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桡骨远端骨折详解.ppt 82页
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桡骨远端解剖骨性结构
关节、骨和韧带的完整性是维持腕部正常活动和力线传导的结构基础。桡骨远端关节面有三处凹陷---手舟骨凹陷、月骨凹陷、乙状凹陷（尺切迹），分别与手舟骨、月骨和尺骨头构成关节。桡骨干骺端的截面呈四边形且骨皮质薄、富含骨松质，桡骨骨干的截面呈三角形且骨皮质相对较厚---骨折极易发生在桡骨远端骨结构和骨形态发生移行变化的区域。 桡骨远端解剖软组织结构
桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6个肌腱室 。肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。
腕关节三柱理论 桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成。由于桡骨远端关节片存在尺偏角，手舟骨在关节面上的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏。因此要稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质。 中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成，可以看作是桡骨的基石。因为它对关节面匹配及桡尺远侧关节功能起关键作用．中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致，伴有背侧粉碎性骨折，直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱。 尺侧柱由尺骨茎突组成还应包括三角纤维软骨复合体（TFCC）和腕尺韧带。 TFCC的解剖特征 三角纤维软骨复合体（TFCC）位于尺骨和尺侧腕骨之间，为起自桡骨远端尺侧缘，即桡骨月骨窝的尺侧缘，向尺侧覆盖尺骨头软骨，止于尺骨茎突基底，随后与尺侧副韧带联合止于三角骨、钩骨和第五掌骨基底部的一种软骨性、韧带结构的组织。包括TFC 、背侧桡尺韧带、掌侧桡尺韧带、尺月韧带、尺三角韧带、月三角韧带和尺侧腕伸肌腱鞘。对于腕关节和远侧桡尺关节有重要的生物学功能。 TFCC的重要功能 1、作为腕尺侧的一个衬垫，桡骨远端承担80%的轴向负荷，而尺骨远端及TFCC 承担20%的轴向负荷。 2、稳定远侧桡尺关节； 3、稳定尺腕关节。 X线片参数
对于桡骨远端骨折，X线片参数是对骨折移位或成角程度进行量化的测定值。由于在特定范围内，大多数参数会存在一定程度的正常变异，因此常需要拍摄健侧腕关节的X线片以对比正常参数值。 X线片参数 中心参考点CRP（ central reference point） 桡倾角（尺偏角），桡骨高度及尺骨变异这三个参数可通过后前位X线片进行测量，通常以桡骨远端尺侧缘的最远端作为基准点，但这个“基准点”并非单一不变的解剖结构，可能会存在变异，它表示月骨切迹的背侧角或掌侧角取决于桡骨远端关节面是否存在掌倾或背倾。因此需要用中心参考点 作为基准点。CRP的定义是前后位像上，月骨切迹掌背侧角之间连线的中点。 中心参考点CRP X线片参数 X线片参数 X线片参数 X线片参数 骨折分型
1、桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况。
2、临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法。 Colles骨折 占前臂骨折的75%，多见于中老年人，男女比为1.59:1，左57%；右43%
较小暴力就可造成粉碎性骨折。
损伤暴力较大，多见关节内骨折，往往关节面移位较大。多见坠落、交通伤。
桡骨远端骨折共分A、B、C三大类，每类有3个组，每组又分3个亚组.
关节外骨折
包括A1型：孤立的尺骨远端骨折；A2型：桡骨远端骨折，无粉碎、无嵌插；A3型：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插。
简单关节内骨折
包括B1型：桡骨远端矢状面骨折；B2型：桡骨远端背侧缘骨折；B3型：桡骨远端掌侧缘骨折。
复杂关节内骨折
包括C1型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎；C2型：关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎；C3型：粉碎的关节内骨折。 ? AO分型 A型：关节外骨折
A1（尺骨骨折，桡骨完整）；A2（桡骨简单或嵌插骨折）；A3（桡骨粉碎骨折）：即colles和smith骨折 AO分型 B型：部分关节内骨 折 B1（桡骨矢状面骨折）；B2（桡骨背侧缘骨折）；B3（桡骨掌侧缘骨折）：即barton、反barton骨折和桡骨茎突骨折 AO分型
C型：完全关节内骨折C1（关节与干骺端简单骨折）；C2（关节简单，干骺端粉碎）；C3（关节与干骺端均粉碎） 石膏固定 石膏固定 保守治疗 手术治疗
对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议用手术治疗。手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位、对移位的骨块进行支撑固定、对骨缺损区进行植骨、早期进行辅助的主要功能活动，尽早恢复伤前的功能状态。桡骨远端骨折手术治疗的指征有：①
