目前常用保髋手术及其效果
目前常用保髋手术及其效果
&&&&股骨头坏死分期部分我们已经提到，一旦平片出现坏死变化，股骨头坏死的病程就无法逆转，目前没有一种办法可以治愈股骨头坏死，坏死股骨头不能恢复正常骨结构。多数研究表明，不做手术治疗时病程发展的风险要比手术治疗的风险高，由于股骨头坏死发病年龄比较轻，大多数在三、四十岁，病程会不断发展、最终破坏髋关节，在大多数病例即使早期诊断及时手术也不能改变这种结果，但是各种手术治疗对于缓解疼痛，改善行走能力，延缓病程发展速度，推迟作全髋关节置换的时间可能有一定作用。美国股骨头坏死基金会网站提出：
&&&&不过在叙述一些可以使用的治疗方法之前了解危险/利益比非常重要。任何一种手术都有一定的危险因素。不治疗也有危险，病变要发展，所以不治疗并非没有危险。有些手术成功率较低，危险性也较低，有些手术成功率高，但危险也大。医生对每个病人要全面了解情况估计利弊。对某一个病人正确的治疗方法对另一个病人可能绝对有害。股骨头坏死的治疗就是这样，因为每个人情况，如年龄、合并症，关节部位、范围都不同。任何一种治疗要由病人和主治医生商定。探索疑点，求取答案。
&&&&棍子、拐杖、与助行器对减轻股骨头坏死的疼痛是有效的。在做出诊断、选择手术期间对保护关节也有益处。在处理合并症期间限制负重对于限制病变发展也起作用。然而单纯保护性负重无论使用多长时间都不是一个恰当的治疗方法，不会治愈股骨头坏死。偶尔病人由于合并症不能手术，此时保护性负重可用来缓解疼痛。&&&&
&&&&因为按照影象学标准股骨头坏死不可能恢复正常骨结构，患者又迫切要求解除疼痛和增强活动能力，各种手术治疗通过减轻髓腔压力又能明显减轻疼痛，因此出现了综合临床和平片表现，以临床表现为主的记分法，用来判断各种手术的治疗效果。国外常用Harris
髋关节指数或用改良方法判断股骨头坏死治疗效果，日本用JOA score，中国用百分法。
&&&&我个人认为记分法有优点也有缺点。优点是能反应疼痛的减轻和行走能力的改善，缺点是：
缺乏定量标准，因为采用的Ficat/Arlet分期II期不考虑病变范围大小，且包含的病变范围跨度太大，即使病变从早期改变发展到广泛坏死也不会减分，仍然可以得30分，仅比正常人少10分。
临床评分太高，平片上病变从II期发展到III期也只减10分；而手术减压后疼痛往往会减轻，重度疼痛变到轻微疼痛能得到20分，加上止疼后关节活动范围加大，行走功能改善又会增加得分。尽管平片上病变恶化或明显恶化，结论是治疗有效。
&&&&一个经常出现的结果是临床症状好转与分数增加的同时片子上却是变坏，这也是对髓芯减压术效果长期争论不休的原因，也就必然会出现每次治疗都有效，最后却不得不换人工髋关节的象。
&&&&目前常用保髋手术及其效果
&&&&目前治疗股骨头坏死的方法比较多，通常认为对于只能用磁共振才能发现的早期病变和范围比较小的病变可以采用保守治疗。一旦发展到平片出现坏死表现以后，通常是根据病变范围的大小和严重程度选择相应的手术。手术的目的是缓解疼痛延缓病程发展速度，推迟做全髋关节置换的时间，评判手术效果用的是前面提到的记分法。保髋手术的方法比较多，比较常见的方法是:
在范围不大的病变可以作髓芯减压术，对于病变范围比较大的或轻度塌陷的病例可以做带血管的植骨手术，晚期病例只有做全髋关节置换手术。
　　1 髓芯减压手术
&&&&髓芯减压术是一种虽然广泛应用，但一直存在争议的治疗股骨头缺血坏死的手段，是一个意外发现的手术。上个世纪60年代，Arlet 和
Ficat用骨功能探查（functional exploration of bone ）的方法也就是用空心钻头
通过大粗隆向股骨头钻孔后，通过测定骨髓腔压力、注水压力试验、髓腔内静脉造影以及髓芯活检的方法诊断股骨头坏死
