右髋脱保守治疗后股骨头坏死咋办？_好大夫在线
右髋脱保守治疗后股骨头坏死咋办？
全网发布： 19:01:39
发表者：楼跃
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患者提问： 疾病:右侧髋关节脱位 所就诊医院科室:廊坊人民医院 小儿科 内容:检查及化验： 一岁半发现右侧治疗情况：我女儿一岁半开始保守治疗，石膏+支架九个月，然后行走支具六个月，现在小孩将近3岁了。 病史： 保守治疗后膨大，覆盖差 想得到怎样的帮助： 请大夫帮忙看看，我女儿上个月底拍的片子，膨大了，软骨都溢出股骨颈外侧了，髋臼指数大，覆盖差，现在情况是白天自由行走，睡觉带着行走支具。请您看看片子， 1，我们该继续观察下去呢还是做手术？ 2，负重行走会不会继续压扁股骨头？&南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：家长您好！X片我已看了，右侧，髋臼角偏大，股骨头覆盖不全，已经饱受治疗15个月，不需要继续治疗，那样也没什么作用。好在孩子小，自然恢复可能性较大，建议定期观察，每半年复查X片，明确病变进展。手术可以等2年视情况而定，勿急于手术。患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 咨询过很多医生，您是我见过最谦冲有礼又最耐心细致的医生了。 我在您的主页里看过很多给其他家长的回复，您说拍片时脚外旋会使股骨头显得往外偏，覆盖不全对吗？ 我又仔细比对了我家这次的片子，是不是也存在这个问题呢？南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：是的，从您上传的X片上看右侧外旋明显，左侧外旋轻些。（右侧小转子很大，左侧小转子小些）患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 感谢您无私地给我增加了咨询机会！小孩生病，家长真有无数问题想咨询您这样既专业又耐心的医生，谢谢您能体谅我们的焦虑心情！ 我女儿右侧股骨头坏死后，股骨颈明显有些短缩了，股骨头也变的扁平了，请问： 这样的扁平髋以后会不会引起肢体短缩从而导致跛行？ 股骨头因为不是圆形，与臼磨合不好会不会再次引起坏死？很早疼痛？ 会不会四十岁不到就要面临置换？南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：家长您好！X片我看了，理论上你说的是对的，但不同年龄的儿童预后不同，如果孩子现在已经8岁以上，可以肯定会带来不良后果。但您孩子仅3岁有可能预后较好。所以需要定期复查，观察发展情况。您孩子的整个治疗经过说明1岁半以上孩子髋关节脱位保守治疗股骨头坏死的几率较高。情况患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 关于小儿先髋保守后股骨头坏死我有问题想请教您。 南京一个社区医院的诸氏父子也治先髋，我在先髋QQ群里看过很多片子，他们脱架后股骨头几乎都往外挪，也就是说过度治疗使股骨颈往内侧挤，但股骨头被臼限制住了，所以脱架后股骨头就变形往外移造成覆盖不好，对吗？ 虽然这样，但他们蛙式架（屈髋90度外展90度）至少要带八个月以上，双腿间距180度维持八个月以上，居然坏死非常之少，而且三岁左右都这么治，这与我们的理解完全不合呀，就治疗初期而言，牵引+按摩+支架是否比切内收肌+石膏更能防止坏死呢？南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：家长您好！您说的极是，髋关节脱位治疗后出现股骨头变形外移，甚至股骨头骺板外低内高等，都说明股骨头骨骺遭受损伤，虽未达到完全不生长，但外侧生长缓慢，内侧正常生长，5-10年后复查，髋关节呈现严重畸形，最终导致骨早发。国际上公认1岁半以上推荐手术治疗，不主张保守治疗，是根据自1898年维也纳的Lorenz医生首先提出外展石膏治疗髋关节脱位，至今100多年来人类文明发展和医学进步的历史，客观严谨的理论作依据的标准，不是我们随意就能够颠覆的。研究髋关节脱位的专业医师要着眼于孩子10年后、20年后、甚至30年后的情况，不是眼前一时的廉价和短期疗效。打个不恰当的比喻，中国的“两弹一星”绝不可能出自于小本经营的“个体户”，歼-15和歼-20隐形战机上天也绝不可能产自路边的“小作坊”，这个道理我想谁都明白。中国人常有“小农意识”贪图便宜，更舍不得做出必要的牺牲，要知道丢了西瓜捡了芝麻的寓言。