肝癌患者及家属最想知道的14问！肝癌患者及家属最想知道的14问！癌度船长百家号肝癌是我们国家十分常见的恶性肿瘤，在全世界每年新出现的肝癌患者中，有一半以上发生在中国。目前，相对于大多数恶性肿瘤而言，由于肝癌的治疗手段及有效的治疗药物相对有限，因此，肝癌一度被称为“癌中之王”。在临床工作中，经常会遇到患者及家属咨询有关肝癌的各类问题，现总结出来，做一解答，供大家参考，希望能帮助到更多有需要的人。一、哪类人群更容易得肝癌？在我们国家，大约90%的肝癌患者发生在肝炎、肝硬化的基础上。因此，我们通常把“肝炎→肝硬化→肝癌”称为肝癌发展的“三部曲”。这里所说的肝炎，指的是病毒性肝炎。在众多病毒性肝炎中，乙肝和丙肝与肝癌的发生关系最为密切。所以说，如果您是乙肝或丙肝的肝炎患者，就要格外警惕肝癌的发生了。除了病毒性肝炎以外，易患肝癌的另一类人群是酒精性肝硬化的患者。酒精性肝硬化是国外（尤其是西方人）最常见的肝癌发病原因，但是近几年，我们国家这样的病例也越来越多。因此，经常饮酒或酗酒，已经出现肝硬化的人，要注意自己有可能罹患肝癌。当然，还有极少数人并没有肝硬化的背景（在上周，我就在门诊看到了一个只有13岁的没有肝硬化背景的肝癌小患者），这些只能另当别论了。二、早期肝癌有什么症状吗？答案是——没有。我们的肝脏有一个特点，就是神经多分布在肝包膜上，而肝脏内部极少有神经分布（如果把肝脏比作一个西红柿，那么只有在西红柿的“皮”上才分布着能感知疼痛的神经），这就导致长在肝脏内部的肿瘤，如果不长大到一定程度触碰到肝包膜，或者引起肝包膜张力的变化，就不会引起疼痛而被我们所感知（除非肿瘤本身就长在肝包膜的下方，这样的情况并不常见）。这也是为什么肝癌早期很难被发现的原因。三、身体的哪些“警报”提示我们有可能得了肝癌？刚才已经提到，如果肝内长了肿瘤，并且已经长大到一定程度，触碰到肝包膜或者使肝包膜的张力增加，就会引起肝脏的疼痛。因此，肝脏部位的疼痛是肝癌最常见的症状之一。在此有一点需要指出，由于我们身体内一部分肝脏与胃靠得很近，所以一些肝癌患者会出现类似于“胃疼”的情况。如果您总是“胃疼”，而胃镜检查又没有明显异常，那么千万别忘记检查一下是不是自己的肝脏出了问题。除了疼痛以外，肝癌患者还会有黄疸、腹胀、不想吃东西、容易疲劳、短时间消瘦明显等非特异性的表现。如果您本身是肝炎患者，或者平时经常喝酒，当出现上述症状，千万不要掉以轻心。四、B超、CT、磁共振、PET-CT，哪一个对诊断肝癌最有帮助？这是一个肿瘤科医生经常被问及的问题。其实，上述四种检查各有各的特点和优势，并不能一概而论。一般而言，B超由于操作方便，价格低廉，是肝脏肿瘤筛查的首选方式，但与超声科医生的临床技能有很大相关性；CT、磁共振是临床最常采用的影像检查方法，对诊断肝癌有很重要的价值，不过相比较而言，磁共振给临床医生提供的信息比CT要更多，因此，在有条件的情况下，更推荐磁共振检查。另外，有一点要强调，无论是做磁共振还是CT，一定要做增强扫描，因为在打入增强剂后，肿瘤随时间的变化特点是诊断肝癌的重要依据，同时，增强扫描还可以使一些小的不易被发现的肝脏肿瘤“现出原形”。至于PET-CT，由于其价格昂贵，目前并不推荐在前期检查中使用，只有在无法明确肝脏肿瘤的良恶性，同时又无法穿刺活检（或者穿刺活检失败）的情况下，才酌情考虑。五、抽血可以确诊肝癌吗？我们的血液中，存在大量的蛋白质，通常情况下，这些蛋白质的含量在一定的范围之内，如果超过了这个范围，则提示存在某种肿瘤的可能，这类蛋白质叫做肿瘤标志物。目前，与肝癌关系最为密切的肿瘤标志物称为甲胎蛋白（AFP），这种蛋白质会在70%左右的肝癌患者中升高。另一个肝癌常见的标志物是血清CA19-9，这个标志物除了与肝癌关系密切外，在大肠癌、胰腺癌、胆管癌的患者中也可能会升高。提到肿瘤标志物，不得不强调两个问题：1、肿瘤标志物升高了，不一定肯定罹患了恶性肿瘤。以甲胎蛋白为例，除了肝癌以外，严重的肝硬化病人、某些生殖细胞瘤的病人，也会升高；在生理情况下，怀孕的妇女，这个指标也升高。2、肿瘤标志物正常，不代表一定没有恶性肿瘤。正如前文所说，肝癌患者中还有30%的病人，甲胎蛋白正常，因此，不能仅仅依靠抽血检查结果，就断言得了还是没有得肝癌。六、肝上发现了肿瘤，如何判断是不是肝癌？几乎所有的恶性肿瘤的确诊，都需要经过各种医学技术，取得肿瘤组织，通过病理学手段，得到最后的结论，这种病理诊断被视作肿瘤诊断的“金标准”。但凡事都有例外，在众多恶性肿瘤中，肝癌是唯一一个可以在不获得肿瘤组织的情况下确诊的肿瘤疾病。如果一个肝脏被发现有肿瘤的病人，以前得过乙肝或者丙肝，同时甲胎蛋白升高到一定程度，两种影像检查（增强超声、CT或磁共振），肿瘤表现出肝癌的特点话，那么就可以明确诊断为肝癌了。如果不符合以上条件，则还是需要对肝脏肿瘤进行穿刺，获得肿瘤组织来明确是不是肝癌。七、肝癌是怎么分类的，各有什么特点？首先需要明确一点，我们这里所说的肝癌，指的是原发性肝癌，通俗地讲是指从肝脏上长出的“癌”，转移性癌（比如XX癌肝转移）、其他肝脏恶性肿瘤（比如肝母细胞瘤&小儿常见&、肝神经内分泌肿瘤等）不在讨论之列。就原发性肝癌而言，最常见的一类叫作“肝细胞癌”，我们经常提到的“肝癌”，通常指的就是这种类型。这类肝癌患者，多有肝炎、肝硬化的病史，甲胎蛋白一般会升高，CT或者磁共振影像有独特的表现；另一类肝癌叫做“肝内胆管细胞癌”，这种类型的肝癌患者，可以没有肝炎、肝硬化病史，甲胎蛋白不高，但血清CA19-9升高的可能性比较大。还有一类肝癌称为“混合型肝癌”，简单而言，就是兼有上述两种肝癌的特点。对肝癌进行分类的原因在于，不同类型的肝癌，在治疗方法的选择、疾病预后的判断等方面，均有所差别。八、什么叫做“门脉癌栓”、“下腔静脉癌栓”形成？在一些肝癌患者的CT或者磁共振报告中，会有“门脉癌栓形成”、“下腔静脉癌栓形成”这样的文字表述，这是什么意思呢？其实，门静脉和下腔静脉分别是进、出肝脏的两根大的静脉血管，当肝癌发展到一定程度后，肝癌细胞会“跑”到这两根血管中，聚集成团，形成“栓子”（跟我们常说的血栓形成类似），于是就产生了“门脉癌栓”和“下腔静脉癌栓”。二者一旦形成，提示癌细胞转移到全身的可能性大大增加，单纯采用局部治疗肝癌的方法，其疗效会大打折扣。说到这里，我再补充一句，对于处理这些大血管中的“癌栓”，放射治疗有其独特的优势。九、确诊得了肝癌，首先应该做的事情是什么？看到这个问题，有些患者或者患者家属会说，既然已经确诊是肝癌了，那么下一步要做的事情当然是尽快治疗了。其实并不尽然。因为从确诊肝癌到肝癌治疗之间，还有一个重要环节——对肝癌进行准确的分期。对于恶性肿瘤患者而言，准确的分期（可以理解为我们通常说的判断癌症是在早期、中期还是晚期）是制定正确治疗方案的基础和前提，肝癌也是这样。那么，如何对肝癌进行准确的分期呢？方法就是对我们的身体各个部位进行全面、系统的影像学检查。这也就是临床医生为什么会给肝癌的病人进行胸部CT、骨扫描，甚至是头颅磁共振检查的原因。十、肝癌的“早、中、晚”期是如何界定的？其实，在专业的肝癌临床分期中，通常会把肝癌分为5个期，分别是——极早期、早期、中期、晚期和终末期。一般情况下，如果肿瘤只存在在肝脏内，而且“个头”不太大（小于5cm）、数目不太多（不超过3个），我们认为是“早期”肝癌，对于这部分患者而言，通过积极的局部治疗（包括手术、放疗、消融、冷冻等）肿瘤有可能被完全控制（即通常所说的治愈）；如果肝脏肿瘤已经长得比较大，或者数目比较多，但是没有血管的受侵（即之前提到的“门脉癌栓”或“下腔静脉癌栓”形成）或者其他部位的转移，这时，肿瘤已经发展到了“中期”，这些肝癌患者，可以从手术、介入、放疗等治疗手段中获得长期生存；如果肿瘤进一步发展，已经侵犯到了血管或者已经有了其他部位的转移，那么很不幸，这时的肿瘤已经属于“晚期”了，而在治疗手段的选择上，除了上面提到的局部治疗以外，全身治疗（靶向治疗、免疫治疗）也不可或缺。十一、目前肝癌的治疗手段都有哪些？肝癌患者应该如何选择？肝癌的治疗方法包括了局部治疗方法和全身治疗方法。局部治疗最常见的是手术，这是大多数早期肝癌患者和一部分中期肝癌患者首选的治疗方式。手术治疗又分成了肝脏肿瘤的切除和肝脏移植。除手术以外，肝癌的局部治疗还包括了放射治疗，消融治疗、介入治疗、冷冻治疗等等。而肝癌的全身治疗则包括了化疗、靶向治疗和免疫治疗。那么，在众多治疗手段中，肝癌患者应该如何正确选择呢？其实，任何一种治疗手段都有自己的优势和不足，只有多种治疗模式的综合运用，相互取长补短，才是肝癌患者获得长期生存的关键。因此，对于肝癌患者而言，在您开始系统治疗之前，强烈建议您分别咨询肝胆外科、放疗科、介入科以及肿瘤内科的医学专家，综合各家建议，确定系统的治疗方案。如果您就诊的医院，有肝癌的“多学科门诊（也叫MDT门诊）”，那么，您千万不要错过，因为在MDT门诊中，各个医学专业的医生会坐到一起，共同讨论病情，针对您的具体情况，制定适合您本人的治疗方案。十二、现在的医学越来越发达，目前有没有治疗肝癌的“特效”药物？很遗憾，目前还没有治疗肝癌的“特效”药物。当前，索拉菲尼和舒尼替尼是治疗肝癌的最常用药物，这两种分子靶向药存在两个问题：一是有效率偏低，只有少数病人服用后有效；二是容易耐药，那些服用有效的病人服药一段时间后，疾病会再次进展。2017年，肝癌治疗领域有了一些新的突破：一种叫做乐伐替尼（也叫仑伐替尼，E7080）的靶向药物治疗肝癌的疗效超过了索拉菲尼，尤其是对于华裔的肝癌患者，疗效更好；此外，免疫治疗药物PD-1抑制剂，也用于了肝癌治疗。免疫治疗，这一肝癌治疗领域的“新面孔”，虽然目前仍无法成为治疗肝癌的“特效”药物，但已经为治疗肝癌打开了一扇“新窗”，这一治疗模式将引领未来肝癌治疗的方向。（有关肝癌的放射治疗、靶向治疗和免疫治疗，我将在以后单独撰文，为大家进行详细介绍）十三、肝癌治疗结束后，应该注意什么问题？肝癌之所以难治，最大的问题在于很容易出现肝内肿瘤的复发以及远处的转移。所以，治疗后定期对肝脏以及全身进行系统性检查就显得尤为重要了。如果您经过一段时间系统的治疗，肝脏肿瘤得到了很好的控制，那么千万不要被暂时的“胜利”冲昏了头脑，一定要定期进行全面的影像学检查以及肿瘤标志物的检测。这里需要指出的是，肿瘤标志物的升高，往往预示着肝癌出现复发或转移的可能，即使影像学检查并没有发现新的病灶。十四、肝癌会传染吗？肝癌本身不传染。但是目前绝大部分肝癌病人本身又有乙肝或者丙肝，而乙肝和丙肝是可以传染给其他人的。不过，无论是乙肝病毒还是丙肝病毒，都是通过血液和体液进行传播（个别也有母婴传播的可能），所以日常生活的接触，通常不会感染这两种肝炎病毒。但是，出于卫生安全的考虑，仍建议肝癌患者使用单独的餐具。以上问题，是我在日常临床工作中经常被肝癌患者及家属所问及到的。希望我的这些回答，能解除您心中的一些疑惑，能够帮助您增加对肝癌这种疾病的了解和认识。随着医学的不断进步，肝癌已经由之前的“不治之症”变为了 “可治之症”。面对肝癌，临床医生也不再像从前那样束手无策，随着越来越多治疗手段的不断完善，越来越多肝癌药物的相继问世，肝癌的治疗疗效和肝癌患者的生存时间已经较之以往有了明显的提高和延长。如果您是肝癌患者，那么您一定要树立起信心，因为这个疾病不再是不可战胜；如果您的家人得了肝癌，那么您一定要引导他（她）正确认识这个疾病，只有这样，才能更好地帮助他（她）度过生命的难关。
