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中晚期原发性肝癌合并肝动静脉瘘的DSA表现及临床意义
中晚期原发性肝癌合并肝动静脉瘘的DSA表现及临床意义
&更新时间：<font color="#07-4-14 15:11:08 &点击数：1508
安徽省立医院影像科张学彬&
吕维富季学兵张行明李国祺许实成
【摘要】目的 探讨中晚期原发性肝癌合并动静脉瘘（avs）的形成机制、dsa表现及其临床意义。
材料与方法 回顾性分析172例中晚期原发性肝癌合并avs 48例（27.9%）。分析其dsa表现，按其类型、位置、及avs出现时间的早迟分为不同类别。39例经导管化疗栓塞（tae），9例行单纯灌注。
结果 48例avs者中, 26例获cr或pr,中位生存时间为8个月。其2月、6月、1年、2年累积生存率分别为70.8%、46.7%、14.0%、10.0%。36例轻中度avs，24获cr或pr，中位生存时间11月，明显长于重度avs（4月）（p〈0.01〉。tae有效率64.1%，tai组为11.1% ,两组间有显著差异（p〈0.01〉。周围型有效率85.0%明显高于中央型29.2%。10例出现肝功能衰竭，4例并发消化道大出血。
结论 dsa能直接而全面显示avs类型、部位及程度，为治疗及预后提供重要参考价值。对轻中度avs，tae安全有效。而对重度avs，tae易致严重并发症。
【关键词】肝癌 ;& 动静脉瘘;& 放射学，介入性 ; 疗效评价
dsa manifestation and clinical significance of arteriovenous shunting in primary hepatocellur carcinoma of advanced stage
department of radiologyanhui province hospital, hefei china
zhang xuebin, lv weifu, ji xuebin, zhang xingming, et al.
abstractobjective to explore the dsa manifestation and clinical significance of arteriovenous shunting in hepatocellur carcinoma of advanced stage.
materials and methods to retrospectively analyze 172patients with hepatocellur carcinoma, 48(27.9%) have avs. avs can be particularized different kinds according to their types, the site of ha-pvs or the appearance time.39 patients were treated with tae, 9 patients with tai only.
results the results showed that 26patients had cr or pr, with an overall median survival time of 8 months. the cumulative survival rates were 70.8% (2months), 46.7% (6 months), 14.0% (1year), 10.0% (2year). the degree, site and method of therapy are significant predicting factor for complication and efficacy of therapy. of 36patients with mild or moderate avs, 24 had cr or pr, with a median survival time of 11months, the survival time was significantly longer than that of (4 months) severe avs (p&0.01). the effective rate of tae (64.1%) is higher than tai(11.1%) obviously. hepatic failure associated with tae developed in 10 patients, 4 patients developed with bleeding varices.
conclusion dsa can demonstrate the type, the site and the degree of avs completely and directly .tae is safe and effective for mild or moderate avs, but it can cause severe complications in patients presenting with severe avs, the prognosis had no improvement if treated with tai alone.