选择正规的对口医院，按照公认的，经过无数实践证明的金标准去做，是最佳选择。患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 我女儿现在是3岁2个月，一岁半开始保守治疗，历时一年半，前月我们去复查拍片了，片子是站立拍的，我特意将小孩患侧腿（右腿）内旋了，与上张片子（三个月前）比，股骨头的形状变了许多，好象小了些，显示股骨头不圆，但大夫说软骨是圆的，是这样的吗？ 大夫让以后一年一复查就行了，等到五岁再看是否需要手术，我也知道小孩的髋关节发育需要观察，医生不能随便打包票说能长好，但还是想听听您的意见，毕竟您看过无数小病人对吧？依您看我家以后手术的可能性大不？南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：右侧股骨头坏死是明确的，好在干骺端未受累，以后是否影响股骨头颈，造成一系列继发性改变，则需要观察，一般在上小学前做个最终决定。患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 感谢您的回复，让我对这个病有了很多了解。 我平时挺喜欢琢磨事儿，我看过不少髋关节脱位治疗的片子，南京诸氏父子治完的片子几乎全都是这样的：髋臼指数降的很好，但股骨头骺的形状是内侧尖，外侧圆，甚至健侧也变成了这个形状，这样的股骨头要不要紧？以后有没有影响？ 附上诸氏治疗的几张片子，请您看看：南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：家长您好！感谢您的信任。同时我也要感谢您的细心，您的观察非常仔细令人敬佩。是的，您提供的3张X片均显示股骨头骺失去圆形结构，呈内扁外膨的椭圆形结构，使髋臼失去同心圆的对应关系，股骨头受力不均匀，理论上会导致骨的早发。第1张X片显示左侧股骨头有过轻度坏死，第3张X片右侧股骨头有过轻度坏死，第2张X片则显示双侧股骨头有过轻度坏死。并且所有X片股骨近端骺板均呈水平状或内高外低状（正常应为内低外高状），说明股骨头骺板外侧生长受到抑制，而股骨头骺则过度代偿生长，这种情况如果孩子在生长发育过程中不能很好的自我调节，成年后不长时间将因骨而不得不选择人工髋。据较权威的统计，成年女性中人工髋占第一位的是股骨颈，其次就是由于婴幼儿时间髋关节异常说导致的早发性骨。患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 我女儿右髋脱位经过保守治疗，股骨头坏死仍未完全修复，一直担心着不敢给她上幼儿园。现在3岁5个月了，能上幼儿园了吗？应该要注意些什么？（附3岁1个月的片子） 另外我看过您回复别的患者都强调股骨头坏死不能负重，但积水潭的专家以及山东省立的王延宙却都主张可以负重行走，大孩子无菌性坏死肯定不能负重怕压迫股骨头软骨，是不是我们孩子小就可以呢？南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：儿童股骨头坏死急性期不主张负重，通常3个月，此后可以负重。您孩子头坏死超过半年，可以负重，可以上幼儿园，但需要石洞控制活动量。更重要的是定期复查，观察股骨头情况。患者提问： 尊敬的楼大夫您好！ 我好友的孩子9个月时怀疑髋关节脱位，去拍片子了，结果片子很模糊，左侧髂骨翼比右侧要窄很多高很多，左腿也外旋的厉害，显的股骨脱位，当地医生说是脱位给打上石膏了，我总觉得太着急了点。请您看看，这孩子左髋怎么样？ 尊敬的楼大夫，您真是我见过的医生中心肠最好最真的人，回复的措辞也最彬彬有礼的，我们家长着急，您都是第一时间知无不言言无不尽的给予答复，真是难得，看片子要综合好多因素最费脑子，愿您保重身体！衷心感激您！南京医科大学附属南京儿童医院骨科楼跃回复：左侧髋关节脱位，右侧髋关节是正常的，好像今晚回复的第一位就是你的好友。患者提问： 尊敬的楼医生您好！ 我女儿1岁半时发现右髋脱位，经过15个月保守治疗后一直观察，现在是4岁零4个月，今天给她去复查片子了，请您帮忙看看，右髋臼指数仍比较大，覆盖欠佳，要不要手术矫正？家长很担心，求答复，求增加咨询机会，万分感激！！ 附上发现时的片子及今天的片子：
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楼跃大夫的信息
儿童骨关节畸形的治疗，对髋关节脱位，马蹄内翻足，股骨头无菌性坏死、膝外翻及膝内翻...
楼跃，男，主任医师，教授，小儿外科学教研室主任，小儿先天性畸形矫治中心主任，硕士...