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作者：[1]&单位：陕西宝鸡市康复医院[1]&&
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【摘要】目的：探讨桡骨远端骨折后早期软组织并发症的原因、预防及处理。方法：对1993年3月～2008年3月随机抽取200例桡骨远端骨折后治疗病例中52例并发软组织损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：这种并发症占腕部骨折26％。桡骨远端骨折的早期软组织并发症可由原始损伤所致，又可由治疗引起。
&&& 【摘要】目的：探讨桡骨远端骨折后早期软组织并发症的原因、预防及处理。方法：对1993年3月～2008年3月随机抽取200例桡骨远端骨折后治疗病例中52例并发软组织损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：这种并发症占腕部骨折26％。桡骨远端骨折的早期软组织并发症可由原始损伤所致，又可由治疗引起。52例软组织并发症中，原发性损伤引起的12例占6％(12/200)，继发性损伤40例占20％(40/200)，全部病例经及时诊断处理均获得满意效果。结论：掌握这些潜在并发症的知识，意识到这种并发症的存在，及早预防非常重要，有助于早期诊断及即刻治疗，减少功能丧失并改善伤肢的治疗效果。&&365医学网 转载请注明&&& 桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占全身骨折1/6［1］，有报道桡骨远端骨折占骨科门诊急诊骨折74％，正视桡骨远端骨折软组织损伤并发症的存在，探讨其原因、预防及处理，将有助于加深外科医师的认识，并尽可能减少或避免治疗中并发症的发生，这类并发症如不及时诊断处理将导致严重后果，甚至致残。 365医学网 转载请注明&&&&腕部软组织贴近骨结构、软组织并发症发生的可能性因之增加，尽管复位愈合良好，皮肤、肌腱、神经、筋膜、血管仍可遭受损伤，甚至导致永久残疾。现就我院1993年3月～2008年3月随机抽取200例桡骨远端骨折后治疗病例中并发皮肤、肌腱、神经、筋膜等软组织并发症52例患者的临床资料进行分析，报告如下。 365医学网 转载请注明1.资料与方法 365医学网 转载请注明&&&&一般资料：本组52例(56侧)中，男18例，女34例；年龄16～64岁，平均48岁；左侧22例，右侧34例。受伤原因：跌伤32例，交通伤8例，坠落伤7例，机械绞伤3例，打击伤2例。46例为闭合性骨折，6例为开放性骨折，就诊时间为伤后2小时～4天。全部病例中42例为一期手法复位石膏外固定，10例为一期闭合复位失败或复位后再移位行加压钢板内固定、外固定支架固定治疗。 365医学网 转载请注明&&&&软组织并发症的原因、临床表现及处理如下： 365医学网 转载请注明&&&&皮肤并发症：本组共16&例，原发性损伤4&例，继发性损伤12&例，桡骨茎突部11例，尺骨茎突部5例，管型石膏和石膏托固定13例，小夹板固定3例。表现为皮肤压疮。主要原因是石膏或小夹板固定时间不当(过早或过长)，固定位置不合适，不及时复查，固定过紧，压疮部外固定石膏内衬皱折。分别给予重新外固定或改石膏托外固定、压疮部换药等处理而愈。 365医学网 转载请注明　　肌腱并发症：本组20例原发性损伤3&例，继发性损伤17例。其中肌腱间粘连9例，腱周粘连7例，肌腱断裂2例。肌腱卡压1例，狭窄性腱鞘炎1例。肌腱间粘连9例，发生于腕部屈肌腱之间，表现为手指或拇指单独运动限制或前臂远端定位不清的疼痛。腱周粘连7例表现为屈或伸肌腱或两者均受影响，造成手指或腕部动作的明显丧失。肌腱粘连及腱周粘连损伤主要因为不合适的石膏固定，软组织损伤过重，伤肢、指活动过晚导致。14例经调整石膏外固定、允许伤肢自由抬举，鼓励早期做伤指活动、脱水剂应用等保守治疗治愈。2例保守治疗无效，行手术松解治愈。狭窄性腱鞘炎1例发生于第一背侧间室，石膏拆除后显示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，原因为骨折血肿、移位骨块、瘢痕组织、残余水肿影响第一背侧间室内的拇长展肌及拇短伸肌而诱发。表现为腕关节桡侧疼痛逐渐加重，无力提物。检查时皮肤无炎症，在桡骨茎突表面有局限性压痛，可扪及痛性结节。Finkelscein试验阳性。经局部制动和鞘内注射醋酸强的松龙等处理症状缓解。肌腱卡压1例为桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位患者，表现为骨折不能复位。X线检查：桡骨远端骨折移位明显，下尺桡关节间隙显著增宽，尺骨茎突撕脱骨折且向下尺桡方向移位。体检时发现尺侧伸腕肌键切迹空虚(“空沟症”)考虑为肌腱卡压，经切开证实，给予复位，整复下尺桡关节及修补尺侧腕伸肌腱鞘，固定尺骨茎突骨折，得以复位治愈。发生的原因是桡骨骨折伴下尺桡关节增宽，尺侧腕伸肌腱或者向尺侧绕过尺骨头移位，亦可连同撕脱的尺骨茎突一起移位至远端尺桡关节内。这俩种情况都阻止尺骨头复位。肌腱断裂2例，表现为Lister结节周围的触痛肿胀摩擦音。其中1例为急性撕裂伤，经骨折整复一期探查减压修补成功。另1例为磨损性断裂，发生于桡骨远端骨折后6周，系拇长伸肌腱在Lister结节部断裂，因有良好的皮肤覆盖一期行示指固有伸肌腱移位来修复伸拇功能得以治愈。