key wordshe ar radiology, efficacy, evaluation .&
肝动静脉瘘(arteriovenous shunting, avs)见于多种肝脏疾患，如肝硬化、布加综合征、肝癌等，已见诸报道[1-2]。avs是肝癌常见而有特征性的表现 。okuda 等报道[3]，avs在肝癌中的出现率为63%（72/114）。因此认识avs对肿瘤的治疗及预后有重要意义。本文回顾分析1989年3月～2000年6月间我院诊治的48例avs，对其dsa表现及临床意义进行初步探讨。
一、材料与方法
㈠临床资料
1989年3月--2000年6月我科诊治的临床资料完整的172例中晚期原发性肝癌患者，均经afp、ct、b超或穿刺活检等综合手段确诊，其中avs 48例，包括男29例，女19例，年龄28～76岁，平均53岁。巨块型23例 ，多发结节型15例，弥漫型10例。child a级15例，b级31例，c级2例。
采用seldinger技术，将导管置于腹腔动脉或肝固有动脉（若有变异则将导管置于相应供肝动脉内）。应用高压注射器以6～8 ml/sec的速率注入对比剂，总量约10～20 ml，行数字减影血管造影（dsa）。
㈢图像分析
仔细分析dsa表现，特别注意：1.有无avs。2.avs类型。3.avs出现时间。avs类型分为：肝动脉―门静脉瘘（hepatic artery-portal vein shunting, ha-pvs）、肝动脉―肝静脉瘘（hepatic artery-hepatic vein shunting, ha-hvs）、混合瘘。对（ha-pvs）又分为中央型及周围型两种。根据avs出现时间分为三类，具体如下：轻度：造影时未显示瘘的形态，当推注碘油栓塞时，可见门脉小分支铸形显影，即碘油门脉征（oily portal sign）[4]。中度：于肿瘤染色中后期静脉主干或分支显影。重度；肝动脉主干及分支显影时静脉即显影，此时肿瘤染色未出现或处于早期。
㈣治疗方法
采用tae及tai两种疗法。灌注药品为5～fu 1.0～1.25g，mmc 10～16 mg，ddp 60～100 mg，adm（或epi或thp）30～50 mg。选其中3～4种。栓塞剂为碘油与化疗药的混悬乳剂及明胶海绵颗粒或条。碘油用量为4～15 ml，平均8 ml。11例轻度avs,8例碘油栓塞，3例加用明胶海绵微粒。25例中度avs，11例仅用碘油栓塞，9例行碘油及明胶海绵颗粒或条栓塞，5例行单纯灌注。12例重度avs，2例行单纯碘油栓塞，6例应用明胶海绵条及碘化油，4例行单纯灌注。
㈤统计学分析
采用c2检验或t检验。
表1& 48例avs的dsa
&&&& avs &程& 度
& 轻&&&&&&&&&&&&&& 中&&&&&&&&&&&&&&&& 重
ha-pvs位置
表2&& 48例肝癌并发avs的介入治疗效果
&& 疗&&&&&& &效
有效&&&&&&&&&&& 无效
ha-pvｓ的位置
表现特征注：有效=经治疗后完全缓解或部分缓解的病人。无效=经治疗后无变化或恶化的病人。
48例肝癌并发avs者2月、6月、1年、2年总体累积生存率分别为70.8%、46.7%、14.0%、10.0%。
并发症：tae术后一般均有不同程度的化疗药毒副反应及栓塞后综合征如恶心、呕吐、腹痛等。与栓塞有关的主要并发症包括肝功能衰竭10例（20.8%），其中4例为轻中度avs，6例为重度avs。其中5例于一月内死亡。消化道大出血、失血性休克4例。1例出现麻痹性肠梗阻。5例死与广泛转移，以两肺广泛转移常见。
㈠形成机制
肝内动静脉瘘发生的可能途径有：1.肿瘤的直接浸润侵犯。2.经窦途径[5]。3.经血管途径[6-7]。4.由肝创伤造成。肝癌细胞直接侵犯静脉壁、肿块压迫静脉及肿瘤直接长入静脉管腔均可通过以上机制形成avs。其具体表现形式为[2]：1.通过静脉壁周围的动脉网供血的瘤栓。2.通过位于外周的肿瘤结节，门脉小分支充当其引流血管。3.通过侵犯动脉分支及静脉分支的肿块。4.通过位于肝门附近肿块由大的供血动脉供血并直接进入门脉主干及分支。
