人医院的背侧的内外板之间的血管没有止好血导致的），同时边缘止血后可吸收线缝合，，术后2-3天患儿的包皮肿胀很明显，即使是系带处也肿胀明显，并伴有一定的糜烂，主要尿液浸泡了，嘱其托高局部，5天后肿胀更明显，其妈妈用纱布将系带处托高后明显缓解。同时想到以前ZW的一个病人，入院就是因为数十年的所谓包皮粘连，尿潴留，无法排尿，ZW在背侧行包皮切开术，根本没有找到尿道外口，尿液从切开出流出，ZW建议行包皮切开后行环切除，我诉现在连里面的粘连情况都不了解不安全，建议先行耻骨上膀胱穿刺造瘘（F12)d的穿刺针，后行膀胱顺行的膀胱尿道造影，了解一下膀胱，尿道，尿道外口的情况后再决定，后ZW与ZH上了手术台半天没下来，后上去一看，已经行了造瘘术，ZW诉造瘘后始终不甘心，于是再次行包皮口切开，切开后发现仅仅在尿道外口处有粘连，其他包皮腔很好，尿道外口在切开的腹侧，说来也是尿道外口向下延伸到包皮系带处，尿道外口肯定在偏向系带一侧，给予患者行了包皮环切除术，术后患者的龟头几十年重见天日，患者高兴得不得了。【4】男性 29岁，私人医院包皮环切术后局部没包扎好，局部肿胀，血肿，收入院抗感染，包扎，换药，止血等处理，同时康复新清洗，肿胀逐渐消退，系带处先消退，但是背侧消退不明显，住院3周时间背侧裂开流出大量的暗红色血液及血凝块后肿胀明显消退后愈合，3个月的疤痕愈合观察期—限制性阴茎，6个月疤痕松解软化定型。【5】男性，会阴部，腹股沟区域外伤后右侧腹股沟区及右侧大腿及阴囊明显肿胀，淤血，入院CT未见尿道及睾丸受伤，排尿尚可，入院抗感染，止血等处理后，一周左右大腿区域血肿瘀斑扩散，右腹股沟及阴囊肿胀明显，张力大，走路困难，行彩超检查后提示部分血肿液化，给予B超引导下穿刺抽血，有些血肿长时间不好吸收，开放手术损伤大，血肿明显必要时可以切开置管引流，大大缩短病程，穿刺后抽出10ml暗红色血性液体，患者因为局部肿胀，走路时候摩擦疼痛不敢走路，再过三日给予局部麻醉下（会阴部，阴囊区因为局部神经感觉丰富，局麻很疼痛的，一般还是腰硬联合麻醉比较好），麻醉后先在波动感明确的地方切开后冲洗，并挤出其内的大量暗红色的血凝块，然后在阴囊底部切了一个小口，置入F16引流管并通过引流管冲洗后缝合切口固定。【6】男性，60岁，右侧阴囊巨大男性占位，术中证实为右侧睾丸精索鞘膜积液，大面积剥离后行睾丸固定，因为精索扭曲明显，给予精索固定，创面大故右侧手术区域扪及机花硬块明显，虽然外观不大。【7】ZW病人右侧斜疝无张力疝修补术后，术后恢复可，术中行睾丸鞘膜切除，边缘电凝止血好，但是未锁边缝合，出院后5天右侧阴囊肿胀，彩超提示积血，置管引流效果不佳，TDP处理2周出院，部分阴囊肿胀为水肿，不是积液，故穿刺引流效果差。【8】文主任大隐静脉曲张手术，2型DM，右大腿根部切口跨越腹股沟皮肤皱褶导致局部渗出，考虑淋巴渗出，主要原因在于局部湿润，皮缘愈合不好，局部硬化，淋巴渗漏至皮外，一个月都湿渣渣的。【9】 3岁小儿，肥胖，包皮很长，隐匿性阴茎，309建议包皮环切，诉此禁忌减肥前行手术，先减肥，以免成年后出现包皮过短的情况。【10】（309）中医科DZS朋友父亲，左输尿管结石ESWL次，位于壁内段，右肾UPJ结石，2cm伴积水，入院，左URL时结石已经完全粉末化，用异物钳将粉末赶出来见膀胱内风暴样碎屑，右侧进镜失败置入双J管后ESWL处理，后拔尿管时候因为是在膀胱空虚状态下拔的尿管，拔到一定时候患者诉疼痛，无法进一步拔出尿管而且尿道旁边有出血，怕护士拔尿管时候带出了双J管，故嘱护士立马停止拔出尿管并夹闭尿管往里面充盈尿液制造空间后在拔出，后患者拔管要求医生去拔尿管，309说拔尿管也要医生去操作，没有这回事后就由护士拔尿管。【11】男 36岁 左输尿管中段结石，一月前URL进镜3cm失败，留置双J管后今来CT检查提示左输尿管结石原位，其实在带管状态下行CT时候只要三维重建一样可以发现结石，但是放射科没有经验，等拔出双J管后再次CT及重建后发现了结石有点不合算，进镜的技巧在于慢慢来，以退为进，一定要在输尿管镜上涂抹无菌石蜡油增加润滑，同时进入不要直进直出，镜尾要左右摆动，同时以退为进，即使在输尿管很宽敞情况下也要缓慢进退来达到前进的目的。【12】男性，30岁，胸部外伤，被越野车前挡板撞击导致右侧胸壁20cm*5cm裂口伴一个洞，从胸壁可以看到其内的肺组织，立马纱布封闭腹带加压包扎后CT检查提示右侧血气胸，多发肋骨骨折，肺挫裂伤，补液，急速，扩容后本拟转院，因为血氧饱和度下降且辅料处大量流血急诊手术室拟胸膜腔闭式引流，清创手术，紧急二院会诊，沿原损伤切口7-8肋间打开，清理伤口周围挫伤重组织，消毒碘伏先消毒胸腔里面，延长切口后，探查右肺下页，中叶，上叶，最难切除的肺叶是左肺上叶，因为毗邻血管多，右肺下叶挫伤重，一般修补缝合是兜底缝合，但是右肺下叶横贯伤，不切除远端的肺因气体无法进入会萎缩，肺不张，出血，反复感染最后可能还是要切除，故切除右肺下叶，因未插双腔气管无法对右肺实施完全萎缩，用卵圆钳夹持纱布推挤暴露斜裂处，与右肺下叶血管门处蜻蜓点水一样分离周围的壁层纵膈胸膜并切开后，千万组织不要分离过深，其周围就是右肺下叶的静脉，气管，动脉，出血不得了，同时处理右肺下叶结构千万不要损伤内侧深面紧贴的中叶血管，因其仅挨在一起的，右肺下叶最下外侧是静脉，内上方是动脉，外上方是气管，先双重结扎动脉，后结扎静脉，最后结扎气管后，先离断动脉，离断时候需要不断吸血，因为切除的肺组织里面有大量的血液会涌出，后离断静脉，也需要吸血，离断动脉后同<font style="color:#ff血管缝线在近端锁边缝合，离断静脉后同样锁边缝合，血管打结前需要用生理盐水增加亲水滑性，最后切断气管，需要横行+纵行锁边缝合，缝合完毕后检查，同时麻醉师鼓肺看中叶，上叶有没有鼓起来同时检测漏气性，如果压力大的时候漏点气无所谓，在麻醉状态下手术时候主要的气管断裂后不断漏气的情况下，麻醉师需要注意患者的血样饱和度，以免麻醉剂进来的氧气通过漏气处大量漏出，导致其他肺组织得不到足够的氧气导致患者缺氧，这样的状态下需要麻醉提高气道压力才可以，完毕后，用10#丝线（因为开放伤口不能放环抱器）对骨折的断端缝合拉拢，两断端分别缝合后拉拢打结，上闭合器或者用巾钳闭合切口上下的肋骨后用10#丝线拉拢，肌肉分两层缝合，结束后麻醉师再次鼓气，提高气道压力，如果没有看到明显的漏气就很好，本来探查切口选择4-5肋间是最好的暴露的，但是这个病人伤口在7-8肋间也只有将就了，术后病人睑结膜水肿，说明晶体液比较多，术后需要白蛋白等胶体叶，以免组织器官水肿加重等，第二天脱呼吸机，后因为患者年轻一直喊疼痛，不愿意下床活动，住院7天复查时候虽然患者行了右肺下叶的切除术，复查发现患者的肺部复张不错。