,发现手术后常常能立刻缓解疼痛，于是就把这个诊断方法变成了治疗方法，叫做髓芯减压术,他们认为缓解疼痛与减轻股骨头、颈髓腔压力有关。1985年 Ficat and
Arlet报告133个I-II期坏死减压治疗结果，他们发现90%的病例在临床上，79病例在放射学上有&好到非常好的结果&。宾夕法尼亚大学首先在美国开展髓芯减压手术，同一个医生做改良减压（植入松质骨）406髋,对其中297例作了平均29个月的随访：74例（25%）在放射学上稳定，髋关节指数改善超过10分。107例(36%)在平均29个月后做髋关节置换,其中I
、II、III、IV期分别占26%、34%、31%和48%
。第I-II组合起来病例中，病变范围轻、中、重三组病人中髋关节置换比例分别为22%、39%和40%。他们认为与非手术疗法和对症疗法相比减压对于早期病例是安全有效的方法。1986年Camp
and Colwell
回顾研究了13个医生作的42例髓芯减压术，60%塌陷前病例在临床上与放射学上均失败，塌陷后病例临床上全部失败，4例手术后发生骨折。Camp和Colwell在用该法治疗31例ON病人(40髋)的报道中肯定髓芯减压&是一种无效而且有明显缺陷的方法&。1995年Koo等人提出减压仅仅能解除症状，与非手术组相比不能防止股骨头塌陷。1996年有人指出：大家有一个共识，那就是髓芯减压对Ⅱ期和Ⅲ期的骨坏死，不能改变其进一步发展为塌陷的发生率。将髓芯减压作为治疗方法的推崇者已经指出于静息期(1期)使用这种方法是有效的。但是，只有很少的研究用合理的随访时间来评价髓芯减压治疗工期骨坏死的效果。应用这一评价方法来验证Ficat，Hungerford和Zizic曾指出的观点是必要的，他们认为髓芯减压只能对工期患者有效。本研究发现髓芯减庄对I期骨坏死患者的成功为33％(18个病人中12个疼痛复发)，这种比例不治疗而痊愈的病人相比，并无显著的优势。根这种结果，髓芯减压治疗骨坏死是值得怀疑的，应通过前瞻性的随机研究进行评价。问题在于目前大家对于股骨头坏死的自然病程缺乏了解，病变发展的速度不够清楚，很难判断减压以后病变的发展速度是加快了还是减慢了？一些病人尽管塌陷加剧，疼痛却有所减轻，这也是为什么对于减压手术效果长期争论不休的原因。
&&&&我们的看法是在一定时间内可以缓解疼痛，但是不能延缓病程发展速度，减压很可能加快塌陷过程发生的速度。股骨头坏死时骨髓腔内压力增高，减压后压力下降，钻孔本身破坏骨结构、手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织，都减弱股骨头负重能力，容易发生微骨折，加快塌陷的发生。下面一个病例左图为减压前照片，右图为减压后2二个月照片，可以明显看到钻孔痕迹，股骨头内出现多条裂纹。
&&&&最后我们引用美国国家股骨头坏死基金会网站的看法来做一个总结：
髓芯减压术。这一手术是从病变区切除一条圆柱状骨头。用于轻到中度，尚无塌陷的病变。由于这个手术在骨头上钻了一个孔，为了避免骨折要保护性负重6周。这一手术缓解疼痛效果极好，但是长期延缓病程进展方面不太有效。做这一手术较多的中心报告说在选择适当的病例有很好的效果。不过对这一手术有反对意见，有些报告说效果不好。
　　2 植骨手术与带血管蒂腓骨移植手术
&&&&植骨手术有两种类型，一种是不带血管的腓骨移植手术，是 1949年
Phemister提出来的。另一种是带血管的腓骨移植手术，1979年意大利的Brunelli 和Brunelli ，美国的 Urbaniak
开始用来治疗股骨头坏死。
这是在显微外科发展的基础上发展起来的手术。从理论上说腓骨移植手术可以减轻股骨头内压力、去除股骨头内死骨、用松质骨充填缺损，起到诱导新骨生成作用，填入皮质骨柱能支撑软骨下骨质。而带血管腓骨移植手术还能加速再血管化进程，更有利于坏死股骨头的修复。Urbaniak
