15辅助生殖技术与妊娠
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15辅助生殖技术与妊娠
辅助生殖技术与妊娠近20年来，辅助生殖技术(as；第一节辅助生殖技术概述；辅助生殖技术广义的包括各种帮助不孕患者妊娠的技术；一、体外受精与胚胎移植；体外受精与胚胎移植(invitrofertili；(一)适应证；1．输卵管性不孕如双侧输卵管梗阻、切除或严重盆腔；2．子宫内膜异位症经治疗长期不孕者；3．男性轻一中度少精、弱精症；4．免疫性不孕；5．原因不明性不
辅助生殖技术与妊娠
近20年来，辅助生殖技术(assisted reproductive techniques，ART)发展迅速，使不孕症的治疗不断革新。但经ART治疗获得的妊娠结果不同于自然妊娠，故也给围产医学带来新的内容，如经ART妊娠者的流产率、异位妊娠率较高，多胎妊娠明显增加，孕妇易发生妊娠期并发症，围生期胎、婴儿发病率及死亡率升高。本章重点概述ART进展，以及经ART妊娠的孕产期并发症及其处理。
第一节辅助生殖技术概述
辅助生殖技术广义的包括各种帮助不孕患者妊娠的技术，而狭义的只包括对卵子进行操作的技术。本节主要概述对卵子进行操作的ART。
一、体外受精与胚胎移植
体外受精与胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF―ET)是不依赖于外科输卵管手术的实验室技术，是现代人类新的助孕措施中最基本的技术，涉及生殖内分泌、胚胎、遗传等多个基础学科。经IVF―ET出生的婴儿即所谓试管婴儿。1978年世界第一例试管婴儿在英国诞生，从此，此项助孕技术在世界范围内迅速发展。我国大陆首例试管婴儿于1988年在北京医科大学第三医院诞生，随后，不断有试管婴儿相继在不同地区出生。目前，全世界采用IVF―ET出生的婴儿已有数万例。
(一)适应证
1．输卵管性不孕如双侧输卵管梗阻、切除或严重盆腔粘连使输卵管丧失正常功能，是最主要的适应证。
2．子宫内膜异位症经治疗长期不孕者。
3．男性轻一中度少精、弱精症。
4．免疫性不孕。
5．原因不明性不孕。
（二）．主要工作程序
1．控制的超促排卵
世界首例试管婴儿是采用自然周期获取卵母细胞进行IVF―ET。其优点是不影响机体内分泌环境，无卵巢过度刺激及多胎妊娠的危险，节约经费。但由于仅有一个成熟卵泡，且常出现取卵失败，妊娠率较低。故目前多
采用控制的超促排卵(controlled ovarian stimulation，COH)，以获得多个成熟卵母细胞，提高妊娠率。
(1)超促排卵常用药物：①克罗米酚(Cc)：通常与其它药物合用。②促性腺激素(GnH)：包括卵泡刺激素(FSH)，每支含FSH 75IU，LH&l％；人绝经期促性腺激素(hMG)，每支含FSH及LH各75IU；高纯度卵泡刺激素(FSH―HP)，每支含FSH 75IU，LH&O．1％。上述三种GnH均从尿液中提取。最近有完全不含LH的重组人卵泡刺激素(r―hFSH)。这些GnH刺激卵泡生长、发育及成熟。③人绒毛膜促性腺激素(hCG)：促使卵泡的最后成熟及排卵。④促性腺激素释放激素激动剂(GnRH―a)：有多种制剂，常用的有Buserelin、丙氨瑞林(现
名：阿拉瑞林)。近来促性腺激素释放激素拮抗剂也开始在临床使用。这类药物
可使垂体降调节，防止内源性过早的LH峰，改善卵泡发育的同步化。⑤生长激素(GH)：GH与GnH合用可增强卵巢的反应性，减少GnH的用量。
(2)超促排卵方案：20年来随着ART的发展，COH方案不断改进，常用的方案如下：
1)CC／FSH、hMG／hCG：于月经周期第2。3日开始每日服CC 100rag，连用5日。第5～6日开始肌注FSH或hMG 2支／日，至卵泡成熟时，停用FSH或hMG，约36小时后肌注hCG 5 000一10 0001u。
2)FSH、hMG／hCG：于月经周期第3―5日开始肌注FSH或hMG 2―3支／日，根据卵泡生长速度调整剂量，至卵泡成熟时肌注hCG 5 000―10 0001U。