术后上呼吸机，脱离呼吸机后的首要问题就是止痛，禁食，深呼吸，咳嗽，吃气球，下床活动等。【13】男性，28岁，被人砍伤颈部及面部，颈部位于颈部右侧，探查伤口直接深入右侧颈根部，但是未伤及大血管否则早就over了，面部砍穿鼻腔，口面部不停流血，入院休克昏睡状态（重度休克），立马通知五官科清创缝合，但是五官科未填塞鼻腔，后行颈部清创，清创后立马合血，输血后缓解神智有所恢复，但是呕血，考虑存在鼻腔后的流血，故请五官科再次填塞鼻腔，通知二院会诊，然后缓解出下面嘴唇发绀，血样饱和度下降80%，结合患者右侧颈部外伤史及左侧既往气胸史，不排除存在右侧气胸，无法到放射科检查，右侧诊断性穿刺抽出少量气体，行右侧闭式引流后无改善，结合患者鼻腔流血，请麻醉可会诊，考虑可能存在误吸可能（二院说行双侧闭式引流都没有问题）行气管切开后见大量粉红色泡沫痰源源不断流出，根本无法吸尽，二院ICU诉这样的情况下可以行呼吸机正压通气，PEEP可以到5，以提高患者血样饱和度，目前考虑为休克行肺水肿，救治难度太大，很快患者出现呕吐大量陈旧胃液血液混合物后，很开呕吐新鲜血，源源不断，无法控制，很快患者死亡。对重症休克需要警提前预知休克肺，肺水肿等MODS的情况。<font style="color:#15.11.12【1】农村女性肩挑背抬导致颈背部脂肪垫颈改变，颈椎形态曲度改变，出现上肢疼痛等，双上肢疼痛常见的原因（1）颈椎病（2）肩周炎（3）胸廓出口综合症等，项背部脂肪垫一般不用手术，手术也就是仅仅一个整形手术，术前最好行颈椎MRI了解颈椎相关情况，手术在全麻下进行，仰卧位，以C7为中心做U形切口，两端延伸到肩部，目的是制造出足够的皮瓣翻开范围，切开皮肤后剥离厚的皮下脂肪皮瓣剥离到C7隆起区域的根部后，顺隆起区域切除部分隆起的脂肪组织，翻回皮瓣查看切除翻回皮瓣后的形态自觉满意后打包固定+引流管引流+加压包扎，当时准备不安置引流管，但是还是放置了两根F16的引流管，第二天发现患者的引流管内引流出少量的淡黄色的渗液，患者诉自己周围还有几个类似的患者，如果做好了他会叫他们一起来做。【2】女性，35岁，5月人工刮宫后右下腹疼痛，拟诊阑尾炎，保守治疗，益母草注射液 2ml im qd-bid数天，促进宫缩！【1】膀胱结石的患者，LLG管的，中医院的彩超提示：膀胱结石1.2cm大小，拟准备输尿管镜钬激光碎石，但是输尿管镜进入膀胱未发现膀胱内的结石，觉得很奇怪，遂更换膀胱镜（30°）看到了膀胱内的结石，行钬激光碎石顺利，碎成很小的颗粒后结束手术，留置尿管OK，同时CSL的一个患者彩超提示膀胱结石1.2cm，准备行膀胱结石钬激光碎石，因为患者小时候有尿道会师手术的病史，开始还担心膀胱镜进不去可能只有输尿管镜能够进去，但是准备手术前1天行彩超的检查，居然发现结石不见了。【2】ZH的一个病人，因右肾囊肿收入院，本来309在的时候因为患者肾功能有点问题，给予金水宝处理，同时因为患者双肺感染而麻醉科暂停手术，10.31由内科转入，考虑是胃痉挛，行中上腹CT检查后未见明显异常，昨日患者突发左上腹疼痛，科室LLG/ZH说是肾囊肿压迫，我给予否认后，因为患者精神状态不好，加上左上腹疼痛原因不明，建议到一院就诊，一院CT提示：左侧输尿管结石，我立马到放射翻阅患者10.31的CT片，发现只有中上腹的CT，但是存在的问题是，以前的中上腹CT提示：左肾周脂肪模糊，那么说明存在问题，同时仔细一看患者的左侧输尿管上段是扩张积水的，而且输尿管周是模糊不清楚的，放射科没有给内科提示，内科也看不来片子，以致漏诊输尿管结石，的确是丢脸了。【3】门诊患者，43岁，彩超提示双肾结石可能，腹部CT泌尿系统三维重建提示：双肾积水及输尿管上段积水可能，完善相关检查后行KUB+IVP,IVP提示：患者双侧输尿管上段无扩张，但是左侧输尿管中段扭曲“z”型，给予患者排除积水后患者很高兴，后查阅丁香园看到腔静脉后输尿管的IVP片子，遂怀疑可能是腔静脉后输尿管的可能，到放射科去看，发现扭曲的部位不是往内侧扭曲，而是往外侧扭曲，同时输尿管的上段也不扩张，看到扭曲的输尿管让我们想到尿路梗阻的患者应该首先行的就是IVP检查，如果IVP检查提示梗阻下端不显影，则可以小心行逆行造影检查。【4】女性，43岁，双侧输尿管结石，左侧壁内段0.5cm，右侧中段1.2cm伴积水，保守治疗5天后左侧结石消失，遂行右侧输尿管结石输尿管镜检，钬激光碎石，双J管置入术，灌注泵160mmHg及400ml/min流量下置入输尿管镜（单纯进镜可以提高灌注压力到180mmHg），很快见到结石，这里的结石因为处于输尿管交界处，故没有液体灌注下粘膜闭合，钬激光前面的玻璃纤维裸露太多，碎石效率是高了，就是定位的时候没有外面的蓝色薄皮定位不是很好，从下面的通道进导丝，从上面的通道进钬激光，退镜时候一般看不清视野都是物镜前端抵粘膜太近了，冲水后退一般可以解决这个问题。