抗癌医生，2017年11月本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。癌度船长百家号最近更新：简介:致力奉献于一个更健康的世界作者最新文章相关文章王滨1方华盛2
　　（1广西北海市合浦县中医院放射科广西北海536000;
　　2广西北海市人民医院放射科广西北海536100）
　　【摘要】目的：探讨胆管细胞性肝癌与肝细胞性肝癌侵犯胆管的CT及MRI特征的差别，提高鉴别诊断准确。方法：收集2011年10月～2012年10月侵犯胆管的8例ICC和12例HCC病例，分析其CT或MRI资料，研究ICC和HCC侵犯胆管的影像学特征。结果结论：ICC和HCC侵犯胆管的影像学表现有显著差异，CT或MRI有助于二者的鉴别诊断。
　　【关键词】胆管细胞性肝癌；肝细胞性肝癌；MRI；CT
　　【中图分类号】R2564【文献标识码】B【文章编号】13)05-0337-02
　　1资料和方法
　　11病例资料：收集2011年10月至2012年10月经手术病理证实的肿块型ICC患者8例、HCC伴胆管侵犯患者12例。在ICC组中，男6例，女2例，平均年龄548岁，行CT检查3例，MRI检查5例。在HCC组中，男8例，女4例，平均年龄535岁，行CT检查9例，MRI检查3例。
　　12CT及MRI扫描技术：CT检查用Philips Tomoscan.AV型全身螺旋CT机，CT平扫参数：120KV，200mAs，重建层厚为5mm，层间距5mm。经肘静脉，以3ml/s的流率团注碘海醇（300mgI／ml）80～100ml，之后再行双期增强扫描，增强扫描参数：120KV，200mAs，球管旋转时间为1s，FOV为350mm，矩阵512&512mm。MRI检查采用Siemens Magnetom espree15T MRI机。扫描范围自膈顶至肝下极。扫描序列包括：横断面扫描 T1WI TR/TE=100/48 ms，带宽 =180Hz/像素；T2WI TR/TE=1000/82 ms，带宽=475 Hz/像素。FOV=240mm～400mm&300mm～400mm，层厚8mm，层距16mm，矩阵250～450&512；True-FISP，范围包括胆胰管系统。2D MRCP冠状厚层扫描，多角度采集6～8幅图象；横断面容积式插入法屏气检查序列双期增强扫描：TR/TE=48/22 ms，翻转角12&，带宽=488Hz/像素，FOV=300&300mm～400&400mm，矩阵160&160，层厚15～2 mm。
　　13CT及MRI影像分析:着重分析以下征象：①肿块的强化方式：肿块有无强化、强化的时相、强化程度是否明显，肿块内强化是否均匀，动脉期和门静脉期强化程度和范围有无变化。②胆管征象：观察有无肝内胆管扩张，胆管扩张的形态，胆管壁是否增厚，管壁有无强化及其强化程度，肿块与扩张胆管位置关系。其中肝内胆管扩张定义为肝内胆管2～3级分支内径&05cm或肝外周1/3区域胆管肉眼可见［1］。③其它征象：是否合并胆管结石或肝硬化等。对ICC和HCC组中上述征象分别统计各自的病例数及其构成比。
　　肿块征象：HCC组10例表现为造影剂&快进快出&；2例表现为无明显强化。本研究中ICC病例均属于肿块型分类，ICC组5例表现为肿块边缘轻度强化，3例无明显强化。胆管征象：20例患者均显示肝内胆管扩张（图1～4）。ICC组和HCC组胆管扩张的征象比较如表1。
　　表1两组胆管扩张的征象比较［n(%)］
　　ICC所致胆管扩张与HCC侵犯胆管导致其扩张，治疗方案及其预后不同，要借助影像学检查对二者进行鉴别。肿块本身的强化方式是鉴别的重要手段。ICC血供较少，纤维成分较多，其肿块大部分为边缘淡薄强化，且强化出现缓慢，动脉期无明显强化，门脉期和延迟扫描时以轻度强化的边缘肿块为主要特点，［2］，在进行多期增强扫描时以&快进快出&为其典型的临床特征。在本组资料中，有两例HCC患者并未表现出明显的强化，考虑与其缺乏血液供应有关，较小的肿瘤细胞外间隙不利于发生明显的强化［3］。
　　ICC所致胆管扩张特点：扩张胆管粗细不均或由粗至细&分支状&走行、管壁增厚、管壁明显强化、扩张胆管位于肿块中。首先，在胆管扩张方面，ICC所致胆管扩张程度较HCC的胆管扩张更为显著。就扩张胆管形态而言，ICC所致胆管扩张的形态主要为粗细不均或由粗至细&分支状&，而HCC所致胆管扩张的形态主要为胆管受压推移。对于胆管与肿块的关系，ICC的胆管多位于肿块实体内，伴管壁明显受侵不规则，部分管腔内可见软组织充盈缺损影；而HCC的扩张胆管多位于肿块旁，多见于受压推移，部分管壁较完整。就扩张胆管壁增厚及增强扫描其强化而言，ICC的扩张胆管管壁增厚，管壁明显强化；而HCC胆管扩张不明显，管壁无明显强化。
　　ICC由肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤［4］。其主要为单中心的孤立结节，胆小管以及其中的癌性腺管均可以分泌一定量的生物活性物质，而这些物质对于刺激肌纤维细胞进行增殖和分泌等功能有着重要的意义。肝细胞和HCC的癌细胞在这方面的能力较差，与HCC相比，ICC的纤维组织更加丰富，因此质地也相应的较为强硬，强化扫描并不明显，这就为ICC和HCC的鉴别提供了可能。行影像学检查时我们发现ICC所波及的胆管扩张较为明显，而且这种扩张是连续的，从病灶端向远端逐渐由粗变细，如果同时存在数个受累的小胆管分支，则可看到较为明显的&分支状&改变。如果肿瘤侵犯的范围较大，对不同节段的胆管侵犯程度也不完全一样，除了肿瘤对胆管压迫导致的狭窄之外，胆管壁还会发生节段性的纤维收缩，之前所述扩张的血管就会呈现出粗细不均匀的改变。而ICC扩张的胆管多位于肿块的实质以内，而肿瘤对管壁造成的侵袭又不规则，病变部位受到肿瘤侵袭的管壁常常因为增厚而呈现出良好的强化。癌栓阻塞胆管管腔是ICC胆管扩张的常见原因，因此阻塞程度越重胆管扩张也越明显，部分管腔内甚至可以看到充盈缺损。与之相比HCC癌栓的形成则较为复杂，考虑与癌细胞对肝内胆管的直接入侵肝内胆管有关，此外癌细胞还可通过静脉或者淋巴管、神经鞘逆行侵袭肝内胆管［5］。
　　参考文献
　　［1］王松岩，马守成，申斯原. 恶性梗阻性黄疸的MRCP征象探讨［J］．临床肝胆病杂志，）：122－123
　　［2］魏经国. 影像诊断病理学［M］. 西安：第四军医大学出版社，2007年：295
　　［3］路建平、胡锡琪。肝细胞性肝癌与肝内胆管细胞性肝癌间质的研究［J］.胃肠病学和肝病学杂志，）：17－19
　　［4］罗小华，宋彬，徐隽，等．周围型胆管细胞性肝癌影像学诊断［J］．华西医学，）：178－180
　　［5］陈维亮.王锦波.王长海等,原发性肝癌侵犯胆道的CD特征及病理对照研究［J］. 实用医药杂志,):329-330
　　［6］刘振春．胆管癌的影像诊断．中国实用外科杂志［J］，3
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肝肿块，考虑恶性肿瘤，胆管细胞癌可能大，淋巴结肿
状态：就诊前
状态：就诊前
CT影像所见：
上腹部CT平扫显示，肝胆右后叶见巨块形占位性病变，边界尚清楚，大小约为6.5*5.6*7.5CM，呈不均匀的等混杂密度，CT值为28-70Hu。三期动态增强扫描动脉期病变明显强化，可见环状强化包膜，门脉期强化程度下降，延迟扫描病灶大部分呈低密度，期内见多发结节状充填影；邻近血管受压推移。门静脉主干及分支内未见明确充盈缺损。右侧部分肝管内见结节状高密度影，边界清；肝内外胆管轻度扩张，内见较多气体影。胆囊不大，胆囊壁无明显增厚，囊内未见异常密度影。脾脏，胰腺大小形态及密度未见明显异常。扫描范围内双肾及肾上腺未见明显异常。胃及肠管未见明显异常。腹膜后腔静脉旁似见一肿大淋巴结，轻度强化，直径约为1.3CM。所见骨质未见明显破坏。
诊断意见：
1. 肝右后叶占位性病变，性质考虑巨块肝癌可能；海绵状血管瘤与肝脓不排除。建议穿刺活检，查AFP助诊。
2.右侧部分肝管结石，肝内外胆管轻度扩张并广泛积气：考虑胆管炎
检查日期：
肝脏MR平扫+三期增强
肝脏形态正常，各叶比例在正常范围以内，其外形轮廊光整，肝S6见一不规则肿块影，大小约54mm*67mm,信号不均匀，T1W1呈低信号，T2W1呈低信号，T2W1呈不均匀稍高信号，增强后动脉期病灶边缘环形强化，中心见条索状强化，门脉期及延迟期可见仍见较明显环形强化，中心索条状及类结节状强化区域扩大。门静脉右后支与肿块关系密切，显示欠清楚，余门静脉主干及其分支未见异常。
肝内胆管轻度普遍性扩张，胆囊大小正常，胆总管未见扩张。
肝门区正常；门静脉显示正常。
脾肿大，信号均匀；胰腺大小，形状正常，信号均匀。
双肾所见正常；双肾上腺所见正常
膈脚后，腹主动脉右旁见肿大淋巴，最大约15mm*18mm，信号不均匀，增强后不均匀明显强化。
影像学诊断：
肝S6肿块，考虑恶性肿瘤，胆管细胞癌可能大，与囊腺癌鉴别：膈脚后及腹膜后肿大淋巴结，考虑转移。
肝内胆管轻度普遍性扩张。
脾稍肿大。
检查日期：
可能的话，最好带片子和资料给我看一下。
疾病名称：乙肝肝癌&&
希望得到的帮助：能做手术么，术后复发和能否代偿？
“甲苯磺酸多纳非尼片”的临床试验能入组么？
病情描述：刘公庆，男，63岁，慢性乙型肝炎病史10余年。2014年发现肝结节3个，最大者大小约18mm，DNA定量6.76×10∧3/ml，肝动脉造影未见明显异常染色影，动静脉瘘，于日行微波治疗术，术后开始...