3)GnRH―a／Gn／hCG：此方案是目前国内外公认效果较好的COH方案。通常于前一个月经周期的第21日左右开始用Buserelin鼻喷，每次0．3rag，每日3次，或每日肌注阿拉瑞林150／．tg，直至注射hCG日停止。月经来潮第3―5日开始用GnH，目前较多使用FSH及FSH―HP。现r―hFSH的应用也日益增多，有报道r―hFSH的效果优于其它种类的GnH，且所需总剂量减少。GnH用量一般每日2．3支，年龄&40岁或卵巢反应不良者可每日4―6支，也可同时加用GH 2IU，隔日一次。卵泡成熟时停用GnRH―a及GnH，肌注hCG 5 000―10 000IU。
各种超促排卵方案均为模拟人体生理状态而设计的。因个体的体质、年龄及对药物敏感性存在差异，各类药物作用也有差异，故可根据不同的情况，对超促排卵方案的各个环节进行适当或必要的调整。
(3)监测卵泡发育：现大多数生殖中心主要依靠阴道B超监测卵泡发育情况。从刺激周期第8日开始，每2―3日监测一次，当优势卵泡直径&14mm时每日一次。并每8―12小时测尿LH 1次，以发现内源性过早LH峰。同时动态观察血清雌二醇水平。
(4)适时注射hCG：当2个主导卵泡直径≥16―18mm时，停用GnRH―a及GH，肌注hCG 5 000～10 000IU，启动卵细胞最后成熟及黄体形成。注射hCG后36小时取卵。
2?取卵现普遍采用阴道B超引导下经阴道穹窿，用16G穿刺针抽吸所有卵泡。在解剖显微镜下自卵泡液中找出卵细胞，移入培养液中，立即置入5％CO，、37℃培养箱内培养。
3?精液处理
目的是除去精液中的有害成分，收集活动力良好的精子，使精子获能，改善精子受精能力。于取卵日上午，男方用手淫法留取精液，室温液化后，用上游法或PereoU梯度离心法处理精液。
4?体外授精与培养
卵细胞经培养3―6小时后，于每个卵细胞培养滴内加入5～10万个已处理过的活精子。共同培养l一2小时后，用培养液洗涤卵细胞，去除多余精子，将卵细胞及其周围的少量颗粒细胞移入新的培养液中继续培养。研究表明(Dirnfeld，1999)精一卵共同培养l小时与传统的培养16－20小时比较，受精率(56％与6l％)及卵裂率(96％与92％)无明显区别，但短时间培养组的胚胎质量明显提高，种植率及妊娠率明显增加(种植率分别为16％及10％；每移植周期妊娠率分别为42．4％及26％)。这是由于精一卵短时间共同培养可避免或减少大量精子的代谢产物对卵细胞的不良影响。授精16－20小时后，拆除卵细胞周围的颗粒细胞，观察受精情况。更换培养液再培养24小时，观察卵裂情况，此时多为2－4细胞分裂球。
5．胚胎移植
将早期胚胎3―4个通过移植管送人母体子宫腔内距宫底0．5cm传统的移植时间大多在取卵后48小时，但妊娠率较低，约为20％左右。
近年展了囊胚期胚胎培养技术，移植时间可延长至取卵后3－6日进行。为避免多娠，现多主张移植2―3个胚胎。
6?移植后处理胚胎移植后一般卧床休息6小时；用hCG或孕酮支持黄体功移植后14日测尿hCG，若为阳性，2―3周后行B超检查，以进一步确诊妊娠
（三）IVF―El新技术
1?冻融胚胎移植在IVF―ET治疗中，广泛使用GnH进行COH，一个周期可获得多个卵细胞，受精后发育成的早期胚胎常多于一次移植所需的胚胎数，可将这部分剩余的胚胎冷冻保存，供再次移植，增加一次取卵的妊娠机会，减少患者的痛苦及花费。此外，冻融胚胎移植还可用于：①对有可能发生严重卵巢过度刺激综合征的患者，在IVF治疗周期不移植，将胚胎冷冻保存，在以后的自然周期移植；②治疗周期子宫内膜生长发育不良；③本次胚胎移植时移植管插入宫腔非常困难；④胚胎活检后需等待诊断结果，或需排除供配子者人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。
胚胎冷冻可在原核期、卵裂早期(2―8细胞阶段)或囊胚期进行。常用的冻融方法有慢速冷冻和快速复温法、超快速冻融法、玻璃化法及囊胚冻融法。经冻融过程后，胚胎的存活率有所下降。
2．赠卵体外受精与胚胎移植
(1)接受赠卵的指征：①卵巢无功能，包括卵巢功能早衰，性腺发育不全，卵巢切除或化疗、放疗导致卵巢功能衰竭等；②女方染色体异常；③反复体外受精失败，而非男性因素所致。
(2)供卵者的条件：年龄小于35岁，家谱正常，生理特征尽可能与受者相似，排除精神疾病及传染病。有正常生育史，自愿供卵。
(3)方法：将供者的卵子与受者丈夫精子在体外受精，发育为早期胚胎后，移植至受者的宫腔内。妊娠成功的关键除IVF―ET技术外，尚需使供卵者与受者子宫内膜达到同步化。通常使用雌、孕激素使受者内膜发育，适合胚胎着床，妊娠后仍应继续使用，直至胎盘功能建立。对有正常排卵的受者，胚胎移植可在自然周期进行。人们发现激素替代周期的妊娠率高于自然周期和常规IVF周期。可能因为激素替代治疗后改善了子宫内膜对胚胎的接受性。
