【原创】当你遇到类风湿病患者怎么办，上这来看一看！（请求加分） - 全科医疗专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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【原创】当你遇到类风湿病患者怎么办，上这来看一看！（请求加分）
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在临床上如遇到类风湿病患者，当你看到她那痛苦的表情！悲哀的面容！僵硬的肢体！瘦削的肌肉！蹒跚的步伐！扭曲的四肢！你作为一名医生还能无动于衷吗！
& & 这是我今天诊治的一名类女性患者，据她说已经在其他医院花好几万了，近一个月又从新复发，半月前在大医院已经治疗十余天，用青霉素+地塞米松（10MG）口服雷公藤制剂+布洛芬制剂症状缓解，停止用药后近日复发，来我处就诊希望用中药治疗，症状同上，还没带多少钱，因中药第二日才能喝上，病情不等人，我出一套治疗方案--先点西药两天同时服用中药，我没给打青霉素（太危险）先点两天菌必治+地塞米松（5MG）两日，汤药（因保密，敬请谅解）症状是否缓解请看后续，------
我在治疗的同时决心多收集些资料以供研究，如有这方面经验的朋友请发个贴子大家互相帮助学习，好早日解除病患的痛苦，我在此感谢大家！！！
以下是我收集的部分内容：
[ 本帖最后由 圣者中医 于
22:17 编辑 ]
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【原创】当你遇到类风湿病患者怎么办，上这来看一看！（请求加分）
类风湿性关节炎是以关节和关节周围组织非化脓性炎症为主的人身性疾病，常伴关节外病症状，故称类风湿病。关节腔滑膜炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成，软骨及骨组织破坏，最后关节强直及功能障碍。多侵犯小关节，如手、足及腕关节等，常为对称性，呈慢性经过，可有暂时性缓解，由于多系统损害，血清中可查到自身抗体，故认为本病是自身性疾病。发病年龄多在20～40岁。女性多于男性。
& & 本病病因不明。与发病有关的因素有：
& & ① 感染：病灶与本病发病有关。
& & ② 遗传：本病病人HLA－DRwu抗原检出率明显升高，提示发病与遗传有关。
& & ③免疫机能紊乱：目前大量实验资料支持类风湿性是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病。
& & 起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。
& & 一、关节症状：
& &（一）晨僵：关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适，关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显，午后减轻。
& &（二）关节肿痛：多呈对称性，常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。
& & 二、关节外表现：是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病变可以致残，但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。
& &（一）类风湿结节：见于15～20%的患者，多见于前臂常受压的伸侧面，如尺侧及鹰嘴处。在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性者皮下类风湿结节更常见。
& &（二）类风湿性血管炎：类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，全身其它
处均可发生血管炎。表现为远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎如心、肺、
肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。
（三）类风湿性心脏病：心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成，或者心肌、
心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。
（四）类风湿性肺病：慢性纤维性肺炎较常见，肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核细胞浸润，发
热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。
（五）肾脏损害。
（六）眼部表现：葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变，成人类风湿性关节炎常引起角膜炎。
& &（七）Felty综合征：是一种严重的类风湿性关节炎，常引起脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风
湿因子阳性率高，抗核抗体阳性。
（八）干燥综合征：是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等，导致腺体破
坏和分泌减少或缺乏，临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。
（九）消化道损害。
&&血象：有正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多为活动期表现。血沉加快。嗜酸细胞增多是类
风湿性关节炎伴严重全身性并发症的象征。
& &高粘滞综合征：类风湿因子IgM和IgG复合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滞综合征。
& & 类风湿因子：类风湿性关节炎患者关节滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的类风湿因子，有IgM、IgG和IgA类风湿因子
& & X线检查：关节X线片可见到关节面模糊，有侵蚀性损害。在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄及纤维化。
& & 治疗目的是解除关节疼痛，防止关节破坏，保留和改善关节功能。在疾病的不同阶段采取不同的治
疗方法，具体方法有：
一、理疗：局部热疗、热水浴、温泉浴、蒸气疗法及石蜡疗法等均可使疼痛减轻晨僵消失，病人感
到舒适。急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。红外线、超短波或短波透热疗法等也可增加局部血循
环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻，并以增强药物对局部的作用。
& & 二、药物治疗：&&
（一）水杨酸盐：阿斯匹林仍为治疗类风湿性关节炎的首选药物。
（二）消炎痛：非类固醇抗炎药，效果较好，其镇痛、退热及抗炎作用都较强。
（三）异丁苯丙本酸：抗炎、镇痛及退热作用均较阿斯匹林强10倍以上，副作用较阿斯匹林小。
（四）皮质激素：对急性炎症有显著疗效，长期应用副作用较多，停药后极易复发。
（五）青霉胺：应用青霉胺治疗，除使关节症状缓解外，可使血沉及C反应蛋白降低，类风湿因子转为
（六）疏甲丙脯酸。&&
（七）雷公藤：具有消炎、抗菌、调节免疫、活血化瘀、杀虫等作用。
（八）金制剂：可能干扰细胞的生化反应。对关节疼痛及晨僵有明显疗效，也能使血沉及C反应蛋白好
转，有效率可达70－90％。
（九）免疫抑制剂：对本病有一定疗效，常用者有环磷酰胺、硫唑嘌呤。&&
（十）免疫增强剂：胸腺素。
（十一）手术治疗。
类风湿病是一病因不明，以关节病变为主的全身性疾病。发病率达0．36％，男女比例1：2—2．5。该病发病机理较为复杂，类风湿性关节炎（RA）简称类风湿，是以慢性、对称性小关节炎症和关节外病变（心肌炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎、皮下结节）为主要临床表现的，尚无特异性诊断指标的自身免疫性疾病。本病初起以关节的红、肿、热、痛和功能障碍为主要表现，晚期关节可出现不同程度的强直和畸形，并有骨质疏松、骨骼肌萎缩、骨坏死等。发病原因尚无定论，一般认为与感染、遗传、免疫、内分泌、代谢、营养及物理等因素有关，除此之外，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、外伤等常为本病的诱发因素。目前研究其发病主要与感染，内分泌失调，遗传因素，免疫因素，物理因素及酶与某些物质代谢异常有关。病理改变主要侵犯滑膜，关节软骨，骨组织，关节韧带，肌腱，同时侵犯其它结缔组织如浆膜、心肺和眼等。临床表现多种多样初起可有乏力，食欲不振，低热全身表现。关节受累常表现反复发作的小关节炎，尤以双手近端，掌指，腕关节肿痛为主，肘、肩、颞颌、颈椎、髋、膝、踝及足趾关节相继受累，逐渐成为对称性多关节炎伴晨僵。关节进一步发展可出现骨质破坏，关节变形如尺偏、鹅颈变形、梭形变形、峰谷、扣眼畸形等，丧失关节功能，同时还可出现类风湿皮下结节，肌肉萎缩，腱鞘炎、类风湿血管炎、心脏炎、肺损害、眼部及肾损害、消化系统、内分泌、血液系统多种病变。风湿活动期可出现血沉增快，反应蛋白增高，RF阳性及骨质疏松，骨质破坏，关节强直融合等。本病关节肿痛以小关节为特点，尤其是近端，掌指关节不明原因肿痛，应考虑类风湿病，要及时到正规医院进行全面检查，争取早期诊断，早期治疗。只有早期治疗才是彻底治愈关键。
[ 本帖最后由 圣者中医 于
05:31 编辑 ]
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什么是类风湿性关节炎?
　　类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还包括全身的广泛性病变。
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幼年型类风湿病的发热特点是什么?　　