等人手术超过1000例，在首次报告的随访至少2年的715例中幸存者82%。Yoo等人对86髋进行至少8年的随访中发现72%的人效果为好和极好。28%为尚可或较差。61%的人X光照片上病变没有发展。为了对两种植骨方法进行比较，Plakseychuk等人从匹兹堡大学年200个带血管腓骨移植手术病例（220髋）中和韩国庆北大学医院年99个不带血管腓骨移植手术病例（123髋）中各筛选出50例,对这两种手术治疗效果进行回顾性对比研究。研究中两组各50个病例在分期、病变大小、病因，术前Harris髋关节评分、随访时间都作了仔细的配对，在经过接近5年的随访后:
带血管组70%的人Harris髋关节评分改善，而不带血管组只有36%的人髋关节评分有改善。作者认为带血管腓骨移植手术无论是临床还是放射学效果都比不带血管腓骨移植手术好，对于I期和I1期病例效果比较好。对于15个III期病例，不带血管移植治疗的全部病例效果都不好，带血管移植73%的病人效果不好，应该选择髋关节置换。
&&&&但是带血管蒂腓骨移植手术组并发症如深静脉栓塞，腓神经麻痹导致的大拇趾下垂
、腓神经病等高达22%，而不带血管蒂腓骨移植手术组只有4%腓神经区感觉异常。带血管蒂腓骨或髂骨移植手术是显微外科手术，需要比较好的设备和有经验的医生才能进行手术。
&&&&1987年前日本Sugioka用粗隆间旋转截骨术治疗14个坏死病人，把坏死部分旋转到非负重区，取得良好效果，1999年对这14个病人的的随访发现，3人在手术后5年内置换了髋关节，手术时塌陷不到2mm的病人在15年后仅有轻度退行性骨关节病，手术时塌陷2mm或2mm以上的病人病变慢慢发展在10年内还有不错的功能。但是这个手术在美国的治疗效果不好，Sugioka在美国多个中心演示手术的失败率超过80%。
　　3 干细胞移植和骨水泥治疗股骨头坏死。
&&&&由于股骨头坏死病人髓芯减压以后骨修复能力很轻微，而具有成骨能力的成骨细胞来源于骨髓的干细胞，干细胞产生骨母细胞、软骨母细胞，纤维母细胞，因此人们想到在髓芯减压同时抽取红骨髓、提取干细胞注射到股骨头坏死区的方法来治疗股骨头坏死。具体方法是用含有肝素的注射器在髂前上嵴多点抽取300cc红骨髓。以后过滤去除脂肪、血块，然后去除红血球、血浆。通过分离机可以浓缩提取出50cc含有大量干细胞的悬浮液，注射到坏死区。
&&&&问题在于：1仍然不知道注射多少干细胞比较合适。2干细胞只能在一定的环境下才能转化成骨细胞，在没有血供时只能死亡，血供差时只能形成纤维组织。在血供比较好时可以形成软骨，只有获得充分血供才能形成骨组织。把干细胞注射到几乎没有血液供应的坏死区，其后果可想而知，到现在也没有成功的报告。
&&&&股骨头坏死发展到一定程度就会出现软骨下骨折。下图就是软骨下骨折发生前后的股骨头切片照片。可以用向软骨下骨折区注射骨水泥的方法治疗软骨下骨折。这个治疗方法的优点是止痛效果好，病人能迅速提高行走能力。问题是阻断血管进入坏死区，不能阻止病程发展、恶化的过程。总的说来是一个临时性的治疗措施。
&&干细胞和骨水泥治疗材料来自下面英文网站
&&&&4 多孔钽金属植入物（多孔钽钉）
&&&&采用多孔材料将g喷涂形成多孔g在骨科应用日趋广泛。由于g金属具有类似松质骨的弹性模量和良好的亲骨性，故又称骨小梁金属。多孔g钉应用股骨头坏死部位支撑，目的是防止股骨头塌陷。
&&&&Tanzer等人的&临床上治疗失败的多孔钽金属植入物的反演分析&一文（）是在加拿大魁北克省蒙特利尔市麦吉尔大学乔米勒骨科研究室完成的，作者在研究准备和研究过程中没有接受外界任何资助与津贴。下面为截图，绿字为译文。