3．代孕母亲患者卵巢功能正常，但由于子宫因病变已切除，或子宫内膜受损不能妊娠，需由他人代孕。方法为：将患者夫妇的精子和卵子经体外受精，培养发育成早期胚胎，移植至代孕者的子宫内着床、生长发育成胎儿。此项技术因涉及伦理及法律等问题，在施行时指征必须严格，并需签署一定的法律手续。
二、从体外受精与胚胎移植派生的技术
这些技术也都包括了超促排卵、取卵及体外处理精液等步骤。
(一)配子输卵管内移植
配子输卵管内移植(gamete intrafallopian transfer，GIFT)是直接将取出的卵子和处理后的精子移植到输卵管壶腹部，使精子、卵细胞在输卵管内受精，进入宫腔着床。此技术无需体外受精及培养过程，故较常规IVF―ET简单，且更接近生理，妊娠率略高于IVF―ET。但必需的条件是至少有一侧输卵管形态及功能正常，其它适应证与IVF相同。通常将配子经腹腔镜从输卵管伞端注入输卵管壶腹部。近来移植技术又有改进，可在B超引导下经官腔输卵管插管行配子移植，并取得成功妊娠。目前大多数中心限制移植卵母细胞数为3个，年龄较大或以往反复失败的妇女可移植4个或4个以上卵母细胞。
有些研究者将GIFT与IVF―ET联合应用，对GIFT后剩余的卵子进行体外受
精。在发育到4－6个分裂球时(约在行GITF后48小时)，再行官腔内胚胎移植。妊娠率高于单纯行GIFT。
(二)配子宫腔内移植
配子宫腔内移植(gamete intrauterine transfer，GluT)是将配子(卵子和精子)直接移植入官腔内，使其在官腔内受精、着床。适应证同IVF―ET。一般移植5．6个卵细胞，妊娠率较IVF―ET及GIFT为低，约为16．4％。但此技术操作
更简单易行。
㈢配子腹腔内移植
配子腹腔内移植(peritoneal oocyte and sperm transfer，POST)是将处理后的精子与4个卵子经阴道穿刺针引导放入输卵管伞部及卵巢旁，适用于非输卵管因素的
小咧原因不孕。
(四)合子输卵管内移植和胚胎输卵管内移植
合子输卵管内移植(zygote intrafallopian transfer，ZIFT)或称原核期移植：?ronuclei stage transfer，PROST)，其指征和条件同GIFT，方法也相似，但要行体竺芋精，培养至原核阶段，将受精卵注入输卵管壶腹部，其优点是保证移植的是受精卵。
胚胎输卵管内移植(tubal embryo transfer，TET)，技术操作基本同ZIFT，所不同的是将受精卵在体外培养至胚胎阶段再移入输卵管内。
三、显微授精
对严重男性因素及部分不明原因不孕症的治疗，常规IVF技术已不能完全满足临床需要，从而发展了显微授精技术。自1988年显微授精技术开始应用于人类助孕，至1992年获得突破性进展。
(一)显微授精的方法
透明带部分切除透明带部分切除(partial zonal dissecti。。，PZD)是初期应用的有利于受精的方法。用机械法或激光在透明带部位钻孔，然后加入处理的精 三：使精子自行进入卵细胞内。1988年获首例妊娠。但PZD的单精受精率及妊娠率低(分别为16．8％和3．8％)，且多精受精率高。
2?透明带下显微授精．透明带下显微授精(subzonal insemination，SUZI)是将5～10个精子注入透明带下，使卵子受精。1990年在英国诞生首例采用SUZI获得的试管婴儿。此法的单精受精率为17．7％，妊娠率10．3％。
由于单精受精率低，多精受精难以控制，妊娠率低，且需要精子数目&5×lO~／ml，目前临床上已基本不采用PZD及SUZI技术。
3.卵细胞浆内单精子显微注射
卵细胞浆内单精子显微注射(intracytoplasmicsperm injection，ICSI)系将单个精子直接注入卵母细胞浆内f使其受精。其受精结果不受精子浓度、活动度和形态的影响，正常受精率及妊娠率明显高于PZD…麦SUZI。ICSI的受精率可达70％，每移植周期妊娠率达30％，故目前普遍采用ICSI。世界首例ICSI婴儿于1992年在比利时诞生，我国首例ICSI婴儿1996年诞生于中山医科大学。
（二)ICSI的适应证
l?严重少精、弱精症一次射精的精子浓度&2×106／ml或前向运动的精子
2?输精管阻塞或缺如所致无精症