幼年型类风湿病是小儿时期比较常见的全身性结缔组织病。本病的病因和发病机理尚未完全清楚，可能与感染、免疫和遗传等因素有关。
幼年型类风湿病在临床表现有不同类型。婴幼儿时期起病者全身症状比较明显。典型的症状为突发高热，呈弛张热，体温每日波动于37℃～40℃之间，骤升骤降，体温大幅度波动，一天内体温可出现1～2次高峰。高热多出现于傍晚，体温上升前有寒战，很象疟疾发作。患儿体温高时精神萎靡，但热退后活动如常。同时，患儿全身任何部位均可出现皮疹。皮疹多于高热时出现，随体温的升降而或出现或隐退。高热往往可持续数周或数月，常能自然缓解，但缓解后又有可能会复发。除高热和皮疹的突出表现外，多数患儿有肝、脾和全身淋巴结肿大。关节症状一般出现较晚。
本病在较大儿童中发病多表现为关节型。一般起病缓慢，可有低热，突出表现为多发性小。
对幼年型类风湿病的治疗一般首选阿司匹林。如果阿司匹林疗效不满意，高热等全身症状控制不理想，可应用肾上腺皮质激素，常用的为泼尼松，但不宜长期服用。
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什么是类风湿关节炎？
　　类风湿关节炎是一种常见的以关节滑膜慢性炎症性病变为主要表现的慢性自身免疫功能障碍性疾病。常以手足小关节对称性起病，可累及多个关节，主要病理变化为关节滑膜的慢性炎症，细胞侵润，滑膜翳形成，软骨及骨组织的侵蚀，导致关节结构的破坏，关节畸形，功能丧失。 　
类风湿有什么危害？
　　类风湿关节炎的危害程度，与其病理损害的轻重有很大关系。从类风湿关节炎的预后来看，约20％的病例经过短期的病变活动后，不留任何后遗症而缓解；约25％的病例病变缓解后只留轻度后遗症；约45％的病例关节部位炎症持续活动，最终发展成不同程度的关节畸形；不到10％的病例为重症，最终发展成完全残疾。所以，一旦患了类风湿性关节炎，一定要积极治疗，同时要注意日常生活的调护，加强运动，积极配合治疗，促进病情尽快缓解，尽量不留后遗症或少留后遗症，将疾病的危害降到最低限度。
类风湿关节炎的主要症状与体征有哪些？
　　类风湿关节炎的主要症状分为全身表现和关节表现两方面。全身表现主要为周身乏力、食欲减退、发热、烦躁等。关节表现主要有：（1）关节疼痛肿胀，可伴有发红，关节周围有压痛，拒按；（2）疼痛持续时间长，痛势剧烈，多以远端小关节为主，如手指、脚趾等；（3）晨僵；（4）肿胀疼痛消退后，可有关节强直或畸形，关节功能可不同程度丧失。
类风湿关节炎好发于哪些关节？
　　类风湿关节炎可累及全身能活动的关节，以四肢关节，尤其是双手和双足小关节为主，最常受累的是近端指间或趾间关节和掌指或庶跖趾关节，其次腕、肘、膝、肩、踝、胸锁、髋、寰枢椎关节也可被累及。　
晨僵是怎么回事？
　　晨僵是类风湿关节炎患者共有的体征，也是类风湿关节炎的重要诊断依据之一。其临床表现为：病人早晨起床或睡醒之后，出现关节僵硬，活动受限，同时可伴有肢端发凉、麻木等现象，严重时可有全身僵硬感。起床后经活动或温暖后，症状会缓解或消除。
类风湿关节炎有哪些关节外的病变？
　　类风湿关节炎是以滑膜关节炎为主要表现的全身性疾病，其关节外表现有：类风湿结节、类风湿血管炎、心脏病变、呼吸系统病变、肾脏病变、神经系统病变、贫血、眼部病变、干燥综合征、消化道损害。
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常言道，通者不痛，痛了不通；用药不灵，病因不明。风湿与类风湿都有疼痛之感，有好多相似症状，往往人们把它区分不开， 区别不了风湿与类风湿的病因。因而有病乱投医，造成误治、错治，最终给患者带来极大痛苦，甚或终身残疾，使家属亲友失去治疗的信心。侯大夫说，类风湿侵犯的是人们的指、趾、腕、踝、脊柱等关节，后期关节强直、畸形，受累关节周围皮肤变白，肌肉萎缩，部分患者的关节隆突，皮下小结，另局部及全身关节骨质疏松，活动受限， 晨僵，手腕、脚腕出现屈曲，脚板下有压痛感，膝关节活动僵硬，上下有擦雪响动，脊柱、腰椎、髋关节抽胀，活动受阻等。
& &&&侯大夫认为，类风湿性与风湿性关节炎是两种不同性质的病。风湿是一种常见的慢性 全身结缔组织病，而类风湿是一种非化脓性多关节炎为主的全身性疾病。它主要累及关节滑膜、浆膜及心、眼等结缔组织广泛发生的炎症，常伴有关节以外的临床表现，如低烧、皮下结节等，故而称为类风湿病。据资料统计， 我国已有 600 万患者在受病魔的困扰。类风湿性关节炎属中医“痹症”的范围，从病因上分“风痹”、“寒痹 ”、“湿痹”、“热痹”、“痰痹”等；从症状表现分类有“痛痹”、“著痹”、“顽痹”、“周痹”；从病变部位分类有“骨痹”、“肌痹”、“筋痹”、“肾痹”等。侯大夫在治疗上把它划分为小关节及 少关节型、大关节及多关节型僵硬和挛缩、肌萎变形。他在治疗恢复体质上不但运用辨证理论对症用药，还对寒疼、热疼、红肿、积液、肌萎、变形的患者采用“浸蒸”、“药酒”及渗透疗法。他的理法方药以汗、温、消、通、补为大法，运用昆虫、动物之佳品，经升炼能使药力直接直入人体关节、滑膜、韧带、浆膜、血管，使众多的患者解除了原来激素类西药出现的肿胀及“满月脸”等不良反应，
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姓名（必填）：& && && &性别：&&男 女& && & 年龄：& && &&&婚否：&&否 婚
职业：&&籍贯：&&
工作单位（或家庭住址）（必填）：&&
邮编：&&电话：&&传真：&&
电子邮箱：&&
病史叙述者：&&病史：&&近期服用：&&药物治疗
近期检查：（1）类风湿因子[RF]&&（2）抗“O”[ASO]&&
& && && &（3）血沉[ESR]&&（4）血常规&&
& && && &（5）尿常规&&
& && && &（6）尿酸&&（7）HLH-B27&&阳性（+） 阴性（-）
& && && &（8）C反应蛋白[CRP]&&
& && && &（9）“X”线检查&&（10）CT及MRI&&
& && && &（11）其它特殊检查&&
填表日期&&年&&月&&日
主要症状及体证：
& &1.病初以掌指&&腕&&肘&&踝&&足趾&&等关节红肿疼痛为主并累及颞颌&&颈椎&&锁&&腰椎&&骶髂&&等关节.