疾病名称：肝右前叶上段结节，考虑原发性肝癌可能性大。&&右肝前叶上段结节，原发性肝癌。&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？
病情描述：现在一切正常。没有任何感觉。只有ip抗原，4.59。其他指标正常。
疾病名称：肝癌可能性多大&&
希望得到的帮助：肝癌可能性多大
病情描述：因为要等到下周才能约上增强CT，心里着急。所以请医生看看这份报告，大约肝癌可能性多大？
疾病名称：肝癌&&
希望得到的帮助：可以治疗吗？有治疗的可能性吗
病情描述：乙肝引起的肝癌，医生说肝癌晚期，手术可能性很小
疾病名称：增强CT说肝癌比血管瘤可能性大&&
希望得到的帮助：是不是可能性很大
病情描述：增强CT是肝癌可能性大于血管瘤，还有没有其他可能呢
疾病名称：丙肝，代偿期肝硬化，原发性肝癌可能性大&&
希望得到的帮助：我们想去您的门诊详细咨询。求帮助。
病情描述：毛主任您好，我现在想咨询的是，根据我上传的化验，活检，核磁结果可以确定他是原发性肝癌吗？我们7月25日做的微波消融，接下来要怎么治疗？现在吃的只有抗病毒药物和护肝片。他的病情严重吗？做...
疾病名称：有肝癌信&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：该患者有三十年的糖尿病和高血压。问医生是否能手术治疗
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
郝纯毅大夫的信息
原发及转移性肝脏肿瘤、胆道及胰腺肿瘤、腹膜后肿瘤的外科治疗
郝纯毅，男，1965年出生，肿瘤学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。医院大外科常务副主任，软组织与腹...
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北大人民医院
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上海市肿瘤医院
副主任医师
哈医大一院
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上海东方肝胆外科医院
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胆管细胞型肝癌的CT表现
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的胆管癌已经自动替换为胆管细胞癌，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 概述通常是指源于主要肝管外胆管的癌，大体的将肝实质与胆管分开，如肝实质内源于肝内的小胆管细胞癌属于胆管，而胆管细胞癌则指源于肝外胆管和肝门部Ⅰ、Ⅱ级分支的主要肝胆管。通俗地说，胆管细胞癌指源于大胆管的胆管癌。临床上将癌变、性肝内胆管癌变等未明确列入在内，但胆结石和先天性胆管疾病与胆管细胞癌有着密切的关系，临床上胆管细胞癌常合并有胆结石或。胆管细胞癌可分为肝门部胆管细胞癌或上段胆管细胞癌、中段胆管细胞癌和下段胆管细胞癌3个类型。其中以肝门部胆管细胞癌最为多见，占同期胆管细胞癌的40%～67%。解放军总肝胆在截至2002年12月的近6年中共收治肝门部胆管细胞癌188例，占同期胆管细胞癌总数298例的63.1%（表1）。
由此可见，在胆道中肝门部胆管细胞癌所占比例最大（46%～67%），亦是胆管细胞癌最常见的好发部位。加之肝门部胆管细胞癌位于肝门部特殊复杂的解剖学位置，长期以来一直是外科治疗中的疑难点，而属于高危性的外科手术范畴，曾被视为外科手术的。随着现代技术的发展，外科能更深入透彻地了解肝门部区域复杂的肝胆管、肝和门三者之间的毗邻关系，而只有外科技术更为的外科医师才能使得肝门部胆管细胞癌根治性手术能够达到成功，或降低手术并发症。近10多年肝门部胆管细胞癌在外科治疗中备受关注，并在肝门部外科领取得明显进步。诚然，无论在外科治疗与临床研究等方面与常见的胃肠、肝癌等相比，起步要晚得多，其外科治疗的水平与疗效目前仍存有很大差距，但在现代外科技术不断发展与成熟的今天，肝门部胆管细胞癌等曾很难以达到根治性切除的肝门区域的肿瘤，已经显示出外科治疗良好的结果和仍具有发展潜力的未来。2 疾病名称胆管细胞癌3 英文名称carcinoma of bile duct
4 胆管细胞癌的别名cholangiocarcinoma；胆管癌5 ICD号:C22.15.1 分类肿瘤科 & 腹部肿瘤 & 肿瘤6 ICD号:C24.96.1 分类肝胆外科7 流行病学7.1 发病率以往曾认为胆管细胞癌是一种少见的恶性肿瘤，但从近年来各国胆管细胞癌的病例报告看，尽管缺乏具体的数字，其发病率仍显示有增高的趋势，这种情况也可能与对此病的认识提高以及影像学的进步有关。在美国，每年大约有15000例和胆道癌症，约15%～25%为胆道肿瘤。早在20世纪50年代国外收集胆管细胞癌的尸检报道率为0.01%～0.46%，平均为0.12%，胆道手术的发现率为0.5%。胆管细胞癌在全部恶性肿瘤死亡者中占2.88%～4.65%。
胆管细胞癌较少见，占普通尸检的0．01％～0．46％，肿瘤病人尸检的2％，胆道手术的0．3％～1．8％。在欧美为胆管细胞癌的1．5～5倍，日本的资料则胆管细胞癌多于胆囊癌。
我国的尸检资料表明占0.07%～0.3%。目前西欧国家胆管细胞癌的发病率约为2/10万。我国上海市统计年胆囊癌和胆管细胞癌的发病率为男性3.2/10万，女性5.6/10万；1993年和1994年男性分别为3.5/10万和3.9/10万，女性分别为6.1/10万和7.1/10万，呈明显上升趋势。7.2 发病年龄和性别我国胆管细胞癌的发病年龄在20～89岁，平均59岁，发病的高峰年龄为50～60岁。胆管细胞癌男性多于女性，男性与女性发病率之比为1.5～3.0∶1。7.3 种族和地理位置分布胆管细胞癌具有一定的种族及地理分布差异，如美国发病率为1.0/10万，西欧为2/10万，以色列为7.3/10万，日本为5.5/10万，而同在美国，为6.5/10万。在泰国，高发区的胆管细胞癌发病率高达54/10万。在我国以华南和东南沿海地区发病率为高。
7.4 肝门部胆管细胞癌是常见的好发部位解放军总医院肝胆外科在截至2002年12月的近6年中共收治肝门部胆管细胞癌188例，占同期胆管细胞癌总数298例的63.1%（表1）。
由此可见，在胆道恶性肿瘤中肝门部胆管细胞癌所占比例最大，亦是胆管细胞癌最常见的好发部位。8 病因胆管细胞癌的至今尚不十分清楚，已发现与下列因素有关：8.1 胆道慢性炎症、感染因素长期的慢性是胆管细胞癌发生的基础，因为临床上发现与胆管细胞癌有联系的疾病均可导致胆管慢性炎症。中某些物质（如的产物）长期对胆道黏膜的刺激，导致上皮不典型增生。8.2 胆管、胆囊结石20%～57%的胆管细胞癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。8.3 溃疡性结肠炎有报道，患者胆管细胞癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管细胞癌患者发病年龄较一般者早20～30年，平均为40～45岁，常有长期的炎病史，病人门静脉的慢性可能是诱发胆管细胞癌和PSC的原因，病变多波及全结肠，溃疡性结肠炎致胆道癌可能与慢性门静脉菌血症有关。8.4 胆管囊性畸形（先天性胆管扩张症）先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管细胞癌的发病率高达2.5%～28%，胆管囊性者发生癌变较正常人早20～30年。尽管75%的胆管囊性畸形在和期出现，但就胆管细胞癌的发生来说，有3/4的患者是成年期出现胆管囊性畸形症状者。关于胆管囊性畸形导致胆管细胞癌变的机制，有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使反流入胆管引起胆管上皮恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。8.5 肝吸虫（中华分支睾吸虫）感染也被认为与胆管细胞癌的发生有一定联系，虽然华支睾吸虫多于肝内胆管，但也可寄生在肝外胆管，虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激，引起胆管黏膜增生，产生瘤样改变、癌变。
8.6 胆道手术史胆管细胞癌可发生在手术多年之后，可发生在不含结石的胆管，主要是慢性胆道感染导致上皮间变，常是在胆道内引流术后。8.7 放射性二氧化钍与钍有接触史的患者中，胆管细胞癌的发病年龄较无钍接触史者早10年，其平均为35年（接触钍后），且较多发生在肝内胆管树的末梢。8.8 硬化性胆管炎恶变（PSC）病人患胆管细胞癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。8.9 乙型肝炎病毒感染国内部分胆管细胞癌病人伴有感染，二者之间是否有联系尚待进一步阐明。8.10 K-ras基因突变近年来研究表明，胆管细胞癌K-ras12密码子达77.4%，说明K-ras在胆管细胞癌的发生中可能起重要的。
此外，可能与胰液反流、胆汁淤滞、结石形成、胆管恶变、肝脏的肿瘤样分化有关。均可造成对胆管黏膜的慢性炎症刺激，进而诱发胆管细胞癌。9 发病机制胆管细胞癌可发生在肝外胆管的各个部位，其中以近段胆管（肝门部胆管）最多见，约占58%；中远段胆管分别占13%和18%（图1），发生在胆囊管者占4%，另有7%为弥漫发生。
9.1 病理特征9.1.1 （1）肉眼形态学分类根据肿瘤的大体可将胆管细胞癌分为状型、型、型和弥漫型4种类型。其中以浸润型较多见，其次为结节型，而乳头型较少见。胆管细胞癌一般较少形成，而多为管壁浸润、增厚、管腔闭塞；癌易向周围组织浸润，常侵犯和肝脏；病人常并发肝内和胆道感染而致死。9.1.1.1 ①乳头状癌大体形态呈乳头状的灰白色或粉红色易碎组织，常为管内多发病灶，向表面，形成不等的乳头状，排列整齐，间可有正常组织。好发于下段胆管，易引起胆管的不完全阻塞。此型肿瘤主要沿胆管黏膜向上浸润，一般不向胆管周围组织、、神经间隙及肝组织浸润。手术切除成功率高，预后良好。9.1.1.2 ②硬化型癌硬化型癌表现为灰白色的环状硬结，常沿胆管黏膜下层浸润，使胆管壁增厚、大量组织增生，并向管外浸润形成纤维性硬块；伴部分胆管完全闭塞，病变胆管伴，慢性炎症，以及不典型增生存在。好发于肝门部胆管，是肝门部胆管细胞癌中最常见的类型。硬化型癌细胞分化良好，常散在分布于大量的纤维中，容易与硬化性胆管炎、胆管壁慢性炎症所致的化、纤维组织增生相混淆，有时甚至在手术中冷冻组织病理亦难以作出正确诊断。硬化型癌有明显的沿胆管壁向上浸润、向胆管周围组织和肝实质侵犯的倾向，故根治性手术切除时常需切除肝叶。尽管如此，手术切缘还经常残留癌组织，达不到真正的根治性切除，预后较差。9.1.1.3 ③结节型癌肿块形成一个突向胆管远方的结节，结节基底部和胆管壁相连续，其胆管内表面常不规则。瘤体一般较小，基底宽、表面不规则。此型肿瘤常沿胆管黏膜浸润，向胆管周围组织和血管浸润程度较硬化型轻，手术切除率较高，预后较好。9.1.1.4 ④弥漫浸润型癌弥漫浸润型癌较少见，约占胆管细胞癌的7%。癌组织沿胆管壁广泛浸润肝内、外胆管，管壁增厚、管腔狭窄，管周结缔组织明显炎症，难以确定癌原始发生的胆管部位，一般无法手术切除，预后差。
