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急腹症CT_诊断7精编.ppt 209页
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腹内疝影像学表现的总结　
内疝的临床诊断困难，而影像学检查可在其诊断中发挥重要作用。平片可显示一团小肠固定于某一部位且有多个气液平面，少数可显示疝内容物压迫腹内其他脏器移位。血管造影在显示肠系膜血管移位或扭曲方面有一定价值。消化道造影及腹部CT在内疝诊断中提供的价值最大，且多层螺旋CT动态增强扫描因速度快、可多平面重建等优越性已成为内疝诊断的首选检查手段。
腹内疝的影像学表现包括肠管改变及肠系膜血管的改变，前者表现为位于异常位置的一簇固定的、扩张的肠袢聚集形成一个囊袋状肿块，被或不被膜性结构包绕，输入段及输出段狭窄，后者表现为肠系膜血管在疝口处聚集、充血、拉伸、移位和扭曲。疝入的肠袢完全梗阻时显示扩张、积液；若发生绞窄，缺血的肠袢可显示肠壁水肿性增厚，肠壁积气，增强后无强化或强化程度减低，并出现腹水或肠系膜积液。
十二指肠闭锁或狭窄
生后呕吐（Vater壶腹以下含胆汁）。典型X线征象为“双泡征” 。胃、十二指肠内各有一个气液面；“三泡征” 胃、降段、水平段各有一个气液面。“单泡征”仅胃泡含气,十二指肠含液时。 “双泡征” 十二指肠梗阻。
环形胰腺：十二指肠降段边缘规则的限局性狭窄，呈环形或偏心性，胃、十二指肠近段扩张
空肠闭锁：造影剂止于空肠，近段肠管极度扩张。
胎粪性肠梗阻： 1、胎粪粘稠堵塞回肠末段—小肠梗阻2、呕吐,腹胀,不排胎便3、肛查：灰白色“胎粪”4、平片，低位小肠梗阻  先天性巨结肠 急腹症分类 腹部闭合性损伤 肠梗阻 空腔脏器穿孔 血管性病变
阑尾炎穿孔 胃穿孔 肠道多发息肉致肠套叠 肠道多发息肉致肠套叠 手术记录：下腹部可见小肠套入盲肠，屈氏韧带处可见小肠套入小肠，共切除23个大小不等带蒂息肉。 病理诊断：多发管状腺瘤伴肠套叠。 肠套叠肠梗阻（憩室引起）
肠梗阻术后2月，腹痛，左腹部包块。  小肠脂肪瘤伴肠套叠 乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。
低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气肠袢
钡灌：尖端呈“鸟嘴”形 鸟嘴征：乙状结肠扭转：
乙状结肠扭转
5．麻痹性肠梗阻（Paralytic intestinal obstruction）： 　　没有肠腔狭窄，由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失，而致肠内容通过障碍是为麻痹性肠梗阻。最常见于手术后和急性腹膜炎。x 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张，尤以大肠胀气明显，内有较小的气液面，分布范围广，无梗阻的定位征象。麻痹性肠梗阻应与低位结肠梗阻鉴别，结合临床诊断并不困难，若行钡灌肠，钡剂可达盲肠，从而排除结肠梗阻之可能。 麻痹性肠梗阻还必须与反射性肠郁张相区别。反射性肠郁张是由于腹内脏器或泌尿系的感染、绞痛等，引起肠道动力和功能障碍，形成肠内胀气和积液。 X线征：小肠内积气，形成无一定形态的片状气影或呈多边形的分格状气气影，尤以病变附近肠管明显，但肠管扩大程度不重，且很少连续如管状影或成层状排列。立位检查一般多无液平，如出现液平，其宽度约2-3cm。结肠常同时胀气或有小液平。 麻痹性肠梗阻：表现为全腹内肠管轻中度扩张，积气多、积液小，即液平面短小
腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（&75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。近年来，医学影像检查技术的发展，则为腹内疝的检出、诊断和鉴别诊断提供了新的依据。 6、腹内疝 一、腹内疝的分型 （一）根据发生位置　Meyers提出的腹内疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）。此外尚有较少见的经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。  （二）根据发生原因　腹内疝又可分为先天性和后天性两类。1．先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。2．后天性：是指后天因素如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。 （三）根据疝的结构　可按有无疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另
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你可能喜欢体征/肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成由于MVT的病变范围及血栓形成的快慢不一，故MVT的临床表现的轻重因人而异。例如，受累肠段少且血栓形成慢者，仅表现为及，症状可持续数天到数周。如病变范围广、血栓形成快者则多有起病急、腹痛程度重等表现。因此，MVT患者的临床表现常缺乏特征性。1.腹痛多数病例先有腹部不适的前驱症状，继而发生腹痛，并逐渐加剧，多为阵发性绞痛，仅少数病例以剧烈腹痛起病。腹痛的范围因病变轻重而异。轻者表现为局限性疼痛，重者可为全腹性疼痛。多数患者在入院前已有较长时间的腹痛史，少者数天，多者数周。少数腹痛剧烈的患者，其腹部体征与腹痛程度常不相称是MVT的特点。2.恶心与呕吐约半数的MVT患者可发生恶心与呕吐。3.腹泻或血便少数患者可发生腹泻或伴有稀薄血便。4.发热少数患者可有发热，但一般不超过38℃。如有高热多提示并发感染。5.体征腹部常有、，但程度均较轻且肌紧张不明显。少数患者触诊时，可触及扩张增粗的肠襻。肠鸣音早期正常，后期常减弱或消失。腹腔穿刺抽出淡红色血性液体时，对本病的诊断有一定的帮助。
生理/肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成引起MVT的病因较为复杂，有学者将病因分为继发性与原发性两大类：1.继发性因素MVT常继发于以下疾病：(1)肝硬化并发门静脉高压症：由于门静脉高压导致肠系膜静脉血流缓慢，故有时易发生血栓形成。(2)腹腔脏器的感染：如、、、、、或等。这些炎症性病变可直接影响肠系膜静脉血流或者系细菌毒素及其释放的凝血因子的作用而引起MVT。(3)肠系膜静脉血流变化或血管损伤：包括腹部手术、腹部外伤和放射性损伤。有学者发现脾切除术后、门腔静脉分流术后均可诱发MVT。已证实部分病人脾切除术后有血小板增多现象从而增加了血液的凝固性因素，血液的黏稠度也增加。(4)腹部闭合性损伤偶可损伤肠系膜静脉而发生MVT。
肠系膜静脉血栓形成(5)血液高凝状态：有认为腹部恶性肿瘤如少数胰腺癌、结肠癌患者可伴有血液高凝状态，而易发生MVT。此外，长期服用避孕药也可引起MVT，其原因也与血流变化有关。(6)其他少见的原因：包括充血性心力衰竭、真性红细胞增多症、心肌梗死和糖尿病等。2.原发性因素既往对无上述继发性因素的MVT患者称为原发性或特发性肠系膜血栓形成。但近年来的研究发现，约近半数的原发性或特发性MVT患者有周围静脉发生血栓性静脉炎的既往史或有血栓栓塞家族史，故认为MVT可能是血栓性静脉炎的一个特殊类型。此外，遗传性的高凝血状态如缺乏C蛋白、或可解释许多原发或特发性病例。因此，对不明原因的MVT患者应行凝血及抗凝血因子的测定，以确定MVT的发生是否系遗传性或先天性凝血系统功能障碍所致。
