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胸腰椎骨折围手术期的护理
作者：朱爱锋，汤培凤，王国芳　&&&&作者单位：201318 上海，上海市浦东新区周浦医院骨科
【关键词】& 胸腰椎骨折;围手术期护理
　　胸腰椎骨折是临床上较为常见的创伤，多因高处坠落、重物砸伤及车祸伤等直接或间接暴力导致，常合并截瘫或全瘫,是一种很严重的创伤,给患者造成不同程度的残疾[1]，严重影响患者的生命及生活质量。手术是治疗胸腰椎骨折最重要的手段，治疗的目的是椎管减压、神经松解、恢复脊柱的稳定性，并为损伤的神经或脊髓提供一个良好的恢复机会。但手术风险与难度大,术后并发症多。因此，做好围手术期的各项治疗护理、心理干预和康复指导,才能最大限度地恢复神经功能,降低致残率,提高生活自理能力。本科于2010年1月&2011年6月收治43例胸腰椎骨折手术病人，通过制定周密的护理计划,实施有效的护理,取得了满意的效果，现报告如下。
　　1 临床资料
　　本组患者共43例，其中男28例，女15例;重物砸伤4例,高空跌伤18例，车祸伤21例;合并脊髓损伤2例。
　　2 术前护理
　　2.1 术前评估
　　仔细询问病史，评估患者神经功能、疼痛和心理状况。
　　2.2 心理护理
　　胸腰椎骨折的患者，大部分为突发意外事故所致，受伤前无思想准备。患者大都存在紧张、恐惧、焦虑甚至悲观消极的心理，对疾病的不了解，对经济的担忧，对术后的康复缺乏信心。术前心理护理包括：(1)耐心解释，加强与患者沟通，向患者介绍病情、手术的目的、简要过程和预后及手术医生技术水平。(2)积极听取患者的意见和要求，了解他们的社会经济状况，寻求社会和家庭的支持，克服他们的心理障碍。(3)有条件可安排相同疾病成功康复的患者介绍自己的感受，帮助树立战胜疾病的信心。(4)讲清要求患者配合及注意的事项，鼓励家属参与患者康复过程，以积极的态度参与治疗。
　　2.3 常规护理
　　入院后给予平卧硬板床，指导及训练轴线翻身法。嘱患者戒烟，鼓励及指导其有效呼吸和咳嗽，充分的深呼吸和有效咳嗽可减少术后呼吸道感染的发生。
　　2.4 术前准备及指导
　　根据医嘱协助及指导患者完成各项检查。 手术前1天详细向患者介绍手术目的、手术时间、麻醉方式，安慰患者，消除患者的手术顾虑。做好备皮、配血、灌肠、导尿等术前准备，术前8h禁食,6h禁饮。遵医嘱予以术前用药。
　　3 术后护理
　　3.1 体位护理
　　术后回病室让病人平卧于硬板床, 可压迫手术切口,达到止血作用。全麻未醒者应头偏向一侧,以防呕吐物吸入呼吸道引起窒息,硬膜外麻醉及腰麻醉应平卧6h[2]，平卧时膝部可垫一软枕使膝部微屈。术后6h可翻身，翻身时仍需保持轴线翻身，每2h更换体位1次。侧卧时，腰背部垫三角枕，两腿间垫一软枕;仰卧时，膝下垫一软枕膝盖微屈。
　　3.2 病情的观察
　　3.2.1 生命体征监测
　　术后24h严密监测血压、心率、血氧饱和度，密切观察意识、呼吸，并做好记录。保持呼吸道通畅，如有异常，及时向医生报告，做出相应处理。
　　3.2.2 伤口及引流液的观察
　　保持伤口引流的通畅和持续负压，根据患者翻身的方向,妥善固定好引流管,使其不受压、不打折、不扭曲,注意防止引流管脱出。并且观察引流液的性质和量，若伤口敷料渗血多而引流量少，应考虑引流不畅，应及时汇报医生更换敷料和挤压疏通引流管。引流管一般术后48~72h拔除。
　　3.2.3 疼痛的护理
　　手术后由于伤口及麻醉的恢复以及引流管的留置和腹带的佩带，病人会感到不同程度的疼痛，应耐心倾听患者主诉，尊重其对疼痛的反应，解释疼痛的原因、机制，指导患者如何采用舒适体位、活动肢体、分散注意力等非药物方法来减轻疼痛，并且保持病室环境安静。使用镇痛泵者应指导患者如何正确使用镇痛泵。疼痛剧烈者及时汇报医生采取措施。
　　3.3 并发症的预防和护理
　　3.3.1 脑脊液漏
　　胸腰椎后路手术脑脊液漏术中大多能被发现[3]，术后如发现引流液增多且色呈血清样浑浊或清亮透明，可考虑脑脊液漏，应立即汇报医生，一旦确定脑脊液漏，应立即停止负压吸引，改为常压引流，去枕平卧，并且抬高床尾15&~20&。
　　3.3.2 预防腹胀和便秘
　　由于手术和创伤直接或间接地损伤支配消化道的植物神经,可出现腹胀、便秘等消化道症状[4]，应指导患者进食富含维生素、纤维素、易消化的食物，多食新鲜蔬菜、水果、蜂蜜，有助于润肠通便，少量多餐，既减轻胃肠道负担，又可促进肠蠕动。避免进食易引起胃肠道胀气的豆类制品和含高淀粉类食物。教会患者锻炼腹肌，并教会患者或亲属按胃肠道解剖走向顺时针方向，可沿结肠从右向左做腹部按摩，2～3次/d，以促进蠕动和肠内容物的移运。
　　3.3.3 预防泌尿系感染