可用附睾抽吸术或睾丸活检获得精子。
3．多次IVF―ET周期卵子不受精或受精率低下(&20％)者。
ICSI的主要禁忌证为染色体异常或严重先天畸形患者。
(三)IQSl的步骤
ICSI与IVF根本的区别在于授精过程不同，也需超促排卵、取卵，体外培养及胚胎移植。取卵后2小时，拆除卵母维胞周围的颗粒细胞，挑选分裂中期Ⅱ期卵母细胞进行单精子注射。获取精子的方法有手淫法、附睾穿刺抽吸取精术及睾丸活检取得的曲细精管分离精子。将注入精子的卵母细胞放入培养箱继续培养。以后的步骤同IVF。ICSI技术的关键是①操作使用标准的尖而平滑的注射针；②精子在准备注射前必须制动；③将精子注入卵浆前必须抽吸少量卵浆，促进钙离子流人，激活卵母细胞。
ICSI受精是对传统受精生理过程的挑战，．周精子被直接注入卵母细胞内，无需自动穿越透明带及发生顶体反应。卵母细胞的激活过程是由于显微注射操作穿刺卵细胞膜及抽吸卵浆引发钙离子的释放，以及制魂精子引起部分精子膜的损伤，增加膜的通透性，而有助于受精。为使卵母细胞与精子处在相同的细胞分裂周期，进行注射的卵母细胞必须处于分裂中期Ⅱ期。ICSI所采用盼精予可，以是新鲜精子或
冻融精子；可来自附睾或睾丸；甚至采用精细胞，均可获得受精及妊娠。因此，目前ICSI技术成为生殖医学研究的新里程碑。
最近，Dale等(1999)报道了一种新的方法，在完成卵浆内注射精子后1小时，即将被激活的卵母细胞移植入官腔。共治疗19伪患者，；18例行移植，移植卵母细胞数1―5个(平均3．6士1．5)，获5例继续妊娠?种植率为11％，．妊娠率28％，与传统的IVF及ICSI的妊娠率相同。
四、辅助生殖技术新进展
(一)囊胚期胚胎培养技术
常规IVF―ET最令人关注的问题是如何提高种植率及妊娠率。在传统的取卵后48小时进行胚胎移植中，尽管受精率与卵裂率可达q0％．80％，但种植率仅5％一15％，每治疗周期的妊娠率为7％一26％。其根本原因是体外培养环境未能克服人类胚胎8细胞期的发育停滞，以致不能达到近似生理的囊胚植入。近年来发展了囊胚期胚胎培养技术，主要包括共同培养及序贯培养。通过此技术获得有生命的囊胚，囊胚期胚胎移植不仅可提高妊娠率，还可减少移植数目，从而减少多胎妊娠的危险。
1．共同培养将胚胎与体细胞(又称辅助细胞)一起培养称共同培养(Co―Culture)。这些体细胞在共同培养中可释放特异性胚胎营养因子。如多种生长因子及各种糖蛋白；分泌抗氧化剂牛磺酸，同时减少培养液中对胚胎有害的成分，如自由基和氨，控制代谢物质的变化，稳定pH、02及02／C02比值。而且胚胎细胞与辅助细胞之间进行着生物信息传递；有利于胚胎发育。目前使用的辅助细胞大多是人输卵管上皮细胞，将胚胎置于输卵管上皮细胞层上共同培养，类似在体外的人造输卵管内生长，可促进囊胚发育，提高着床率。有报道在这样的共同培养条件下，囊胚形成率为60％一65％，妊娠率达44％。50％，特别可提高常规IVF―ET反复
失败者的妊娠率。
共同培养存在的问题是机制尚未阐明，其有效性仍有待进一步证实。其中最大的困难是如何避免长时间体外培养可能产生的霉菌、细菌或病毒对胚胎的污染。
2．序贯培养胚胎从受精卵发育到囊胚期将发生一系列生理及代谢的变化，
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1辅助生殖技术概述
辅助生殖技术概述
　　技术是指采用医疗辅助手段使不育夫妇的技术，包括人工授精和体外受精-胚胎移植及其衍生技术两大类。试管婴儿就是使用该技术的体外受精，胚胎移植方法生育的婴儿。世界首例试管婴儿的诞生被誉为继心脏移植成功后20世纪医学界的又一奇迹，激发了全球许多国家研究这一高新技术的热潮。
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2辅助生殖技术人工授精
辅助生殖技术人工授精
&　　(一)人工授精 人工授精(artificial insemination，AI)是将精子通过非性交方式放入女性道内，使其受孕的一种技术。包括使用丈夫精液人工授精(atificial insemination with husband’s sperm，AIH)和用供精者精液人工授精(atificial insemination by donor，AID)。　　目前临床上常用的人工授精方法为：将精液洗涤处理后，取0.3～0.5ml，通过插入宫腔的导管注入宫腔内授精。由于人工授精常常需进行促排卵或超排卵，故一个周期中常有2个或2个以上的卵子排出，使得多胎的发生率升高，可达20%。部分超排卵的病人发生卵巢过度刺激综合征，严重过度刺激征的发生率约为1%。精液处理不当可导致盆腔感染。