【5】男性，84岁，肉眼无痛血尿8月，腹泻2月入院，腹泻解粘液便需要用尿不湿，肉眼血尿MRI提示膀胱癌可能，行膀胱镜检查，30°镜子看到12点处的两个3cm菜花样肿物，更换70°镜子镜头转到12点方向后，置入活检钳后，活检钳已经进入很深的距离了，突然意识到镜子视野的角度不对，怕弄出膀胱穿孔，立马推镜，置入F18尿管，NS 50ml间断冲洗了，不能持续膀胱冲洗，慢慢的尿液开始变得清凉了，患者的粘液便需要行肠镜检查才可以了解相关情况，膀胱癌根治切除无望，可以行TURBt缓解血尿，最后患者放弃了！【6】患者女性，60岁，彩超提示：左输尿管上段结石1.4cm，左肾多发结石，最大0.8cm，建议其CT检查，CT检查提示仅仅很小的输尿管上段结石，左肾结石数枚，上下盏都有，不大，建议直接行ESWL治疗。以前遇到过彩超提示：输尿管结石1.8cm，但是最后CT居然没有发现任何结石。【7】药房ZP老丈人父亲股骨颈骨折粉碎性骨折后，保守治疗，后出现外伤性精神障碍，痰鸣明显，请麻醉科插管，麻醉科建议行气管切开，患者颈部短，因为颈部可能存在的病变，关节僵硬无法后仰，气管切开难度大，中线切开，避开颈前静脉后，分离开气管前肌群，最后抵近胸骨上窝钳子两排钳夹后丝线缝合，最后两把拉钩向两边拉开，皮钳钳夹甲状软骨上的筋膜暴露气管，因为气管位置深在，故7.5的气管导管是比较好的选择。【8】患者头部外伤，肋骨骨折，胸骨骨折，住院1周后患者诉左耳听力下降，行头颅CT检查及骨三维重建，未见颅底骨折，一看药物没有耳毒性的药物，五官科会诊，看到患者的左侧鼓膜暗红色，怀疑中耳积血，不排除颅底骨折的可能性，建议营养神经处理。【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】【1】
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弥漫性腹膜炎【1】自发性结肠穿孔一例
刘XX，女，74岁，LB卫生院转入我院，转院前通知我院为消化道穿孔本病例术前考虑：1弥漫性腹膜炎
2消化道穿孔（拟诊穿孔原因为胃溃疡穿孔，因为病人有长期服用NSAID病史）手术取右侧中上腹探查切口，进入腹膜腔只有少量淡褐色液体聚集，胆囊肿大，水肿（1）
胆囊呈现“尿泡样”改变，根据平时的经验，胆囊病变穿孔，胆囊一般炎症重，明显充血，水肿，胆囊壁很厚，同时如果胆囊穿孔，一般在右侧结肠旁沟的位置最明显，同时可能因为胆汁的大量流出而导致胆囊空虚（2）
探查胃前壁，未见明显异常，反复探查，的确未见明显异常。百思不得其解之际，zp建议探查一下小肠，在拉出小肠的过程中，见左下腹局部区域部分小肠明显充血，水肿伴脓苔，坏死物，全程探查小肠，回盲部未见明显异常。用拉钩向下拉开盆腔，见盆腔内有大量暗褐色污秽物，确定病灶位于盆腔（开始曾经怀疑子宫破裂穿孔，现在想来不可能，因为子宫破裂的主要表现为腹腔内出血及其休克的表现）zp上台，仔细探查，见盆腔内有大量的粪便伴恶臭，其实在向下探查小肠的过程中，就闻到气味不断加重的臭味，探查发现为乙状结肠穿孔。（题外话：剖腹探查要仔细，上至食管的腹腔段——下至乙状结肠到直肠进入盆腔的反折部位都需要明确，不能遗漏）探查到乙状结肠时候我们发现乙状结肠的系膜变黑，坏死，曾一度怀疑为乙状结肠系膜血管血栓栓塞导致系膜坏死）此时因为切口在中上腹，面临两难境地（1）
向下延长切口，切口太长（2）
不向下延长切口，造瘘暴露困难遂在左下腹拟造瘘口处行造瘘口皮肤切开，造瘘口很讲究的，一般来说我们采用5cm直径（对于肿大，变粗的结肠），但是对于正常，干瘪的结肠5cm直径的造瘘口就显得有些大了，造瘘的程序为：做皮肤的圆形皮肤切开，腹外斜肌腱膜行十字切开，肌层行十字切开至到腹膜，在腹膜腔内分离结肠系膜，游离一段结肠，行穿孔肠段的切除，远端封闭，封闭可以采用闭合器，手工缝合需要先全层锁边缝合，然后浆肌层缝合，此时近端肠段用手套包埋套扎后放回腹腔，等其他程序处理完毕后经过造瘘口拖出造瘘。之所以选择乙状结肠拖出造瘘，是因为乙状结肠有系膜，活动度大的原因。如果是遇到其他固定性器官，只有另作切口了。本例的经验：（1）术前为何没有判断下消化道穿孔？术前诊断性腹穿+直肠指检是弥漫性腹膜炎的必查体征（2）下消化道穿孔的腹水多为黑褐色，棕褐色，伴恶臭气味，多提示结肠穿孔。并且我们还发现，在从小肠近端Treitz韧带向远端探查的过程中，我们可以发现下腹部的小肠（回肠）聚集到穿孔周围，以致拖出的部分下腹小肠肿胀，脓苔附着，在还未探查到结肠的位置的时候，第一错误的印象就是小肠的穿孔，故这点经验这的借鉴，小肠穿孔为肠液，大肠穿孔为大便。本病例术后愈合尚可，仅仅切口下段愈合差，切口下段组织水肿，愈合差，另有一部分为脂肪液化，组织愈合差。举一反三：1
自发性结肠破裂的案例不在少数，大多平时有明显的便秘，或者在便秘的基础上，腹部受到外伤后导致局部肠管破裂的情况，只是这样的案例，需要在术前有一个大致的判断，以便采取适当的切口，2 对于结肠造瘘的原则，我们全名为，乙状结肠拖出腹膜外外翻式造瘘，这里的要求就是a 造瘘口大小3-4cm b拖出长度5-6cm c垂直拖出 d外翻目的在于尽量避免肠液污染造瘘口周围组织，因为污染后周围组织炎症重，容易导致后期的疤痕收缩导致造瘘口周围狭窄，3 便秘伴乙状结肠破裂的患者往往伴撕裂的都是乙状结肠的系膜，系膜撕裂后出血，同时乙状结肠缺血坏死的情况【2】胃穿孔弥漫性腹膜炎一例（比较全的分析）
入院主诉：突发腹部疼痛2+天现病史：患者于入院前2+天无明显诱因突发中上腹疼痛，为持续性剧烈疼痛入院查体：Z主任开始怀疑为胰腺炎，后行中上腹CT检查提示：见膈下游离气体及其腹腔内积液，故怀疑消化道穿孔查体：腹部稍膨隆，未见肠型及胃肠蠕动波；全腹部压痛，伴反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音未闻及，诊断性腹腔部穿刺抽出草绿色脓性浑浊液体。辅助检查：腹部CT：提示胃肠道穿孔并腹腔积液，双侧胸腔少量积液。腹部彩超提示：胆囊测值大，胆囊积液，腹水。腹部及胸部X片：双肺慢性支气管炎肺气肿征，右侧膈下游离气体。入院诊断：弥漫性全腹膜炎