急性撕裂的原因为移位的骨折引起急性肌腱裂伤；而畸形愈合的骨折片以及骨增生可对肌腱造成慢性磨损并最终引起磨损性断裂。 365医学网 转载请注明&&&&神经损伤并发症：本组共12例。其中原发性损伤2例，继发性或延迟性损伤10例。正中神经原发性损伤2例(1例卡压，1例挫伤)继发性损伤6例，延迟性损伤1例；尺神经继发性损伤2例，1例桡神经损伤为桡神经感觉支刺伤。 365医学网 转载请注明&&&&正中神经与桡骨远端关系密切且固定在腕管内，移动度小容易受损伤。Abbott氏和Sannder氏将桡骨远端骨折后并发症中神经损伤分为4种类型：①原发性损伤骨折后立即产生。②继发性损伤发生于不稳定或不全复位以及畸形愈合以后。③晚期或延迟性损伤骨折愈合。后数月或数年后才发生。④在暴力整复和明显掌屈尺偏位固定后出现症状。本组2例原发性损伤，其中1例正中神经在骨折后卡压于骨断端中出现正中神经支配区域感觉障碍，拇指外展功能障碍。经及时诊断行切开复位减压功能恢复。1例骨折块向掌侧移位压迫正中神经，经及时正确复位神经损伤症状消失。 365医学网 转载请注明&&&&本组2例原发性正中神经损伤，1例在骨折后卡压于骨断端中出现正中神经支配区域感觉障碍拇指外展功能障碍。经及时确诊切开复位、减压功能恢复。1例骨块&向掌侧移位压迫正中神经，及时复位正中神经损伤症状消失。原因是压迫嵌夹。继发性正中神经损伤6例，表现为正中神经压迫及腕管综合征。X线表现为骨折对位对线不良或远端向掌侧轻微移位，或者桡骨远端关节面掌倾角变小。原因是腕管内压迫所致。由于这种情况下水肿、血肿、移位、骨片增加了腕管内容，腕管内侧压显示骨折后腕管内压增高。5例经及时给以整复解压、拆除外固定管型石膏改为石膏托正中神经损害症状消失；1例不能改善采取外固定装置而得以治疗。1例延迟性损伤也表现为腕管综合症，原因为残余肿胀神经周围瘢痕形成经保守治疗和手术减压愈合。 365医学网 转载请注明&&&&尺神经损伤2例均为继发性损伤，发生于车祸所致的高能损伤，表现为环指、小指爪形手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失，原因是腕部骨折后持续水肿、血肿和骨折移位、对位不良造成Cuyon氏管内压升高所致骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹。术中探查时发现尺神经于Cuyon氏管内充血水肿并未于骨折端损伤。即刻拆除过紧石膏管型改为石膏托、对症处理、神经营养剂、脱水剂、活血化瘀等保守治疗症状消失。 365医学网 转载请注明&&&&桡神经损伤1例为外固定支架固定术后患者，表现为术后2天出现剧烈的疼痛，考虑为外固定器的钉子刺伤。经探查证实给予重新固定对症处理，疼痛缓解，3个月后症状消失。 365医学网 转载请注明&&&&筋膜并发症：本组4例，其中前臂间室综合征1例，手部间室综合征2例，掌腱膜挛缩症1例。掌腱膜挛缩症患者既往有癫痫病史，跌伤后致桡骨远端骨折，患者原有手背皮肤小结节。骨折后逐渐出现索条形成，示指屈曲畸形。原因可能是骨折加重了原先存在的掌腱膜挛缩症，给予对症处理，症状缓解。间室综合征1例发生于车祸造成的桡骨远端骨折并严重软组织损伤。临床特征为损伤区域外的疼痛，正中神经支配区感觉异常，掌侧前臂筋膜间室紧张等，被动伸指伸腕可引起剧痛，骨筋膜室内压升高。诊断为前臂筋膜间室综合征，经解除敷料、拆开石膏、给脱水剂等措施症状消失。发生的原因特别是快速高能造成的骨及软组织严重损伤，局部广泛血肿骨折块移位、压迫性敷料、过紧的石膏或者固定位置的不适当、腕及肘部过度的屈曲都是潜在诱因。 365医学网 转载请注明&&&&手部筋膜间室综合征2例，表现为手部疼痛加剧，手指活动减少或丧失及持续的肿胀。体检时最明显的表现是近侧指间关节活动范围依赖于掌指关节所处的位置：掌指关节屈曲位比伸展位时，近侧指间关节活动度要好。原因是骨折后骨筋膜容易发生内源性水肿，不合适的固定，加上血肿水肿，影响肌肉、神经的血循环，阻滞静脉回流，抑制手指活动，使间室内压力持续增高。经拆除管型石膏改石膏托固定、活血化瘀、脱水等治疗1例恢复，1例保守治疗无效，行手术解压而愈。 365医学网 转载请注明&&&&血管并发症：本组1例，为桡骨远端开放骨折后，血管卡压，无裂伤。经复位松解得以治疗。 365医学网 转载请注明2.结&果 365医学网 转载请注明&&&&本组52例，56侧，随访0.5～4年平均3年均获良效。 365医学网 转载请注明3.讨&论 365医学网 转载请注明&&&&桡骨远端骨折软组织并发症的原因如下： 365医学网 转载请注明&&&&解剖因素：①腕部软组织与骨性结构关系密切，增加了腕部骨折后软组织损伤和并发症发生的可能性。②骨突部位皮下脂肪较少，软组织缓冲空间较小，受压后易发生血循环障碍，造成压疮。③Lister结节部位一段长约５mm肌腱内无血管相对缺乏内原性血供。骨折后此处易发生肌腱缺血性断裂。④正中神经贴近桡骨远端且固定于腕管内，移动度小，易受损伤。尺神经虽在腕关节平面，但位于腕横韧带表面，而进入位于骨折远端处的腕尺管，活动度大，受伤几率小。桡神经感觉支自肱桡肌下穿出，沿前臂背桡侧行走。是桡骨外固定支架经常置钉的地方经皮穿针时易刺伤。肌皮神经末梢也存在类似危险。⑤腕管内压力在过度屈曲时为中立位100倍，过度伸腕时为300倍。这种压力的改变也是正中神经发生慢性损伤的原因。 365医学网 转载请注明&&&&病理因素：如原发性正中神经损伤可因直接挫伤、卡压、割裂伤而产生；继发性正中神经损伤可由于骨折后水肿、血肿、骨折块移位使腕管内压力增加压迫正中神经导致正中神经损伤。 