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3辅助生殖技术体外受精与胚胎移植
辅助生殖技术体外受精与胚胎移植
&　　体外受精与胚胎移植 体外受精—胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，　　IVF-ET)技术，指从妇女体内取出卵子，在体外培养一阶段与精子受精，再将发育到一定时期的胚泡移植到妇女宫腔内，使其着床发育成胎儿的全过程，通常被称为“试管婴儿”。日英国学者Steptoe和Edwards采用该技术成功地诞生了世界第一例“试管婴儿”。我国大陆第一例“试管婴儿”于1988年在北京诞生。　　1992年，Palermo等将精子直接注射到卵胞浆内，结果发现被注射的卵子受精，且卵裂正常，由此诞生了人类首例卵母细胞浆单精子注射法(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)试管婴儿，主要用于治疗。　　胚胎植入前遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis，PGD)是指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除带致病基因的胚胎后才移植。这种方法主要是解决带有严重遗传性基因的夫妇的优生问题。　　卵浆置换技术主要适用于那些尚有排卵功能，但因健康状况差或年龄大而卵子质量不高、活力差的妇女。它通过显微镜技术将患者卵子内的卵浆同另一健康女性的卵浆置换，以增强卵子活力，提高试管婴儿的成功率。置换后的卵细胞再同丈夫的精子在体外受精，发育成受精卵后植入健康女性子宫内。　　曾有人把体外受精-胚胎移植、卵母细胞单精子注射、胚胎植入前遗传学诊断、卵浆置换技术分别称为第一代、第二代、第三代、第四代“试管婴儿”技术。近来有些学者认为这样定义欠妥，因为后几项技术分别为体外受精-胚胎移植技术针对不同临床需求在不同方面的技术革新。　　输卵管性症、原因不明的不孕症、、排卵异常、宫颈因素、男性因素不孕症等均为IVF-ET的临床适应证。IVF-ET的主要步骤为：促进与监测卵泡发育，取卵，体外受精，胚胎移植和移植后处理。
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4辅助生殖技术配子移植技术
辅助生殖技术配子移植技术
　　配子移植技术 人类配子是指男性的精子和女性的卵子。当这两种配子结合受精后即成为受精卵，并进一步发育成一个新个体。将受精卵于配子期移植进女性体内的技术，称配子　　移植技术。　　根据配子移植途径和部位的不同，配子移植技术包括：配子输卵管内移植(gamete Intra-fallopian transfer，GIFT)、配子腹腔内移植(peritoneal ovum sperm transfer，POST)、配子宫腔内移植(gamete Intra-uterine transfer，GIUT)、配子经阴道输卵管内移植(transvaginal GIFT，TV-GIFT)等。　　配子输卵管内移植是1984年首先由美国的Asch等报告成功，并于1985年获健康婴儿出生。其特点为：①在输卵管壶腹部受精，使配子得以在正常生理条件下受精。②免除了体外授精和培养及卵细胞植入的复杂环节。近年的研究表明，GIFT成功率可高达20%～48%，几乎接近自然受孕率。目前在国际上已广泛开展，并取得了很大的成绩。目前认为，除要求至少一条形态和功能都正常的输卵管外，其他适应证与IVF相同。但对盆腔有粘连的患者特别是中度和重度者，即使输卵管通畅也不宜行GIFT，否则宫外孕发生的危险将明显增加。GIFT和IVF-ET的步骤在取卵前是完全相同的，不同的是GIFT取卵后立即将精子和卵子植入输卵管内，受精发生在输卵管内。　　配子宫腔内移植是指将卵母细胞和洗涤后的精子直接移植入妇女宫腔内的技术，这是在经典的IVF-ET基础上发展而来的一种更简易的助孕技术。我国大陆1992年5月已有配子宫腔内移植的健康婴儿诞生。GIUT于取卵后几小时就把配子植入宫腔，并不意味着床时间提前，而是让卵子在宫腔内进一步成熟、受精和早期胚胎发育，待子宫内膜同步化，时机成熟后才完成着床过程。虽然宫腔内与输卵管的环境有一定差别，但宫腔内具备比体外培养更稳定、更利于配子生存的条件，因此宫腔成为卵子成熟、受精和早期胚胎发育的良好场所。　　配子经阴道输卵管内移植技术是将配子经阴道-宫腔-输卵管途径移植，是配子移植中具有发展趋向的一种助孕技术，它既符合生理受孕部位的要求，又无须经腹操作，易于被接受，并且妊娠成功率较高。但是需要特殊移植导管，寻找和进入输卵管时较困难。