& &2.现以掌指&&腕&&肘&&膝&&踝&&足趾&&等关节肿痛并发颤,掌指&&腕&&肘&&踝&&足趾&&等关节活动受限。
& &&&晨起僵硬约持续&&20分 30分 1小时 2小时 半天
& &3.掌指&&腕&&肘&&膝&&踝&&足趾&&等关节变形，呈扇形&&梭形&&爪形&&屈曲形&&、&&有 无 肌肉萎缩。
& &4.腕部&&肘部&&鹰嘴突&&膝关节处&&踝关节处&&有皮下结节。
& &5.脊柱僵直&&腰背痛&&腰椎突出&&骶髂关节&&髂嵴耻骨联合&&等部位疼痛。下蹲困难&&双下肢麻木&&。
& &6.伴随症状：可有低热&&贫血&&盗汗&&耳鸣&&口干&&烦躁&&乏力&&眼干涩&&胃纳差&&便秘&&大便溏泻&&
& && &小便黄&&遇冷加剧&&得热痛减&&五心烦热&&畏寒肢冷&&胸闷气短&&腰膝酸软&&肢体浮肿&&满月脸&&。
既&&往&&史：外伤&&高血脂&&高血压&&心脏病&&肾病&&神经病变&&&&脑血管病&&等。
家&&族&&史：有&&无&&
其它临床症状：激素依赖性&&非激素依赖性&&
现在用药情况：消炎痛&&强的松&&雷公藤&&茶普生&&布洛芬&&药酒&&其它&&
有哪些并发症：胃肠道出血&&肾功能损害&&骨髓抑制&&神经病变&&内分泌紊乱&&冠心病&&
咨询与求治内容：
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西医认为， RA ( 类风湿性关节炎) 的病因至今仍不清楚。 遗传因素造成了 RA ( 类风湿性关节炎) 的易感性， 感染因子可能促发疾病， 但不是直接的原因。 多种复杂的因子参与了 RA ( 类风湿性) 关节内与全身的免疫紊乱过程。一种或多种外来抗原可能触发了 RA ( 类风湿性关节炎) 的发病。
目前的研究有证据显示遗传因素特别是 HLA-DR4/DR1 与 RA ( 类风湿性关节炎) 的发病有一定的相关性。　　已发现 HLA-DR 4 (HLA-DRB 1 04) 之 DW 4 、 DW 14 和 DW 15 亚型， DR 1 -DW 1 (DRB 1 0101) 、 DR 5 (11) 即 DRB 1 0511 与 RA ( 类风湿性关节炎) 相关，而 DR 5 (12) 即 DRB 1 0512 与 HLA-DR 9 即 DRB 1 09 却是 RA ( 类风湿性关节炎) 的保护基因。 由此看来 RA ( 类风湿性关节炎) 与 HLA-DRB 1 基因编码序列相关。尽管如此， RA ( 类风湿性关节炎) 多病例的家族分析显示 HLA 所决定的遗传因素只占约 37% ， 其他可能还有 T 细胞受体基因、细胞因子如 TNF 基因等。目前尚缺乏足够的研究证据说明他们与 RA ( 类风湿性关节炎) 有关系。
　　近年来的研究发现， RA ( 类风湿性关节炎) 病人对某些微生物有高免疫反应状态， 如 EB 病毒、逆转录病毒、支原体及某些细菌如结核杆菌和奇异变形杆菌等。在部分 RA ( 类风湿性关节炎) 病人血清中可检出高滴度的抗上述微生物的抗体。这些微生物作为外来抗原， 刺激参与免疫反应的细胞， 使其被激活并释放足够量的细胞因子， 继而使局部组织（主要为滑膜组织）的细胞高度表达 HLA 类分子， 并使其作为抗原呈递细胞 (APC) 的能力大大提高。 尽管对本病发病的起始过程尚不十分清楚， 但较为肯定的是多种免疫活性细胞（ T 细胞、 B 细胞与 RF 等自身抗体、抗原递呈细胞等）和多种细胞因子 (TNF- a 、 IL-1 、 FGF 等 ) 参与了 RA ( 类风湿性关节炎) 自身免疫紊乱（细胞免疫和体液免疫两方面）的整个病理过程。其主要病理表现为关节滑膜炎、血管翳与类风湿结节。病变组织的修复与破坏同时进行。
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一． 症状和体征
　　1 . 关节病变 为多关节对称性肿痛，隐匿起病，数周或数月内逐渐起病。其早期重要特征表现为掌指（跖趾）关节、近端指间关节（梭形肿大）、腕、肘、膝、踝甚则颞颌关节等周围关节的对称性肿痛；晨间关节僵硬，午后渐轻。常可伴有低热、贫血、全身不适和乏力、重坠感、胃纳差等症。
　　关节晨僵常持续 1 小时以上， 晨僵时间的长短与病情程度呈直接关系，晨僵时间越长，其病情严重，临床上把其作为病情变化和活动性的指标。
　　当病情持续发展为中晚期，病情呈慢性、迁移性，依次表现为关节肿胀， 滑膜炎、渗液、细胞增殖及血管翳形成，关节活动受限 → 关节面移位、脱臼 → 关节韧带、关节囊及关节周围组织破坏 → 终致关节强直或畸形 → 残废。
　　典型的关节畸形，如掌指关节向尺侧半脱位， 形成尺侧偏斜，近端指间关节丧失伸直功能， 远端关节过伸和屈曲而呈“鹅颈”畸形、“钮扣花”畸形， 甚则望远镜畸形手等，掌指骨端由于大量被吸收， 手指明显缩短， 指关节松弛不稳， 掌指关节背侧肿胀， 骨间肌萎缩， 当患者握拳时， 掌指关节背侧象山峰隆起。相邻指间肌下陷呈山谷， 称谷状畸形。
　　2 ．关节外表。 临床医生应对关节外表现有较全面的了解， 才不致误治或贻误病情。一般 RA 的关节病变只能致残， 但关节外表现或其并发症却有致死的可能。
见于约 25% 的典型 RA 患者，最常见在肘部、鹰嘴突等关节隆突部和经常受压处。若结节发生在肺部， X 线见块状、密度均匀的阴影。
　　（ １ ）类风湿血管炎 ： 主要累及病变组织的中、小动脉，静脉。临床可表现为肾脏受累，尿常规异常；眼部患巩膜炎、虹膜炎、角膜炎；雷诺现象、指端坏死、慢性溃疡和紫癜等。
　　（２）间质性肺病变： 肺间质纤维化常见临床症状为咳嗽难愈， 静息或动后气促、气短。 X 线见肺纹理增粗、紊乱，或呈网状、网状结节阴影。
& && && && && && &片子-- 腰椎生理曲度存在．椎体边缘见骨质增生改变，附件结构及软组织影无殊．小关节间隙存在，椎间隙未见变窄．双膝关节组成骨骨质疏松，关节诸骨结构不清，关节间隙消失，关节强直．双关节面模糊，可见骨质侵蚀．关节间隙变窄，左髋髋关节面模糊，间隙显示不清．　
印象：腰椎骨质增生．
双膝关节骨质疏松，侵蚀，间隙消失．符合类风湿性．&&
　　（３）肾脏改变： 临床表现为血尿、蛋白尿。其因可能是由于 RA 导致肾淀粉样变，肾实质病变（肾小球和肾小管间质性）以及药物毒副反应所致。
　　（４ ） 神经末梢的损害： 常见于肢体远端麻木、烧灼感或不同程度的感觉减退， 手套样、袜套样的痛、触觉减退，自觉麻木感。
　　（５）骨骼 肌肉的改变： 可继发肌炎、骨质疏松、腱鞘炎，甚或病理性骨折。
　　二、常见的并发症
　　慢性胃炎及胃肠道出血、骨髓抑制、肾功能损害、肺间质纤维化、骨折、肢端溃疡及坏死、感染（肺部感染多见，中枢神经系统隐球菌感染、特异性感染如结核等， 近年来有增多的趋势）等。并发症的出现，大多很严重， 有些可能与激素及免疫抑制剂的长期应用有关， 构成目前 RA 的重要死因
[ 本帖最后由 圣者中医 于
21:21 编辑 ]
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类风湿性关节炎-- 诊断要点 　
诊断主要是依靠其特征性的临床表现。其他类型的慢性关节炎有时可酷似 RA ( 类风湿性) , 而 RA ( 类风湿性关节炎) 本身，尤其在疾病早期也可不典型，因而须综合分析患者的临床表现， 实验室检查和影像学检查结果，作出正确诊断。
　　一. 诊断标准
　　1987 年美国风湿病学会（ ARA ）提出的 RA ( 类风湿性关节炎) 的分类研究标准：
　　1． 晨僵至少持续 1 小时，持续 6 周以上。
　　2． 有 3 个或 3 个以上的关节肿胀，至少持续 6 周以上。
　　3． 掌指关节、近端指间关节至少肿胀 6 周以上。
　　4． 对称性关节肿胀。
　　5． 皮下类风湿结节。
　　6． 类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中的阳性率不超过 5% ）。
　　7． 手和腕的 X 线照片显示有骨侵蚀或明确的骨质疏松。