消化道穿孔
肿瘤穿孔？入院后拟于下午开完质控办的会议后行手术治疗，手术拟于16:00开始，为了提前手术，13:00来医院，LLG上班，因为考虑到位弥漫性腹膜炎，消化道穿孔，虽然一般来说胃穿孔的病因最常见，但是为了实事求是，眼见为实，还是查看病人，患者的腹部膨隆，并且出现了我们所谓的“腹部浪一浪”的感觉，就是腹部大量腹水的表现，往往在这个时候腹膜的肌紧张反而不是很明显了。诊断性腹膜腔穿刺（2次）右下腹+左下腹各一次对比+直肠指检，以免出现以前自认为为胃穿孔后来却发现为结肠穿孔的尴尬局面，胃穿孔的腹腔穿刺液为：胃液+脓液，无明显的臭味结肠穿孔为：粪便渗液+脓液
恶臭味小肠穿孔为：小肠液（量大）+脓液
+臭味本病例的穿刺液为黄色液体，腹水常规镜检查（++++），也就是最高级别的满视野的脓细胞，患者弥漫性腹膜炎，病程2天，故患者的全身状态很差，可能存在脓毒血症的可能行，当然我们对比胃穿孔与结肠穿孔发现：胃穿孔一般有膈下游离气体，当然也有开始游离气体不明显的情况，有的仅仅只有游离气体，时间稍微晚一些的会出现游离气体+腹膜腔的积液而结肠穿孔的患者往往不会有明显的游离气体，而仅仅表现为腹膜腔的积液表现，主要为粪便刺激引起的腹膜腔的大量渗液，并且大量粪便渗液因为患者的平卧位而扩散到整个腹膜腔，故在结肠上区仍然可以看到大量的腹膜腔的渗液，不过病变并不在结肠上区的位置。胃穿孔引起的腹痛开始十分剧烈，往后可以缓解，延续较长的时间而不出现感染性休克，脓毒血症的表现结肠穿孔引起的腹痛十分明显，并且随着粪便渗液的扩散，疼痛越来越剧烈，很短的时间内可以出现大量毒素的吸收引起严重的感染性休克故以“腹膜腔积液为主要表现的突发腹痛为主要主诉的弥漫性腹膜炎”多为结肠穿孔，以“膈下游离气体为影像学表现的突发腹痛为主诉的弥漫性腹膜炎”多为胃穿孔，同时超过24小时没有引起明显的以突发腹痛为主要表现而未出现感染性休克的弥漫性腹膜炎，多为胃穿孔所致。同时还有一个问题，就是不管是胃穿孔还是结肠穿孔，我们的持续胃肠减压引流出来的都是血性的胃液，故在这里可能我们以前遇到的乙状结肠穿孔破裂，持续胃肠减压，引流出暗红色的血性胃液让我们自己觉得，因为血性胃液的原因，故主观认为是胃穿孔所导致的出血流向胃腔进而经过持续胃肠减压管引流出来，让我们自认为这是胃穿孔的佐证，其实完全可能是胃粘膜的急性损伤或者消化性溃疡出血所致，而与穿孔的部位无关。在部分病人我们发现患者的持续胃肠减压管里面引流出来的是清亮的胆汁，可能这提示我们的病灶位于幽门管或者接近幽门十二指肠的位置，其实引流出什么的液体与我们持续胃肠减压管的远端深度有一定的关系，或许与我们的病变位置没有太大的关系。
本病例手术行剖腹探查，采用正中切口，正中切口的问题为：（1）因为患者的腹部高度膨隆，故切口应该以脐部为标记点决定切口的长度，因为此时的肋弓及其剑突有的时候并不是很好触及，容易导致切口的上端判断偏差二导致切口过长，本病例进入后直接到了肝左叶的上面，不过在这个位置暴露病灶很方便（2）正中切口下面必然遇到肝圆韧带，关键的问题在于我们的病灶在肝圆韧带及其链状韧带的左侧还是右侧，我们进入后直接到了链状韧带的左侧，也就是肝左上间隙，在这个位置暴露肝右上前间隙隔着链状韧带，有一定的难度，需要断开肝链状韧带才可以暴露，故以后的手术需要注意这个问题。
切口打开后见到胃小弯处的穿孔，先给予全层修补后，开始清洗腹膜腔，清洗腹膜腔我们发现患者的结肠上区有大量的墨绿色的渗液，清洗完毕后，清洗结肠下区，在盆腔发现患者的双侧结肠旁沟有大量的渗液，最后最主要的我们清洗盆腔的时候发现用生理盐水冲洗出大量的白色的脓苔，同时在右侧肝下间隙叶（这里主要受我们的入路选择在了链状韧带的左侧，结肠上区的暴露范围在左肝上间隙的位置）故显露右侧肝下间隙有一定的难度，给予生理盐水冲洗液同样是冲出了大量的脓苔，故从这个现象就可以看出我们弥漫性化脓性腹膜炎脓液形成的部位，冲洗干净后再次给予浆肌层缝合，并游离出一段大网膜修补漏口，术前我曾经给S主任说道是否可以考虑用链状韧带修补的问题，术后放置三根引流管，放置引流管我们注意到患者的腹壁水肿很重，剖腹探查切口对于老年患者，常规行全层减张缝合很有必要性。（1）术后缝合的时候我们发现，术前患者的腹部膨隆较明显，给予清洗腹膜腔内的渗液后，同时我们发现患者的小肠也不存在明显的胀气，积液等异常，关腹前患者的腹胀没有明显的消退，开始考虑调整床的位置，成“V”字形，后咨询S主任，S主任诉麻醉的问题，LJW给予适当的肌松药物后，我们关闭了腹膜腔，术后再次就此问题咨询S主任，S主任诉患者虽然腹腔内的渗液引流，肠壁没有明显的水肿，但是患者的腹壁水肿一样可以占据患者的腹膜腔的空间，并且只要能够关腹，就说明并不是存在多么明显的腹胀，腹胀的问题，术中LJW还提到，可能是因为腹胀的原因，导致麻醉机显示呼吸道阻力过大。（2）术前麻醉时候，患者的牙齿仅仅为下颌骨上两个摇摇欲坠的门牙，我形容为两颗兔牙，为了插管的时候不至于弄断，掉进气道内，罗建伟给予用纱布保护，同时术前给予深静脉置管，深静脉置管头偏向一侧，从下颌角到锁骨的胸锁关节内侧1/3位置，平环状软骨水平，扪及颈内动脉搏动外侧0.5cm—1cm位置，开始穿刺穿到了动脉，穿到动脉的表现为：（1）动脉颜色鲜红，有的时候虽然不是很鲜红，但是颜色比静脉明显浅一些（2）穿刺成功后，以前看到XC穿刺到了动脉，而出现的动脉血压力高，而出现动脉血顺着穿刺管向内逆流的景象，本病人的血压不高为70/40mmHg，故未出现这样的情况，LJW嘱护士给予麻黄碱升血压（3）本病例之所以发现穿刺到了动脉是因为，穿刺置管，置入导丝时候导丝置不到远处，所以重新穿刺置管后成功，穿刺置管的深度未向远端的12cm左右，置管成功接液体快速输液后固定穿刺管。