诊断/肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成诊断：具有以下特点：1.腹痛呈亚急性，渐趋加重，伴有消化道出血征象如血便。2.腹痛程度与腹部体征可以不相一致，腹痛症状重而体征较轻是该病的重要特点。3.腹膜炎伴有腹腔内血性渗出液。对具有上述临床表现，尤其是伴有、、等老年患者结合上述实验室及影像学检查应高度警惕此病。实验室检查：实验室检查大多数可呈现与体征不相符的血白细胞异常升高，大多高达20×109/L以上并有血浓缩的现象。大便潜血可阳性。近期有实验表明脂肪酸结合蛋白，二聚体(dimer＞20μg/ml)在诊断肠系膜血管病变时有一定特异性，达95%以上，但目前仍较少在临床中运用。辅助检查：1.X线检查有气、肠壁增厚及肠腔内积液、不全梗阻征，对此病诊断有一定意义。2.腹部CT在本病诊断中有所帮助，能从以下几个方面支持本病的诊断：(1)血栓形成后常引起肠系膜上静脉管径增宽，血栓形成区域前后管径不成比例。(2)肠血管内的血栓平扫时呈较高密度影，在增强后密度低于周围静脉的密度。(3)肠系膜因水肿而明显增厚、密度增高。(4)肠壁水肿增厚，CT表现为“指压痕征”。选择性肠系膜上动脉造影可发现系膜血管中断。彩色多普勒超声、CT等检查确诊率可达70%左右，选择性血管造影可达90%左右，但最终还待手术探查确定。
鉴别/肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成1.急性胰腺炎一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加剧烈，呈刀割样痛者较多见。疼痛部位除上腹部外，还可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、升高较急性胆囊炎更显著。B超检查可发现胰腺呈弥漫性或局限性增大，胰腺内部回声减弱，胰管扩张等征象。2.消化性溃疡穿孔消化性溃疡并发穿孔的早期常无明显发热，呕吐次数也不甚频繁。随着病情发展，上腹部疼痛逐渐剧烈，并迅速蔓延至全腹。较早出现腹部压痛、反跳痛及样强直等腹膜刺激征。肝脏浊音界缩小或消失，腹部透视或平片可发现膈下游离气体。如果临床上更多地提示系急性胆囊炎时，则首先应选择B型超声波检查。3.肝脓肿可出现畏寒、发热、右上腹胀痛或剧痛。鉴别主要依靠、等检查，如肝内发现1个或多个的脓腔、而胆囊显示正常，则可确诊为肝脓肿。4.急性肠梗阻急性肠梗阻时，其疼痛部位多位于脐周，可呈阵发性加剧。肠鸣音亢进呈气过水声或金属音调。麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。X线腹部透视或平片检查肠腔内发现有阶梯状、宽度不等的、梗阻上方的肠管呈显著性扩张时可确定诊断。5.右下肺炎或胸膜炎少数右下肺炎或胸膜炎患者可表现为右上腹部疼痛，甚至是较剧烈的疼痛，也可向右肩部放射。但肺炎或胸膜炎患者常在腹痛前就有畏冷、发热、、及胸痛等症状，且疼痛常与呼吸运动有关。肺部听诊可闻及啰、呼吸音减弱或消失。胸部X线透视或摄片检查可发现肺炎或胸膜炎的特征性改变。极少数急性胆囊炎者，如炎症波及右下胸膜，则右下肋膈角处可有少许渗出液。
治疗/肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成结合病史及其他表现提示为本病后，早期应用抗凝药物及解除血管痉挛药，可采用肝素抗凝，尿激酶溶栓，右旋糖酐及中药活血化淤治疗。在中药选择上，由于病人不能口入，可应用三七总皂苷()或静脉输入。肝素抗凝一般5～7天，尿激酶7～10天，在停用肝素前2天给予，停用后华法林改为维持量，抗凝治疗至少3～6个月，可以收到较好效果。但在保守治疗期间要严密观察，一旦出现肠坏死迹象，需及时手术。静脉血栓形成往往累及分支，因此坏死可能仅及一段肠管，但血栓有蔓延的可能，术后发生瘘的机会亦多，因此实施静脉切开取栓术的可能性极小。也有报道应用术中经肠系膜上动脉行局部溶栓治疗效果更理想。本病切除的范围应广一些，包括含有静脉血栓的全部系膜。受累小肠长度不足1/2时，将受累肠管及其系膜全部切除，切除范围适当放宽。受累小肠长度大于1/2或更多时，严格控制切除范围。术后易再有血栓形成，常用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、肝素、、等药物，7～14天后改为口服抗凝药物维持3～6个月。
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参考资料/肠系膜静脉血栓形成
1.http://www.39.net/2./jb/1157.html3.