　　符合上述 7 项中的 4 项及 4 项以上者， 可诊断为类风湿关节炎。
　　目前，该标准已经越来越多地为国内临床医生、尤其是风湿病专科医生所接受。 综合近年来的文献报道及国内新药临床研究指导原则，均以此标准作为诊断依据。
　　二．病情活动性的判断
　　RA ( 类风湿性关节炎) 的临床表现各异，病情发展呈多样性， 大部分呈持续性急进发展，还有少部分呈自限性发展。就诊患者以活动期居多， 有效地控制 RA ( 类风湿性关节炎) 病情的急性活动，为治疗 RA ( 类风湿性关节炎) 的关键。
　　有关病情活动性判断的方法较多， 专科医生大多有一套自己的方法 。国内孟济明主编的《风湿病临床指南》依据晨僵、关节疼痛数、关节肿胀数、握力、 20 米步行时间、血沉六项分轻、中、重三级， 简洁明了， 易于掌握。 Davis 的 stoke 指数法依据晨僵、滑膜炎症分、 Ritchie 关节指数、血沉、 C- 反应蛋白五项，将主观判断与客观数据结合起来，以客观数据为主，较为严密、详细，科研价值大。
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类风湿性关节炎-- 病情分期&&
类风湿病（ RA ）划分成五大类型（期）：
　　第一期：为小、少关节型（为初期症）；
　　第二期：为大、多关节型（为进行期症）；
　　第三期：为关节变形、肌肉萎缩型 （为破坏期症）；
　　第四期：为全身型，肌肉、韧带、筋骨支张不开，行走困难、活动受限、疼痛难忍（为挛缩强直期症）；
　　第五期：为即终身卧床不起，生活无法自理，需家属常年照顾， 天长日久而致残（为瘫痪期症）。
　　一． 血清阴性脊柱关节病
　　共同点：血清类风湿因子（ RF ）：阴性。
　　1. 强直性脊柱炎 (AS) 男性青年易发病，主要侵犯脊柱、，骶髂关节，易致关节骨性强直， 椎间韧带钙化，脊柱 X 线呈竹节样改变。周围关节受累，呈非对称性， HLA-B27 90%~95% 阳性率。本病为良性自限性疾病。
　　2 ． Reiter 综合征 多为男性， 20~40 岁多见，急性发病， 具尿道炎、、结膜炎三联征。旋涡状龟头炎和脓溢性皮肤角化病有同样意义。反复性非对称性多关节炎为主要侵犯膝、踝、跖趾及趾间关节， 骶髂关节及脊柱亦可受累。
　　3 ．银屑病关节炎 有银屑病的皮肤表现 ，关节病变以末端指间关节为主， 拇指指间关节、足趾趾间关节、骶髂关节和脊柱亦可受累。不出现皮下结节。
　　二．系统性红斑狼疮（ SLE ）
　　早期出现手部关节炎时，难与 RA ( 类风湿性关节炎) 相鉴别， 但 X 线检查无侵蚀性改变与骨质改变。此外，特征性皮损、血清抗原抗体、抗 ds-DNA 抗体、抗 Sm 抗体阳性及肾脏损害，出现蛋白尿等可资鉴别。
　　三．痛风
　　多为男性， 急骤起病，数小时内出现红肿热痛、疼痛剧烈不能触膜，关节炎的好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯踝、膝、肘、腕及手指关节。持续的高尿酸血症，痛风结节、关节腔穿刺或结节活检可见到针状尿酸结晶等可资鉴别。
　　四．骨关节炎
　　中老年发病，患病率随年龄增长而增加。受累关节疼痛，无发热，无压痛， 关节 X 线可见关节间隙狭窄，软骨下骨硬化， 呈象牙质变性， 边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。
　　五．结核变态反应性关节炎
　　好发于青年而原有肺结核或淋巴结结核等。主要侵犯指、腕、肩、踝、膝关节，急性期红肿热痛及功能障碍，呈游走性，周期性好转与恶化交替，有不规则发热及结节性红斑，关节 X 线片无侵蚀性病变、无变形。结核菌素试验阳性。
　　六．风湿性关节炎
　　多发于青少年， 主要累及四肢大关节，表现为游走性关节炎， 关节红、肿、热、痛， 很少遗留关节畸形， 可伴有心肌炎。血抗链球菌溶血素 O 效价增高， 血沉增快，类风湿因子阴性。水杨酸制剂（如阿司匹林）疗效迅速而显著。
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类风湿性关节炎-- 实验室和其他辅助检查 　
实验室和其他辅助检查
一．血常规
　　 三系均可见减少，以血红蛋白降低为显著。并发时，白细胞总数及中性粒细胞可短期升高。近年来由于免疫抑制剂的早期使用，白细胞及三系减少的病例似有增多。
　　 二．类风湿因子（ RF ）
　　 RF 的阳性率达 70%~80% ， RF 的高滴度（ 1 ∶ 256 ）以上（乳胶凝集法），有诊断意义。
　　 三． 血沉（ ESR ）
　　 本病活动期多增块。
　　 四． C- 反应蛋白（ CRP ）及粘蛋白（ MP ）
　　 炎症早期浓度多增高。
　　 五．周围血清免疫学检查
　　 急性活动期多见免疫球蛋白（ lg ）的增高，以 lgG 最为明显， 高滴度的 lgM 对本病的诊断有一定意义。总补体降低， C 3 轻度升高，（关节滑膜液可见 C 3 明显升高）。活动期时可见 T 细胞亚群 CD 4 + /CD 8 + 值增高。
　　 六．关节 X 线检查
　　 早期软组织肿胀， 关节周围骨质脱钙， 关节间隙无改变或轻度均匀变窄；中晚期可见关节间隙狭窄加重或间隙消失， 甚则关节面相互融合， 模糊不清。同一病例的不同关节可兼见早、中、晚期的 X 线变化。
　　 七． MRI 及 CT
　　 能早期发现病变关节的骨脱钙改变， 对疑似病例的诊断有相当大的帮助。
　　 八．关节滑液检查
　　 关节滑液呈云雾状混浊，柠檬色，白细胞 5 × 10 9 ~25 × 10 9 /L ，中性 75% ，粘蛋白凝块易碎， RF （ + ），且类风湿因子先于周围血而存在。
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类风湿性关节炎-- 治疗&&
　 RA ( 类风湿性关节炎) 的治疗目的主要是为了减轻疼痛，控制病情发展， 阻止发生不可逆的骨改变，尽可能地保护关节和肌肉的功能， 改善患者的生活质量。
治疗措施除药物治疗外（内服及外治），还有针灸、穴位注射、温泉浴等康复治疗及饮食调护等。目前仍以药物治疗为主，其他治疗方法为辅。
　　 辨证治疗
　　 RA ( 类风湿性) 是一以正气亏虚，肝肾不足为本， 风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀，深筋着骨为标的慢性反复发作性疾病。 正虚邪实， 相互为病。 且影响病情的进退。辨证的要点在于掌握体虚与邪实的孰重孰轻， 脏腑气血阴阳的亏耗， 风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血，滋补肝肾，祛风散寒，化湿清热，逐痰消瘀，通络止痛等法。
　　 本中心研制出《三痹五藤汤》（1-5号）专治以下五期病症。
　　 1. 卫阳不固，痹邪阻络
　　 主证：发热、恶风、畏寒、汗出，晨僵明显，关节疼痛剧烈，甚至活动受限， 遇冷加剧， 得热稍解， 舌淡苔薄，脉浮紧或沉紧。
　　 治法：祛寒除湿，和营通络
　　 方药：三痹五藤汤1号方剂。
　　 作用：羌活，独活散寒胜湿；桂枝温经散寒，且桂、甘合用，辛甘活血，取“治风先治血”之义；白术健脾益气，茯苓健脾化湿以固本。
　　 加减：阳虚寒盛加附子、川乌、草乌以温阳散寒止痛；湿盛加猪苓、泽泻、苍术、厚朴以利湿燥湿， 且桂枝、泽泻同用，对消除关节肿胀、关节腔积液有益；痛剧加延胡索以止痛。
　　 2．湿热痹阻
　　 主证：恶风发热，关节红肿热痛，活动受限，局部发热，晨僵，得热加剧，得凉稍解，口渴欲饮，溲赤， 大便干。舌红苔黄，脉数。
　　 治法：清热除湿， 宣痹通络。
　　 方药：三痹利湿汤 2号方剂。
　　 苍术 10g、防风10g、黄柏10g、土茯苓30g、萆薢30g、蚕沙20-30g、怀牛膝10g。
　　 方解：防已、防风、薏苡仁疏风祛湿， 通利关节；苍术燥湿健脾；黄柏、土茯苓、萆薢清热利湿；蚕沙宣痹化湿， 怀牛膝祛风湿， 活血壮筋骨。
　　 加减：关节痛甚，加忍冬藤、络石藤、桑枝、木瓜、延胡索加强清热通络止痛之功；热甚加水牛角、白花蛇舌草、连翘以清解热毒；湿浊甚者加滑石、赤小豆以分清水湿。
