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二甲双胍可以跟哪些降糖药联用？
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我们都知道在单药使用效果不佳时，需考虑联合用药。降糖药联合使用得好可以起到1+1＞2的效果。那么，“神药”二甲双胍可以跟哪些降糖药联合使用呢？
二甲双胍联合磺脲类降糖药的疗效如何？
二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补，具有更全面针对T2DM病理生理缺陷的特点。
二甲双胍联合噻唑烷二酮类的疗效如何？
二甲双胍联合噻唑烷二酮类能更好地降低HbA1c ，显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗。
但联合治疗药物的不良反应（如体重增加、升高LDL-C）高于单用二甲双胍。
胰岛素抵抗严重的患者可考虑二甲双胍联合噻唑烷二酮类的治疗方案。
二甲双胍联合格列奈类的疗效如何？
格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用。
在二甲双胍联合磺脲类药物低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。
二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂的疗效如何？
二甲双胍与α－糖苷酶抑制剂联合，可兼顾FPG和PPG。超重的T2DM患者在二甲双胍疗效不佳时，加用阿卡波糖能更好控制HbA1c、FPG和体重。
这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用有可能增加胃肠不适。
二甲双胍联合DPP-4抑制剂的疗效如何？
二甲双胍与DPP-4抑制剂的联合治疗，可针对T2DM不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。
建议遵循《中国２型糖尿病防治指南》的治疗原则，新诊断T2DM患者首选二甲双胍，可耐受的情况下加至最佳有效剂量（2000 mg/d）；不达标的患者，可以联合DPP-4抑制剂。
二甲双胍联合GLP-1受体激动剂的疗效如何？
目前在我国上市的GLP-1受体激动剂主要包括利拉鲁肽和艾塞那肽。两者联合，可进一步降低空腹血糖和HbA1c，提高血糖达标率，改善胰岛β细胞功能，改善胰岛素抵抗，降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖发生风险。
二甲双胍联合胰岛素的疗效如何？
二甲双胍可以增强肝脏和肌肉组织的胰岛素抵抗，口服降糖药联合治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后应保留二甲双胍。
与胰岛素单药治疗相比，二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降有关。
整理自《二甲双胍临床应用专家共识（2016版）》
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&&& 糖尿病已成为影响人们生命健康和生活质量的慢性病之一。据一项流行病学调查显示，2010年我国糖尿病患者人数已达1.2亿，其中5%为1型糖尿病，90%是2型糖尿病，其他还有妊娠糖尿病及特殊类型糖尿病。
&&& 2型糖尿病是一种进展性疾病。随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。临chuang上治疗讲究个体化用药，患者应在专业医师指导下科学选择、安全使用降糖药物品种及类别。
选用药物有学问 “合理”才是硬道理
生活方式干预是糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗。目前，临chuang上常用降糖药主要有口服降糖药和胰岛素，其中口服降糖药根据作用机制不同又分为以促进胰岛素分泌的药物(磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂)和通过改善胰岛素抵抗或其他机制降低血糖的药物(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)等。面对这些种类繁多的降糖药物，常常有糖尿病患者比较困惑：“哪些是好药呢？用什么样的药比较安全呢？”