3）术中出现的吸引器吸引力弱的问题，开始发现为两个引流瓶已经满瓶，更换新的引流瓶后，发现无吸引力，护士长（SQR现在是护理部副主任）检查负压吸引器诉负压吸引器被部分脓苔堵塞，用棉签裪取部分脓液后（不知道掏干净没有）无效，我建议从引流管接头处逐节检查负压，判断负压消失减弱的阶段出现在哪里，同时可以考虑用空针反向推注通畅引流管，SQR未采纳，我建议更换新的吸引管，更换新的吸引管后接负压吸引器仍然无明显负压，建议更换为电动吸引器，电动吸引器更换后，吸引器有力量了，故我们可能注意到要想负压吸引器不堵塞，也就是中央吸引器不堵塞，可能需要在吸引的时候注意不要让引流瓶的空间被占满，引流瓶的空间被占满后，可能导致引流液流向中央负压吸引器了，故出现故障。（4）患者手术开始切皮时候我们发现患者的皮肤渗血不止，在皮下组织时候此现象要好得多，在延长切口的时候皮肤切口要好得多，腹膜腔内我们发现患者的小肠系膜及其结肠等处腱膜广泛存在出血点，故推测术前可能存在中毒症状，术前应该纠酸，改善凝血功能等处理，患者术后敷料渗血，还好到第二天，渗血没有完全浸湿全部敷料。患者术后的问题诸多（1）
术后呼吸问题，患者术后血氧饱和度不好，故带管回病房，上呼吸机，呼吸机参数的调整及其脱机的准备，同时配合的还有镇静，镇痛的处理呼吸快（30次/分），需要大剂量给氧才能维持血氧饱和度达90%，故术后回ICU给予保留气管导管，给予镇静镇痛，上呼吸机辅助呼吸，微量泵持续泵入NS 36ml+枸橼酸芬太尼注射液0.5mg（10ml）+咪达唑仑注射液 20mg（4ml），泵入速度：4ml/L，微量泵持续泵入NS 36ml+枸橼酸芬太尼注射液0.5mg（10ml）+咪达唑仑注射液 20mg（4ml），泵入速度：4ml/L,（其中芬太尼为镇痛作用，咪达唑仑为镇静作用）NS 20ml +注射用氨溴索 30mg
氧雾 q12hNS 100ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(甲强龙) 80mg ivgtt qd在处理过程中，因为为老年患者，故给予3ml/H处理，同时在应用过程中一般是先撤掉咪达唑仑因为呼吸机的存在患者会出现烦躁，给予间断性的镇静处理，因呼吸机的对抗，间断性的镇静处理不会因为呼吸的问题出现呼吸问题。（2）术后输液量的输液实验，强心，利尿补液处理表现为可能的心衰表现
NS 10ml + 西地兰（去乙酰毛花苷注射液0.4mg/支） 0.2mg 静脉推缓解心率过快5%GS 50ml +注射用环磷腺苷 20mg
q12h5%GS 50ml +注射用环磷腺葡胺 90mg（30mg/支）
iv推或者静脉滴注
因为注射用环磷腺葡胺在体内的半衰期较注射用环磷腺苷 20mg长，故只需要一次用药即可（3）术后患者的白蛋白很快下降，急诊通知M主任给予20%人血白蛋白100ml输注，同时给予血浆输注，发现患者的血色素下降到6g，给予悬浮红细胞4U+血浆600ml输注加强营养支持处理（4）
在处理本病人的过程中，一段时间患者的血氧饱和度下降，考虑患者存在呼吸道渗出，故给予吸痰，坚持气道湿化处理，NS48ml+地塞米松5mg q2h气管内滴药，后发现患者的血色素也低，故患者的血氧饱和度因为血色素的问题可能出现下降（其实想想是不正确的，因为血液性缺氧是不引起血氧饱和度下降的问题，不过会引起缺氧的问题）为：血液性缺氧，外周的循环差也可以引起血氧饱和度的下降。病人存在一定程度的哮喘，给予NS2ml+沙丁胺醇1ml 氧雾q8h处理（5）内科提到心衰是否出现肺水肿，诉如果心衰出现了端坐呼吸及其肺水肿就是大问题了，就是典型的心衰了，已经很明显了，会加重救治的难度的。同时也说明对于心衰的患者，我们的体位疗法也很重要，也就是说我们的半斜坡卧位有益于心衰的救治，而平卧位不利于心衰的救助
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阑尾疾病专题【1】虚胖患者的阑尾炎
XXX，女，57岁
诊断：急性化脓性阑尾炎
行手术治疗
手术顺利本病例患者诉几年前体质差，消瘦，不知道服用什么药物后导致患者虚胖住院期间经常诉头昏，头痛剧烈，精神状态差，饮食差患者诉既往有长期头昏，头痛的病史，处理（1）加强营养支持，维持内环境稳态（2）对症处理，在常规引用胰岛素对抗的过程中，出现低血糖反应经过时间的洗礼，终于好转，痊愈出院。【2】阑尾炎切口及经验总结
XX，男。CN县人氏
诊断：急性化脓性阑尾炎 通过本病例讨论阑尾炎的切口问题，阑尾炎的切口问题，按照书上的说法很经典，就是右侧髂前上棘与脐部连线的中外1/3，切口为垂直于改线的切口线，但是书上没有标明关于切口线与给线的比例问题，就是切口线在此线的上下部分分别为多少，为1：1?根据多本书上的介绍，有的书上说为1:1，有的书上说上面少，下面多，1:2（就是建议切口尽量往下偏），但是丁香园外科之路的说法是，宁上勿下的原则，这些说法众说纷纭，莫衷一是，根据多次的实践，我们体会到具体的切口根据具体的压痛点来衡量，不过因为阑尾的根部相对固定，而尖端游离，故以阑尾根部为标准.同时我们发现多次的手术，因为我们的切口做得稍微低了些，导致我们在切口的上端看到了回盲部及其阑尾，但是处理起来有难度，故正确的说法应该是《丁香园——外科之路》的说法，宁上勿下，因为我们发现髂前上棘的位置内对就是右侧髂窝的横行腹膜皱褶处，而阑尾的回盲部的位置在此之上，故切口尽量宁上勿下的原则。