　　 3．虚寒凝
　　 主证：腰酸膝软， 易疲倦乏力， 喜暖怕冷，手指、腕、肘、膝、踝、足趾等处关节疼痛、肿胀、僵挛变形，晨起发僵发硬。舌质淡红、苔白、脉细弱。
　　 治法：要化湿散风， 壮筋骨、通经络。
　　 方药：三痹补肾汤 3号方剂 。
　　 川断 12g、补骨脂12g、熟地12g、淫羊藿20g、制附片6～12g、骨碎补20g、桂枝9g、赤白芍各12g、知母12g、独活12g、防风10g、麻黄3～6g、苍术10g、威灵仙12g、伸筋草30g、牛膝9g、松节15g、炙山甲9g、地鳖虫10g、寻骨风12g、自然铜（醋淬，先煎）6～9g、透骨草20g。
　　 方解：川断、补骨脂、熟地、淫羊藿、牛膝补肝肾；制附片、桂枝温经散寒；防风祛风，麻黄散寒，苍术祛湿，祛除复感之三邪；独活、威灵仙、伸筋草、寻骨风、自然铜、透骨草祛风湿，通经络止痛；松节通利关节；炙山甲、地鳖虫、破瘀活血，加强止痛；白芍柔筋；赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，以防温燥药太过。
　　 4．痰瘀互结， 经脉痹阻
　　 主证：病程较长，关节肿痛变形， 活动明显受限，晨僵明显，肌肤紫黯，或有皮下结节，或肢体顽麻，舌暗有瘀斑，脉弦细涩。
　　 治法：活血化瘀，祛痰通络。
　　 方药：三痹五藤汤四号方剂
桃仁 10g、红花10g、当归12g、川芎15-30g、秦艽10g、地龙30g、牛膝12g、制半夏12g、制南星10-30g、茯苓10g、积壳10g。
　　 方解：桃仁、红花、当归、秦艽、地龙、牛膝活血化瘀，通络止痛；秦艽祛风通络；制半夏、南星逐久顽痰、怪痰；茯苓、积壳理气、健脾化湿以除生痰之源。
加减：肿胀明显者， 加泽兰、泽泻、水蛭、猪苓；疼痛剧烈者，加全蝎、地鳖虫等虫类祛风搜剔逐饮散瘀之品。， 或加莪术、马钱子等活血定痛。或加白芥子以祛除皮里膜外之痰。
　　 5．肝肾亏损， 气血两虚
　　 主证：病程漫长， 形体消瘦，关节变形， 四肢肌肉瘦削。常伴腰酸膝软， 气短乏力，眩晕耳鸣， 心悸胸闷，面色无华， 爪甲色淡，舌淡或胖，脉细弱。
　　 治法：益肝肾，补气血
　　 方药：三痹五藤汤五号方剂
　　 杜仲 12g、牛膝10g、当归10g、川芎12g、地黄10g、芍药12g、党参15g、山萸肉9～12g、淫羊藿10～30g、骨碎补10g、桂枝6g、甘草6g、黄芪15g。
　　 方解：独活、桑寄生、牛膝、杜仲、骨碎补，补肝肾，强筋骨；四物汤养血活血；党参、黄芪补气；山萸肉、淫羊藿温补肾阳； 桂枝温阳化气通络，甘草益气并调和诸药。
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类风湿因子（RF）是由于细菌、病毒等感染因子，引起体内产生的以变性IgG（一种抗体）为抗原的一种自身抗体。因为这种炕体首先发现于类风湿关节炎病人，并在类风湿关节炎病人血清中滴度较高，且持续时间较长，所以被命名为类风湿因子。其实，凡是存在变性IgG，并能产生抗变性IgG自身抗体的人，在其血清或病变中均能测出类风湿因子，说明类风湿因子并不是类风湿关节炎的特异性自身抗体。
& & 目前已知又四种类风湿因子，即IgM型、IgA型、IgG型、IgE型。其中的IgM和IgA类风湿因子易于检测，而IgG类风湿因子难于测出，约有50％的IgG类风湿因子被漏检，是“隐匿性类风湿因子”的原因之一。IgA类风湿因子及IgM类风湿因子对类风湿关节炎诊断有较好的参考价值。类风湿因子与类风湿关节炎的关节破坏程度和关节外表现有关。
& & 其实，人体内普遍存在着类风湿因子，并具有一定的生理作用：
（1）能调节机体免疫反应；
（2）激活补体，加快清除微生物感染；
（3）清除免疫复合物，使机体免受循环复合物的损伤。只有当类风湿因子的量超过一定的滴度时才称类风湿因子阳性。经过大量研究，普遍认为类风湿因子在类风湿关节炎中参与致病过程：
& &&&1）IgM型类风湿因子，可在类风湿关节炎有临床表现前几年就存在于病人血清中；而且血清中含有高滴度类风湿因子的非类风湿关节炎的“正常人”，具有发生类风湿关节炎的高度危险性；
& &&&2）血清中含有高滴度的IgM型类风湿因子的病人，较血清类风湿因子阴性的病人关节病变更严重；
& &&&3）IgG和IgM型类风湿因子的存在与关节外的损害，如类风湿血管炎和类风湿结节相关。
& &目前，一般医院主要采用乳胶凝集法和酶联免疫吸附法测定类风湿因子。前者可以半定量，后者可以定量；某些医院用自动化分析仪，采用速率免疫比浊法。乳胶凝集法必须按规定在3分钟内观察凝集状况，超过时间出现的凝集多为非特异性， 无临床意义，其正常值为≤1：10。速率免疫比浊法其正常值为≤30国际单位/毫升，由于仪器对浊度识别无特异性，为防止血清标本对其影响，需空腹抽血。有些人认为：类风湿因子阳性就是患了类风湿关节炎，类风湿因子阴性就可以排除类风湿关节炎了，其实不然。类风湿因子不但存在于类风湿关节炎病人的血液中，还存在于关节的滑液中滑液中类风湿因子的阳性率比血清中的低但有时滑液中为阳性的病人在血清检查时，则为阴性。类风湿因子在类风湿关节炎病人血液中的阳性率一般为80％左右，当伴有类风湿结节、脾肿大等时，阳性率高达85％左右，严重病例的阳性率可超过90％。笔者曾对一组100例类风湿关节炎病人作了类风湿因子测定，阳性率高达92％。未测出类风湿因子的类风湿性关节炎同称为血清阴性类风湿关节炎。经研究发现：当吸附自身IgG（免疫球蛋白G）后，可在部分类风湿因子阴性的类风湿关节炎血清中测到IgM类风湿因子，即隐匿性类风湿因子，这种隐匿性类风湿因子，尤其多见于幼年类风湿关节炎病人，隐匿性类风湿因子的滴度一般较低。另外，测定IgM类风湿因子的方法可能会漏检IgA或IgG类风湿因子，这是血清学检查阴性的另一主要原因。
& &类风湿因子的测定，虽然对诊断类风湿关节炎具有一定的价值，但并没有特异性。类风湿因子阳性也可见于其它风湿性疾病、蛋白代谢遗传异常，以及有慢性抗原刺激的其它疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、多肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、慢性、肝硬化、结核，以及慢性支气管炎，特别时并发阻塞性非纤维化的病人。我国曾对一组100例20～50岁的正常人进行了测定，阳性率为2％。正常老年人类风湿因子阳性率达到5％，且随年龄的增长阳性率增多，超过75岁的老年人阳性率可达25％。类风湿关节炎病人的子女，有部分人也可查到类风湿因子阳性，但他们并没有类风湿关节炎的表现。不同原因引起的高球蛋白血症、麻风、梅毒、亚急性细菌性心内膜炎、病毒感染、锥虫病、心肌梗塞、阵发性夜间血红蛋白尿、异体肾移植、传染性单核细胞增多症、多次输血、多次预防注射、冷球蛋白血症、白血病等，偶尔也可查到类风湿因子阳性。
& &类风湿因子对类风湿关节炎的诊断随下列因素增多而增强：
（1）滴度较高；
（2）两次及多次检测阳性；
（3）多种检测结果均为阳性；
（4）与人及动物IgG分子均反应；
（5）除IgM型类风湿因子外，还有IgG、IgA或IgE型类风湿因子。
& &综上所述，类风湿因子阳性的病人，不一定时类风湿关节炎。鉴于类风湿关节炎病人的类风湿因子并非百分之百都是阳性，因此，类风湿因子阴性也不能说就不是类风湿关节炎。类风湿关节炎的诊断，应结合症状、体征、化验以及病理切片等各方面情况作具体分析。类风湿活动度愈高，病程愈久，滑液和血清尤其HLA－DR4＋的人滑膜组织中的RF含量愈高，并随年龄的增长而增多。关节肿胀明显的类风湿病人，RF多半阳性。
& &用现代的方法检查RF，约有20％类风湿关节炎病人的RF为阴性，而RF阴性的病人极少发生血管炎、关节外病变、神经病变、皮下结节和干燥综合征。
& &RF的出现最快需在类风湿发病后3周，一般方法在6个月内很难测出，用灵敏的方法可于发病3～8周内测出，血清RF阴性，滑膜切除后转为阳性，因原IgG-RF抑制IgM-RF之故。