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案第一篇总论学时：3小时学生：临床医学系目的：1.掌握各种成像技术的基本成像原理、方法和图像特点。2. 掌握图像的观察、分析与诊断方法和不同成像技术在疾病诊断中的价值与限度，以便正确选择使用。3. 掌握介入放射学的基本技术及应用指征。4.基本概念：自然对比
介入放射学
医学影像学
PACS难点重点：1.各种成像技术的基本成像原理2.图像的观察、分析与诊断方法3.医学影像学 第一章X线成像X线成像原理X线产生和特性X线是真空管高速行进的电子流轰击钨靶时产生的。X线发生装置主要包括X线管、变压器和操作台。图1-1-1X线特性：X线属于电磁波，并具有以下几方面于X线成像相关的特点：穿透性：X线波长短，具有穿强透性，能透性可见光不能穿透的物体，在穿透过程中有一定程度的吸收和衰减。X线穿透性是X线成像的基础。荧光效应：X线激发荧光物质使波长短的X线转换成波长长的可见荧光，荧光效应是透视检查的基础。感光效应：是X线摄影的基础。电离效应:即生物效应，是放射治疗和放射防护的基础。X线成像基本原理：一方面是基于X线的穿透性、荧光效应和感光效应；另一方面是基于人体组织之间的密度和厚度差别。当X线透过人体不同组织结构时，被吸收的程度不同，到达荧屏或胶片上的X线量有差别，就可形成明暗或黑白对比不同的影像。X线成像设备：X线图像特点：X线图像是由黑到白不同灰度的影像所组成。不同灰度的影像是以密度来反应人体不同组织结构解剖及病理状态。人体组织结构的密度有（1）低密度：吸收的X线量少，图像上呈黑影如肺组织；（2）中等密度：图像上呈灰影如肌肉等；（3）高密度：吸收的X线量多，图像上呈白影如骨组织。二、X线检查技术：人体组织结构的密度不同，是产生X线影像对比的基础，称之为自然对比。普通检查： 透视、X线摄影透视可转动患者体位，多方向观察，了解器官的动态变化，操作方便，费用低，可立即得出结论。缺乏客观记录。X线摄影对比度及清晰度较好，常需作相互垂直的两个方向摄影，如正位及侧位。特殊检查： 体层摄影软X线摄影（钼靶摄影）：用于检查软组织，特别是乳腺的检查。高千伏摄影：电压大于120KV的X线摄影。3．造影检查：对于缺乏自然对比的结构或器官，可将高于或低于该结构或器官的物质引入器官内或其周围间隙，使之产生对比以显影，即造影检查。引入的物质称为对比剂。对比剂：①高密度对比剂：常用的有钡剂和碘剂。②低密度对比剂：常用的有气体如二氧化碳、氧气、空气等。造影方式：①直接引入：包括口服法、灌注法、穿刺注入法。②间接引入：利用对比剂在体内的生理代谢过程使某些器官显影如静脉肾盂造影等。检查前准备及造影反应的处理X线分析与诊断1. X线分析:（1）首先应注意投照条件；（2）按一定顺序全面而系统观察；（3）应注意区分正常与异常；（4）观察异常表现应注意分析下列要点：位置和分布、数目、形态、边缘、密度、邻近器官和组织的关系、器官功能的改变；（5）必须结合临床资料进行综合分析，提出初步诊断。2. X线诊断：基本上有三种情况（1）肯定性诊断；（2）否定性诊断；（3）可能性诊断。四．X线诊断的临床应用（图）第二章 计算机体层摄影（CT）CT成像基本原理CT是用X线束对人体检查部位一定厚度的层面进行扫描，由探测器接收透过该层面的X线，转变为可见光后，由光电转换器转变为电信号，经模拟/数字转换器转变为数字，输入计算机处理。经数字/模拟转换器转变为数字化图像，CT图像是重建的断层图像。CT设备普通CT（常规CT）主要有以下三部分：（1）扫描部分，由X线管、探测器、扫描架组成；（2）计算机系统；（3）图像显示和存储系统。螺旋扫描CT
管球旋转和连续动床同时进行，使X线扫描的轨迹呈螺旋状，扫描是连续的，没有扫描间隔时间。突出的优点是快速容积扫描。电子束CT（EBCT）
EBCT不用X线管是用由电子枪发射电子束轰击4个还靶所产生的X线进行扫描。一个层面的扫描时间可短到50msec，对心脏大血管检查有独到之处。CT图象特点 CT图象是由黑到白不同灰度来表示，反映器官和组织对X线吸收程度。CT的密度分辨率高，可以更好地显示由软组织构成的器官，如脑 、纵隔、肝、胆、胰及盆腔器官等。CT值得应用，单位为HU。（表1-2-1）CT图象是横断面图像，还可重组冠状面和矢状面的断层图像。CT检查技术普通扫描：平扫、对比增强扫描、造影扫描（CT图）高分辨力CT扫描（HRCT）是指在短时间内，取得良好空间分辨力CT图像的扫描技术。可清楚显示微小的组织结构，如肺间质等。
CT的新技术：容积再现技术、CT血管造影技术（CTA）、仿真内镜技术（CT图）CT分析与诊断先了解扫描技术与方法；窗技术的应用；结合一系列多贞图像的观察，可立
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