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股骨干骨折髓内钉固定术后骨折不愈合的防治
□ 陈杰 陈舰 叶征 郁凯乐
摘　要:目的探讨股骨干骨折带锁髓内钉固定术后不愈合的处理及预防。方法对于带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的患者,我们采取除去一端锁钉、鼓励负重锻炼,无效则采取扩髓、更换髓内钉和植骨的方法,最终均得到骨愈合。结果带锁髓内钉治疗股骨干骨折32例,不愈合6例,2例取出远端锁钉改为动力性固定后骨痂开始生长,4例最终更换髓内钉加植骨后骨折愈合。结论股骨干骨折带锁髓内钉固定术后有不愈合倾向时应及时改为动力性固定,同时术中扩髓、选择匹配髓内钉亦能减少骨折不愈合的发生。一旦发生骨折不愈合,往往需要再次手术,扩髓、更换髓针并植骨。
作者单位：上海普陀区人民医院骨科，上海
200060【摘要】&
探讨股骨干骨折带锁髓内钉固定术后不愈合的处理及预防。方法
对于带锁髓内钉治疗股骨干骨折不愈合的患者，我们采取除去一端锁钉、鼓励负重锻炼，无效则采取扩髓、更换髓内钉和植骨的方法，最终均得到骨愈合。结果
带锁髓内钉治疗股骨干骨折32 例，不愈合6 例，2 例取出远端锁钉改为动力性固定后骨痂开始生长，4 例最终更换髓内钉加植骨后骨折愈合。结论
股骨干骨折带锁髓内钉固定术后有不愈合倾向时应及时改为动力性固定，同时术中扩髓、选择匹配髓内钉亦能减少骨折不愈合的发生。一旦发生骨折不愈合，往往需要再次手术，扩髓、更换髓针并植骨。
【关键词】& 股骨骨折 髓内骨折固定术 骨折不愈合 骨移植
&& 股骨干骨折传统采用钢板内固定，但病人需长期辅助外固定措施，功能锻炼较晚，目前已逐步被髓内钉取代，而尤以带锁髓内钉为首选。随着病例的积累，骨折不愈合渐渐受到临床医生的关注。我院自2001年3月至2006年2月共开展带锁髓内钉技术治疗股骨干骨折32 例，共发生不愈合6 例，在此作一总结。
&&& 1& 材料与方法
&&& 1.1& 病例资料& 股骨干骨折32 例，其中男21 例，女11 例(其中2 例为双侧股骨干骨折)；年龄21～68 岁，平均35.7 岁。左14 例，右18 例。开放性骨折8 例。ao分型，a型12 例，b型20 例。车祸伤16 例，坠落伤13 例，其他3 例。骨折不愈合6 例，占18.8％，其中a型骨折2 例，b型骨折4 例。开放性骨折3 例，3 例发生远端锁钉断裂，肢体缩短约1 cm。
&&& 1.2& 治疗方法& 首次带锁髓内钉固定手术，开放复位27 例，闭合复位5 例；上中段骨折顺行插钉25 例，下段骨折逆行插钉7 例。术后6个月若骨痂生长不明显，骨折线呈增宽趋势，或外骨痂膨胀性生长但骨折线明显的则判定为不愈合。再手术时先取出远端锁钉，由静力性固定改为动力性固定，逐步增加负重，3个月后若效果不显，则采用更换髓内钉、扩髓并局部植自体松质骨。
&&& 2& 结&&& 果
&&& 32 例股骨干骨折首次手术后共发生不愈合6 例，2 例取出远端锁钉改为动力性固定后骨痂开始生长，分别于二次术后12、18周愈合，但骨折愈合后肢体有平均1.5 cm短缩。4 例最终更换髓内钉加植骨术后20～28周(平均25周)骨折愈合。骨折愈合指标为无纵向叩击痛，x线片上骨痂通过骨折线。自2004年起我们尝试首次术后3个月即在局麻下取出一端锁钉，使髓内钉动力化，骨折不愈合率降至13.3％(2 例/15 例)。
&&& 3& 讨&&& 论