& &RF的阳性率：一般健康成人约1％～3％；年龄较大的人5％；婴幼儿0.3％、儿童10％～20%；老年人每增长10岁，RF阳性率增高1倍；类风湿家族中的成员为22％；类风湿病人配偶中30％～40％。
& &RF的临床阳性率与类风湿活动度、病程、治疗、HLA-DR4＋和年龄密切相关，依检查方法的不同各异。&&
山东瑞安风湿病研究所 http://www.ra.org.cn
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1916年，HansReiter报告在普鲁士军队中，患关节炎、非淋球菌尿道炎、结合膜炎3症的病例，后来称为瑞特综合征。1969年，Ahvonen提出反应性(reactivearthritis)的概念。目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征。即仅有关节炎表现的Reiter综合征。1981年，美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎、宫颈炎之后、持续1个月以上的关节炎。1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎。目前称为链球菌感染后反应性关节炎(poststreptococcalreactivearthritis，PSRA)[1，3]。
& & 本文简要介绍反应性关节炎的目前概念及其研究的进展。&&
?根据Ahvonen的建议，反应性关节炎的定义是微生物感染后引起的无菌性关节炎。目前在欧美国家还包括不全型Reiter综合征[1，2]。
?根据目前的报告，可以说绝大多数微生物感染后，均可引起反应性关节炎，主要分为三大类型[1，5]：①非淋病性尿道炎后发病型：主要为衣原体；②细菌性腹泻后发病型：主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌；③链球菌感染后发病型：主要为链球菌；扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)引起的还包括其他许多细菌。?此外还有支原体、包柔螺旋体、布鲁杆菌、Bedsonia病毒、肺炎衣原体等[1-4，8]?。
& &3.1关节内存在微生物或其成分[9]：目前的研究已经证实反应性关节炎病人的滑膜组织、滑膜液及其沉淀物中存在致病微生物，如衣原体，及其他菌体成分如DNA或其他抗原部分。目前，用电镜可以看到滑膜组织中的整个衣原体结构、衣原体RNA。后者强烈提示衣原体在最近是活的，因RNA酶会破坏旧的RNA。Schumacher[3]在原位杂交的研究中，发现最多的衣原体RNA存在于滑膜组织的深部血管周围细胞。Granlors等采用对病因性沙门菌脂质多糖特异性的单克隆抗体，研究了9例沙门菌肠炎后反应性关节炎病人的滑膜细胞，结果9例均为阳性，说明这些病人的关节滑膜细胞中存在沙门菌脂质多糖抗原。Kuo等[10]采用免疫细胞学和PCR扩增方法，证实衣原体存在于冠状动脉粥样硬化斑中，并认为肺炎衣原体可能与动脉粥样硬化过程有关。3.2关节中微生物或其成分来源和途径：目前的研究表明感染人体的微生物及其成分到达关节可能有下列途径：①血液传播[3]：多年的研究表明，关节的作用就像网状内皮系统的一部分，并且是循环中的感染因子或其他颗粒定居的最初部分。静脉注射颗粒，最初是从血管漏出的，而不是初始的吞噬作用支持这一点。Whittum?Hudson等在豚鼠的研究中初步证明病原体几乎普遍地扩散到关节。②细胞携带[3]：一些研究结果证明可能是通过细胞携带到关节。目前认为衣原体被白细胞(主要为巨噬细胞)吞噬后携带到关节的。Granlors等[4]的研究证明：在外周血管和滑膜细胞内证实存在脂质多糖和细菌结构，可能是在细胞内被运输到关节。3.3HLA?B27在反应性关节炎中的作用[3，11?13]：HLA?B27阳性患者反应性关节炎较为常见，曾称为与HLA?B27有关的关节炎。Keat报道肠源性感染后反应性关节炎病例HLA?B27阳性率达72%～84%。HLA?B27与骶髂关节炎有关，与其他关节炎关系不密切。在衣原体相关性关节炎中，骶髂关节炎的发生率为33%；在1组HLA?B27阳性病人，骶髂关节炎增加到54%。HLA?B27在反应性关节炎的病理过程中的作用至今尚未完全清楚：①有关报告认为可能HLA?B27影响吞噬细胞对细菌的处理；②HLA?B27与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列，并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应，交叉反应可能导致耐受和病原体的持续存在；③改变与细胞之间的相互作用。最近在体外的研究证明，部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞内数天后，在转染了HLA?B27的细胞内仍有大量的菌体存在，与转染HLA?A2的细胞形成鲜明的对比，这说明即使不经免疫反应，HLA?B27就可改变细胞和细胞的相互作用[3]。④最近报告链球菌感染后反应性关节炎与HLA?B27相关性不明显，但可能与HLA?B39及与B27显示交叉反应的HLA有关[1，3]。综上所述，反应性关节炎的发病机制可能是病原体感染，然后通过血液和细胞途径，活动度低的(即培养阴性)病原体或其菌体成分被运输到关节，在HLA?B27或与其有交叉反应的其他HLA(如HLA?B39)存在下，发生交叉反应，形成对病原体和HLA的免疫复合物，从而引起关节炎症。?Granfors等研究了沙门菌感染后反应性关节炎，证实在滑膜液细胞中，存在沙门菌脂多糖，认为在滑膜中存在细菌脂多糖是反应性关节炎病理机制的一个重要因素[12，14，15]。
反应性关节炎概述&&
?报道感染后反应性关节炎发生率在1%～20%以上，变化大的原因部分用HLA?B27来解释。临床可表现为下列发病型。?关节表现主要是外周关节炎，下肢多，非对称性、寡关节炎；关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高，关节痛，并伴发热。骶髂关节痛及其局部压痛是本病的特点[1，2，16]。4.1非淋球菌性尿道炎后发病型：此型男性明显多于女性，在日本为5∶1，尿道炎症状可轻可重，有些病例甚至可无尿道炎症状；常在尿道炎后1～3周发生反应性关节炎，此型常因再感染而复发。骶髂关节炎发生率33%，HLA?B27阳性者可达54%[1?3]。4.2细菌性腹泻后发病型：此型男女比例相等。常在肠炎后1～3周发生反应性关节炎，最初至少有80%可完全康复；但一些沙门菌感染后关节炎也可变成慢性或反复发作，耶尔森菌和志贺菌感染后5～10年，约20%病人可发生骶髂关节炎[1?3]。4.3链球菌感染后发病型：年龄20～50岁，有反复发作的扁桃体炎和关节炎，其经过可为2周～20年，可见肌腱附着部位痛(enthesopathy)，多数有两侧胸锁关节炎，常呈多发性关节痛，在发病1周时，因行走困难而强迫卧床，以前常诊断为成人Still病[1-3，16，17]。
& &5.1一般红细胞沉降率增快：ASO(或ASK)阳性，抗核抗体可呈阳性，类风湿因子阴性，有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长，多数病例尿蛋白在1g/d以下[1，2]。5.2关节液培养阴性：但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或它的菌体成分DNA或其抗原。衣原体抗体滴度升高，急性期便或其他排泄物衣原体培养阳性[1，2]。5.3HLA检查：HLA?B27常呈阳性，其次为B39，以及与B27有交叉反应的B61、B7、B22、B40、B60等[1，2]。5.4X线检查：早期骨皮质糜烂，可见骨膜的骨新生；长期患者，跟腱、足底部腱膜钙化，非对称性骶髂关节炎，以及关节破坏，关节腔狭窄；MRI显示；在皮质下骨可见炎症性改变，易发生在小关节和骶髂关节[1，2]。