背景：治疗股骨头坏死的多孔钽钉是最近出现的能够提供结构支持并提供组织向内生长相容界面的医疗器械。根据对113例钽钉的临床使用免责研究，我们对临床使用失败的多孔钽金属植入物（多孔钽钉）进行了反演分析。
方法：对17个治疗2期股骨头坏死的钽钉，在钽钉治疗失败后进行髋关节置换时取出进行研究。15个钽钉在股骨颈基底部切断，让近端钽钉留在原位进行组织学分析。钽钉平均植入时间13.4月（3&36个月）。
结果：15个标本中14个残留坏死，所有病例均存在软骨下骨折，9个标本存在股骨头塌陷（60%）。背散射电子显微镜证实15个病例中13例存在骨组织向内生长（87%），平均生长范围1.9%（范围0-4.4%）
结论：取出的钽钉内几乎没有骨组织向内生长，对软骨下骨的支撑力不足。钽钉的设计、外科技术，外科技术的应用，选择患者的临床特点都应当密切监控。
&&&&我们注意到一些病人在术后两年左右会出现塌陷，下面是一个病人在术后6个月和16个月的比较图，已经出现塌陷。
　　5　全髋关节置换术
&&&&一旦骨坏死发展到髋关节侵犯髋臼，有效的方法只有髋关节融合术或全髋关节置换术。美国股骨头坏死基金会网站提出：
&&&&全髋关节置换术是一个最成功的发明，通常成功率超过95%！全髋关节置换术的问题是坏死病人预期使用寿命通常超过40年或50年。现有技术全髋置换寿命不可能有那么长。因此许多医生想通过一些手术，尽管他们也明白这些手术永远不能成功，来推迟几年再做全髋关节置换术。如果您的病变已到晚期或范围广泛，唯一的方法就是全髋关节置换术。现在正在进行开发研究比较新型的全髋置换器械的工作。比如陶瓷-陶瓷的器械可能比现有的装置跟耐磨，理论上即使在年轻坏死病人也可终身使用。
&&&&人工髋关节的寿命只有10-15年，目前日本东京大学正在研究长寿命人工髋关节。
&&&&人工髋关节除了寿命一般只有10-15年左右外，感染、松动与脱位也是存在的问题。为了避免脱位，髋关节屈曲不能超过90度也给病人带来许多不便。
&&&&中国骨伤杂志1999年 第12卷 第6期 发表张天宏等人的文章
&65例人工髋关节置换术并发症分析&指出65例人工髋关节置换术后随访1～8年。58例出现109项并发症，以疼痛最多(58例)，假体松动(26例)，髋臼磨损(9例)，人工股骨头术后脱位(3例)，切口感染(3例)，关节周围骨化(3例)，及其它。
&&&&我们认为髋关节置换是一个成功的发明，也是一个不得已而为之的手术，要慎重对待。 如果您想对人工髋关节置换有更多了解，请安装Adobe
Reader6.0并安装日文字库，访问
&&&&同时也建议您访问，我们网站&髋关节置换&也有比较详细的资料，欢迎下载。如何把握股骨头坏死患者的保髋治疗时机
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如何把握股骨头坏死患者的保髋治疗时机
作者：广州中医药大学第一附属医院骨科 &何伟　股骨头坏死(ONFH)是好发于30~50岁中青年的难治性疾病，与激素应用、酗酒和髋部创伤等多种因素有关。ONFH后期发生股骨头塌陷、髋关节功能障碍，严重影响中青年患者的身心健康。人工全髋关节置换术是世界公认治疗髋关节病痛的有效方法，但远期必然面临翻修、再翻修的现实。因此，在ONFH的早期阶段，保留患者自身髋关节具有很高的临床和社会价值。目前，各种保髋治疗技术没有重大突破，原因在于对疾病的认识和治疗技术没有根本的进展。笔者从事ONFH保髋治疗近30年，现与同道分享、探讨一些体会和认识。ONFH保髋治疗的变迁ONFH的治疗在过去50年中发生了明显的变化，从减缓临床症状到促进坏死骨修复、预防股骨头塌陷或阻止进一步塌陷，终止或延缓关节破坏的进展。