关于切口的内外距离的问题，虽然1/3的位置很经典，但是也有书上提到在髂前上棘内侧2横指处，之所以提到这个距离原因就在于，距离选择合适，可以最大程度减少回肠对术野的干扰，距离不能太偏外侧，因为可能进入后腹膜，同时我们多次注意到，只要在髂前上棘的内侧进入，是不可能进入后腹膜的，放心大胆进入下一层结构就是了。有的患者的腹膜外脂很发达，到了这一层很多初学者半天分不开脂肪层导致不敢进一步的动作，误以为会层次深了会进入腹膜后，完全没有必要担心。髂前上棘这个层面的深一层大不了就是髂肌，离大血管，输尿管距离还远。 关于切口的调整，我们在皮下可以再次调整切口的位置，就是我们一定可以见到腹外斜肌及其腱膜的交界的位置，在这个位置说明我们的切口是到位了的，同时我们在采取阑尾切除为主的探查切口（注意不是剖腹探查为主的附带阑尾切除的切口），我们在皮下往往可以看到腹外斜肌及其腱膜交界位置，同时也可以看到腹外斜肌及其腱膜与腹直肌前鞘交界的弓状线（肌旁切口），我们需要注意的就是在腹外斜肌与前鞘的交界点我们看到了弓状线，从交界线打开，在腹外斜肌腱膜与前鞘交界的位置没有明显的标志线，我们需要从上往下，打开腹外斜肌腱膜，在腱膜下寻找腹内斜肌及其腹横肌与腹直肌鞘交界的边缘线，从这个线进入，直接到达腹膜外脂进入腹膜腔，注意这条线是弧形的，不是直形的。对于肥胖的患者，我们发现这个切口线具有很大的优势，对于回盲部的暴露很清晰，同时下面的肌肉的缝合，采用八字缝合比间断缝合效果好。经验总结（1）小儿患者，病程超过3天，怀疑急性阑尾炎，手术治疗的采取需要慎之又慎，可以保守观察24小时。(2)中学生腹痛怀疑急性阑尾炎的，需要警惕腹型过敏性紫癜可能性，并且给予适当的交代(3)怀疑阑尾周围脓肿的患者，需要彩超或者CT明确阑尾周围炎还是阑尾周围脓肿，并尽量明白阑尾周围炎/阑尾周围脓肿的比例以决定保守治疗还是手术治疗，阑尾周围脓肿的患者尽量选择探查切口。(4)对于具备右下腹疼痛+右下腹压痛的患者，诊断阑尾炎必须常规行血常规检验，血常规检验结果如果提示：血像不高包括白细胞总数+中性粒细胞百分比不高的患者做出手术决定需要慎之又慎，必要时辅以必要的观察时间。（5）对于妇女右下腹疼痛，HCG+子宫附件彩超，盆腔彩超是必须要检查的项目，注意异位妊娠，同时对于月经中期注意黄体破裂的情况，对于有盆腔积液的患者妇产科的阴道后穹窿穿刺也是必要的，因为在此问题上排除阑尾炎的不在少数（6）对于男性而言，双肾，输尿管，膀胱彩超检查+小便常规也是排查输尿管结石引起腹痛的常规检验手段，需要注意（7）对于阑尾炎而言，大家不喜欢腹部平片检查，腹部平片检查在我们阑尾炎上还是很有意义的，以前某一个术前诊断阑尾炎的病人，我诉此阑尾炎的原因为粪石嵌顿所致，可以在阑尾内找到粪石，因为在立位腹部平片上我们看到了右下腹有高密度影像，同时部分阑尾炎伴局限性腹膜炎的患者，立位腹部平片上可以见到右下腹局限性小肠积气，同时可能存在脐周的小气液平面，右下腹盆脂线显示不清晰，其实立位腹部平片的腰大肌影及其腹脂线影像是否清晰是很有价值的，对于判断腹膜腔炎症扩散是否累积腹部腹膜外脂有重要意义。前面几次的几个阑尾炎1 LSZ(XE镇）曾经做的一个阑尾炎，一个月后因为肠梗阻来院就诊，剖腹探查发现末端回肠粘连扭转，给予松解后末端回肠固定，固定后扪查回盲部发现盲肠外观无异常但是有占位感，给予告知患者病情，行右半结肠切除术，术后证实为结肠癌，为什么李胜智没有发现盲肠占位，无非是（1）没有这个探查盲肠及末端回肠的概念；（2）阑尾切口不允许，故切口的设计有些时候还是很重要的。2 一个十分肥胖的患者，女性，双下肢大腿十分粗壮，典型阑尾炎表现，唯一不是很符合的就是血像不是很高，术中阑尾炎症不明显，但是盲肠外侧带局部脂肪充血，水肿，肠脂垂发炎，分开肠脂垂看到了里面薄层的憩室，可能为盲肠的憩室炎或肠脂垂炎，这样的患者在我们典型的阑尾炎患者身上不少了，故阑尾炎症不明显的患者需要警惕Meckal憩室炎及腹腔内脂肪炎症疾患。3
男性，35岁，典型阑尾炎3天就诊，下腹部压痛明显，拟诊阑尾炎手术治疗，全腹CT提示，盲肠后位阑尾炎，中性稍高，白细胞不高，右侧腹直肌旁切口进入，阑尾及邻近的回盲部团块状，切除阑尾无法包埋，勉强包埋，建议恢复后1个月行肠镜检查，考虑不排除克罗恩病的可能性，病人容易出现粪瘘。后到CT找当晚的值班医生ZL再次仔细查看患者的CT片同时告知王主席，这个病人比较 明显的就是可以看到回盲部有占位改变，因为在回盲部类似小肠的影像中看到一个小隙状的管状腔隙还是考虑为盲肠，而患者的阑尾为继发性的阑尾炎而已，提到近期遇到类似的两例都是这个样子，以后的回盲部并阑尾炎的要多一个心眼了，王主席提到类似的患者如果有条件还是应该行增强扫描检查。4 一个乡村医生的女儿，15岁，反复右下腹疼痛数月，此时发病1天就诊，右侧腹部疼痛，弹跳实验不明显，拟诊阑尾炎可能，全腹部CT未见明显异常，血像不高，观察1天缓解，建议行肠镜检查后拒绝出院。曾经类似的情况就是疼痛而且时间都是1-2天，体征不明显，见过的多数为：（1）便秘；（2）右肾周渗出等
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疝疾病专题【1】小儿疝上呼吸道感染麻醉风险
1岁1月（XX公安局）诊断：1 右侧腹股沟斜疝嵌顿伴急性肠梗阻
2急性上呼吸道感染入院后术前准备，麻醉科主任查看患者，因为患者存在上呼吸道感染并且喉部有明显的痰鸣音，故建议患者转上级医院（二院儿外科行手术治疗，患者到了宜宾市第二人民医院后30分钟术前准备后行了手术治疗）本病例需要注意的延伸问题为：小儿疝特点（1）小儿腹股沟管的临床特点为腹股沟管很短，内环口与外环口几乎重叠，在嵌顿的时候主要的并发症可能出现1.1—腹股沟管肠管—疝囊并发症疝囊内肠管肿胀渗出/坏死感染+疝囊积液（疝囊内感染波及疝囊周围的软组织皮肤表现为腹股沟区域的蜂窝组织炎（注意不要误以为为单纯的蜂窝组织炎，脓肿形成而给予切开引流，会导致一发而不可收拾的肠瘘）1.2—腹腔内并发症（1）腹膜腔内的肠管急性肠梗阻（临床表现为腹股沟斜疝+频繁恶心，呕吐，故小儿的斜疝嵌顿常规的术前检查应该包括胸片+立位腹部平片）（2）术中时刻警惕逆行性疝（W疝的情况）（3）腹膜腔内的肠管坏死，穿孔，形成以腹股沟疝为主要表现入院的在住院过程中（或者嵌顿后行手法复位不久）出现腹痛的患者；（4）腹膜腔内穿孔，坏死伴感染，此类患者多见于老年的股疝患者，临床表现多以腹痛，急性肠梗阻，弥漫性腹膜炎收入院患者，腹痛时间多较长，小肠穿孔腹膜炎很快出现，而乙状结肠股疝腹痛的时间可以延续到一周到三周的时间1.3.—腹股沟管泌尿系统并发症嵌顿组织压迫精索导致精索远端的睾丸缺血，肿胀，明显的缺血导致睾丸的坏死，阴囊积液1.4 其他常见情况腹股沟疝并鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、精索脂肪瘤（往往干扰手术）1.5—其他变异情况（1）小儿腹股沟积液囊（或伴感染）表现为腹股沟区嵌顿疝表现，术中发现为黑色的感染性积液囊！（2）复发腹股沟疝表现的腹股沟粘液囊肿【2】巨大疝囊远端剥离充分止血也可无明显阴囊术后肿胀