?第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准[1]：①典型的外周关节炎：下肢多，非对称性，寡关节炎；②感染病史不明确时，检查结果能证明既往有感染，具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎，除去明确的骶髂关节炎、细菌性关节炎、结晶诱发的关节炎、莱姆病、链球菌引起的反应性关节炎。备考：反应性关节炎(Reiter综合征)的诊断HLA检查：HLA?27阳性不是必要的；而且Reiter综合征的临床症状(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏病变、神经病变)和典型的骶髂关节炎的临床症状(炎症性腰痛、臀部痛)跟腱炎、虹膜炎的存在不是必要的，但存在这些症状时必须记载。?第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准是把链球菌感染后关节炎除外的；但最近在小林茂人[1]的报告中，把链球菌感染后反应性关节炎合并在一起，并提出一个参考诊断方法；扁桃体刺激试验。即按压扁桃体，在24h内出现CRP升高，白细胞增多，体温升高，关节炎恶化。此种病人扁桃体切除3周内，关节炎好转。?Schumacher[3]认为，某些反应性关节炎病人，无明显感染证据，无胃肠道症状；但存在骶髂关节炎。后者可能提示存在反应性关节炎。
?首先是在关节炎，如血清类风湿因子阴性关节炎、早期风湿性关节炎、成人Still病的鉴别诊断时，要考虑到本病。主要需与下列疾病鉴别。
?风湿性关节炎：①多数研究者认为在发达国家，风湿性关节炎已消失；②风湿热病人D8/17抗体90%以上阳性，而反应性关节炎阴性；反应性关节炎多数病人HLA?B27及其与B27有交叉反应的HLA阳性；③风湿热病人常发生心脏炎，而反应性关节炎却少见[1，11]。
?类风湿关节炎：类风湿因子阳性；而反应性关节炎阴性[1，11]。
?强直性脊柱炎：目前认为类风湿关节炎和反应性关节炎均可引起强直性脊柱炎，尤其HLA?B27阳性的反应性关节炎易发生强直性脊柱炎，因此，若强直性脊柱炎由类风湿关节炎所致，则类风湿因子阳性；而由反应性关节炎所致，则类风湿因子阴性[1，3，11]。
?痛风：此病关节中可见结晶体，而反应性关节炎可发现活动度极低的衣原体或细菌成分[?1，3]。?此外，需与风湿病如红斑狼疮等的关节病鉴别。在反应性关节炎中，尚需区别Reiter综合征的反应性关节炎与链球菌感染后反应性关节炎。后者扁桃体按压试验阳性，扁桃体切除可治愈；咽拭子培养常有链球菌生长[1，3]。
?抗生素：细菌性腹泻后发病型反应性关节炎抗生素治疗无明显效果；非淋球菌性尿道炎型若为衣原体感染后反应性关节炎，用赖甲四环素或四环素治疗1～3个月有益，但效果不恒定；链球菌感染后反应性关节炎用抗生素治疗有效；扁桃体切除可基本治愈。Lewis用耶尔森菌和淋球菌静脉感染鼠，研究了Ciprofloxacin的疗效，结果提示若在感染的第3天给药是可以治愈的，甚至发展为轻度关节炎后，用此药早期治疗也有效，但用于早期治疗临床病人尚须进一步研究[1，3，13，18]。
?非甾体抗炎药：足量的非甾体抗炎药治疗是有益的，尤其在细菌性腹泻后发病型有效，可能是与此类药物抑制前列腺素E2，增加肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素?6(IL?6)的水平有关[1，11，13，18]。?皮质类固醇：强的松龙最大剂量40mg/d有效，可能与降低细胞激素水平有关，关节腔内注射皮质类固醇也有暂时的效果[2，3]。
?柳氮磺吡啶：用此药治疗有效，包括对脊柱关节炎和髂部损伤也有效果，对HIV相关性反应性关节炎效果良好[2，3]。
?免疫抑制剂：甲氨蝶呤和硫唑嘌呤治疗此病有一定的效果。?一个简短的报道提到喹啉酮对5例急性生殖泌尿道炎症后反应性关节炎有效[3]。9预后?Reiter综合征的反应性关节炎短者数月症状可自行缓解；关节炎、脊柱炎反复发作，病程可长达10余年，少数病人可发生关节强直。可并发主动脉瓣关闭不全，心脏传导阻滞和IgA肾病等；链球菌感染后关节炎常不发生关节破坏，反复感染可引起关节炎反复发作；但抗生素治疗有效，多数病例扁桃体切除可治愈[1，3]。
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【原创】当你遇到类风湿病患者怎么办，上这来看一看！（请求加分）
类风湿关节炎是一种慢性全身性疾病，以周围关节的慢性、持续性、进行性(反复发作，时轻时重，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异，疾病可有暂时性缓解)、对称性、多发性、侵蚀性小关节炎为主要特征，以手、腕、足等关节最常受累，晨僵时间较长，常有皮下类风湿结节。类风湿关节炎70%患者血清中可查到自身抗体，故认为本病是一种自身免疫性疾病。&&
&&早期呈现关节疼痛、肿胀、发热和功能障碍，晚期关节可出现不同程度侵蚀性改变及进行性强直和畸形(滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质，关节纤维性或骨性强直，肌腱、韧带受损、肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置)，并有骨和骨骼肌萎缩，是一种致残率较高的疾病。
& &诱因：一般说来，各种感染亦可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。
& &前驱症状：多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状。
& &起病：可急性发病(10%～25%)、中间型(数日或数周内起病)。但多数起病缓慢(50%以上)，数周或数月内起病，又称隐匿性起病。
& &起病时可为单关节性也可为多关节性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如滑囊炎出现，或只以周身症状先出现如无力、厌食、多肌痛和(或)关节痛等。
& &最多见者为缓慢起病，以对称性的手腕关节炎表现为主；其次为缓慢单关节以影响大关节(膝、肩)起病；更其次为急性多关节炎(手、腕及大关节)起病，可发生于各年龄。过去认为此种起病老年人多见，预后好，短期恢复，但以后研究并非如此。急性单关节炎起病者很少，虽似化脓性关节炎或晶体性关节炎，但症状不如后者重。滑液检查可助鉴别。
& &全身症状：全身不适、乏力、低热、体重下降、食欲下降、偶有全身肌肉酸痛。
& &类风湿关节炎的特殊临床类型
&&(一)青年型类风湿关节炎(JRA)
& &JRA是指16岁以下儿童或青年发生的RA。根据不同临床表现再分为三个亚型。
& &1、全身发病型(幼年Still病)
& &约占JRA20%，以高热(单峰或双峰高热)；一过性桔红色向心性皮疹；肝脾及淋巴结肿大；贫血及周围血白细胞数量增高为主要临床特征。抗核抗体及RA因子一般为阴性。早期，发热同时常伴有肌肉关节疼痛。呈间隙性发作，数日至数月不等。其中约25%最终发生严重慢性关节炎及生长迟滞。
& &2、多关节发病型
& &约占JRA45%，病儿发病即有多关节受累，包括颈椎(C2-3)骨突关节也常累及。受累关节骨骺生长不良，长管状骨发育受阻，关节周围骨质过度增生或生长不良，导致多关节普遍性生长迟滞，形成手指短小畸型及下颌短小畸型。此型JRA除关节症状外，常伴有乏力，低热、贫血及淋巴结肿大。约15%RF阳性(IgM-RF),25%-40%抗核抗体阳性。
& &3、少关节发病型
& &约占JRA40%。此型病儿在发病的头6个月内，只累及4个或更少数关节，如膝、踝、肘、腕关节。骶髂及髋关节不受累。受累关节也很少发生畸型。一般无全身症状，但眼部病变较多，约10%-15%有虹膜睫状体炎，虹膜后粘连、白内障或青光眼。
& &(二)成人Still病