365医学网 转载请注明&&&&原发性尺神经损伤常合并特定骨折。高能量损伤有严重的骨折成角或移位并同时存在尺骨骨折就增加了尺神经损伤的可能性。持续性的血肿，水肿可造成腕尺管内高压力，致继发性尺神经损伤，局部的压迫、断骨片割伤也可损伤腕部神经的感觉支。 365医学网 转载请注明&&&&肌腱也可发生磨损性断裂，即肌腱在骨突表面或者畸形愈合的骨块上滑动时，逐步磨损而断裂。最常见的肌腱断裂是拇长伸肌腱，多在Lister结节部位发生，在无移位的骨折中更为多见，骨折后血肿，水肿，骨内压影响使拇长伸肌腱外源性滑膜营养受损，加之相对缺乏内源性血供导致。 365医学网 转载请注明&&&&桡骨骨折、烧伤、刺伤可发生或加重掌腱膜挛缩症。特定骨折中特别是快速造成的骨及软组织严重损伤。局部广泛血肿和水肿、骨块移位者引起间室压力增高可造成筋膜间室综合征，任何能影响血循环、阻滞静脉回流的因素也是造成筋膜间室综合征的一个诱因。 365医学网 转载请注明&&&&医源性因素：石膏固定时间不当或者固定不合适或者固定材料选择不当可造成皮肤压迫、坏死褥疮［2］，最终导致筋膜间室综合征，也可造成肌腱并发症。石膏固定过紧可造成桡骨茎突区、拇指背侧、食指掌骨近端部位压迫而刺激桡神经感觉支，桡骨外固定器置钉部位不准确，经皮置钉可造成桡神经感觉支刺伤。 365医学网 转载请注明&&&&局部压迫性敷料、过紧的石膏、腕和肘的过度屈曲阻滞静脉回流都可诱发筋膜间室综合征。 365医学网 转载请注明&&&&骨折对位对线不良或掌侧有过多的骨痂易造成正中神经延迟损伤，对肌腱可造成慢性磨损性断裂。继发性正中神经损伤可发生于骨折固定不稳定或不全复位以及畸形愈合以后。粗暴的手法复位以及过度的掌曲尺偏位固定引起正中神经损伤。只重视骨折复位不重视软组织并发症的防治、诊断处理不及时等。只重视治疗不重视康复指导和功能锻炼，让患者及时复查。局部解剖不熟悉，技术水平低，检查不认真，不仔细。 365医学网 转载请注明&&&&软组织并发症的预防及处理：桡骨远端骨折早期软组织并发症是临床中的非常事件，不但增加了病人痛苦和医疗成本，甚至导致肢体残疾，严重影响劳动能力，成为医患纠纷的导火索。及早预防有助于即刻治疗，以减轻或消除功能障碍，改善伤肢的治疗效果。 365医学网 转载请注明&&&&以病人为中心，既要强调骨折的治疗，也要重视并发症的治疗和功能的恢复。 365医学网 转载请注明&&&&熟悉腕部各相关解剖，充分认识和理解桡骨远端软组织并发症的潜在因素，掌握其发生发展规律，以提高预见性。 365医学网 转载请注明&&&&对发生的问题要认真吸取教训，寻找延误诊治的根本原因。 365医学网 转载请注明&&&&严格掌握骨折治疗的适应症、时机方法。皮肤并发症可通过暂时的夹板固定或延迟普通石膏固定［2］，用手掌而不是手指塑型，允许有较多的肿胀来避免。对不稳定的骨折可使用锁定加压钢板内固定(lcp)［3］来处理。 365医学网 转载请注明&&&&骨折复位固定后应严密观察伤肢的末梢血循环和感觉、疼痛的性质、肿胀的变化以及手指的活动，以及时发现筋膜室综合征及神经受损的先兆，及时处理。 365医学网 转载请注明&&&&合适的石膏、抬高患肢、手指活动有助于减少肌腱粘连和R周粘连并发症并促进手功能恢复。当手指或拇指单独运动限制或者前臂远端定位不清的疼痛时应考虑肌腱间粘连；当手指或腕部活动明显丧失时应考虑腱周粘连。可先保守治疗，无效时手术减压。 365医学网 转载请注明&&&&第1背侧间隔最常发生桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，石膏拆除后就显示出De&Quervain症，应先保守治疗，保守治疗无效时需行支持带松解。 365医学网 转载请注明&&&&肌腱嵌夹骨断端情况是常见的，若麻醉充分，复位技巧正确，骨折仍不能复位时就应考虑这个诊断。屈指肌腱的卡压在伸腕时可引起手指过度屈曲；只有在屈腕时手指才能完全伸直。桡骨远端骨折合并下尺桡关节脱位时可发生尺侧伸腕肌嵌夹，偶尔使小指伸肌腱受累。体检：尺侧伸腕肌腱切迹空虚(“空沟症”)，X线表现为桡骨远端骨折明显移位，下尺桡关节间隙显著增宽，尺骨茎突撕脱骨折且向下尺桡方向移位。宜手术切开复位，肌腱断裂也可发生。急性撕裂一期探查修补。磨损性断裂在准确的骨折复位可使骨质表面不平滑减低，以减少磨损性断裂的发生率。最常见的肌腱断裂是拇长伸肌腱，多发生于Lister结节部，在无移位的骨折中最常见。创伤至断裂时间从几天到几年不等，但常在伤后8周。防止断裂需要维持肌腱营养，包括活动拇指以改善滑膜营养，预防性松解第三背侧间隔的背侧支持带。早期的症状包括Lister结节周围的触痛、肿胀、摩擦音，此时进行探查和松解可防止完全性断裂。 365医学网 转载请注明&&&&高速高能损伤，骨折向掌侧明显移位常可合并原发性正中神经损伤，应特别警惕，及时治疗，正确复位，手术减压。如卡压于断端中应及时手术解脱，防止造成永久残疾。继发性正中神经损伤比原发性多见，与腕管内高压力有关，最直接有效的防治措施是将骨折复位，以减缓对神经压迫。骨折务求解剖复位，最好采用外固定支架装置，避免用石膏。外固定应允许肢体肿胀并能治疗过度肿胀。避免因水肿造成神经压迫。当病情呈现进行性进展则需要探查及腕管松解并尽可能采取内固定。后期延迟性正中神经损伤常表现为腕管综合征。X线可出现由于骨折对位对线不良，或掌侧过多骨痂挤压正中神经的影像，应手术祛除骨性因素、切断韧带等，非骨性因素可保守治疗，必要时手术减压。 365医学网 转载请注明&&&&桡骨远端骨折后肢体固定于何种位置合适至今尚无定论，但应避免过度的掌屈尺偏位。因背侧韧带复合体维持复位的能力很有限。 