9.1.2 （2）组织学分类95%以上的胆管细胞癌为，少数为鳞状上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原发性肝外胆管细胞癌中，以胆总管癌最多见，33%～40%；其次为肝总管癌，30%～32%；肝总管分叉处，为20%；胆囊管4%。
肝外胆管细胞癌缺乏统一的分类，常用的是按癌细胞类型分化程度和生长方式分为6型：①乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。②高分化腺癌：在胆管细胞癌中最多，可占2／3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，不规则的结构，有的可扩大呈囊腔。③低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。④未分化癌：较少见。有的小未分化癌，与胆囊的未分化癌相同，癌细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少。癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围组织或邻近的。⑤印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃的印戒细胞癌一样，由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成。癌细胞无一定结构，弥漫浸润。⑥：罕见。其组织形态与其他器官所见者相同。分型研究报告各家不尽一致，但最常见的组织学类型仍为乳头状腺癌、高分化腺癌，占90%以上，少数为低分化腺癌与黏液腺癌，也有罕见的胆总管的报告等。9.2 转移途径约71.4%的胆管细胞癌有直接浸润或，其中33.3%波及肝脏，33.3%波及所属，17.5%为播散。由于胆管周围有血管、网和神经丛包绕，胆管细胞癌细胞可通过多通道沿胆管周围向肝内或肝外、滞留、生长和繁殖。胆管细胞癌的转移包括淋巴转移、血行转移、神经转移、浸润转移等，通过以上多种方式可转移至其他许多脏器。肝门部胆管细胞癌细胞可经多通道沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙，向肝内方向及内扩散和蔓延，但较少发生远处转移。9.2.1 （1）淋巴转移较常见。常转移至肝门部和胰周淋巴结，较少发生远处淋巴转移，以上段胆管细胞癌淋巴结转移率较高。胆管在肝内与门静脉、肝动脉的分支包绕在Glisson鞘内，其中尚有丰富的和淋巴。Glisson鞘外延至肝十二指肠韧带，其内存在更丰富的神经纤维、淋巴管、淋巴结及疏松结缔组织，而且胆管本身有丰富的黏膜管和淋巴管管网。近年来随着高位胆管细胞癌切除术的发展，肝门的淋巴结引流得到重视。有人在27例肝门部淋巴结的中，证明肝横沟后方门静脉之后存在淋巴结，的引流淋巴管伴随着门静脉，且在胆囊淋巴结、胆总管淋巴结与肝动脉淋巴结之间有粗大的淋巴管相通。
淋巴转移为胆管细胞癌最常见的转移途径，并且很早期就可能发生。有报道仅病理限于黏膜内的早期胆管细胞癌便发生了区域淋巴结转移。胆管细胞癌的淋巴结分组有：①胆囊管淋巴结；②胆总管周围淋巴结；③小网膜孔淋巴结；④胰十二指肠前、后淋巴结；⑤胰十二指肠后上淋巴结；⑥门静脉后淋巴结；⑦腹腔动脉旁淋巴结；⑧肝固有动脉淋巴结；⑨肝总动脉旁前、后组淋巴结；⑩上动脉旁淋巴结，又分为肠系膜上动脉、胰十二指肠下动脉和结肠中动脉根部以及第一支空肠动脉根部4组淋巴结。看来，肝门部胆管细胞癌淋巴结转移是沿肝动脉途径为主；中段胆管细胞癌淋巴结转移广泛，除了侵犯胰后淋巴结外，还可累及肠系膜上动脉和主动脉旁淋巴结；远段胆管细胞癌，转移的淋巴结多限于胰头周围。
9.2.2 （2）浸润转移较为常见。胆管细胞癌细胞沿胆管壁向上下及周围直接浸润是胆管细胞癌转移的主要特征之一。上部胆管细胞癌向邻近胆管的肝脏浸润，中部胆管细胞癌向肝固有动脉和门静脉浸润，下部胆管细胞癌向浸润。癌细胞多在胆管壁内弥漫性浸润性生长，且与胆管及周围结缔组织增生并存，使胆管细胞癌浸润范围难以辨认，为手术中切除范围带来困难。此外，直接浸润的结果也导致胆管周围重要的毗邻结构如大血管、肝脏受侵，使手术切除范围受限而难以达到根治性切除，而癌组织残留是导致术后很快复发的主要原因之一。肝转移是上部胆管细胞癌的主要转移方式，腹膜播散较少见。9.2.3 （3）血行转移可达全身，最常见为肺，达10%～25%。研究表明，胆管细胞癌中及周围发现血管受侵者达58.3%～77.5%，说明侵犯血管是胆管细胞癌细胞常见的现象。胆管细胞癌肿瘤血管密度与癌肿的转移发生率明显，且随着肿瘤血管密度的增加而转移发生率也升高，提示肿瘤血管生成在胆管细胞癌浸润和转移中发挥重要的作用。临床观察到胆管细胞癌常常发生转移，事实上肿瘤血管生成和血管侵犯与淋巴转移密切相关。因此，在胆管细胞癌浸润和转移发生过程中，肿瘤血管生成和血管侵犯是基本的环节。9.2.4 （4）沿神经蔓延神经侵犯发生率可达33.3%～83.4%，故临床上以和为多见症状。支配肝外胆道的和在肝十二指肠韧带上组成肝前神经丛和肝后神经丛。包绕神经纤维有一完整、连续的间隙，称为神经周围间隙（perineural space）。以往多认为，神经周围间隙是淋巴系统的组成部分，但后来通过光镜和电镜观察证明，神经周围间隙是一个的系统，与淋巴系统无任何关系，肿瘤细胞通过神经周围间隙可向近端或远端方向转移。统计表明，神经周围间隙癌细胞浸润与肝及肝十二指肠韧带结缔组织转移明显相关，提示某些病例肝脏、肝十二指肠韧带及周围结缔组织的癌转移可能是通过神经周围间隙癌细胞扩散而实现的。因此，神经周围间隙浸润应当是判断胆管细胞癌预后的重要因素。
9.3 胆管细胞癌的临床病理分期目前临床上多使用国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期标准，对衡量病情、确定治疗策略和预后是一个重要参考（表2）。
Bismuth-Corlette根据病变发生的部位，将肝门部胆管细胞癌分为如下5型（图2），现为国临床广泛使用：
Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部；
Ⅱ型：肿瘤位于左右肝管汇合部，未侵犯左、右肝管；
Ⅲ型：肿瘤位于汇合部胆管并已侵犯右肝管（Ⅲa）或侵犯左肝管（Ⅲb）；
Ⅳ型：肿瘤已侵犯左右双侧肝管。
在此基础上，国内学者又将Ⅳ型分为Ⅳa及Ⅳb型。
10 胆管细胞癌的临床表现进行性黄疸是胆管细胞癌的主要症状（80%～90%），其他如减轻、身体瘦弱、肝脏肿大，有时并能触及肿大的胆囊，均为本病常见的症状。10.1 症状①黄疸：为最常见的症状，约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深，肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深，不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位，可使黄疸有所波动。中下段胆管细胞癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者深黄或呈茶色，变浅或为陶土色。
②：可呈进食后上腹部轻度不适，或剑突下不适，或背部疼痛，或右上腹，系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。
③：多为梗阻胆管内炎症所致，发生率较低。
④其他：可有食欲不振、厌油、、体重减轻、全身瘙痒、等伴随症状，或癌肿的非症状。少数可有状，系癌肿浸润门静脉所致。10.2 体征①肝脏肿大：80%以上的患者有，多为肝内胆汁淤积所致。
②胆囊肿大：如癌肿发生于汇合处以下部位，可触及肿大的胆囊。
③：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。10.3 癌肿的位置与临床表现具体的临床表现，将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。
10.3.1 （1）位于胆总管末段壶腹部的癌肿以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道及继发现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石，疼痛也可呈绞痛状。由于胰管有时受到阻塞，可能影响胰腺的而有过高或过低现象，更可能因的缺失导致脂性。因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的。由于胆、胰管同时受阻塞，磁共振管造影（MRCP）检查可有典型的“双管征”，并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸，且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者，极有可能是壶腹部癌。10.3.2 （2）位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌症状与胰头癌，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有，则胆囊将显著扩大，符合Courvoisier定律。10.3.3 （3）位于肝总管内的癌肿黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显；胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。11 胆管细胞癌的并发症1.黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。
2.晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。12 实验室检查可能。和胆汁中（CEA）和糖链CA-199、CA-50、CA-242在胆管细胞癌中有一定阳性率，可用于辅助诊断和术后随访。12.1 直接胆红素增高实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清和升高表现为胆汁淤积性黄疸。12.2 继发性肝损害的表现在长期胆道梗阻者，可有肝损害，和轻度升高是继发性肝损害的表现。和减少系和肝损害的表现。原时原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及增高。在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高，提示胆道阻塞。12.3 血象检查半数以上患者血在8×109/L以上，若明显升高，提示胆道感染。61%～70%患者可有不同程度的减少。13 辅助检查影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。13.1 B超在诸多影像学检查中，为首选诊断。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，对胆管扩张的检出率可达95%以上，为首选检查。超声下细针穿刺抽吸检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声（EUS）的探头与胆道系统仅隔一层肠壁，排除了胸腹壁与胃肠道重叠等，可更清晰地观察胆道情况。管腔内超声（intraductal-ultra sonography,IDUS）利用微型超声探头，可经PTC或ERCP途径直接进入胆道扫描，完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS更为清晰。IDUS能探查到胆管微小癌，胆管细胞癌浸润深度的判断准确率为73%，对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术（ECDUS），可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。可见：