其实，降糖药物没有好坏之分，只有合理不合理之分。相对而言，口服降糖药降糖效果有强弱之分，但并不是说强度大的就是好药，选用应因人而异。降糖药的疗效跟其不良反应有一定的相关性，例如有些药物降糖效果越强，发生低血糖的风险就越大。如果患者血糖不是很高，选用降糖强度大的药就容易导致其低血糖。如果患者本身血糖比较高，选择使用降糖强度偏弱的药则不易使血糖达标。
降糖药物的疗效和不良反应、糖尿病患者的年龄、以及肝、肾、心、脑等重要脏器的功能状况，都是临床医生帮助患者选药时要考虑的因素。从疗效上来说，磺脲类、◇◇和胰岛素等药物的降糖作用较强，格列奈类、α-糖苷酶抑制剂等药物的降糖作用中等。降糖药物的不良反应主要是低血糖和体重增加，不同年龄、是否肥胖的患者用药不同。根据药物代谢途径，还要考虑是否可以选用经肝肾排泄的降糖药；如果患者心脑等重要脏器功能不好，也要考虑降糖药物对心脑血管的影响。因此，临床医生选用降糖药一般遵循以下4个原则。①血糖是否特别高。血糖特别高的患者可以用降糖强度大些的药物，如果是轻度高血糖，或者患者是老人、孩子(其自主和控制能力差)，为避免低血糖，就应选用降糖强度偏弱些的药物；②体型胖不胖。如果患者肥胖，宜选用◇◇、α-糖苷酶抑制剂等能减轻体重的药物，如果患者偏瘦，应在控制血糖的基础上选择能适当改善营养，增加体重的药物；③胰岛功能好不好。胰岛功能好坏跟年龄无关，跟病情有相对关系，如1型糖尿病患者90%的胰岛细胞遭到破坏，因此必须注射胰岛素。而2型糖尿病患者胰岛细胞轻度受损或抵抗，多数患者经饮食控制和口服药物治疗就能控制血糖，少数患者也需要注射胰岛素；④并发症严重不严重。包括主要脏器受损程度及原因，有没有心衰、能不能经肝肾代谢等等。
用药应避误区安全第一
降糖药的安全使用不仅仅体现在根据患者情况个体化用药上，使用过程中的安全意识同样重要。专家表示，目前，不少糖尿病患者对于药物治疗存在一些误区：
越贵的药越好。有些患者迷信进口药、高价药，认为药越贵越好。往往要求医生：“反正我有医保(公费医疗)，不怕花钱，您就给我开些‘好药’吧！”其实，药物好不好不在于价格，而在于患者吃得对不对。就象十八般兵器，不是说哪种兵器好，而在于你善于或适合使哪样兵器，只要武艺好，使双节棍的照样能打败使大刀的。降糖药也一样，根据自身情况选择合适药物，血糖控制理想，不良反应少，对脏器损伤不大，选对的就是好药。
中药不良反应比西药少，或者西药比中药降糖效果好。有些人认为中药降糖没有不良反应，也有些人认为中药没有西药降糖作用强。其实，这些观点都是不对的。中医和西医是两个不同的医学理论体系，评价标准也不一样。因此，在中药和西药的降糖方面，两者说不上哪个更好，因为它们根本没有可比性。
胰岛素比口服降糖药好。经常有患者会要求医生：“我不吃口服药，你给我开胰岛素吧，胰岛素降糖效果强，我可以多吃点儿饭。”其实，这是部分患者对胰岛素治疗的误解。胰岛素有其适应证：1型糖尿病患者；2型糖尿病患者采用两种或两种以上口服降糖药依然血糖不达标者，或初诊需强化治疗患者，或伴有急慢性并发症，或围手术期的患者才需要胰岛素治疗。
相比口服降糖药，胰岛素降糖作用最强，但其低血糖发生的风险也最高。对于年老体弱者等高危人群来说，降糖作用过强，一旦发生低血糖，有可能导致致命后果。因此，是否使用胰岛素，应由专业医生判断。
糖尿病能治得好。有些患者听信一些非法的广告宣传，认为吃某种“特效药”、“神药”能治好糖尿病，而且不必控制饮食，想吃什么就吃什么，想吃多少就吃多少。在遗传、环境污染、食品安全及不良生活习惯等因素影响下，就目前的医学水平来说，糖尿病是不能完全治愈的。凡是宣称能“根治”，基本上可以判断是虚假广告和假药，患者千万不能上当。而饮食控制也必须贯穿于糖尿病治疗的始终。
忘服或漏服的药不能补。降糖药的服用时间是有讲究的，有的需要餐前服用，有的要求餐后服用，有的要求在嚼第一口饭时服用。但是有些老年患者有时会忘记按时服药，一旦漏服就认为不能补，怕与下次服药因累积而导致低血糖。漏服降糖药应根据药物作用时间来决定是否补服，既不能简单地一概不补，也不能不管三七二十一，啥时想起来啥时赶紧补上。如果是长效药物(即缓控释剂型)，比如说一天服用一次的，如果早上忘了，中午补上是没问题的。如果是短效药物，漏服一般是不能再补。而α-糖苷酶抑制剂要求和第一口饭同时服，以阻止主食中糖的吸收，饭后补服则无效。关于是否补服，患者应针对自己所用降糖药应该咨询专业医生和药师的。
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降血糖药物虽多 如何正确选择药物最重要