20世纪70年代主要使用髓芯减压术(CD)减缓症状，后来发现单纯采用CD治疗缺乏股骨头软骨下支撑，对股骨头塌陷或再塌陷的预防作用有限。之后以CD为原型衍生出了目前常用的腓骨移植术(FG)以及多孔钽棒植入术(TRI)。FG是目前广泛应用的技术。尽管有文献报道吻合血管的FG治疗，患者的临床症状、髋部功能改善程度明显优于不带血管的FG，但后者除有效改善ONFH患者症状、获得满意功能外，其手术时间、术后康复时间明显少于带血管的FG。多孔钽棒自2009年起，在我国广泛用于ONFH的治疗。由于对ONFH的认识不足、对钽棒生物功能的过度认可以及适应证的过度放大，随着时间的推移，临床治疗失败病例逐渐增多。尽管最近的一项Meta分析结果显示TRI是治疗早期ONFH的安全且有效的方法，但该结论仍缺少多中心、大样本、长期随访的临床资料的支持。有学者利用多孔钽棒的力学支撑作用，联合带血管髂骨瓣或联合带血管髂骨瓣和自体骨髓间充质干细胞或联合自体外周血干细胞动脉灌注治疗ONFH，经短或中期随访，均取得了较好的临床疗效，并根据此定义了不同方法的适用范围，这些方法虽然新颖，但临床应用困难。原因是围手术期细胞培养、手术条件、手术技术均是影响疗效的重要因素。20世纪70年代以来，还有两种术式用于治疗ONFH，即经转子旋转截骨术(TRO)和血管植入术(BVI)。TRO最初主要在日本应用，其原理为将坏死区旋转至关节前方，使正常骨作为新负重区，有效避免股骨头塌陷。之后有学者发现TRO虽然避免了新负重区发生塌陷，但部分病例存在关节前方不稳和骨赘形成。这是否影响TRO的长期疗效，目前尚无定论。BVI是生物学重建方法，在一定程度上促进股骨头新生血管和骨形成，但能否保持股骨头的支撑力使其不发生塌陷是不确定的，此也与手术技术和适应证的选择密切相关。在过去的30年来，松质骨打压植骨广泛用于治疗各阶段ONFH。无论是单独使用自体骨、异体骨、人工骨，还是联合使用或联合使用一些骨形成生长因子，其短、中期的随访结果显示治疗塌陷前ONFH疗效更确切。说明单纯打压植骨可以获得局部结构的初始稳定性，但是骨修复的强度难以达到生物力学的支撑作用。之后在打压植骨术基础上，衍生出了髂骨骨瓣移植术和大转子骨瓣移植术。这个阶段明确了植骨的位置与疗效的关系，将带血管的髂骨瓣或带血管的髂骨联合大转子骨瓣或带血管的大转子骨瓣联合游离髂骨瓣移植入坏死股骨头的外侧或前外侧，疗效更加确切。以上几种ONFH的保髋方法，各有利弊，文献多是对疗效的评估，鲜有对保髋失败原因的思考，各种方法的适应证缺乏循证医学的证据，极大地限制了保髋方法的普及和应用。因此，正确认识ONFH的发病特点，把握治疗时机，合理选择适应证，对提高保髋疗效具有重要意义。ONFH患者保髋治疗的时机与适应证随着对ONFH的基础和临床研究的深入，对ONFH的病理改变有了进一步的认识。学界一直强调ONFH的早期诊断，其实质上就是对ONFH病理转归的判断。笔者认为，相对于坏死、修复、骨关节炎而言，塌陷是最关键的病理改变。塌陷使关节的结构、完整性遭到破坏；塌陷与临床症状有关；预防、纠正塌陷以及防止再塌陷能否成功？是直接关系保髋治疗近期和远期疗效的重要因素。因此，研究保髋必须研究塌陷的病理机制，围绕塌陷的发生、发展，探讨ONFH的病理状态，才能正确地把握ONFH保髋治疗的时机。不断提高对ONFH病理改变的认识，使得保髋治疗的时机与适应证的选择更加理性。疼痛－不塌(稳定)不痛，一塌(不稳)必痛：大量临床现象表明，ONFH在塌陷前绝大多数不发生疼痛，一旦发生疼痛，往往提示股骨头内已经出现了断裂(不稳定)，甚至塌陷。对于塌陷后的疼痛原因如同股骨头内发生错位骨折似乎容易理解，而塌陷前发生疼痛的原因往往被认为是由于骨内高压所致，甚至认为骨内高压是引起ONFH的主要原因。