林XX，男，70岁
右侧巨大疝（20年），2
双侧股癣伴感染
3 右侧阴囊感染股癣处理1）硼酸粉
500g 配制浓度0.3%—3%，感染，破损创面用低浓度创面外洗
2） 硝酸咪康唑乳膏
sig：外擦用因为患者疝囊巨大，压迫双侧股部，导致股癣创面一直因为潮湿无法愈合，术后疝囊消失，压迫解除，创面自然愈合本病例因为疝囊巨大，故术前根本无法具体区分是属于斜疝还是直疝本病例伴有高血压NS 250ml + 硝酸甘油60mg
NS 250ml +甲磺酸酚妥拉明
ivgtt本病例伴有老年病学的常见疾病1）BPH
非那雄胺胶囊 5mg X 10粒
sig：5mg qn
盐酸特拉唑嗪胶囊
2mg X 10粒
bid（ qd）（2）
股骨头坏死（X摄片所示）
术后患者诉下床困难，行X线检查所提示本病例术中，证实为斜疝，因为疝囊巨大，故导致整个腹股沟后壁的变弱，在这里MPO的概念应该具有里程碑的意义，修补时候我还在犹豫内环口是否需要行两个花瓣的填塞，腹股沟管后壁的修补应该给予腹横筋膜后方（腹膜前间隙）的MPO修补比较好。内环口最后采取了紧缩内环口一个花瓣的充填方式修补法。【3】难复性疝——滑疝的预警
XXX，男，78岁（HJ亲家父亲）主诉：发现左侧腹股沟可复性包块20年，不可回纳5天入院诊断（1）左侧腹股沟难复性斜疝（2）良性前列腺增生症（3）完全性右束支传导阻滞入院诊断思考问题：（1）根据患者20年病史，但是患者的疝不掉入同侧阴囊，这点不符合经典的斜疝的应有的表现（2）本病例为难复性疝，直疝不容易出现难复的表现，除非一种特殊情况就是疝内容物与疝囊底部有粘连导致无法完全回纳。不符合经典斜疝与经典直疝的临床表现，分类的目的在于处理方式不一样，术前应想到滑疝可能，术中证实为乙状结肠滑疝，滑疝需要术前提前想到，否则会出大问题本来滑疝的处理有其基本术式，本病例HJ开始想暴力复位，但多次失败，HJ遂采取向外上方扩大切口及其腹膜的方式，回纳疝内容物，重建疝囊+重建内环，Rutkow修补术式，至于远端疝囊，我一贯的原则是全部切除，虽然按照书上的说法是，远端尽量不分离，敞开以免远端积液，Z主任采用书上的做法，每次都导致同侧的阴囊肿胀明显，我们采用远端疝囊切除+电刀充分止血方式，多次的实践证明，只要充分止血，完全不存在积血，积液的情况。故完全按照书上的规范操作，只能是完成得了任务，但是肯定不是最优秀的，故优秀还在于在遵循原则的前提下不断改进，所谓的原则就是大原则（无菌原则，尽量减少创伤，副损伤，尽量减少并发症同时兼顾美观原则）本病例给人的启事就是，注重难复性疝诊治与处理。疝病的分类很重要可复性疝难复性疝
难复性疝分为嵌顿疝
及其Little 疝 Richeter 疝，Amyand 疝故在疝病的诊断中首先需要明确的就是（1）
是否是疝病？（2）
是难复性疝病还是可复性疝病？（3）
是那种类型的疝病？（4）
难复性疝病是那种类型的疝病？（5）
疝内容物是什么？（6）
是否并存有疝的相关并发症？（7）
是否并存有相关解剖区域的常见疾病？（8）
是否并存有相关的常见基础疾病？（BPH 上呼吸道感染？便秘？腹胀？尿潴留等）【4】外环口精索疝囊复合体的概念应用XX,男，2岁
右侧腹股沟斜疝嵌顿手术体会：手术在外环口提出精索找到疝囊（提出为精索，疝囊复合体）外环口定位：边切边从阴囊向上反扪，扪及外环口，以确切外环口的位置，并在体表皮肤定位外环口的位置。【5】疝病例概述回顾
（1）中药房WKF的亲戚右侧腹股沟包块1月来院自诉包块可以缩小LLG查体诉明确为右侧斜疝我查体后发现包块位于右侧股疝区包块无明显的缩小趋势到彩超室请WJ行彩超检查，看看是否为股疝WJ诉未发现明显的股疝，右侧腹股沟的包块主要是数个肿大的淋巴结，后建议给予手术治疗，考虑腹股沟的淋巴结肿大，融合，按照股疝术前准备谈话并进行准备，同时发现患者的右眼球较左侧明显凸突出，建议SAS进一步检查，因为需要排除右侧眼球球后占位病变，行了MRI检查未见明显异常后，行甲功检查，提示，甲亢，先控制甲亢症状后择期手术治疗。在诊断股疝的时候可以按照下述方案进行排查按照病情的误诊严重性
先排查血管性型疾病（1）假性动脉瘤
大隐静脉曲张结节（2）排查恶性肿瘤如恶性肿瘤的淋巴结转移淋巴瘤淋巴肉瘤（3）炎症非特异性肠管嵌顿坏死产生的蜂窝组织炎，脓肿，特异性的结核病变（4）良性肿瘤病变局部组织增生脂肪瘤（5）疝