（1）肝内胆管不同程度扩张。
（2）胆管下段段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管细胞癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张。
（3）在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影，少数胆管细胞癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影。
（4）还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度；在B超医师与临床医师共合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。13.2 CT仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张，胆囊增大，扩张的胆管突然中断，断端形态不规则，并见块影。有时可见胆管壁增厚，管腔不规则狭窄，肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况，或从胆管壁突入腔内的小结节影。为病变分期和手术切除的可能性提供依据。螺旋CT（SCTA）技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像，三维血管技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要。CT扫描可获得与B超相同的效果，且影像更为清晰。13.3 超声内镜（EUS）EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。胆管壁EUS下可分三层：第一层高回声相当黏膜加界面回声；第二层低回声为纤维与纤维弹力组织；第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声。胆管细胞癌EUS下呈低回声或高回声的肿块，检出率达96%，并可提示肿物大小和有无淋巴结转移。13.4 经皮经肝胆道造影术（PTC）经皮经肝胆道造影术（PTC）是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围，确诊率达90%以上。PTC适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流（PTCD）。对B超、CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可行PTC检查，不仅可直接显示并明确肿瘤的部位、病变的上缘和累及肝管的范围，同时还可了解肿瘤与肝管的关系。此种检查对术前确定手术方案有重要意义，其正确诊断率可达90%以上。但此检查属性，且易引起胆汁漏和胆管炎。为避免上述并发症，最好在手术前一天进行检查，在检查后尽量排尽，并随时准备进行手术。13.5 逆行胰胆管造影（ERCP）逆行胰胆管造影（ERCP）适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流（/）。PTC与ERCP联合应用，可明显提高胆管细胞癌的诊断率。引流的胆汁还可行肿瘤标记物和细胞学检测。单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况，但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质，尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有机制障碍者。经ERCP检查，诊断符合率75.5%。13.6 纤维胆道镜纤维胆道镜可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤，纤维胆道镜不仅可显示病变的形态，并可作来明确诊断。经口胆道镜（PCS）以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。13.7 选择性血管造影（SCAG）及经肝门静脉造影（PTP）选择性血管造影（SCAG）及经肝（）可显示肝门部入管的情况及其与肿瘤的关系，胆管细胞癌多属血供较少的肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断，主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。若肝固有动脉及门静脉干受侵犯，则表示肿瘤有肝外扩展，难以施行根治性切除。此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。
为达到在术前确诊的目的，近10年来，国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查，但阳性率不高。13.8 磁共振胰胆管造影（MRCP）磁共振胰胆管造影（MRCP）可显示近乎100%的肝外胆管，90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，85%～100%可明确梗阻部位。优于PTC和ERCP的是，MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管，因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制订。常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。14 诊断凡40岁以上的黄疸患者，或有原因不明的上腹部不适、、纳差等消化系症状，肝脏肿大伴或不伴胆囊肿大，均应怀疑胆管细胞癌而进行进一步B超、CT、MRI、ERCP、超声内镜、胆道镜、PTC、术，或选择性血管造影检查可以确诊。
总的说来，黄疸虽然是本病的明显症状，但其正确诊断常有困难，易与混淆，特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易，常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查方能作出较为正确的诊断，有待剖腹探查后方能明确真相。以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的1/3，但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进，其术前正确诊断率则大为提高，重要的是应对有的患者及时选取相应的检查，这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗。
胆管细胞癌结合临床表现、实验室及影像学检查可作出初步诊断。肝外胆管细胞癌术前诊断目的包括：①明确病变性质；②明确病变的部位和范围；③确定肝内外有无转移灶；④了解肝叶有无和肥大；⑤了解手术切除的难度。15 鉴别诊断胆管细胞癌的特点是：①腹痛比黄疸明显；②夜间痛、静息痛为主；③ALP、γ-GPT早期显著升高；④B超和CT可见阻塞上端胆管扩张，很少见到肿块；⑤直接胆道造影可见特异的胆管阻塞影像。胆管细胞癌需与下列良恶性疾病相鉴别。15.1 胆管良性疾病15.1.1 （1）胆管良性肿瘤在病史、和直接胆道造影中，胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学、细胞学检查。但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。15.1.2 （2）胆总管结石胆总管结石病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现，如发热、、血象增高、局限性体征等。在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影，且胆管壁光滑，但与型胆管细胞癌的鉴别较难。胆道镜检查有助于诊断。15.1.3 （3）Mirrizzi综合征胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。B超可见胆囊管内嵌顿的结石。术中不能肯定者可行胆管组织学检查。15.1.4 （4）良性胆道狭窄良性胆道狭窄多在腹部手术后发生，少数发生在后。在胆道造影中也可显示胆道狭窄，但其边缘光滑、两边对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行。15.1.5 （5）原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎多见于人，男性多于女性。腹痛多为阵发性，很少有。黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为。胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者，此型不易与胆管细胞癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。15.1.6 （6）慢性胰腺炎也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的，且边缘较光滑。需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT和术中活检确诊。15.1.7 （7）毛细胆管性肝炎毛细胆管性肝炎也可出现恶心、、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现，易与胆管细胞癌混淆。但其不同之处是：胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中量增加、肝功能检查多有异常，B超未见胆管扩张，确诊须依赖肝。15.2 胆管恶性疾病15.2.1 （1）胰头癌胰头癌多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。