通过钻孔减压确实使部分患者的疼痛得以缓解，又进一步佐证了这一认识，但却无法解释ONFH患者的不痛期仅仅是在MRI诊断阶段的这一临床事实。笔者认为：骨内高压不是导致ONFH的原因，而是ONFH发展到一定阶段的结果。疼痛往往是塌陷将要发生的信号，其原因是随着机体对坏死骨的修复，在死骨与活骨之间或死骨之间出现骨小梁断裂，进而在应力作用下波及软骨下骨板断裂。此时MRI表现为坏死骨远端片状骨髓水肿，CT表现为股骨头内骨折，与塌陷后疼痛原理是一样的(图1，2)。确立这样认识对于临床治疗具有重要意义，即对于有可能进一步塌陷的ONFH，单纯钻孔减压不能改变病理进程，是治标不治本的方法，甚至可能加快塌陷的发生。对无症状ONFH(静息髋)的自然进程观察发现，坏死范围大并累及股骨头外侧是发生疼痛和塌陷的危险因素。而股骨头前外侧部分在塌陷的发生中也有重要作用。因此，对于坏死范围大并涉及股骨头前外侧的无症状ARCOII期ONFH患者，塌陷的发生率很高，为潜在的塌陷者。此外，骨髓水肿是头内骨折、塌陷及疼痛相关的重要影像学表现。骨髓水肿的出现与疼痛及塌陷呈正相关，骨髓水肿越严重，疼痛程度越大，塌陷进展快；相反，骨髓水肿减轻，疼痛减轻，塌陷进展缓慢甚或不发生塌陷。因此，对于髋关节疼痛较重的坏死，X线片显示类似II期，须行MRI和CT检查，若出现骨髓水肿或头内骨折(图1，2)，提示股骨头内已经发生不稳定或塌陷。笔者在临床工作中，根据疼痛发生的时间推测不稳定或塌陷发生的时间。因为疼痛往往是患者就诊的最初症状，但却不是疾病的早期，疼痛发生的原理类似关节内发生的错位骨折，最初的疼痛往往提示股骨头头内已发生不稳定(II期)或塌陷(III期)，若头内严重不稳定，可出现静息痛，头内稳定性改善，疼痛则缓解。所以，疼痛的缓解不一定是病情好转的迹象，只是反映稳定性改善，对于这一点，往往给患者造成错觉，误认为病情好转，导致失去“保髋”治疗的最佳时机。因此，应根据疼痛发生的时间推测不稳定或塌陷发生的时间，综合评估病理状态，积极采取保髋治疗。对于未塌陷者(如果没有疼痛或有疼痛而未累及股骨头前外侧的ONFH)，可以使用非手术治疗，包括保护性负重、西药和中药治疗、物理治疗等，其中，中药治疗近来备受关注。无疼痛的累及股骨头前外侧的ONFH者，塌陷发生率很高，目前仍无足够证据表明塌陷前采用药物等非手术促进修复的方法能预防塌陷，即使手术也未必能防止其塌陷，因此医患双方对此都比较谨慎。一旦出现疼痛症状，只有尽快手术才可能预防或纠正其塌陷。根据笔者的临床经验，临床上，疼痛≤6个月的患者是保髋治疗的黄金时期。因为在塌陷的早期软骨的弹性尚好，这是纠正塌陷的组织学基础。随着塌陷时间的延长，软骨从皱褶、到破裂、失去弹性，丧失了纠正塌陷时机。微创技术既能清除死骨，又对髋关节的干扰相对较少，可以充分恢复骨量与稳定、纠正塌陷，达到提供力学支撑之目的。软骨的状态：对于股骨头已塌陷者，有选择的保髋是有价值的，也是可行的。笔者从塌陷时间、塌陷程度，判断软骨的状态，分析塌陷纠正的可能性。随着塌陷时间的延长，塌陷程度逐渐加重，软骨逐渐失去弹性，难以充分植骨和纠正塌陷，因此，软骨的状态主要取决于塌陷的时间。ONFH患者关节疼痛的时间与塌陷程度和软骨的退变程度呈正相关，疼痛时间越长，塌陷程度和软骨的退变程度越严重。因此，根据股骨头软骨的状态选择保髋适应证是保髋手术成功的关键。笔者将塌陷后软骨状况分为：软骨未破坏者和软骨已破坏者两种。软骨未破坏者可承受打压植骨；一部分软骨已破坏者，由于其软骨虽已破坏，但经过修补仍可恢复其完整性，并承受打压植骨，宜行软骨修补打压植骨；软骨已破坏且难以修补者，人工关节置换是理想的选择。因此，对软骨未破坏者和软骨虽已破坏，但还可修补者，可选择性保髋治疗。