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5辅助生殖技术卵母细胞浆内单精子注射
辅助生殖技术卵母细胞浆内单精子注射
&　　卵母细胞浆内单精子注射 ICSI主要用于治疗症，对于多次IVF-ET周期失败的不明原因性不育症也是ICSI的适应证。ICSI的主要步骤：促排卵和卵泡监测，取卵和卵丘结构处理，卵母细胞浆内单精子注射，胚胎移植和胚胎移植后处理。
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6辅助生殖技术常见并发症有
辅助生殖技术常见并发症有
　　常见并发症有：　　1.卵巢过度刺激综合征 在接受促排卵药物的患者中约20%发生卵巢过度刺激综合征。其原因与多个卵泡发育、血清雌二醇过高有关，也与HCG应用有关。轻度仅表现为腹部胀满、卵巢增大，重度表现为腹部膨胀，大量腹水、胸水可导致血液浓缩、肝肾功能损害、电解质紊乱。　　2.和宫外孕 IVF-ET成功后的早期和晚期流产率均较高，多发生在年龄较大的患者中，可能与胚胎质量有关。宫外孕的发生率约为3%。　　3.多胎妊娠 由于促排卵药物的应用及多个胚胎移植，致多胎妊娠的发生率增高。IVF-ET后多胎发生率约22%。多胎可增加母体孕产期并发症、流产和早产的发生，导致围生儿死亡率增加。应限制移植的胚胎数目，若三胎及三胎以上妊娠，可早期施行选择性胚胎减灭术。
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7辅助生殖技术临床意义
辅助生殖技术临床意义
　　据世界卫生组织(WHO)评估，每7对夫妇中约有1对夫妇存在障碍。我国近期调查，国内症者占已婚夫妇人数的10%，比1984年调查的4.8%增加一倍多，发病率呈上升趋势。我国更受传宗接代观念影响，多数家庭盼子心切，使不育夫妇承受着极大的心理压力，甚至引发离异、婚外恋之类家庭乃至社会的问题。ART的直接效应是使不育夫妇实现生子的愿望，由不育引发的相关问题自然会随之得到解决。临床统计，不育患者中约20%的夫妇，不借助ART就根本无法生儿育女 [1] 。　　但是，也有人认为ART违背计划生育少生的要求，因而持否定态度。其实只要坚持只对准生的夫妇才给ART治疗，就不会引发超生的负面效应，相反，还有利于控制人口增长工作的顺利进行。因为ART能帮助做过绝育手术的夫妇恢复生育能力，具有生殖保险作用，这就使那些该做绝育手术，但又担心术后如遇子女夭折时无法再生孩子的夫妇，打消顾虑，自愿接受手术。ART的生殖保险作用自然也适用于参战士兵、从事高危职业、长期接触放射线或有毒物质的男性及需要进行睾丸、附睾手术或放疗、化疗的患者，可事先将他们的精子冷冻存储，以备一旦身亡或生精功能受损，需生殖时使用。　　计划生育不仅要求少生，还要求优生，保证国家人口素质的提高。目前已发现人类遗传病约4000种，人群中约1/3的人存在这样或那样的遗传缺陷 [2] 。我国先天残疾人口高达几千万，每年还要新生有遗传缺陷人口20多万，实行优生势在必行。而ART在临床中正好能遏止遗传病的传递，是实现优生的重要手段。有遗传缺陷的育龄夫妇，不论是否不育，都可采用ART的供精、供卵、供胚或胚胎移植前遗传学诊断(PGD)等方法，切断导致遗传病发生的有缺陷基因与异常染色体和后代传递，保证生育健康婴儿。　　另外，ART还是人类生殖过程、遗传病机制、干细胞定向分化等研究课题的基础，ART的临床应用，会为这些课题的深入研究积累经验，创造发展条件，推动医学及生命科学的不断发展进步。
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8辅助生殖技术管理综述
辅助生殖技术管理综述