有哪些？什么药更容易、更健康、更有效降血糖？很多糖尿病患者就诊时都希望医生给自己开点“好药”，甚至认为价钱贵的就是好的。那么，究竟什么样的药物才算是“好药”呢？另外，应该如何选择降糖药，选择一个对身体好的，副作用少的降糖药是现在人们迫切希望的。那么，应该如何选择一个好的降血糖药物呢？ 降糖药物也分为中药降糖药和西药降糖药。论中药降糖药还是西药，在使用中都应根据不同病情选择合适的降糖药物，并注意各类药物的适应症和禁忌症。和家庭医生一起来了解一下吧。4类降血糖药物①双胍类――更适合胖人服用此类药物一般不会降低非糖尿病患者的血糖水平，更适用于肥胖的糖尿病患者。常见的不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等。服用“肠溶片”可减轻胃肠道不良反应，但肠溶片不可嚼碎或掰开服用，以免对药片结构造成破坏，失去了肠溶的意义。此类药在肝内不代谢，以原形随尿液排出，所以肾功能不全的患者应谨慎使用。②磺酰脲类――降糖能力强此类药物为目前口服降糖药中最为庞大的家族。其主要作用机理为刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，降糖能力较强。胃肠道紊乱，如恶心、呕吐和轻度低血糖是此类药物较常见的不良反应。具体药物特点如下：作用强而持久，最易发生低血糖。低血糖持续时间长且严重，老年患者应慎用。格列吡嗪为短效制剂，主要在肝内代谢，经肾排泄，低血糖反应较少。作用时间最短，其代谢物经胆汁排泄，对肾功能不全患者相对安全。格列齐特除具降糖作用外，还有抗血小板聚集及促纤溶酶原合成的作用，有助于防治糖尿病微血管病变。③α-糖苷酶抑制剂――不良反应少阿卡波糖本药应餐前整片吞服，或在刚进食时与食物一起嚼服。若服药与进食时间间隔过长，则药效较差，甚至无效。此药的优点在于几乎不经肠道吸收，全身不良反应少见。④促胰岛素分泌剂――餐时血糖调节剂片是一种短效口服餐时血糖调节剂，其最大优点是能模仿人体胰岛素的生理性分泌，所以瑞格列奈被称为餐时血糖调节剂。采取“进餐时服药，不进餐不服药”的灵活给药方式，可减少低血糖反应的发生率。3大选择药物方法①一般是对饮食控制及适当活动2～4周后血糖尚不能恢复正常者才用药。上述几类口服降糖药一般每类中只用一种。如果血糖浓度升高，则用小剂量磺脲类或双胍类。有条件时也用α―葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖（拜唐平）及（）；或胰岛素增敏剂，如罗格列酮、匹格列酮。如果用1～2周后血糖仍高，则增加剂量或2种药合并用。②如发现糖尿病时血糖即较高，如18毫摩/升，也可一开始用两种不同作用的药，待血糖下降后，再逐步减量或撤掉一种药。如空腹血糖不是很高，主要是餐后2小时血糖高，则可在三餐前服α―葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平）、伏格列波糖（倍欣），或快速促胰岛素分泌剂（瑞格列奈等）。③临床实践证明，1型糖尿病患者必须选用胰岛素治疗，而那些不伴有酮症酸中毒、尿毒症等严重并发症的2型糖尿病患者则适合选用口服降糖药治疗。2大选择药物原则①不要忽视药物引起的低血糖降血糖时千万别忽视药物引起的低血糖，严重的低血糖可能会危及生命。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。低血糖有可能诱发心率失常、心肌梗塞、脑卒中等，对老年人及从事某些特殊职业的人，如驾驶、高空作业来说尤其危险。血糖的显著波动还会损伤血管、加速动脉硬化等，增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。这些都会严重地影响到患者的生活质量。②长期使用胰岛素要注意体重的增加对长期使用胰岛素注射的患者，尤其是对本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者来说，也是一大困扰。众所周知，体重增加会增加心脑血管病风险，但很多人大概还不太清楚的是，体重增加会引起或进一步加重胰岛素抵抗，直接影响血糖控制的效果。
（责任编辑：付子颜 ）
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擅长：各类糖尿病和甲亢的治疗，糖尿病、高脂血症等疾病的诊治
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擅长： 擅长内分泌学科
擅长：糖尿病及糖尿病肾病、肥胖及其并发症、甲状腺疾病
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擅长：擅长治疗瘿气、瘿病眼病、瘿痈、消渴病及其慢性并发症、痹症、绝经前后诸症、肥胖症，尤其致力于消渴、瘿病...
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