十二指肠引流液中多有的显著减少或缺乏。临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重。出现疼痛时多已属晚期。15.2.2 （2）乳头部癌低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。15.2.3 （3）胆囊癌胆囊癌侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管细胞癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。15.2.4 （4）肝癌肝内胆管癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但多有病史，AFP检测阳性，故需结史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查后才能确诊。15.2.5 （5）十二指肠癌或肉瘤有时也可在胆道造影中出现胆总管走行异常、狭窄甚至闭塞的影像。但化道多能见到十二指肠内的占位影像，内镜检查更能明确诊断。15.2.6 （6）胃癌晚期淋巴结转移时，也可引起胆道闭塞，但上消化道钡餐和内镜检查足以确诊。16 胆管细胞癌的治疗16.1 肝门部胆管细胞癌的外科治疗目前治疗肝外胆管细胞癌最有效的手段仍为手术切除，但胆管细胞癌的生物学决定了其切除率较低的临床特征。特别是肝门部胆管细胞癌，由于处于肝外胆管和特殊部位，一经诊断往往已属晚期，所以手术切除难度更大。文献报告能手术切除的胆管细胞癌约为5%～50%，平均为20%。16.1.1 （1）术前准备由于肝门部胆管细胞癌切除手术范围广，很多情况下需同时施行肝叶切除术，且病人往往有重度黄疸、营养不良、低下，加上胆管细胞癌患者一般年龄偏大，所以良好的术前准备是十分重要的。
①一般准备：系统的实验室和影像学检查，了解全身情况，补充生理的、等，并在术前和术中使用。术前必须心肺功能是否能够耐受手术，轻度心肺功能不良术前应纠正。凝血功能障碍也应在术前尽量予以纠正。
②保肝治疗：对较长时间、严重黄疸的病人，尤其是可能采用大范围肝、胆、胰切除手术的病人，术前对肝功能的评估及保肝治疗十分重要。有些病变局部情况尚可切除的，因为肝脏储备状态不够而难以承受，丧失了手术机会。术前准备充分的病人，有的手术复杂、时间长、范围大，仍可以平稳渡过围术期。术前准备是保证手术实施的安全和减少并发症、降低病死率的前提。有下列情况时表明肝功能不良，不宜合并施行肝手术，尤其半肝以上的肝或胰切除手术：A.血清总胆红素在256μmol/L以上；B.在35g/L以下；C.凝血酶原度低于60%，时间延长大于6s，且注射 1周后仍难以纠正。④吲哚氰绿廓清试验（indigo cyanogreen test）异常。术前应用CT测出全肝体积、拟切除肝体积，计算出保留肝的体积，有助于拟行扩大的肝门胆管细胞癌根治性切除的肝功能评估。另外，糖耐量试验、前蛋白（prealbumin）的测定等都有助于对患者肝功能的估计。术前保肝治疗是必须的，但是如果胆道梗阻不能解除，仅依靠药物保肝治疗效果不佳。目前常用药物目的是降低、补充、增加。常用高渗、人血白蛋白、、（葡萄糖醛酸内醛酸内酯）、（）、维生素K、大等。术前保肝治疗还要避免使用对肝脏有损害的药物。
③：术前给予合适的营养支持能改善病人的营养状况，使术后并发症减少。研究表明，肠外营养可使总数增加，改善机制，防御感染，促进伤口愈合。目前公认围术期营养支持对降低并发症发生率和手术死亡率，促进病人有肯定的效果。对一般病人，可采用周围静脉输入营养；重症病人或预计手术较大者，可于手术前5～7天留置深静脉管。对肝轻度损害的病人行营养支持时，热量供应kcal/d，1.0～1.5g/（kg·d）。糖占非蛋白质热量的60%～70%，脂肪占30%～40%。血糖高时，可给予外源性。肝硬化病人热量供给为kcal/d，无时，蛋白质用量为1.0～1.5g/（kg·d）；有肝性脑病时，则需限制蛋白质用量，根据病情限制在30～40g/d。可给予37%～50%的支链氨基酸，以提供能量，提高中支链氨基酸与芳香族的比例，达到营养支持与治疗的双重目的。支链氨基酸用量1 g/（kg·d），脂肪为0.5～1.0g/（kg·d）。此外，还必须供给足够的和。对于梗阻性人，热量供给应为25～30kcal/（kg·d），糖量为4～5g/（kg·d），蛋白质为1.5～2.0g/（kg·d），脂肪量限制在0.5～1.0g/（kg·d）。给予的脂肪制剂以中链脂肪和长链脂肪的为宜。必须给予足够的维生素，特别是。如果血清＞256μmol/L，可行胆汁引流以配合营养支持的进行。
④减黄治疗：对术前减黄、引流仍然存在争论，不主张减黄的理由有：A.减黄术死率和并发症发生率并未降低；B.术前经内镜鼻胆管引流（ENBD）难以成功；C.术前经皮肝穿刺胆道外引流（PTCD）并发症尤其嵌闭性胆道感染的威胁大。
主张减黄的理由是：A.扩大根治性切除术需良好的术前准备，减黄很必要；B.术前减压3周，比1周、2周都好；C.系统功能血功能有显著改善；D.在细胞水平如类代谢都有利于缓解肝损害；E.有利于大块肝切除的。国内一般对血清总胆红素高于256μmol/L的病例，在计划实施大的根治术或大块前多采取减黄、引流。普遍认为对于黄疸重、时间长（1个月以上）、肝功不良，而且需做大手术处理，先行减黄、引流术是有益和必要的。如果引流减黄有效，但全身情况没有明显改善，肝功能恢复不，拟行大手术的抉择也应慎重。国外有人在减黄成功的同时，用病侧门静脉干介入性，促使病侧肝萎缩和健侧肝的增生，既利于手术，又利于减少术后肝代偿不良的并发症，可作借鉴。
⑤判断病变切除的可能性：是肝门部胆管细胞癌术前准备中的重要环节，有利于制订可行的手术方案，减少盲目性。主要是根据影像学检查来判断，但是在术前要达到准确判断的目的非常困难，有时需要剖腹探查后才能肯定，所以应强调多种检查方式的互相补充。对胆管细胞癌手术切除可能性的判断，一般可根据术前PTC、CT和SCAG进行初步估计，但最后仍需依赖术中所见和术中超声，还可采用术肝穿刺胆道造影加以判断，有作者提出具有以下条件的胆管细胞癌有切除的可能性：
A.门静脉未被肿瘤侵犯。
B.非肿瘤侧的门静脉和肝动脉未被肿瘤侵犯。
C.远端胆总管应有足够长的正常胆总管，以便切除。
D.胆管细胞癌侵犯近侧端胆管至少有一侧胆管的二级分支联合部正常。
如果影像学检查表明肿瘤累及4个或以上的肝段胆管，则切除的可能性为零；如果侵犯的胆管在3个肝段以下，约有50%可能切除；如仅累及一个肝段胆管，切除率可能达83%。如果发现肝动脉、肠系膜上动脉或门静脉被包裹时，切除率仍有35%，但如血管完全闭塞，则切除率为零。有下列情况者应视为手术切除的禁忌证：A.腹膜种植转移；B.肝门部广泛性淋巴结转移；C.双侧肝内转移；D.双侧2级以上肝管受侵犯；E.肝固有动脉或左右肝动脉同时受侵犯；F.双侧门静脉干或门静脉主干为肿瘤直接侵犯包裹。
⑥如遇下列情况则不宜行根治性切除术：
A.局部肿瘤转移，如腹膜表面或上有肿瘤转移结节。
B.肝、十二指肠韧带外的肝胆管受累。
C.血管造影显示双侧门静脉主干受累。16.1.2 （2）手术方法胆管细胞癌切除的手术方式一般根据肿瘤所在的部位及分型不同而采取相应术式。根据Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取肿瘤及肝外胆管切除（包括低位切断胆总管、切除胆囊、清除肝门部淋巴结）；Ⅱ型行肿瘤切除加尾叶切除，为了便于显露可切除肝方叶，其余范围同Ⅰ型；Ⅲa型应在上述基础上同时切除右半肝，Ⅲb型同时切除左半肝；Ⅳ型肿瘤侵犯范围广，切除难度大，可考虑全肝切除及术。尾状叶位于第一肝门后，其肝管短、距肝门胆管汇合部近，左右2支尾状叶肝管分别汇入左右肝管或左肝管和左后肝管。肝门部胆管细胞癌的远处转移发生较晚，但沿胆管及胆管周围组织浸润扩散十分常见。侵犯汇合部肝管以上的胆管细胞癌均有可能侵犯尾叶肝管和肝组织，有一组报道占97%。因而，尾状叶切除应当是肝门区胆管细胞癌根治性切除的主要内容。胆管细胞癌细胞既可直接浸润，也可通过血管、淋巴管，或通过神经周围间隙，转移至肝内外胆管及肝十二指肠韧带结缔组织内，因此，手术切除胆管细胞癌时仔细解剖、切除肝门区神经纤维、神经丛，有时甚至包括右侧腹腔，应当是胆管细胞癌根治性切除的基本要求之一。同时，尽可能彻底地将肝十二指肠韧带内结缔组织连同脂肪淋巴组织一并清除，实现肝门区血管的“化”。近年肝门部胆管细胞癌的手术切除率有明显提高，切除率已由过去的10%提高到50%左右。16.1.2.1 ①切口多采用右肋缘下斜或上腹部屋顶样切口，可获得较好的暴露。16.1.2.2 ②探查切断肝圆韧带，系统探查腹腔，确定病变范围。如有腹膜种植转移或广泛转移，根治性手术已不可能，不应勉强。必要时对可疑病变取活检行组织冰冻切片病理检查。肝门部肿瘤的探查可向上拉开肝方叶，分开肝门板，进入肝门横沟并向两侧，一般可以发现在横沟深部的硬结，较固定，常向肝内方向延伸，此时应注意检查左右肝管的受累情况。继而，术者用左手食指或中指伸入小网膜孔，在肝十二指肠韧带前，触摸肝外胆管的全程、肝动脉、门静脉主干，了解肿瘤侵犯血管的情况。可结合术中超声、术中造影等，并与术前影像学检查资料进行对比，进一步掌握肿瘤分型和分期。根据探查结果，调整或改变术前拟定的手术方式。16.1.2.3 ③Ⅰ型胆管细胞癌的切除决定行肿瘤切除后，首先解剖肝十二指肠韧带内组织。贴十二指肠上部剪开肝十二指肠韧带前面的腹膜，分离出位于右前方的肝外胆管，继而解剖分离肝固有动脉及其分支，再解剖分离位于后方的门静脉干。3种管道分离后均用细硅胶管牵开。解剖Calot三角，切断、结扎胆囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离下来，胆囊管暂时可不予切断。
在十二指肠上缘或更低部位切断胆总管，远端结扎；以近端胆总管作为牵引，向上将胆总管及肝十二指肠韧带内的淋巴、脂肪、神经、纤维组织整块从门静脉和肝动脉上分离，直至肝门部肿瘤上方。此时肝十二指肠韧带内已达到“骨骼化”。有时需将左、右肝管的汇合部显露并与其后方的门静脉分叉部分开。然后在距肿瘤上缘约1.0cm处切断近端胆管。去除标本，送病理检验。如胆管上端切缘有癌残留，应扩大切除范围。切缘无癌残留者，如果胆管张力不大，可直接行胆管对端吻合；但是通常切断的胆总管很靠下方，直接吻合往往困难，以高位胆管和空肠Roux-en-Y吻合术为宜。16.1.2.4 ④Ⅱ型胆管细胞癌的切除判断肿瘤能够切除后，按Ⅰ型肝门部胆管细胞癌的有关步骤进行，然后解剖分离肝门板，将胆囊和胆总管向下牵引，用S形拉钩拉开肝方叶下缘，切断肝左内外叶间的肝组织桥，便可显露肝门横沟的上缘。如果胆管细胞癌局限，不需行肝叶切除，则可在肝门的前缘切开肝包膜，沿包膜向下分离使肝实质与肝门板分开，使肝门板降低。此时左右肝管汇合部及左右肝管已经暴露。如汇合部胆管或左右肝管显露不满意，可在切除胆管肿瘤之前先切除部分肝方叶（图3）。