　　保持会阴部清洁干燥，鼓励患者多饮水， 留置导尿患者每日用碘溶液消毒尿道口2次，定期更换引流袋，保持引流袋低于耻骨联合，防止尿液倒流。每日定时夹闭引流管锻炼膀胱功能，必要时遵医嘱每日用0.9% NS 500ml+庆大霉素8万U膀胱冲洗2次。
　　3.3.4 预防褥疮
　　保持床单位清洁干燥，平整无渣屑，每2h更换体位1次，必要时使用减压垫，瘫痪者要保持肢体功能位。
　　3.3.5 预防下肢深静脉血栓
　　骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后下肢深静脉血栓的危险性可持续3个月[5]。术后密切观察患肢的皮肤颜色、温度、肿胀和疼痛情况。抬高患肢时不要在腘窝或小腿下单独垫较硬的枕头，以免影响小腿的深静脉回流。麻醉清醒即可鼓励患者作双下肢的肌肉锻炼，指导陪护人员进行下肢肌肉按摩。一旦发生深静脉血栓，应将患肢抬高制动，严禁按摩患肢，以防血栓脱落。
　　3.3.6 预防肺部感染
　　常规每2h翻身1次，并拍背协助咳痰，即嘱病人深吸气后用力咳嗽，将痰咳至咽部后再用力咳出;痰不易咳出时，应用雾化吸入，使痰液稀释，易于咳出。每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜。
　　3.4 康复指导
　　术后麻醉清醒即可指导患者做双下肢的肌肉舒缩锻炼及踝、膝、髋关节小范围的伸屈运动。术后第1天可做被动直腿抬高练习，每日3组，每组10~20次。术后第2天进行主动直腿抬高练习，逐渐增加角度到正常的活动角度，以防止术后神经根粘连及促进神经根水肿消退。逐渐加强下肢膝、髋屈伸和足趾各关节的活动。术后5~7天可在腰围保护下协助患者坐起、站立及行走练习。训练时保持上身直立，不要扭曲。术后3周开始可进行腰背肌的功能训练，指导病人进行腰背肌及腹肌的训练。教会病人&五点支撑&法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，使病人的腰背部尽量悬空;&小燕飞&：俯卧位，腹部支撑，双上肢、双下肢及头部尽量后伸。术后3个月均需腰围保护。进行康复锻炼应循序渐进，坚持适度疲劳原则。
　　4 小结
　　胸腰椎骨折患者,手术复位内固定术后,卧床时间长,容易出现并发症。做好围手术期的各项治疗护理,心理干预和康复指导，可有效减少病员卧床时间,减少并发症降低医疗费用和提高患者的生活质量。
【参考文献】
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　　(本文编辑：文 娴)
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向医生提问不同高度下复位床托治疗胸腰段压缩性骨折的有限元分析--《湖南中医药大学》2015年硕士论文
不同高度下复位床托治疗胸腰段压缩性骨折的有限元分析
【摘要】：目的：利用逆向工程的医学图像三维可视化技术及医学有限元分析法,借助MIMICS软件,建立T11-L3椎体三维有限元模型,在此模型基础上探讨单纯胸腰段压缩性骨折的受力机制,模拟复位床托的治疗过程,分析复位过程中骨折椎体不同部位的应力分布情况和位移改变,探讨骨折椎体最佳复位高度。
方法：招募志愿者,对一名健康男性志愿者进行64排螺旋CT扫描,将数据以DICOM格式输出并光盘保存,导入到医学三维重建软件MIMI C S中进行处理,生成三维实体图形,确定单元类型,赋予材料属性。然后将实体模型导入到ANS YS12.0有限元软件中,生成胸腰段三维有限元模型。模型验证后,给予模型一定的边界约束,施加载荷,建立胸腰段压缩性骨折模型,分析椎体的应力分布,探讨胸腰段压缩性骨折的受力机制。利用胸腰段压缩性骨折的有限元模型,模拟复位床托复位的治疗过程。
结果：1.建立的胸腰段三维有限元模型基本符合正常人体的生物力学特征,共包括58815个节点,227774个单元,可用于胸腰段的相关的生物力学研究。2.模型经过验证后有效,模拟复位床托的治疗过程,在复位过程中,脊柱胸腰段表现出不同的应力、应变分布规律,对阐述L1椎体压缩性骨折的受伤机制具有重要意义,为复位床托治疗胸腰段椎体压缩性骨折提供充分的理论依据,便于临床推广。
结论：建立的胸腰段三维有限元模型包含T11-L3的五个椎体、4个椎间盘及相应韧带等结构。对模型施加载荷,力量由小到大,模型获得的运动范围由大到小,最后趋于稳定,表现出非线性力学行为。L1椎体压缩性骨折有限元模型的结构也表现出非线性力学行为。骨折模型在不同复位高度施加复位载荷后表现出了不同的复位效果,当复位高度为10cm时,受伤椎体各部位的力学特性最稳定,复位效果最好。
【学位授予单位】：湖南中医药大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2015【分类号】：R687.3
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