365医学网 转载请注明&&&&原发性尺神经损伤较少见常合并特定的骨折。常见于高能损伤有严重骨折成角或者移位并同时存在尺骨骨折，损伤的实质是神经麻痹，骨折复位后症状即可消失。否则应手术治疗。持续性水肿血肿和骨折对位对线不佳可造成腕尺管内压力升高，导致继发性尺神经损伤，不正确的石膏制动也可造成上述损害。典型的表现为环指、小指爪型手畸形及手指内收、外展障碍和Froment征以及手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍，特别是小指感觉消失［4］。准确的骨折复位、避免石膏过紧、活血化瘀、脱水剂、合适的石膏制动、维持神经营养以减轻腕尺管内压力等措施，大多可防治，必要时手术治疗。 365医学网 转载请注明&&&&腕关节周围的神经感觉支受刺激或损伤将使治疗复杂化。其中以桡神经感觉支更易受损，并且可导致严重的疼痛和残疾，故应避免所有的刺激、压迫和刺伤，石膏固定要合适，探查桡骨时要注意保护好桡神经的浅支，外固定架穿针或经皮置钉时更要防止刺伤此神经，造成医源性损伤，肌皮神经也有类似的危险，应引起重视。 365医学网 转载请注明&&&&筋膜间室综合征由骨筋膜间室内压升高导致肌肉坏死和神经疾患所引起。临床特征为损伤区域以外的疼痛、感觉异常、筋膜间室紧张等。被动牵拉受累肌肉可引起剧痛。测定筋膜室内压力有助于诊断。对将要发生的病例只有及时诊断和处理才可防止造成不可逆的损伤。常只侵犯掌侧筋膜室，尤其是正中神经支配区域感觉异常，最初的治疗包括祛除所有外固定石膏、压迫性敷料和绷带，并重复检查。若不改善应行筋膜切开术以减压，阻断组织间隙水肿和持续缺血的恶性循环。手部的筋膜间室综合征早期诊断依赖于临床检查。疼痛加剧、手指活动减少、存在持续性水肿，表明将要发生筋膜间室综合征，若非手术治疗无效，则应对受累间隔手术松解。桡骨远端骨折后骨间隔易发生内源性水肿，恢复血运和手指活动的关键是对水肿采取控制措施。手指活动范围逐渐减少提示将要发生进行性、亚急性骨肌肉筋膜间室综合征。查体时最明显的表现是近侧指间关节活动范围依赖于掌指关节所处的位置：掌指关节屈曲位比伸展位时近侧指间关节活动度要好。若不能及时诊断出这种进行性内在肌挛缩，将影响最终的功能及效果。预防的关键是控制水肿、减轻压迫、外固定要合适。 365医学网 转载请注明&&&&桡骨远端骨折后血管并发症非常少见，如卡压骨断端造成骨折不能复位，应及时诊断，将血管解脱复位，才能防止进一步损害。如发生桡动脉、尺动脉断裂治疗比较复杂，对此损伤的处理必须个体化。 365医学网 转载请注明&&&&总之，软组织损伤使桡骨远端骨折复杂化，皮肤、筋膜、肌腱、血管、神经结构均有受伤的可能性，意识到这些并发症，掌握其发生发展规律，有助于提高预见性，及早预防早期诊断，即刻治疗，以减少功能丧失并改善伤肢治疗效果。 365医学网 转载请注明【参考文献】&365医学网 转载请注明&&& 1&于金河,冯建书,李增炎,等.桡骨远端成角改变对桡腕关节影响的生物力学研究.中国矫形外科杂志,):750.&365医学网 转载请注明&&& 2&王纪亮,许建中.桡骨远端骨折治疗进展.中国矫形外科杂志,0-1261.&365医学网 转载请注明&&& 3&邓迎生,王秋根,等.掌侧锁定加压钢板治疗背侧不稳定桡骨远端骨折的临床研究.中国骨与关节损伤杂志,):377.&365医学网 转载请注明&&& 4&吴在德,吴肇汉,主编.外科学.第7版.人民教育出版社:824.
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桡骨远端骨折的诊断与治疗
南方医科大学南方医院创伤骨科　广东广州　510515　任高宏&桡骨远端是指位于距桡腕关节面2.5～3cm内的松质骨。桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部分，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易。桡骨远端常见，约占全身总数的1/6。下尺桡关节为前臂旋转活动的枢纽之一，腕关节是人体中结构最复杂的关节，也是全身活动频率最高的重要关节。桡骨远端损伤机制复杂，类型多样，治疗方法灵活。如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能，给患者造成不便。一、解剖概要桡骨下端关节面呈由背侧向掌侧、由桡侧向尺侧的凹面、分别形成尺倾角（即正位X线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面的成角，正常20°～25°，图1）和掌倾角（即侧位X线片上桡骨纵轴的垂线和桡骨远端关节面的成角，正常10°～15°，图2）。此两角度对判断X线片上的复位程度十分重要。桡骨下端尺侧与尺骨小头桡侧构成下尺桡关节，与上尺桡关节一起，构成前臂旋转活动的解剖学基础。桡骨茎突位于尺骨茎突平面以远1～1.5cm。尺、桡骨下端共同与腕骨近侧列构成腕关节。　　　　&&& 　　 　　　图1　腕关节正位片，尺倾角，平均23° 　 　　图2　腕关节侧位片，掌倾角平均13.5°&由Rikli ＆ Regazzoni于1996年提出桡骨远端三柱理论，即桡骨远端由桡侧柱、中间柱、尺侧柱三柱组成（图3）。桡侧柱：包括桡骨茎突、桡骨的桡侧部分、舟状关节面；对应舟状骨。中间柱：包括桡骨的尺侧部分、月骨关节面、乙状切迹；对应月骨。尺侧柱：包括尺骨远端、三角纤维软骨复合体（TFCC )、尺骨头的下尺桡关节面；对应三角骨。