肝内avs主要分为ha-pvs，ha-hvs及两者的混合型，在尸检中，相对于门脉而言，肿瘤很少在肝静脉内生长，shimokawa等认为，肿瘤侵犯肝静脉的发生率约为15%[ 8]。本组中，出现ha-hvs共11例（22.9%），而ha-pvs为44例（91.7%）。绝大多数avs为侵犯门静脉。heaston等[9] 将ha-pvs分为中央型和周围型两种，中央型表现为“线条征”或门脉主干及一、二级大分支早显。“线条征”为门脉内瘤栓充填管腔的典型征象，其病理基础为血液通过贯穿或围绕癌栓纵向走行的血液间隙，在肝门附近与门脉血混合[10]。因此也应将其看成是动门脉交通的典型征象。本组中央型24例，17例显示有“线条征”，均有不同程度的门脉瘤栓栓塞。10例门脉及大分支完全充盈早显。除中央型以外均为周围型。典型表现为于肝外周出现与动脉平行的门静脉影称为“双轨征”。进行碘油栓塞时，在癌肿内或其周围可见小草样门脉小分支显影，常为多发，称为“碘油门脉征”[4]。本组周围型20例，出现“碘油门脉征”者13例，4例有较典型的“双轨征”。
对于avs发生部位的描述尚不足以为化疗栓塞提供更精确的信息。我们根据avs出现的时间将其分为三度。之所以如此划分是因为avs出现迟说明瘘口小或通过间接途径发生，以1、2、3三种表现形式为常见。avs出现早说明瘘口大或存在直接通道，对栓塞来说风险较大，归为重度，以第④种表现形式为常见。本组中度25例占52.0%。轻度11例均为周围型，重度12例中央型占83.3%（10/12）。
㈢临床意义
ngan 等[11]认为：对avs单一因素而言，tae对1/3的肝癌的治疗都是矛盾的。我们知道tae的疗效决定于碘油在肿瘤内的沉积程度并被其后应用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉而加强。而avs的出现改变了肿瘤的血流动力学特点，影响了富血供肿瘤的血供，导致了碘油沉积不良，对患者治疗及预后带来不良影响,
本组资料显示对avs的治疗不能一概而论。对轻中度avs而言，因其于肿瘤染色中后期出现，对栓塞剂来说，绝大部分仍存留在肿瘤中，仅少部分到达正常正常肝组织，对肝功能影响相对较小。栓塞后瘘闭塞的可能性较大。本组轻中度avs 36例，有效24例（66.7%），中位生存时间为11个月。其中19例行单纯碘化油乳剂栓塞，1-3次后，瘘可以消失。12例应用明胶海绵颗粒栓塞可即时闭塞瘘口。36例中仅4例（11.1%）出现与栓塞有关的肝功能衰竭。因此我们认为对轻中度avs的化学栓塞是安全有效的。对重度avs，因其于肿瘤染色早期出现，栓塞剂注入动脉后迅速进入门脉较大分支，易引起肝梗塞，极少沉积于肿瘤内。出现门脉栓塞后，尚可加重高流量性门脉高压。因此此类病人应当视为栓塞禁忌症。尽管如此morse 等[12]建议：超选择性栓塞avs瘘口所在部位似乎不会引起肝梗塞，也许可以真正成为治疗高流量性门脉高压静脉曲张破裂出血的可取之策。但导管要达到瘘口所在部位往往十分困难。本组12例，有效2例，平均生存时间仅2.5个月。
对中央型avs，无论中度或重度，均表明其侵犯了门脉主支且往往伴有门脉癌栓，而周围型则常通过间接途径，且大多侵犯门脉小支。本组中周围型疗效（85.0%）明显高于中央型（29.2%），笔者认为对周围型avs，若全身状况许可可行大胆栓塞，即使是重度周围型，经一段时间栓塞后，随着肿瘤的缩小，瘘可以消失。对中央型栓塞应持慎重态度。
本组9例行tai者，仅1例获pr，而39例行tae者中有效率为64.1%，明显高于tai组。虽然tae有较高的疗效，但是应当看到25例有效者中，轻中度avs占92.0%（23/25）。tae对重度avs没有明显疗效。
avs的存在可加速肿瘤在肝内及全身的广泛播散并使tae时肝功能不全加重。本组中发生肝功能衰竭10例（20.8%）。5例死于治疗过程中的广泛播散。播散是否与栓塞有关，目前尚无确切证据。重度avs可造成高流量门脉高压，致食管胃底静脉曲张破裂出血。本组有4例因此种原因死亡。另外出现高流量性门脉高压时，栓塞剂尚可通过肝门部侧支循环引起体循环的栓塞，亦是不可忽视的并发症。
avs是肝癌较具诊断特异性的征象之一，其发生的可能途径有多种，并具有不同的表现形式及dsa特点。对其在诊断、治疗中及预后中的作用应有充分认识。按程度划分&&& avs的类型有利于治疗方案的选择及预后判断。轻中度avs，tae是安全有效的，应予积极治疗，而对重度avs，tae易引起严重并发症，预后不良。
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cheap evening dresses.MSCT诊断多发性肝血管瘤伴动静脉瘘1例--《上海医学影像》2009年03期
MSCT诊断多发性肝血管瘤伴动静脉瘘1例