&&& 3.1& 骨折不愈合的原因& 不愈合或延迟愈合因素很多，与患者、年龄、吸烟习惯、使用nsaids药物、骨折分型、软组织损伤程度等相关［1］，本文主要讨论医源性因素。a)术中骨膜剥离广泛，特别是粉碎性骨折带蝶形骨块的骨折；b)髓内钉选择不当，直径偏小，造成术后不稳，多见于未扩髓病例，或骨折线位于股骨远段，此处髓腔本身较宽的病例。髓内钉长度偏短，一方锁钉平面距骨折线较近，亦容易造成骨折不稳成角倾向；c)过早超负荷负重，易造成远端锁钉断裂，继而引起骨折远端不稳造成成角畸形。
&&& 3.2& 骨折不愈合的处理& 骨折术后6个月若骨痂生长不明显或单纯外骨痂膨胀性生长可基本判定不愈合。由于上下均有锁钉固定，类似于应力遮挡效应，此时单纯靠负重锻炼起不到促进骨折愈合的作用。我们选择取出远端锁钉，使髓内钉动力化，让重力线由骨折断端处向下传导，增加此处压应力，刺激局部骨痂生长［2］。但大部分病例此时已半年以上，骨折断端处硬化骨已经形成，新生血管很难通过，因此需要凿除硬化骨，植入新鲜自体骨，同时辅以坚强内固定。术中我们全部扩髓，重新植入匹配髓内钉［3］，并取病人自身髂骨植入，植骨以松质骨为优，但如果考虑肢体缩短因素则适当植入皮质骨。扩髓除了能增加内固定稳定性外，产生的骨泥亦起到类似于植骨的效应，对促进骨折愈合有帮助，文献报道能显著降低不愈合的发生率［4］。
&&& 3.3& 骨折不愈合的预防& a)术中避免大面积剥离骨膜，尽量采取闭合复位；b)采用扩髓，使髓内钉和股骨髓腔更加匹配，增加稳定性；c)术后3个月不管骨折愈合情况如何，均在局麻下除去远端锁钉(逆行插钉患者为近端锁钉)，改为动力性固定，以此促进骨折愈合，但增加负重量宜循序渐进，避免肢体短缩；d)静力性固定阶段尽量无负重状态下活动关节，避免锁钉断裂。
【参考文献】 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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股骨干骨折内固定术
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目录1 拼音gǔ gǔ gàn gǔ zhé nèi gù dìng shù2 英文参考internal fixation of fracture of femur shaft3 手术名称股骨干骨折内固定术
4 股骨干骨折内固定术的别名5 分类骨科/下肢及内固定/的手术治疗6 ICD编码79.35127 概述股骨干骨折指除粗隆下及髁部包括髁上部分以外的干部的骨折，亦即大粗隆下6cm与节上8～12cm之间的骨折。8 适应症股骨干骨折内固定术适用于：
1.牵引疗法不成功。
3.合并，探查同时予以整复内固定。
4.愈合或。
5.，尤其是，虚弱，闭髓固定，损伤小，更适合。
6.多段骨折或同一肢体多处骨折，如病情许可，可选用。9 禁忌症1.尽量少用钢板固定。
2.因而髓腔大部分闭塞者，不能用髓内针。
3.有或不宜开放复位者。10 术前准备1.了解骨折情况、髓腔。
2.先牵引3～5d，减少，防止短缩，并根据病情，改善全身情况，做好术前准备。如条件允许，也可伤后尽早手术，不必牵引。
3.选择备齐适当内固定器材。
4.准备充气带，并备血以便术中时。11 麻醉和体位1.硬膜外或。
2.采用时取。髓内针固定则取，健肢伸直在下，患肢屈髋膝在上，便于。12 手术步骤手术有钢板螺钉及髓内针两种，前者包括一般钢板螺钉及AO加压钢板螺钉，后者包括闭合法及开放逆行或顺行穿针。根据骨折具体部位与类型有所选择。
髓内针固定有显露小、剥离少、固定稳、不必外固定等优点，于股骨中1/3、上1/3骨折、多段骨折、病理骨折。下1/3骨折，由于髓腔大、多，髓内针难以旋转，固定不牢，虽可加用螺钉加固，但更适应钢板螺钉。12.1 1.开放法髓内针内固定术（Open-internal Fixation for Fracture of Femur Shaft with Intramedullary Nail）（1）：以骨折处为中心做股外侧或后外侧切口，长10～12cm，切开皮肤、阔，显露股外侧肌。