&&图3　桡骨远端三柱理论（Rikli ＆ Regazzoni　1996）中间柱对桡腕关节的力学传导起着关键的作用，中间柱的损伤往往合并腕关节韧带的损伤，其中中间柱的掌侧缘是下尺桡关节（DRUJ）的附着点，因此中间柱的良好固定关系着DRUJ的稳定性。三柱理论应用于切开复位内固定的治疗原则包括：①三柱中任何一柱的损伤都需要稳定；②中间柱关系到下尺桡关节（DRUJ）的稳定；③桡侧柱可从掌侧或背侧支撑；④向掌侧移位，需要选择掌侧入路；⑤如果尺背侧骨块不能得到很好复位，应当考虑到由腕背侧韧带的牵拉引起，需要选择背侧入路。三柱理论的推广应用对于桡骨远端内固定的设计、治疗方法的判定、手术入路的选择均起到了重要的作用。二、损伤机制多为间接暴力引起。跌倒时，手部着地，暴力向上传导，发生桡骨远端。多发于中、老年人，与骨质量下降因素有关。而年龄大于60岁的老年人常合并，因此桡骨远端多继发于摔伤等低能量损伤，年轻患者则多继发于交通事故、运动损伤等高能量损伤。三、桡骨远端的评估（一）临床评估（1）外伤史明确（2）患者伤后出现腕关节疼痛、活动受限。移位明显时，桡骨远端可出现典型的“餐叉手”、“枪刺手”畸形。（3）检查腕部肿胀，有明显压痛，腕关节活动明显受限，皮下可出现瘀斑，尺桡骨茎突关系异常，则提示桡骨远端。如果腕部有骨擦音、异常活动，不要反复尝试诱发骨擦音，以免引起神经和血管损伤。（4）腕部神经、血管肌腱损伤　发生率不高，但需充分重视。向掌侧移位可能导致正中神经、桡动脉等损伤。向背侧移位可能导致伸肌腱卡压。（5）注意患者的全身情况及其它合并伤。（二）影像学估评1、X线检查&　　X线检查是评估桡骨远端损伤的首选检查。多数、脱位、力线不良、静态不稳定等，都很容易从标准的x线检查鉴别。因此，实施标准的x线投照是进行准确判断的前提要求。标准X线前后位投照方法：手掌向下水平放置，肘关节外展与肩同高，屈曲90°，前臂与腕关节位于旋转中立位。标准X线侧位投照方法：腕伸肌间沟与尺骨的尺侧面轮廓相吻合，同时掌骨与桡骨位于同一轴线。从标准的前后位及侧位X线可测量出桡骨远端的掌倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数。X线斜侧位片：通过在手下加垫使桡骨倾斜与投照线成22°的侧位片，以排除桡骨茎突阴影，提供一个清晰的月骨关节面切线位。对于观察掌侧月骨关节面的残留压缩情况和内固定物是否穿透关节面很有帮助。此外，还可根据需要行牵引后正侧摄片，以及健侧腕关节的正侧位摄片。2、CT检查CT检查尤其是三维CT检查，可以明确块的移位方向、角度，明确关节面的塌陷程度，发现隐蔽的腕骨，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨窝的桡骨远端，对于桡骨远端的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用，尤其是传统X线检查容易疏漏的中间柱损伤，包括月骨关节面损伤的诊断具有重要意义。3、MRI检查在桡骨远端的应用中也不可替代。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。此外，MRI还对于腕关节创伤性或非创伤性疼痛、炎症性疾病、腕骨、缺血性坏死等伤病的诊断均起至关重要的作用。&四、桡骨远端的分类桡骨远端分类方法繁多，还没有一种方法得到普通认可。目前受到广泛应用的分型仍然是AO分类法。AO分类法采用数字编码的方法，细致全面，几乎涵盖了桡骨远端所有的类型。桡骨远端也常以人名命名，以便于记忆。例如Colles、Smith、Barton、Chauffeur、Rutherford或Cotton等。此外，还有Melone分类法、Frykman分型、Rayhack分型、Fermandez分类法、Mayo关节内分型等分型系统。各种分类方法侧重点不同，例如Melone分型和Mayo分型强调关节内；Fermandez分类法根据创伤的机制分类；Frykman分型考虑到下尺桡关节损伤。临床上习惯于根据受伤机制的不同，将桡骨远端分为伸直型、屈曲型及粉碎型。（一）AO分类法桡骨远端按照AO分型为23，具体又分为A型、B型、C型, 强调骨损伤的逐级严重程度：& 　　　A型：关节外。根据成角和粉碎程度分3个亚型：&　　　　A1：桡骨正常，尺骨损伤均在关节囊外&　　　　A2：桡骨关节外的单纯压缩或嵌插。若伴有背侧旋转，即Colles，伴有掌侧旋转即　　Smith&　　　　A3：桡骨关节外的粉碎：可以是楔形、嵌插、复杂粉碎B型：部分关节内。即关节面部分损伤但干骺端完整。根据侧方（桡骨茎突）掌或背侧片分3个亚型：&& 　　　B1：桡骨矢状面部分关节内，即Chauffeur桡骨茎突&&　　　 B2：桡骨背侧缘部分关节内，即Barton（巴通），伴腕关节向背侧脱位&& 　　　B3：桡骨掌侧缘部分关节内，即反Barton（巴通），伴腕关节向掌侧脱位C型：完全关节内。根据关节面粉碎程度和干骺端情况分3个亚型&&& 　　 C1：桡骨干骺端及关节内简单&&& 　　 C2：桡骨干骺端粉碎，关节内简单&&　　&& C3：桡骨关节面粉碎，伴有干骺端简单或粉碎&图2　　桡骨远端的AO分类&（二）Melone分类法（按冲模损伤机理）1984年Melone认为与Neer的肱骨近端分型相似，根据桡骨远端的骨干、桡骨茎突、背侧中部关节面及掌侧中部关节关节面这四个部分的损伤情况，将桡骨远端分为5型：这一分型较好体现了桡骨远端关节面的月骨窝完整状态。