【摘要】：正DSA血管造影发现肝血管瘤合并动静脉瘘多有报道。作者应用64层螺旋CT后处理技术发现1例显示瘤体、供血动脉及引流静脉,较少见,现报告如下。患者,男,79岁。咳嗽、气急3年,加重3天,3年前活动后气促,并进行性加重就诊,血压20/13.3KPa。肝脾肋弓下未触及。心电图检查正常。胃镜检查示胃溃
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R735.7【正文快照】：
DSA血管造影发现肝血管瘤合并动静脉瘘多有报道。作者应用64层螺旋CT后处理技术发现1例显示瘤体、供血动脉及引流静脉,较少见,现报告如下。患者,男,79岁。咳嗽、气急3年,加重3天,3年前活动后气促,并进行性加重就诊,血压20/13.3KPa。肝脾肋弓下未触及。心电图检查正常。胃镜检
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& 右肝VII段小片低密度灶是啥意思？
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我妈慢性肝病，去年检查确诊早期肝硬化，最近这次强化CT显示右肝VII段小片低密度灶，肝功能总胆红素高，AFP3.2。不知道右肝VII段小片低密度灶是啥意思？
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就是在肝脏分段中第7段（VII)上面有个病灶。
见肝脏分段图解：
病灶可以是任何东。要看是否为动脉供血增强的时候出现的...这种是肝脏有病灶是低密度的但不能确定是什么病情况的，应该进一步做加强CT扫描一般可以明确是什么病变（前面提到经脉/动脉分期时候是否有变化，之后是否仍然存在...).
建议过一阵重复复查CT增强对照，必要应该做磁共振才能明确病变的性质。
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此外，上次增强是否存在，多大？其它检查，比如LDH, GGT,&&ALP 等？
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回复 3# 的帖子
是动脉供血增强的时候出现的，上次检查没有的。
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CT增强后出现小片低密度灶, 而普通CT没有,应该不是肝癌吧.
应综合B超和MRI结果定性,必要的话需动态跟踪检查.
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回复 3# 的帖子
GGT：17，ALP：77.2，两项都在正常范围。LDH没有查到
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原帖由 3iverson 于
16:26 发表
是动脉供血增强的时候出现的，上次检查没有的。
这就更要小心！！！
我们知道，正常肝脏组织门静脉供血约占75％，肝动脉供血约占25％。而肝癌的血供与之相反，肝动脉供血占75％以上，门静脉供血占25％以下。因此，静脉内注射造影剂后于动脉早期(15-20s)，病灶从低密度迅速增强达到峰值，并超过正常肝组织。原发性肝癌的CT表现不仅取决于肿瘤的病理和血流动力学特点，还与周围末侵犯的肝组织状况有关。CT平扫绝大多数肝癌表现为低密度，即病灶密度(CT值) 较周围正常肝实质相对为低，也可为等密度或混合密度，平扫不能发现。（高密度者很少）。
另外，鉴于此前没有，这次有，也是值得复查的依据。
虽然AFP正常，但是HCC患者中大约有30-40%AFP不升高。
别掉以轻心，重复检查确诊/排除最重要特别是肝硬化患者。
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动脉期强化,考虑肝癌
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回复 8# 的帖子
那肝癌应该怎么办呀？我妈才55岁
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我说的是如果动脉期强化,考虑肝癌
强化后病灶CT影像会变亮.
[ 本帖最后由 kofo 于
22:23 编辑 ]
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