尾状叶切除量的多少和切除部位视肿瘤的浸润范围而定，多数强调完整切除。常规于第一肝门和下腔静脉的肝上下段预置带，以防门静脉和腔静脉凶猛出血。尾叶切除有左、中、右3种途径，左侧（小网膜）径路是充分离断肝胃韧带，把肝脏向右翻转，显露下腔静脉左缘；右侧径路是充分游离右半肝，向左翻转，全程显露肝腔静脉；中央径路是经肝正中裂切开肝实质，直达肝门，然后结合左右径路完整切除肝尾叶。应充分游离肝脏，把右半肝及尾叶向左翻起，在尾叶和下腔静脉之间分离疏松结缔组织，可见数目不定的肝短静脉，靠近下腔静脉端先予以钳夹或带线结扎，随后断离。少数病人的肝短静脉结扎也可从左侧径路施行。然后，在第一肝门横沟下缘切开肝，暴露和分离通向尾叶的Glisson结构，近端结扎，远端烧灼。央径路时，在肝短静脉离断之后即可开始将肝正中裂切开，从而下达第一肝门，清楚显露左右肝蒂，此时即能逐一游离和结扎通向尾叶的Glisson系统结构。离断尾状叶与肝左右叶的连接处，切除尾叶。
左右肝管分离出后，距肿瘤1.0cm以上切断。完成肿瘤切除后，左右肝管的断端成形，可将左侧和右侧相邻的肝胆管开口后壁分别缝合，使之成为较大的开口。左右肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合术，必要时放置内支撑管引流。16.1.2.5 ⑤Ⅲ型胆管细胞癌的切除Ⅲ型胆管细胞癌如果侵犯左右肝管肝内部分的距离短，不需行半肝切除时，手术方式与Ⅱ型相似。但是大多数的Ⅲ型胆管细胞癌侵犯左右肝管的二级分支，或侵犯肝实质，需要做右半肝（Ⅲa型）或左半肝（Ⅲb型）切除，以保证根治的彻底性。
Ⅲa型胆管细胞癌的处理：A.同上述Ⅰ、Ⅱ型的方法游离胆总管及肝门部胆管；B.距肿瘤1.0cm以上处切断左肝管；C.保留肝动脉左支，在肝右动脉起始部切断、结扎；D.分离肿瘤与门静脉前壁，在门静脉右干的起始处结扎、缝闭并切断；保留门静脉左支；E.离断右侧肝周围韧带，充分游离右肝，分离肝右静脉，并在其根部结扎；F.向内侧翻转右肝显露尾状叶至腔静脉间的肝短静脉，并分别结扎、切断；G.阻断第一肝门，行规则的右切除术。
Ⅲb型胆管细胞癌的处理与Ⅲa型相对应，保留肝动脉和门静脉的右支，在起始部结扎、切断肝左动脉和门静脉左干，在靠近肝左静脉和肝中静脉共干处结扎、切断，游离左半肝，尾叶切除由左侧径路，将肝脏向右侧翻转，结扎、切断肝短静脉各支。然后阻断第一肝门行（图4）。
半肝切除后余下半肝可能尚存左或右肝管，可将其与空肠吻合。有时余下半肝之一级肝管也已切除，肝断面上可能有数个小胆管开口，可以成形后与空肠吻合。无法成形者，可在两个小胆管之间将肝实质刮除一部分，使两管口沟通成为一个凹槽，然后与空肠吻合；如果开口较多，难以沟通，而开口又较小，不能一一吻合时，则可在其四周刮去部分肝组织，成为一个含有多个肝管开口的凹陷区，周边与空肠行肝肠吻合。16.1.2.6 ⑥Ⅳ型胆管细胞癌的姑息性切除根据肿瘤切除时切缘有无癌细胞残留可将手术方式分为：R0切除——切缘无癌细胞，R1切除——切缘镜下可见癌细胞，R2切除——切缘肉眼见有癌组织。对恶性肿瘤的手术切除应当追求R0，但是Ⅳ型肝门部胆管细胞癌的广泛浸润使R0切除变得不现实，以往对此类病人常常只用引流手术。目前观点认为，即使不能达到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然显著高于单纯引流手术。因此，只要有切除的可能，就应该争取姑息性切除肿瘤。如果连胆道引流都不能完成，则不应该再作切除手术。采取姑息性切除时，往往附加肝方叶切除或第Ⅳ，左右肝断面上的胆管能与空肠吻合则行Roux-en-Y吻合。如不能吻合或仅为R2切除，应该在肝内胆管插管进行外引流，或将插管的另一端置入空肠而转为胆管空肠间“”式内引流，但要特别注意胆道逆行感染的防治问题。16.1.2.7 ⑦相邻血管受累的处理肝门部胆管细胞癌有时浸润生长至胆管外，可侵犯其后方的肝动脉和门静脉主干。若肿瘤很大、转移又广，应放弃切除手术；若是病变不属于特别晚期，仅是侵犯部分肝动脉和（或）门静脉，血管暴露又比较容易，可以行包括血管部分切除在内的肿瘤切除。
如胆管细胞癌侵犯肝固有动脉，可以切除一段动脉，将肝总动脉、肝固有动脉充分游离，常能行断端吻合。如侵犯肝左动脉或肝右动脉，需行肝叶切除时要切除病变肝叶的供血动脉；不行肝叶切除时，一般说来，肝左动脉或肝右动脉切断，只要能维持门静脉通畅，不会引起肝的，除非病人有重度黄疸、肝功能失代偿。如胆管细胞癌侵犯门静脉主干，范围较小时，可先将其无癌侵犯处充分游离，用无血管钳与癌肿粘连处的门静脉上下端，将癌肿连同小部分门静脉壁切除，用5-0无损伤缝合线修补门静脉。如果门静脉受侵必须切除一段，应尽量采用对端吻合，成功率高；如切除门静脉长度超过2cm，应使用去掉静脉瓣的髂外静脉或Gore Tex搭桥吻合。这种方法因为吻合两侧门静脉的压力差较小，闭塞发生率较高，应尽量避免。16.1.2.8 ⑧肝门部胆管细胞癌的肝移植肝门部胆管细胞癌的肝移植必须严格选择病例，因为肝移植后癌复发率相对较高，可达20%～80%。
影响肝移植后胆管细胞癌复发的因素有：
A.周围淋巴结转移状况：肝周围淋巴结有癌浸润的仅生存7.25个月，而无浸润者为35个月；
B.肿瘤分期：UICC分期Ⅲ、Ⅳ期者后无1例生存达3年，而Ⅰ、Ⅱ期病人移植后约半数人生存5年以上；
C.血管侵犯情况：有血管侵犯组和无血管侵犯组肝移植平均生存时间分别为18个月和41个月。因此，只有在下列情况下胆管细胞癌才考虑行肝移植治疗：
a.剖腹探查肯定是UICCⅡ期；
b.术中由于肿瘤浸润，不能完成R0切除只能做R1或R2切除者；
c.肝内局灶性复发者。肝移植术后，病人还必须采用放射治疗才能取得一定的疗效。16.1.2.9 ⑨肝门部胆管细胞癌的内引流手术对无法切除的胆管细胞癌，内引流手术是首选的方案，可在一定时期内改善患者的全身情况，提高。适用于肝内胆管扩显，无急性感染，而且欲引流的肝叶有功能。根据分型不同手术方式也不同。
A.左侧：适用于BismuthⅢ型和少数Ⅳ型病变。经典的手术是，但需要切除肝左外叶，手术创伤大而不适用于肝管分叉部的梗阻。目前常采用的方法是圆韧带径路第Ⅲ段肝管空肠吻合术。此段胆管位于圆韧带和镰状韧带左旁，在门静脉左支的前上方，在肝前缘、脏面切开肝包膜后逐渐分开肝组织应先遇到该段肝管，操作容易。可沿胆管纵轴切开0.5～1.0cm，然后与空肠做Roux-en-Y吻合。此方法创伤小，简便、安全，当肝左叶有一定的代偿时引流效果较好，缺点是不能引流整个肝脏。为达到同时引流右肝叶的目的，可加U形管引流，用探子从第Ⅲ段肝管切开处置入，通过汇合部狭窄段进入右肝管梗阻近端，然后引入一根硅胶U管，右肝管的胆汁通过U管侧孔进入左肝管吻合口进入肠道。
B.右侧肝内胆管空肠吻合术：右侧肝内胆管不像左侧的走向部位那样恒定，寻找相对困难。最常用的方法是经胆囊床的肝右前叶胆管下段支的切开，与胆囊-十二指肠吻合，或与空肠行Roux-en-Y吻合。根据肝门部的解剖，此段的胆管在胆囊床处只有1～2cm的深度，当肝内胆管扩张时，很容易在此处切开找到，并扩大切口以供吻合。手术时先游离胆囊，注意血供，随后胆囊也可作为一间置物，将胆囊与右肝内胆管吻合后，再与十二指肠吻合或与空肠行Roux-en-Y吻合，这样使操作变得更容易。
C.双侧胆管空肠吻合：对Ⅲa或Ⅲb型以及Ⅵ型胆管细胞癌，半肝引流是不充分的。理论上引流半肝可维持必要的肝功能，但是实际上半肝引流从缓解黄疸、改善营养和提高生活质量都是不够的。因此，除Ⅰ、Ⅱ型胆管细胞癌外，其他类型的如果可能均应作双侧胆管空肠吻合术，暴露和吻合的方法同上述。16.2 中下段胆管细胞癌的外科治疗位于中段的胆管细胞癌，如果肿瘤比较局限，可采取肿瘤所在的胆总管部分切除、肝十二指肠韧带淋巴结清扫和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术；下段胆管细胞癌一般需行（）。影响手术效果的关键是能否使肝十二指肠韧带内达到“骨骼化”清扫。然而，有些学者认为，中段和下段胆管细胞癌的恶性程度较高，发展迅速，容易转移至胰腺后和腹腔动脉周围淋巴结，根治性切除应包括胆囊、胆总管、胰头部和十二指肠的广泛切除，加上肝十二指肠韧带内的彻底清扫。对此问题应该根据“个体化”的原则，针对不同的病人而做出相应的处理，不能一概而论。手术前准备及切口、探查等与肝门部胆管细胞癌相同。16.2.1 （1）中段胆管细胞癌的切除对于早期、局限和高分化的肿瘤，特别是向管腔内生长的乳头状腺癌，可以行胆总管切除加肝十二指肠韧带内淋巴、神经等软组织清扫，可参见肝门部胆管细胞癌的手术方法，但上端胆管切除范围至肝总管即可，最好能距肿瘤上缘2.0cm切除。胆道重建以肝总管空肠Roux-en-Y吻合为好，也可采用肝总管-间置空肠-十二指肠吻合的方式，但后者较为繁琐，疗效也与前者类似，故一般不采用。16.2.2 （2）下段胆管细胞癌的切除16.2.2.1 ①Whippie手术及其改良术式1935年Whippie首先应用胰头十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围肿瘤，取得了良好效果。对胆管细胞癌病人，此手术要求一般情况好，年龄＜70岁，无腹腔内扩散转移或远处转移。标准的Whippie手术切除范围（图5）对治疗胆总管下段癌、是合适及有效的。
胰头十二指肠切除后消化道重建方法主要有（图6）：A.Whippie法：顺序为胆肠、胰肠、胃肠吻合，胰肠吻合方法可采取端侧方法，胰管与空肠黏膜吻合，但在胰管不扩张时，难度较大，并容易发生。B.Child法：吻合排列顺序是胰肠、胆肠肠吻合。Child法胰瘘发生率明显低于Whippie法，该法一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出，只要引流通畅，尚有愈合的机会。Whippie与Child法均将胃肠吻合口放在胰肠、胆肠吻合口下方，胆汁与胰液经过胃肠吻合碱得以中和，有助于减少的发生。C.Cattell法：以胃肠、胰肠和胆肠吻合顺序。
16.2.2.2 ②保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）保留全胃、及十二指肠球部，在幽门以远2～4cm切断十二指肠，断端与空肠起始部吻合，其余范围同Whippie术。1978年Travetso和Longmire首先倡用，20世纪80年代以来由于对生存质量的重视，应用逐渐增多。该术式的优点在于：简化了手术操作，缩短了手术时间，保留了胃的消化贮存功能，可促进消化、预防以及有利于改善营养，避免了与胃大部分切除相关的并发症。施行此手术的前提是肿瘤的恶性程度不高，幽门上下组淋巴结无转移。该手术方式治疗胆管下段癌一般不存在是否影响根治性的争论，但是要注意一些并发症的防治，主要是术后延缓。胃排空延迟是指术后10天仍不能经口进流质饮食者，发生率为27%～30%。其原因可能是切断了胃右动脉影响幽门与十二指肠的血供，迷走神经鸦爪的完整性破坏，切除了十二指肠以及胃运动起搏点受到。胃排空延迟大多可经胃肠减压与营养代谢支持等非获得，但有时长期不愈需要做。16.2.2.3 ③十二指肠乳头局部切除A.证：远端胆管细胞癌局限于Vater壶腹部或十二指肠乳头；病人年龄较大或合并全身性疾病，不宜施行。手术前必须经影像学检查及十二指肠镜检查证明胆管肿瘤局限于末端。