I 型：关节内，无移位或轻度粉碎性，复位后稳定Ⅱ型：内侧复合部呈整体明显移位，伴干骺端粉碎和不稳定（冲模）ⅡA型：可复位ⅡB型：不可复位（中央嵌入）Ⅲ型：同Ⅱ型，伴有桡骨干蝶形Ⅳ型：关节面呈横向劈裂伴旋转，常见严重软组织及神经损伤&&&&&& Ⅴ型：爆裂，常延伸至桡骨干&（三）Cooney分类法Cooney按Gartland和Werley分类法，结合发生于关节外或关节内、稳定或不稳定，将桡骨远端分为4型：I 型：关节外，无移位Ⅱ型：关节外，移位ⅡA：可整复，稳定ⅡB：可整复，稳定ⅡC：不能整复Ⅲ型：关节内，无移位Ⅳ型：关节内，移位ⅣA：可整复，稳定ⅣB：可整复，不稳定ⅣC：不能整复ⅣD：复杂性&（四）Frykman分类法1937年Frykman根据桡骨远端是关节内还是关节外、是否伴有尺骨茎突将其分为8型：I 型：关节外Ⅱ型：关节外伴尺骨茎突Ⅲ型：桡腕关节受累Ⅳ型：桡腕关节受累伴尺骨茎突Ⅴ型：下尺桡关节受累Ⅵ型：下尺桡关节受累伴尺骨茎突Ⅶ型：下尺桡、桡腕关节受累Ⅷ型：下尺桡、桡腕关节受累伴尺骨茎突Frykman分类将桡腕关节和桡尺关节各自受累情况结合起来分类，其型数越高，越复杂，功能恢复越困难。由于该分型缺乏显示移位程度或方向、背侧粉碎程度及桡骨短缩，对预后并无帮助：&（五）Fernandez（1993年）分类法（按损伤机理）Fernandez提出基于力学特点的分类系统，以利于发现潜在的韧带损伤：I型：屈曲损伤，张应力引起干骺端屈曲型（Colles和Smith），伴掌倾角丢失和桡骨短缩（DRUJ 损伤）；Ⅱ型：剪切损伤，引起下尺桡关节面（Barton、桡骨茎突）Ⅲ型：压缩损伤，关节面压缩，不伴有明显的碎裂，包括有明显骨间韧带损伤的可能性；Ⅳ型：撕脱损伤，由韧带附着引起的（桡骨和尺骨茎突）Ⅴ型：高能量所致I～Ⅳ型伴明显软组织复合伤。&（六）人名分类法以人名命名的目前仍在使用，但不能包含桡骨远端的各种类型，且易引起混淆。1、Colles是最常见的，桡骨远端、距关节面2.5cm以内的，伴远侧断端向背侧移位和向掌倾成角。1814年由Abraham Colles详细描述，因此以他的名字命名为Colles。常涉及桡腕关节和下尺桡关节，常合并尺骨茎突。2、Smith1847年Smith首先详细描述了与Colles不同特点的桡骨下端屈曲型，又称为Smith，也称反Colles。3、Barton桡骨远端关节面，常伴有脱位或半脱位，1938年由Barton首先描述，又称为Barton。Barton与Colles、Smith的不同点在于脱位是最多见的。也有学者将Barton归入Colles，将反Barton归入Smith中的Thomas Ⅲ型。&五、治疗（一）治疗原则治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活动，而且将来不会有退行性变倾向。多数桡骨远端可以通过闭合复位石膏外固定治疗获得良好的功能恢复。闭合复位的标准为：①正位片观尺偏角≧15°；②正位片观桡骨茎突长度超过尺骨茎突长度≧7mm，③侧位片观背侧成角＜15°或掌倾角＜20°，④关节面台阶＜2mm。如果闭合复位达不到上述标准，则需要考虑手术治疗。对于不稳定类型的桡骨远端，则需要行切开复位内固定或外固定支架固定。不稳定的影像学表现包括：成角移位＞10°、桡骨短缩＞5mm、关节面台阶＞2mm、侧位片越过中线的粉碎性、掌侧、背侧皮质粉碎性、难以复位的、复位后再丢失。手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定及术后早期功能锻炼。关节外要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少继发移位的可能。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化、中排腕骨不稳，以及桡腕关节骨性的风险。&六、并发症桡骨远端可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经感觉支，引起相应的症状，有时会引起反射性交感神经营养不良（Sudeck骨萎缩）。部分患者可出现肌腱的原始或继发损伤，其中以伸拇长肌腱发生率最高。老年患者长时间外固定后可出现肩手综合征。晚期各种原因造成复位不良或复位后再移位未能纠正，常导致腕关节创伤性。不稳定的桡骨远端还常出现畸形愈合，如果影响腕关节活动并导致疼痛，则需要手术治疗。手术方法包括桡骨远端截骨楔形植骨矫形术、尺骨小头切除术、尺骨短缩术等。&图4　左桡骨远端畸形愈合后腕关节桡偏畸形（a：掌侧观　b背侧观）&图5　左腕关节正侧位示桡骨远端畸形愈合，桡骨短缩、腕关节严重桡偏畸形&七、常见的桡骨远端（一） CollesColles系指桡骨远端、距关节面2.5cm以内的，伴远侧断端向背侧移位和向掌倾成角。典型者伤手呈银叉畸形。它是最常见的之一，约占所有的6.7％，好发于老年人，女性较多，有“老年性”之称。多由间接暴力引起，通常的受伤机制是腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤，应力通过手掌传导到桡骨下端发生。主要包括桡骨远端向背侧移位和倾斜、桡偏、桡骨短缩。暴力轻时嵌插而无明显移位，暴力大时远端桡侧和背侧移位，常伴有尺骨茎突和下尺桡关节分离。老年患者常呈粉碎并可波及关节面。【X线表现及分型】常见X线表现：1、桡骨远端块向背侧移位；2、桡骨远端块向桡侧移位；3、处向掌侧成角；4、桡骨短缩，处背侧骨质嵌入或粉碎；5、桡骨远端块旋后。以上移位组成一典型餐叉状畸形，使得掌倾角及尺偏角减小或呈负角。Ｘ线片上常见合并有尺骨茎突，的尺骨茎突不同程度的分离，严重者并向桡侧移位。如无尺骨茎突，而桡骨远折端向桡侧移位明显时，说明有三角纤维软骨盘的撕裂。Colles多采用Frykman分型。