外侧切口即在大粗隆与股骨外髁的连线上，后外侧切口的皮肤切口与之相同或稍后，主要不同处是外侧切口劈开股外侧肌，而后外侧切口则经股外侧肌后间隔进入（图3.5.5.2-1，3.5.5.2-2）。
前外侧切口则经髂前上棘至髌骨外缘连线，经股外侧肌与股直肌间进入，可能伤及股中间肌和至股外侧肌的神经支和旋股外分支，故少或（图3.5.5.2-3）。
（2）显露：并牵拉股外侧肌向前，于其与股二头肌间隔进入，或直接切开并分离股外侧肌，但较多。切开，显露股骨骨折上、下断端，显露范围以能观察和整复为度，尽量少剥离软组织。
（3）整复内固定：内收患肢，露出近侧断端，将型或V形髓内针插入，并试测针的粗细是否合适。如髓腔有狭窄处，可用髓腔扩大器予以适当修整扩大，避免针打不进又拔不出。用持骨器固定近断端，逆行打入髓内针，由股骨大粗隆部穿出，当针端顶起皮肤时，在该处做一3cm小切口，继续打入髓内针至露出皮外。拔出髓内针，调换方向，由大粗隆部穿出孔道，再打入近断端至断面平面。改进的髓内针两端均制成小圆形并带孔。则无需拔出调换方向，可1次打出再打进。另法可先用导针逆行穿入，外露于大粗隆部切口外后，即将髓内针套上打入髓腔。
进一步整折.可利用近断端髓内针的杠杆，配撬拨动、牵引、折顶等，达到对位。用持骨器固定，再打入髓内针，使针的拔针孔对向后侧，使符合股骨弧度。针端需到达远断端适当部位，但不能穿过软骨层，留2cm在粗隆部外，以便以后拔除（图3.5.5.2-4）。
整复固定后，试行被动肢体，观察有无不稳。如必换较粗髓内针，可拔出更换。如稍有松动不稳，也可加用一枚螺钉加固（图3.5.5.2-4）。
最后冲洗伤口，分层缝合。上抗外旋靴。
12.2 2.钢板螺钉内固定术钢板螺钉内固定可用于股骨干各部位，但下1/3段由于髓腔宽，更适用此型固定。可采用一般钢板或AO加压钢板。后者较坚实，固定牢固，无需外固定。但均不能避免应力遮挡作用和符合等强度原则，有待改进。
此法剥离范围较大，内固定物多，影响愈合，也有不足。
当缺乏髓内针条件，髓腔或大段不通及下1/3段骨折均较适应。?
（1）股外侧或后外侧切口。
（2）显露骨折，根据具体情况予以整复和钢板螺钉内固定。钢板宜放置于外侧张力侧，螺钉穿过两侧皮质层，钢板长度为骨折处骨直径的4～5倍。股骨常用6～8孔钢板。大的粉碎骨块可另用螺钉固定，并在粉碎骨折的内侧同时大量植骨（图3.5.5.2-5）。
冲洗后分层缝合。根据所用钢板螺钉类型，决定是否应用石膏外固定。13 术中注意要点1.股骨骨折的入路不宜经前方进入，防止粘连，影响股中间肌活动。
2.选用最适宜的内固定物。髓内针强度选用梅花形较V形优越，直径长度适当。如有松动，应予更换或加螺钉加固。钢板螺钉根据条件选用。
3.应用闭合法顺行穿髓内针时，如牵引及手法达不到复位，应予放弃，改行开放法。
4.操作必须正规、细致，按一定与要求，配备必须器材，切忌粗暴，防止不应有的并发症，如（钉）、卡针、劈裂、螺钉松动或脱出。14 术后处理1.除一般后需石膏外固定，AO钢板和髓内针术后不用外固定。
2.术后3～4d开始床上活动锻炼，1个月可试行下床不负重活动，3～4个月骨愈合后方可负重。15 并发症15.1 1.内固定物松动、弯曲或折断主要由于钢材质量不符合医用标准、设计不符合力学要求。少数因过早负重或再次受伤，也可发生。15.2 2.骨折不愈合由于剥离广泛，被破坏，将影响骨愈合。固定不牢、内固定物松动、断端不稳或骨质缺损也有影响。15.3 3.感染。相关文献
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