B.手术方法：应进一步探查证明本术式的可行性，切开十二指肠外侧腹膜，充分游离十二指肠，用左手拇指和食指在肠壁外可触及乳头肿大。在乳头对侧（十二指肠前外侧壁）纵行切开十二指肠壁，可见突入、肿大的十二指肠乳头。纵行切开胆总管，并通过胆管切口插入胆道探子，尽量将胆道探子从乳头开口处引出，上下结合探查，明确肿瘤的大小和活动度。确定行本手术后，在乳头上方胆管两侧缝2针牵引线，沿牵引线上方0.5cm用横行切开十二指肠后壁，直至切开扩张的胆管，可见有胆汁流出。轻轻向下牵引乳头，用可线缝合拟留下的十二指肠后壁和远端胆总管；继续绕十二指肠乳头向左侧环行扩大切口，边切边缝合十二指肠与胆管，直至胰管开口处。看清胰管开口后，将其上壁与胆总管缝合成共同开口，前壁与十二指肠壁缝合。相同方法切开乳头下方和右侧的十二指肠后壁，边切边缝合，待肿瘤完整切除，整个十二指肠后内壁与远端胆总管和胰管的吻合也同时完成。用一直径与胰管相适应的硅胶管，插入胰管并缝合固定，硅胶管另一端置于肠腔内，长约15cm。胆总管内常规置T管引流。16.2.2.4 ④中下段胆管细胞癌胆汁内引流术相对于肝门部胆管细胞癌较为容易，一般选择梗阻部位以上的胆管与空肠做Roux-en-Y吻合。下段胆管梗阻时，行更加简单，然而胆囊与肝管汇合部容易受胆管细胞癌侵犯而堵塞，即使不堵塞，临床发现其引流效果也较差，故尽量避免使用。吻合的部位要尽可能选择肝总管高位，并切断胆管，远端结扎，近端与空肠吻合。不宜选择胆管十二指肠吻合，因十二指肠上翻太多可增加吻合口的张力，加上胆管肿瘤的存在，可很快侵及吻合口。中下段胆管细胞癌随着肿瘤的生长，可能造成十二指肠梗阻，根据情况可做胃空肠吻合以旷置有可能被肿瘤梗阻的十二指肠。16.2.2.5 ⑤应慎行PTCD关于胆管细胞癌患者术前是否施行PTCD，一直持有两种不同的观点。日本学者认为，术前先行胆道引流减压使总胆红素值下降，可延长术后生存期。但英、美、南非的前瞻性临床研究结果并不支持术前胆道减压能改善肝外胆管细胞癌病人预后的观点。国志强亦主张肝外胆管细胞癌术前不行PTCD，其理由是：
A．PTCD后易导致胆道感染，并发严重的化脓性胆管炎以致丧失彻底手术机会。
B.肝内胆管呈分隔性阻塞，单侧引流不能起到引流全部肝内胆管的效果。
C.引流清胆红素值虽有下降，但未能恢复肝细胞功能。
D.PTCD本身可并发胆汁大量丧失、胆漏、腹膜炎、腹腔内出血、插管疼痛和不便。
为此，认为对肝外胆管细胞癌患者应慎行PTCD。16.3 其他治疗16.3.1 （1）胆管细胞癌的放射治疗过去认为胆管细胞癌对放射治疗不，甚至一度临床上放弃了放射治疗。近20年来，对胆管细胞癌的放射治疗进行了广泛的研究，有些文献报告放疗能够缓解胆管细胞癌患者的症状且可能延存期，取得了一定效果。放射治疗可作为胆管细胞癌的主要治疗手段，也可作为手术的辅助治疗。其主要方法有传统的外照射疗法、术中照射疗法、内照射疗法和放射免疫疗法4种。放射治疗的目的在于：①使肿瘤缩小，有助于胆道的再通而缓解黄疸；②减轻肿瘤压迫，缓解患者的疼痛程度；③减慢肿瘤生长速度，或使肿瘤缩小，维持胆道内支撑导管的通畅。通过以上，延长病人的生存期。16.3.1.1 ①胆管细胞癌的外照射治疗外放射治疗有多种形式，通常用60钴或直线加速器，根据CT检查定位，用3～4个照射野在体外以每天2.0 Gy进行照射，总量达45～60Gy。由于肝、右肾、、十二指肠、胃等重要器官在放疗区域内，因而照射中要用custom板保护，尽量减少对上述器官的放射损伤。如果手术疗，应在手术时放置标志物指示照射野，使定位更准确，可以缩小放疗区域，减少副损伤。对于胆道已经放置金属内支撑导管的患者，对穿照射效果较好，但由于支架两端常被生长的肿瘤堵塞，因此照射范围应超过支架。有报告用60钴外照射可在50%病获得明显效果，包括疼痛缓解、黄疸减退或肿瘤缩小等，尤其对肿瘤切除后胆管残端有癌细胞残留者更为有效，可以明显延长生存期。还有用照射治疗胆管细胞癌的报告，CT扫描定位并制作三维计划，标示CTV（临床肿瘤体积）及PTV（计划肿瘤体积），根据等剂量曲线及剂量-体积直方图来调整每照射野的入射方向及。一般布5～6个照射野，80%～90%等剂量线包绕PTV并归一，照射肿瘤量35Gy，14天共照射7次，或肿瘤量36Gy，12天共照射6次。观察表明肿瘤缩小，对减轻黄疸等症状有良好效果。1997年，Pederson等报告了化疗＋放疗增敏对胆管细胞癌细胞杀伤作用的体外及动物实验。该方法是利用分子生物学的方法构建一种基因/前体复合物，使5-FU的前体在细胞内转化为5-FU，以增强5-FU的细胞性作用，达到大量杀伤胆管细胞癌细胞的作用。同时利用5-FU的放射增敏作用，继以60钴放疗。据报道效果显著，这种以毒素基因/前体药物分子化疗＋放疗方法可能会成为胆管细胞癌新的策略。
急性通常不很严重，如恶心、等，但有时可发生胆管炎和，需及时治疗。主要有和胆道狭窄。16.3.1.2 ②胆管细胞癌的腔内放射治疗优点是能在局部对病灶高剂量照射，而几乎不损害周围正常组织。
内照射疗法通常是经PTCD或ERCP，或经手术放置的T管、U管将放射源192Ir置入胆管肿瘤附近照射，一般7～8Gy/次，间隔5～7天1次，共4次，总量28～36Gy。如利用术后的管道通路放疗，可在手术时预留通道，经胆总管逐步向胆管狭窄处进行扩张，至内径达6～9mm，置入硅胶作支撑并引流，直接由胆总管探查切口处引出，使胆总管与支撑引流管之间夹角＞120°，便于放射源进入胆管内至癌肿处，术后2周病情后即可进行。据报告效果良好，甚至部分病例术后经2～3次的照射后行肿瘤消失。
缺点：A.大部分患者单纯内放射并不能提供足够的杀灭肿瘤细胞的剂量。B.如使用大剂量，如2天内20Gy可能导致胆管上皮细胞的坏死而引起胆管狭窄与硬化。C.对于离开管腔一定距离的肿瘤组织将无效。16.3.1.3 ③胆管细胞癌的联合放射治疗外照射与腔内放射治疗联合应用是利用二者的优势互补，提高疗效，减少。未行手术者内照射可经PTC或ERCP管道进行；对于手术后预留放疗通道的病人采取联合放疗尤其合适，应该较单独应用一种疗法取得更好的疗效。16.3.1.4 ④胆管细胞癌的手术中放射治疗优点：A.能做到对肿瘤直接、有效放疗，一次照射剂量大。B.可将非照射部位遮盖，能使周围重要的器官得到保护。C.使用，表浅部位的照射剂量较大，放射性消失较快。D.放射的深度可以任意调配。6～22MeV的能量通常可以治疗6cm厚度的肿瘤。
局限性：A.设备条件要求比较高，在进行开腹后到放疗科进行放射治疗，然后病人回手术室继续手术，非常繁琐且病人有一定的危险。B.一些组织不能耐受单次大剂量的放射。肝动脉和门静脉能耐受单次45Gy的放射治疗，而胆管在单次15Gy的放疗后就可以出现纤维化，大于30～40Gy的放射治疗可以导致胆管继发性硬化。C.尽管采用单次高剂量照射，但仍然可能不足以控制肿瘤。
改进：A.将相对低剂量的术中放疗和外放射治疗结合进行。B.术中放疗结合放射增效剂的使用，可使缺氧细胞对放疗更敏感。16.3.2 （2）胆管细胞癌的化学治疗胆管细胞癌较其他胃肠道肿瘤例如化疗敏感性差，原因尚不清楚，可能是由于胆管细胞癌的、肿瘤内药物浓度低等因素有关。因而目前对胆管细胞癌的化疗仍无确实有效的方案。有报告用MTT法检测10例肝门部胆管细胞癌细胞疗药物的敏感性，结果8种药物的敏感率分别为：（）60%、（）40%，30%、30%、20%、10%、（5-Fu）0%、0%。但实际上大多病例临床应用效果并未达到以上有效率。1997年Lersch报告，单剂化疗的缓解率只有12%，而联合化疗缓解率达23%。16.3.2.1 ①晚期胆管细胞癌的治疗性化疗常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶（5-FU）、多柔比星（阿霉素）、丝裂霉素（MMC）及亚等。可全身应用，也可经动脉插管应用，由于胆管的血液供应来自于肝动脉，故动脉化疗可能较前者有更好的疗效。有一些研究的确表疗可能缓解胆管细胞癌所引起的症状、提高患者生活质量，还可能延长存活期。一组报告49例患者，以氟尿嘧啶（5-FU）为主要药物化疗，另一组41例只作一般护理，治疗组有36%，而未治疗组只有10%患者延长高质量的生活4个月，前者中位生存期为6个月，而后者只有2.5个月。16.3.2.2 ②辅助手术治疗新辅助放即对实体瘤首先应用化疗和放疗，随后再予以手术，术后辅助以化疗及放疗。理论基础为术前或放疗之前行有效的联合化疗，杀死大量敏感肿瘤细胞，降低肿瘤细胞的活力，然后再用手术切除或放疗破坏残存的包括对化疗不敏感的癌细胞，达到治愈肿瘤的目的。有学者将此方案用于治疗肝门部胆管细胞癌，通常于术前静脉滴注氟尿嘧啶（5-FU）[300mg/（m2·d）]，共5天，然后再行肿瘤部位外放射治疗（1.8Gy/d，总剂量不超过50Gy），结果增加了手术切除率，降低了胆管切缘镜下癌细胞残留率，从而减少局部复发，但能否提高生存率尚无结论。16.3.2.3 ③同放疗联合应用一些公认的放射增敏剂如氟尿嘧啶（5-FU）的应用可提高放射治疗的疗效。分子化疗与放射增敏对胆管细胞癌细胞杀伤作用的体外及动物实验研究，取得满意的实验结果，为胆管细胞癌综合治疗提供了新的途径。Minsky使用氟尿嘧啶（5-FU）和丝裂霉素协同放射治疗：肿瘤床和淋巴结的为50Gy，有大部分病人还接受了15Gy的腔内放疗。患者均能耐受，3年的生存率达到了50%。还有术后使用外放射治疗以及氟尿嘧啶（5-FU）化疗，可减少放疗剂量。17 预后胆管细胞癌的预后很差，与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管细胞癌不作任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%，而姑息性手术的仅在55%和10%。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。文献报告上、中、下段胆管细胞癌的生存期分别为（8.75±6.31）、（10.31±8.01）和（14.48±12.95）个月，以上段胆管细胞癌的生存期最短，下段胆管细胞癌最长。属浸润型、低分化、有淋巴结转移和肝转移的胆管细胞癌其生存期明显缩短，表明其预后差。而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移和肝转移的肝外胆管细胞癌预后相对较好。不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳，明显优于单纯减黄手术者。因此，对有条件的肝外胆管细胞癌患者，应尽可能早期作根治性切除。手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意，局部复发率很高，因此需待有新的突破，方能现状而有所。18 胆管细胞癌的预防胆系肿瘤预防应主要集中于对其密切相关的疾病及的早期治疗。无创伤性检查B超应作为该系疾病普查的基本手段。18.1 一级预防胆管细胞癌病因尚不清楚，与的关系也不如胆囊癌密切。因此，胆管细胞癌的缺乏有效的方法。主要是对的防治以及定期的系统的健康检查。18.2 二级预防是本病预防的重点。阻塞性黄疸患者，在排除胆石症、肝炎、肝硬化等疾病，应高度警惕胆管细胞癌的可能。在详细询问病史、全面的基础上，应尽早做B超、CT、PTC及ERCP检查，以便早期发现、早期诊断、早期治疗。19 相关药品氧、凝血酶、人血白蛋白、葡萄糖、葡醛内酯、辅酶Q10、维生素C、、表柔比星、阿霉素、顺铂、卡铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、环磷酰胺、尿素20 相关检查直接胆红素、血清总蛋白、、白细胞计数、维生素K、维生素C、胰岛素相关文献浏览本页的人还关注了以下词条:
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