& &&&&&&&&&&&&&&&&& &正位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 侧位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图6& CollesX线表现【治疗原则】1、无移位的，采用前臂背侧石膏托固定，将手和腕固定于功能位4周。2、有移位，整复后，用前臂背侧石膏托，将腕部固定于旋前及掌屈尺偏位4 周。3、不稳定，采用穿针外固定的方法。例如，在前臂近端和掌骨横穿细钢针，牵引复位，然后将钢针固定在管形石膏内，起维持牵引，防止移位的作用。4、Colles畸形愈合的手术治疗：手术指征是手法复位及固定失败、患腕向桡侧倾斜，腕关节功能严重受限，下尺桡关节分离且疼痛。手术方法有：①尺骨下端切除术，适用于因下尺桡或脱位引起腕部疼痛和旋转受限者。②桡骨下端截骨植骨术及Campbell's手术，适用于桡骨下端畸形愈合，关节面向背侧倾斜和桡骨短缩明显者。&（二）SmithSmith症状与Colles相似，腕部畸形与Colles相反，又称反Colles。该常由于跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤引起，或手掌着地，前臂处于旋后位受伤引起；也可因腕背背部受到直接暴力打击发生。较伸直型少见。远端向掌侧移位腕呈屈曲状，桡骨远端关节面向掌侧倾斜近端向背侧突出。腕关节正侧位X线片，可明确诊断。【X线表现及分型】线可处于关节外亦可波及关节面。关节外，折块较大，向掌侧移位并向背侧成角，背侧骨膜连续性中断，掌侧骨质可以有粉碎而骨膜连续性常保持。关节内折块较小，呈三角形，连同腕骨向掌侧及近侧移位。移位明显的，常合并三角纤维软骨盘、下尺桡关节的损伤，或有时出现尺骨茎突。X线片上，典型的畸形是桡骨远折端连同腕骨向掌侧、近侧移位。尺骨茎突可受累。少有嵌入，掌侧骨皮质常有粉碎。1975年Thomas将Smith分为3型：I型：关节外，线为横形，远折端向掌侧移位，向背侧成角；Ⅱ型：线涉及背侧关节面的边缘，为斜形，由远背侧斜向近掌侧；Ⅲ型：关节内掌侧缘，线通过关节面，常见远折端三角形块连同腕骨向近侧、掌侧移位，出现腕关节的掌侧脱位或半位。即反Barton ，在AO分类中可属于A型或B型。& &&　　&& 正位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &侧位像&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图7& SmithX线表现【治疗原则】通常首先采用手法复位，夹板或石膏固定，复位后若很不稳定，外固定无法维持复位，应较为积极的采用切开复位内固定，可以手术切开克氏针或钢板固定，以获得较为理想的治疗结果。&（三）BartonBarton是指桡骨下端涉及关节面的，同时合并有桡腕关节半脱位。在腕背伸、前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨远端关节面背侧发生，腕关节也随之而向背侧移位。临床上表现为与Colles相似的“银叉”畸形及相应的体征。X线照片可发现桡骨远端背侧缘关节面，折块呈楔形，腕关节随块一起向背侧、近侧移位。当跌倒时，腕关节屈曲、手背着地受伤，应力由腕背传导至桡骨远端掌侧，导致掌侧关节面，腕关节随块一起向掌侧、近侧移位，称为反Barton。这类在AO分类中属于B2型和B3型，较少见，临床上常漏诊或错误诊断为腕关节脱位，或诊断为Colles。只要仔细阅读X线片，诊断并不困难。【X线表现及分型】& 1、Barton背缘& 多为跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨冲击桡骨远端关节面的背侧缘造成。块三角形，包括了关节面的1/3，腕关节呈半脱位状。2、Barton前缘&多为摔倒时手背着地，应力延腕骨冲击桡骨远端的掌侧缘造成。&正位&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 侧位图8　 反BartonX线表现【治疗原则】手法复位外固定：牵引下易于复位，通常复位后以短臂石膏托固定于腕关节中立位，以防止再移位，应避免固定于掌屈位或背伸位。4周后去固定，活动关节。手术治疗：保守治疗失败或陈旧合并拇长伸肌腱断裂需要手术治疗。&（四）桡骨远端尺侧缘属于桡骨远端的关节内，受伤后手及腕部无力、畸形、肿胀、疼痛、活动受限，需及时发现，必要时行CT检查。【X线表现及分型】波及下尺桡关节，线位于后内侧。必要时行CT或MR检查。&&&正位像&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&侧位像图9& 桡骨远端尺侧缘X线表现【治疗原则】位置佳可外固定，关节内、位置不佳需手术切开内固定。有条件者可行关节镜下复位固定、韧带修复。&（五）Chauffeur桡骨远端发生经关节斜行，使包括桡骨茎突在内的三角形骨片和桡骨远端分离。&（六）尺骨茎突属于桡骨远端关节外，其本身不参与关节构成，多为撕脱。尺骨茎突，单独者少见，往往并发桡骨下端和桡尺远端关节损伤，临床表现可为腕部肿胀、疼痛、尺侧压痛明显，侧方挤压试验阳性，腕关节活动受限。【X线表现及分型】按尺骨茎突块形状小点状,小片状，不规则粉碎状，基底部。单纯尺骨茎突行腕关节MRI检查可发现合并TFCC损伤的病例。&正位像&&&&&&&&&&&&&
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