　　1 正确认定亲子关系 采用供精人工受精及供卵或供胚IVF-ET技术所生子女，都会有遗传父亲、遗传母亲、抚养父亲、抚养母亲，乃至孕育母亲等几种亲属同时并存，谁是孩子真　　技术(国家精子库)图片正的父母?如何正确认定亲子关系?对此一定要冲破传统血缘亲属的思想束缚，遵循抚养为重的原则，确认 抚养父母是孩子的真正父母。这是因为生殖只是个生物学的短暂过程，而抚养需长期提供孩子的一切生活资料还要花费心血实施教育、培养孩子的道德品质，心理素质、生活能力、文化知识。权利与义务是统一的，抚养父母既然尽到了抚养教育和保护孩子的义务，而这又是遗传父母未曾做到的，抚养父母自然应有做父母的权利。这种伦理观的确立是ART存在和发展的社会前提。在国家尚未对此立法之前，应以《继承法》中关于领养子女及赡养人权利义务的有关条文作为法律依据，保障抚养父母与供精、供卵、供胚所生子女之间的亲子关系的确定，以保障这种伦理观念的确立。　　2 严防背离计划生育要求的负面效应发生 ART的临床应用，对计划生育少生、优生的要求虽能发挥积极作用，但如果管理及技术不规范，也可能会有背离要求的负面效应发生。因此，一定要趋其利避其害，切实做到:对就诊患者坚持实行身份证、结婚证、准生证的对照检查，把治疗对象严格控制在准生人群范围内，防止计划外生育出现。对供精、供卵人的选择，必须严格按规定条件筛选，防止因选择不严造成性传播、遗传病的扩散，影响国家人口素质的提高。对精子库的管理，必须坚持一个供精者的精子最多只准提供5个不同地区患者的规则。因为在保密互盲情况下，一个供精者的精子如果多次使用，会人为地增大非亲属间的近亲婚配几率，据 WHO的资料统计，近亲婚配所生后代的先天性疾病，比正常对照组要高150倍。对此一定要警惕，务必防患于未然。　　3 尊重患者的隐私权和知情权 在ART的治疗过程中及以后，都要尊重患者的隐私权，对供者、患者及所生子女间要严格执行保密、互盲的纪律，以维护各方的权益，维护家庭和社会稳定。在确定治疗方案时，要尊重患者知情权，应向患者提供咨询、告知治疗过程、成功率、局限性、可能出现的医疗风险、医疗费用等，在患者完全知情的基础上签定有法律效应的书面协议，方可施治。　　4 认真贯彻卫生部的“两个办法” 2001年2月，卫生部颁发了《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类精子库管理办法》，对ART的各方面工作进行了规范，使ART的实施有法可依，有章可循，这就从政策法令的高度，保证了ART的健康发展。所有ART的从业人员，一定要以“两个办法”作为自己工作的准绳，把贯彻“两个办法”的工作落到实处。
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9辅助生殖技术适应症与禁忌症
辅助生殖技术适应症与禁忌症
　　(1)体外受精-胚胎移植(IVF-ET)适应症　　①女方因输卵管因素造成精子与卵子遇合困难。　　②排卵障碍。　　③。　　④男方少、弱精子症。　　⑤不明原因不育。　　⑥女性免疫性。　　(2)卵胞浆内单精子注射(ICSI)适应症　　①严重的少、弱、畸精子症。　　②梗阻性无精子症。　　③生精功能障碍。　　④男性免疫性不育。　　⑤体外受精-胚胎移植(IVF-ET)受精失败。　　⑥精子无顶体或顶体功能异常。　　(3)植入前胚胎遗传学诊断(PGD)适应症凡是能够被诊断的遗传性都可以适用于植入前胚胎遗传学诊断(PGD)。主要用于X连锁遗传病、单基因相关遗传病、染色体病及可能生育以上患儿的高风险人群等。　　(4)接受卵子赠送　　①丧失产生卵子的能力。　　②女方是严重的遗传性疾病基因携带者或患者。　　③具有明显的影响卵子数量和质量的因素。　　(5)接受胚胎赠送　　①夫妻双方同时丧失产生配子的能力。　　②夫妻双方有严重的遗传性疾病或携带导致遗传性疾病的基因，不能产生功能正常的配子。　　③不能获得发育潜能正常的胚胎。　　2、禁忌症　　(1)提供配子的任何一方患、急性感染和性传播疾病或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。　　(2)提供配子的任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。　　(3)接受胚胎赠送/卵子赠送的夫妇女方生殖、泌尿系统急性感染和性传播疾病，或具有酗酒、吸毒等不良嗜好。　　(4)女方子宫不具备功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。