楼跃的咨询范围：副主任医师
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左侧股骨头无菌性坏死
状态：就诊前
希望提供的帮助：
像我这样不换能治好吗？如果换年底晚不晚
所就诊医院科室：
杨权 白银第二人民医院骨科
检查资料：
&副主任医师
已经到四期坏死了。如果想减轻疼痛，又不想换关节，建议扶捌，可以减轻疼痛，减少负重。年底去换关节不晚。
疾病名称：左侧骨骨头无菌性坏死&&
希望得到的帮助：想保守治疗，不想动手术，看看专家的意见！
病情描述：左侧股骨头无菌性坏死，可以保守治好了吗，有什么好的方法！谢谢！
疾病名称：左侧股骨头无菌性坏死&&先天性髋关节半脱臼&&
希望得到的帮助：如果置换髋关节股骨头后有什么后遗症，一般用哪种材料的关节比较好，术后需要多久能下...
病情描述：天性髋关节半脱臼，大概2016年初开始左侧髋关节疼痛，右侧正常。连续慢走约半小时开始疼，坐下休息时左腿平放一会儿之后有缓解，再走路还是会疼。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张超大夫的信息
骨科常见骨折治疗，颈椎、腰椎的退变性疾病，骨脊柱结核治疗，股骨头坏死的保髋手术治疗，人工关节置换，脊...
张超，男，毕业于上海交通大学医学院，获得医学博士学位,师丛上海交通大学医学院上海市第九人民医院骨科中国...
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上海市浦东新区公利医院
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武汉协和医院
副主任医师54岁，女性，左侧股骨头无菌性坏死，如何治疗
发病时间：不清楚
病情描述：54岁，女性，左侧股骨头无菌性坏死，如何治疗，不知道几期，走路微跛，酸疼。
你好，这种情况一般考虑股骨头坏死，2期以上，应人工股骨头置换治疗
X光报告：左侧股骨颈较对侧明显缩短！CT报告：两侧髋关节在位，两侧髋臼缘可见骨质增生，左侧股骨头变形，其内可见囊状低密度灶，周围可见高密度硬化影！“印象”：考虑为左侧股骨头无菌性坏死，请结合临床，两侧髋关节退行性变！如今的五部再生疗法可以尝试吗？
你好，可以尝试一下，不过一般是作用不大的，建议手术治疗
疾病常识&·&股骨头坏死
股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻，遭受破坏而引起的股骨头骨质缺血，故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死...&
精选问题 查看更多&&疾病名称：股骨头无菌性坏死
其他名称：
疾病编码：ICD-9:730.102
ICD-10:M87.951
所属部位：下肢,
所属科室：骨科
股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨坏死，从而出现髋部疼痛、活动受限等一系列临床表现的一种疾病。可发生于各个年龄段群体，是临床上非常常见的一种疾病。其发病原因尚不清楚，目前有多种学说，比较公认的有外伤、长期应用激素、酒精中毒以及其他一些疾病，如减压病、血红蛋白病、痛风、胰腺炎及放疗化疗后等。
股骨头缺血性坏死的早期病理表现为股骨头红骨髓的改变，伤后4天细胞坏死，核消失，呈嗜酸染色，血液循坏中断2周后骨小梁陷窝中骨细胞消失，伤后几周之内可见修复现象，从血液循环良好部位向坏死区长入血管组织，坏死骨逐渐被吸收。若坏死未能愈合，则进一步发展为典型的缺血性坏死表现，肉眼可见髋关节滑膜肥厚、水肿、充血，关节内常有不等量关节液，镜下可见由表及里分为关节软骨、坏死的骨组织、肉芽组织、反应性新生骨、正常组织五层。
二、临床表现&
1.早期主要临床症状：①最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。②髋关节活动正常或轻微丧失，尤内旋活动受限明显。③间歇性跛行。④大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。
2.晚期髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲、内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。
三、医技检查
1.X线检查：是确诊的主要依据，有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断，经典的Ficat分期将其分为以下五期：0期 无任何临床表现，X线检查正常，骨扫描示摄入减少。 Ⅰ期 无或仅有轻微表现，X线检查正常，骨扫描示股骨头出现冷区，病理发现股骨头负重区梗死，活检可见大量死骨髓细胞、骨母细胞、成骨细胞。Ⅱ期临床表现轻微，X线检查出现股骨头密度变化（ⅡA期出现硬化或囊肿，股骨头轮廓正常；ⅡB期出现新月征），骨扫描示摄入增加，病理发现梗死区自发修复，活检可见坏死骨小梁间有新骨沉积。Ⅲ期 轻到中度临床表现，X线检查可见股骨头失去球形轮廓、塌陷，骨扫描示摄入增加，病理发现软骨下骨折，塌陷区坏死块碎裂，活检在骨折线两侧均可见骨小梁和骨髓细胞。Ⅳ期临床表现明显，X线检查见关节间隙变窄，髋臼也有改变，骨扫描示摄入增加，病理发现骨关节炎改变，活检可见髋臼软骨也发生退行性改变。
股骨头的X线断层扫描对发现早期病变，特别是对新月征得检查有重要价值，因此对已有早期有股骨头缺血坏死者，可做X线断层检查。
2.CT检查：CT较X线片可以早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。骨坏死早期，在股骨头内，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区，在轴位像上呈现为放射状的影像，称之为星状征，是早期骨坏死的诊断依据。晚期轴位CT扫描中可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区。CT扫描所显示的三维图像，可为评价股骨头缺血性坏死的程度提供较准确的资料。
3.磁共振成像（MRI）：磁共振成像是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，它对骨坏死有明显的敏感性和特异性，较CT更能早期发现病变，能区分正常的、坏死的骨质和骨髓，以及修复区带，T1和T2加权像中坏死的骨质与骨髓都有高信号强度，而关节软骨下骨质表现为黑暗的条纹，形成有波状或锯齿状图形。