同时需要警惕几种病变的复合存在（2）一例左侧腹股沟的包块位置为左侧腹股沟的股疝——淋巴结区域包块不可以回纳硬度较硬常规彩超提示：左侧腹股沟融合淋巴结因为是男性所以股疝的可能性较小但是按照股疝准备术前HJ提示需要行梅毒的检测警惕性病性肉芽肿的可能性，保守治疗几天后，行局麻下手术切除组织病例检查，提示局部淋巴结增生，梅毒检查提示：梅毒阳性。（3）XXX,女 46岁发现右侧股疝—淋巴结区域包块3月查体提示，包块大小拇指大小位于股疝区域包块扪及质地较软常规彩超提示右侧腹股沟区域囊性包块其内见流动液体未见明显的肠管回声考虑疝,如果未见流动液体则可以考虑为腹股沟区域的囊性包块,其中女性最常见的为Nuck氏囊肿，男性以前遇到局部囊肿包块伴感染误诊为疝嵌顿的病例，故疝嵌顿的患者常规彩超检查显得很有必要，经验并非时时可靠。（4）女， 76岁，门诊以不全性肠梗阻收入院，门诊行腹部平片检查提示中腹部小肠不全性肠梗阻，入院WZT查看患者后我再次检查患者患者的腹胀并不明显，常规检查腹股沟区域发现右侧腹股沟区域股疝区域有一核桃大小包块但是包块质地柔软故即使存在股疝也应该不会引起嵌顿继而出现肠梗阻，但是可能也不是100%的准确，因为华西医科大学原一位肝胆外科教授，博士生导师在年轻的时候专门写了一篇病例回顾，详细研究Richter疝可能就存在这种情况，因患者的腹痛主要位于结肠上区，靠近脾脏区域，所以为了安全起见，建议患者进行中上腹的CT检查，因为我院的CT坏了，所以建议患者到中医院进一步检查。（5）腹股沟淋巴结肿大最后行局部活检提示淋巴肉瘤一例LLG曾经在爱爱医上也遇到过类似的例子一例（6）女性，64岁，因不全性肠梗阻5天入院，入院后保守治疗3天无明显缓解，患者腹部的体征的确不是很明显，泛影葡胺的消化道造影检查未做，到第3天突然出现腹膜炎表现，急诊行全腹部的CT检查，CT扫描的范围未到闭孔位置，剖腹探查后发现小肠嵌顿入所谓的骨盆的空隙（其实就是闭孔处），典型的闭孔疝，如果CT扫描的范围到位，其实是可以看到肠管聚集的部位及闭孔处嵌顿的肠管，第一例确诊的闭孔疝，需要提高对闭孔疝的认识，闭孔疝在外科都是以不全性肠梗阻的表现出现，需要警惕，全腹部CT扫描的范围一定要到位！（7）转科医生WHJ的外公，ZW收的病人，以不全性肠梗阻收入院，CT提示：的确是胆总管结石，胆总管结石+肠梗阻=胆石性肠梗阻，难道胆肠内瘘？查看患者右侧股疝区一拇指大小包块，因为软，活动，LLG立马否定股疝，立马联系CT室无法确定，彩超提示：股疝，肠梗阻+右股疝区包块=股疝，急诊手术，嵌顿的的确为部分小肠，Richter疝第一例确诊，肠管回纳后扩大疝囊，见疝囊内有少量肠内容物，ZW建议将无论如何将嵌顿的肠管拖出来看一下，起码可以看到嵌顿的肠管痕迹才可以放心，一看因为嵌顿时间长，局部缺血，近端压力通过嵌顿肠管向远端压力传导，局部破了一个小洞，修补不牢靠，最后局部切除，吻合，回到病房后担心漏，最后胃肠减压，禁食没有漏，股疝的患者肠管回纳后，术后几天会出现一个腹胀的高峰期，然后缓解！（8）LLG一女性患者右侧腹股沟股疝区一十分软的囊性包块，彩超提示：囊性病变未见肠管，考虑囊性占位，高度怀疑股疝，按股疝准备，术后打开见疝囊，其内为积液，囊袋的囊颈通向股管，行股疝修补术，部分股疝患者在没有肠管嵌顿的情况下，可能就仅仅只是囊内积液，如有腹水，可能更明显，可以随体位变化而出现囊性大小的改变。（9）ZW收治一例上腹部中线处的脂肪瘤，彩超提示：脂肪回声，按照脂肪瘤处理，切除脂肪瘤，发现脂肪瘤下面有一小囊袋通入腹腔，我靠，白线疝，白线的位置出现脂肪样突起怎么能让人不想到白线疝，同样的道理，股疝区出现的脂肪回声怎么可以不想到股疝，彩超的脂肪回声是单纯的脂肪回声，无血流信号，而大网膜嵌顿的疝内容物是有少许血流信号的。（10）成人疝修补术中，两种手术方式的差别在于，先游离修补空间，探查腹股沟管后壁有利于探查发现复合疝，遗留疝，有时可发现直疝三角的1-2个憩室突起，这就是直疝的前奏，马鞍疝不要采取2疝合1的方式，术后卧床让网塞与组织粘连牢固需要2周的时间，再次修补的时间也起码是半年以后的事情。疝修补时候需要注意内侧的膀胱，可能缝线缝合了膀胱导致腹腔内积液，导尿保守治疗就可以了，腹水的BUN检查可以确诊，在疝修补是，拉钩的使用可以迅速暴露显露的空间及腹壁下动脉。复发疝需要从皮下腹外斜肌腱膜正常处着手有利于减少损伤。（11）小儿疝术后发热可能与七氟烷的使用及补液量不足有很大的关系（12）疝择期手术术前的肠道通便准备很重要，以免术后患者便秘+疼痛导致排便困难，加重痛苦。（13） 女性小儿，1岁2月，右侧嵌顿疝来院，在内环口，张力比较大， 因为在内环口而且是女孩，我倒是不担心疝不能回纳，主要是小儿哭闹凶，给予建立静脉通道护士有难度，通知麻醉科SSM查看患者，建议直接手术，我们建议行吸入麻醉后手法复位，后吵一架，L书记来院，患儿疝复位，拟择期手术，最后我离开医院两天，不知道什么原因，麻醉科不打麻醉出院了。（14）关于直疝，我们在手术中发现有些患者的直疝三角区的不是普遍的广泛的突起，而是一个憩室样的突起，这可能就是直疝的初期表现，按照直疝处理就好了，有一例患者的直疝三角区有两个突起，不是马鞍疝，在一次手术时候我也用了两个网塞分别塞进去处理了，（15）还有公寓的一个住户的父亲马鞍疝将直疝+斜疝联通后放置了一个网塞与布片，后患者第2-3天下床诉下腹部疼痛，扪及手术区布片下方有肠管的咕噜声—不好，通过与医院WW沟通，嘱患者卧床2周后补片长牢固后好转，给予患者家属交代如果还需要再次修补也是起码半年后的事情了，怕肠管嵌顿很麻烦的，（16）ZP的一个小儿疝术后出现腹腔的积液，后来考虑损伤膀胱转院到CQ儿童医院保留导尿2周后好转，回想也不排除缝线封到了膀胱的可能性，ZP有一例也是在术中出现了膀胱损伤，幸好术中及时发现修补了，（17）女性小儿嵌顿疝，术前我给麻醉师XC说可能存在卵巢输卵管嵌顿的可能，他还在笑，术中发现嵌顿的的确是输卵管，而且看到了伞端，骇了一跳，还以为输卵管断了，后来一看是伞端就放心了。（18）一例小儿嵌顿疝，右下腹的，术中发现位于腹股沟精索部而且呈现暗褐色，难道肠管坏死了，分离后发现为一管状结构而且发黑，难道是嵌顿的阑尾，运气这么好？—Amyand疝？慢慢剥离后发现就是一个积血的精索鞘膜积液，什么也没有。（19）复发疝的修补，往往从正常的腹外斜肌腱膜进去后再回头来处理外环口浅面的精索比较安全，因为皮下精索因为粘连的原因容易受损伤。
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