需要明确的是，对于绝大多数已经塌陷者的股骨头而言，保髋治疗，难以改变塌陷不能完全恢复的现实。笔者大量的临床病例表明，即使治疗后塌陷有某种程度的加重(不超过4mm)，只要坏死完全修复、头臼关系良好(头内、关节稳定)，通常患者很少有明显的持续疼痛，关节退变的速度也很慢，长期疗效是确切的，可以大大延缓甚至避免人工髋关节置换术。根据笔者的临床经验，股骨头塌陷者保髋适应证包括：(1)塌陷(疼痛)时间&6个月；(2)塌陷程度&4mm；(3)年龄&45岁；(4)髋关节功能良好；(5)依从性良好。无论采用哪种保髋手术，均应遵循以下原则：(1)充分清除死骨，确保植骨床血运良好；(2)充分打压植骨，配合有效支撑植骨；(3)植骨材料以自体骨为首选；(4)尽可能小的创伤和充分暴露；(5)不加重股骨头血运的破坏；(6)不增加失败后人工关节置换术的难度。近10个月来，笔者采用髋关节外科脱位技术治疗股骨头塌陷的ONFH30余例。该方法可以充分暴露关节，对塌陷好发的股骨头前外侧部分显露更充分，直视下清除死骨，取自体大转子处的松质骨充分的打压植骨，将髂骨瓣准确植入股骨头内的前外侧，无论是骨修复效果还是术后康复时间均明显缩短(因随访时间较短，尚未报道)。其它因素：ONFH患者的异常步态与股骨头塌陷相关。在塌陷前出现关节疼痛、跛行，往往提示股骨头内发生骨小梁断裂，此时X线片通常难以明确诊断，CT、MRI有助于明确诊断。在塌陷后出现关节疼痛、跛行，在非负重情况下关节旋转功能明显受限，提示股骨头内骨小梁断裂，而且出现多种形式的不稳定，包括骨性不稳定(骨小梁成片断裂)、软骨不稳定(软骨剥脱，严重的呈帽状剥脱；软骨遭受异常应力，退变明显加快)和严重塌陷(软骨、骨、关节不稳定可同时存在，甚至发生股骨头病理骨折，髋关节半脱位)。因此，ONFH患者虽出现疼痛和异常步态，但关节旋转功能正常时，提示股骨头已发生头内不稳定或塌陷，此时应根据疼痛时间、塌陷程度和软骨状态，综合评估保髋治疗的价值。若关节旋转功能明显受限，提示股骨头内已发生骨小梁成片断裂、软骨剥脱或二者同时存在，此时应选择人工关节置换。另外，ONFH患者的病史与股骨头塌陷也有相关性。文献报道，有镰状细胞病史的无症状ONFH患者，发生关节疼痛和股骨头塌陷的风险较高。有系统性红斑狼疮病史的ONFH患者，其ONFH与激素累积量和应用时间无关，而复发性系统性红斑狼疮患者的激素治疗，是ONFH发生和进展的危险因素。对炎症性肠疾病、风湿性疾病患者来说，高剂量的激素应用史，是导致ONFH发生和发展的关键因素。因此，对那些需要持续激素治疗的ONFH患者来说，详细的病史也是评估并决定采取何种保髋治疗的因素之一。综上所述，应高度重视累及股骨头前外侧的II期ONFH患者，不因X线片未见股骨头塌陷而放松警惕，从临床症状(疼痛)与影像学表现(骨髓水肿、头内骨折)综合分析疾病所处的病理阶段，对股骨头塌陷的III期ONFH患者，依据疼痛发生的时间，推测塌陷的时间和软骨的状态，并详细了解患者病史，观察患者步态，检查关节旋转功能，综合分析，以选择合适的保髋方法。坚持早期诊断，早期治疗，对于预防或纠正塌陷、延缓病情发展至关重要。总之，ONFH的治疗依然是骨科领域的难题之一，人工关节置换不应成为主要手段，保髋治疗能否成功取决于及时、精确的诊断以及对ONFH病理改变的充分认识。不管采用何种方法，对于塌陷前的治疗，必须在修复塌陷的同时，防止发生新的塌陷。对于已发生塌陷的ONFH患者的治疗，在恢复形态的同时，更重要的是彻底修复坏死，恢复头内、关节稳定，改善头臼关系。相信随着相关基础和临床研究的不断深入，对ONFH的认识会更加深入。&来源：中国骨与关节杂志2016年2月第5卷第2期
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