4.骨的血流动力学检查：通常认为对于X线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，做骨的血流动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99％。
5.动脉造影：目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的血液循环受到损害所致，动脉造影中所发现动脉的异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。
6.放射性核素扫描：该检查是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值，特别是当X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死之可能者作用更大。通常可比X线片早3-6个月。
7.病理组织检查：只限于手术病例，骨坏死的病理诊断依据是骨髓纤维化，脂肪细胞坏死，骨小梁坏死，还有一些修复所见，如微血管再生及肉芽组织。&
四、诊断依据&
1.怀疑阶段：患髋疼痛和髋关节活动受限，X线检查可以正常或接近正常。
2.可能阶段：根据血流动力学或核素检查进一步证明股骨头缺血坏死的可能，包括髓内压增高、压力实验阳性、髓腔静脉造影淤滞、骨扫描吸附增加等。
3.确诊阶段：主要根据病变以在各科影像学检查（X线、CT、DSA、MRI等）和组织学检查中的明显反应。
五、容易误诊的疾病
1.髋关节骨性关节炎：是临床常见疾病，病因不明，多见于50岁以上肥胖患者，可表现为髋关节疼痛，可放射至身体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，严重时出现髋关节僵硬、功能障碍。X线片上表现为关节间隙变窄，关节面不规则、不光滑，并有断裂现象，股骨头变扁，头颈交界处常有骨赘形成，髋臼顶部和股骨头内可出现囊性变，有时在关节内出现游离体。两者通过影像学检查包括核素扫描、MRI检查均可明确诊断。
2.强直性脊柱炎：常见于20～40岁青年男性，临床多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，并沿脊柱逐步向上发展，可累及髋关节，出现疼痛、僵硬，X线片可见髋关节骨质疏松，关节间隙逐步变窄，而破坏去常只局限于表面骨质，股骨头颈区骨质出现条索状硬化骨，形成疏松的骨小梁。该病有其比较特殊的发病经过和特异性实验室指标，如HLA-B27阳性，再通过影像学检查，通常比较容易鉴别。
六、治疗原则
股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但还没有能阻止软骨下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的股骨头破坏及髋关节退变的有效治疗方法，目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施。
1.非手术治疗：适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：①单侧髋关节病变，严格限制患侧负重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走；②双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅；③如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引可缓解症状；④理疗；⑤中药如骨愈灵胶囊。保守治疗的同时应定期拍摄X线片，至病变完全愈合后才能持重。
2.手术治疗：根据病变分期不同采用不同方法。①股骨头钻孔及植骨术：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。②经转子间旋转截骨术：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。③多条血管束或带血供髂骨移植术：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血坏死区病灶，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。④人工关节置换术：适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为人工股骨头置换和全髋关节置换术，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能。⑤髋关节融合术：多用于长时间站立、经常走动的工作，以及不适合做其他手术的病人，常使关节活动完全丧失，并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多，故应非常慎重。
该病早期诊断非常重要，一旦X线片出现新月征和骨密度增高，骨关节面塌陷将不可避免，所以对中青年高危人群应早期特别注意，发展至Ⅲ、Ⅳ期后，预后常不甚理想。
参考文献：
[1]& Joseph P.Dutkowsky .缺血性坏死（骨坏死）.见：S.Terry Canale[美]，主编. 卢世璧，主译.坎贝尔骨科手术学. 第1卷.第9版. 济南：山东科学技术出版社，.
[2]& 王继芳.髋部疾病.见：胥少汀，葛宝丰，徐印坎，主编.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，09.
[3]& 裴国献.股骨头缺血性坏死.见：陈孝平，主编.外科学.八年制.北京：人民卫生出版社，50.
[4]& 冯传汉.骨坏死.冯传汉，吕厚山，主编.现代骨科诊疗手册.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，.
[5]& 张长青.股骨头缺血性坏死.见：曾丙芳，张长青，主编.2004创伤骨科新进展. 北京：人民卫生出版社，.&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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