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10辅助生殖技术胚胎植入前遗传学诊断
辅助生殖技术胚胎植入前遗传学诊断
　　此法也称第三代试管婴儿，指在IVF-ET的胚胎移植前，取胚胎的遗传物质进行分析，诊断是否有异常，筛选健康胚胎移植，防止遗传病传递的方法。检测物质取4～8个细胞期胚胎的1个细胞或受精前后的卵第一、二极体。取样不影响胚胎发育。检测用单细胞DNA分析法，一是聚合酶链反应(PCR)，检测男女性别和单基因遗传病;另一种是荧光原位杂交(FISH)，检测性别和染色体病。早在1964年Edwards就提出了PGD的思想。1989年Handyside AH首先将PGD成功应用于临床 [7] ，用PCR技术行Y染色体特异基因体外扩增，将诊断为女性的胚胎移植入子宫获成功。开初的PGD都是用PCR或FISH检测性别，选女性胚胎移植，帮助有风险生育血友病A、进行性肌营养不良等 X连锁遗传病后代的夫妇妊娠分娩出一正常女婴。但按遗传规律，此法无疑否定健康男孩的出生，而允许携带者女孩繁衍，并不能切断致病基因的传递。1992 年，美国首先报道用PCR检测囊性纤维成功，并通过胚胎筛选，诞生了健康婴儿。之后，α-1-抗胰岛素缺乏症、家庭黑?性痴呆、色素沉着视网膜炎等多种单基因遗传病的PGD检测方法建立，PGD进入对单基因遗传病的检测预防阶级。1993年以后，由于晚婚晚育使大龄产妇人数增多，而45岁以上的妇女染色体异常率高、自然妊娠容易分娩18-3体和21-3体愚型儿，于是PGD的工作热点转向了对染色体病的检测预防，检测用FISH。由于取样多用第一极体，筛选出的为未授精卵，须进行单精子胞浆内注射，待培养发育成胚胎后移植。据统计，中途停止发育的胚胎，其染色体异常率达70% [8] ，所以选择染色体正常的胚胎移植，还能提高IVF-ET的成功率 [9] 。从理论上讲，凡能诊断的遗传病，应该都能通过PGD防止其传递，但限于目前的技术条件，PGD的适应证还有一定的局限。优生是世界共同关注的问题，随着分子生物技术的发展和更多遗传病基因被确定，相信一些准确、安全的遗传诊断技术会不断出现，PGD技术会日趋完善，更好的造福人类。
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11辅助生殖技术赠卵IVF-ET
辅助生殖技术赠卵IVF-ET
　　该技术最早由Trounson等于1983年报道首例成功。适应证为:(1)卵巢功能衰竭或无卵巢。(2)女方有遗传性或染色体异常。对赠卵人的选择应符合:(1)年龄小于35岁，曾生过一胎。(2)无家族遗传病史、精神病，排除、丙肝及性传播疾病，特别是HIV阳性者。(3)智力、外貌良好。(4)血型与受者相符。与常规IVF- ET相比，技术上供卵IVF-ET要增加两个重要环节，(1)须将受者和供者的月经周期调整同步。方法是，对无卵巢功能的患者，于供者预计月经来潮前 3～5天先进行类固醇激素替代治疗(HRT)，促进患者子宫内膜产生周期变化，具备接受胚胎着床能力，并诱导内源性LH峰和子宫内膜雌激素受体的产生、改善机体内分泌环境。对有卵巢功能的患者，先用促性腺激素释放激素类似物或增强剂GnRH-A降调节后再用HRT治疗。在HRT治疗周期中，须进行血清激素测定、子宫内膜活检、B超多普勒监测、了解子宫内膜容受性 [10] ，以调整给药量，使子宫内膜具有良好容受性。(2)维持妊娠。赠卵与患者丈夫的精子进行体外授精发育和胚胎移植后患者后，须渐增HRT给药。以维持妊娠，直至受者自身胎盘功能建立为止。赠卵IVF-ET妊娠率较高，有的资料报道达44.9% [11] 。除了治疗适应证患者外，还能为研究胚胎、子宫内膜、类固醇激素的相互作用提供人类模型，临床应用前景广阔。　　6 代孕 用于子宫切除术后或子宫破裂及子宫严重粘连患者。代孕技术原理与供卵IVF-ET相同、但供卵者为患者，受者为代孕者。因观念意识原因、国内目前对此技术尚未认同。
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““辅助生殖技术””英文释义：
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