& &成人Still病与幼年Still病临床表现相似，16-70岁均可发病，以复发性高热、躯干及肢体一过性红斑疹或橙红色斑丘疹为初始表现，大多数伴多关节或单关节炎，常侵犯近端指间关节及掌指(MCP)、腕、肘、髋、肩等关节，一般为轻而短暂的关节疼痛，无关节破坏或畸型。约30%可有咽痛、浆膜炎(胸膜、心包膜)，浅表淋巴结肿大或肝脾肿大等系统表现。化验检查突出的表现为周围血白细胞总数增高，有时呈类白血病反应；持续性进行性非溶血性贫血；骨髓象多呈“感染性骨髓象”或“免疫紊乱骨髓象”，粒系统及单核系统增生活跃；血沉显著增快；而抗核杭体及RF多为阴性。有上述典型表现而凝及本病时，仍应认真排除细菌性心内膜炎、风疹、胸膜炎、乙型、风湿热、血清病、系统性红斑狼疮、血管免疫母细胞性淋巴瘤、淋巴瘤及白血病等。本病可反复发作多年。
& &(三)Felty综合征
& &本综合征少见，占RA总数的1%。通常发生于RA晚期，除典型RA临床表现外，其特征为脾脏肿大和白细胞减少(〈2.0*10)及血小板减少。白细胞减少的原因或胃脾功能亢进，或存在针对中性粒细胞特异抗体，或存在骨髓抑制因子等。但切除脾脏仅可收暂时效果。
& &(四)并发淀粉样变性(amyloidosis)
& &RA并发淀粉样变性常见于RA晚期，淀粉样变见于脾脏、肾、胃肠道及全身小血管等部。临床常采取肾活组织或肠粘膜作病理诊断。RA并发淀粉样变是预后不良的征象之一。
& &(五)恶性类风湿关节炎(malignant rheumatoid arthritis)
& &此为RA严重临床类型之一。是由免疫复合物介导的血管炎状态，临床表现与结节性多动脉炎相似，以热、下肢溃疡、多发性单神经炎及显著的内脏侵害，如肠系膜动脉梗塞、冠状动脉炎等。病情危重，需用大剂量糖皮质激素类药物救治。
& &(六)继发干躁综合征
& &约30%RA继发干躁综合征。表现口、眼干躁、腮腺肿大，间质性肾炎、胰腺炎、淋巴结炎等复杂征象。RA继发干燥综合征是预后不良的征象之一。
& &总之，RA临床谱十分广泛，临床表现与病情严重性差异很大，慢性轻型病例1年、2年不一定有明显的关节畸型(X线表现一般在2年内出现)。急性起病者1年之内亦可出现关节严重畸型。少数以关节外组织、血管及内脏受损为主要表现或合并其他风湿病存在，则诊断与治疗更为复杂。约1/3病人可自发性缓解或痊愈。
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尽管多年来人们不断探索类风湿关节炎的病因，但迄今为止，病因仍不清楚。对内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异等方面，与类风湿发病的关系都曾有过研究，这些因素可能对疾病产生某些影响，但显然不是本病的直接原因。细菌和病毒感染及遗传因素可能与发病有一定关系。近年来，人们对EB病毒和类风湿关节炎发病的关系有过不少研究，如观察到65-95%的类风湿关节炎患者的血清中有一种抗体，该抗体可与EB病毒诱导的淋巴母细胞株的核抗原起作用，但不能确定EB病毒即是类风湿关节炎的病因因子，因该抗体还可见于其它疾病患者。目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。基于此点，设计的某些治疗能收到一定疗效&&
类风湿性关节炎疼痛具有转移性，在早期无肿胀时关节疼痛转移间期短，出现关节肿胀后经1～3个月可转移到其他关节，转移后，该关节肿痛症状减轻。类风湿性关节炎疼痛转移具有规律性，多由手或足趾末端向膝、踝、肘关节转移，继而走向髋关节、胸骨，或由踝关节走向膝、髋关节再走向腕指关节。
& &类风湿性关节炎肿胀疼痛经常呈双侧对称，且关节的转移也是对称的。RA病人中除早期转移性疼痛之外，单关节炎较少见。
& &类风湿性关节炎关节肿痛还有一种互相制约现象，即一个关节肿痛转移到另一个关节上之后该关节的肿痛较快减轻，数周至数月后可完全消退。互相制约现象的特点是：手重足轻或相反，上指重下肢轻或相反，左重右轻，外周关节重则中轴轻，内脏病变重则关节轻。这种现象的机理目前尚不清楚。
类风湿性关节炎不会传染。所谓传染是指由于病原微生物如病毒、细菌、立克次体等进入某个人体，使其患病，其体内微生物又通过某种途径进入另一个人的体内，使这个人得了与上一个人同样性质的疾病。第一个人称为传染源，微生物进入另一人体的途径称为传染途径，另一个人称为易感者，这是传染病必须具备的三个环节。目前，类风湿性关节炎的发病原因不很清楚，大多数学者认为RA为一种自身免疫性疾病。虽然有些认为RA发病与感染有关，但感染不是其发病的首要治病因素，而且又不存在传染病必须具备的三大环节。因此，类风湿性关节炎是不会传染的。&&
&&3000多年以前，随着现代医学的发展，风湿病学所包括的疾病逐渐增多，人们对此病的认识也不断深入。根据美国风湿病学会的疾病分类，到目前为止风湿病已包括十大类100余种疾病。这类疾病可损害机体各个系统，临床表现往往为多系统受累，病情表现复杂，如无坚实的风湿病学基础，极易延误诊断或被误诊误治。现代医学证明风湿性疾病与免疫学密切相关，基础免疫学的发展极大地推动了风湿性疾病病因、发病机制和治疗的进展。有人断言，21世纪在生物科学领域中将是免疫学的时代，相信随着基础免疫学的发展，风湿病学也将会迎来一个飞速发展的时代。
& & 中国的风湿病学起步较晚，最初与世界先进国家相比至少相差50年。在20世纪70年代末和80年代初，一些医院相继成立了风湿病学专科，一些医师开始进行风湿病学的临床和基础研究，在他们不懈的艰苦努力下，中国风湿病学从无到有，从小到大，从弱变强走过了几个历史阶段。在某些临床和基础研究领域已接近国际先进水平。现在中国的风湿病学在亚太地区，甚至在世界上都日益成为一支不可忽视的力量。
& & 尽管如此，中国的风湿病学仍相当落后，落后的主要原因是人民群众、医务工作者和医务行政管理部门对风湿病认识观念的落后。许多人认为风湿病学就是风湿性关节炎和类风湿关节炎，因此只要有关节痛者就查类风湿因子和抗链球菌溶血O(俗称抗链O)，简单的归类诊断为关节痛加类风湿因子阳性为类风湿关节炎，关节痛加抗链O阳性为风湿性关节炎，以至延误诊断和误诊误治的病人大有人在。事实上风湿病学是一个学科而不是一个病种。在这个领域中，虽然有许多是罕见病，但也有许多常见病，如类风湿关节炎、骨性关节炎、脊柱关节病、痛风和系统性红斑狼疮等等。这些疾病时刻严重地危害着人民的健康。我国是一个拥有13亿人口的大国，根据流行病调查仅类风湿关节炎的病人就达400万～500万，强直性脊柱炎200万～300万，系统性红斑狼疮100万，骨性关节炎则有近亿人口。有统计资料显示，在西方国家造成劳动能力丧失的第一位疾病就是骨关节疾病。类风湿关节炎的病人一生中要承受着5D的困扰，即痛苦(discomfort)、功能丧失(Disability)、药物中毒(Drug toxicity)、经济损失(Dollarloss)和死亡(Death)。世界卫生组织提出2000年至2010年为国际骨关节病10年，目的就是提醒人们重视骨和关节疾病，督促各国政府给予支持。
& & 认识风湿病学、普及风湿病学，对促进人民大众的身体健康意义重大。
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类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是一种以慢性、对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病。关节滑膜炎症是其主要病理改变，四肢关节则是最易受侵犯的部位。其慢性炎症不仅限于关节及关节周围组织，还可发生于心、肺、血管等器官和组织，因此是一种全身性疾病。疾病的晚期由于关节强直、畸形以致功能严重受损，故是一种能使人致残的严重危害人们健康的疾病。&&
& &RA是最常见的风湿性疾病之一，在我国的患病率为0.4%左右，因此中国患者总人数至少可达400万。本病可以发生在任何年龄，妇女在40～65岁间是高发病年龄段。女性发病率是男性的2～3倍，因此女性患者远多于男性患者。
& &RA起病方式个体差异很大，大多数患者表现为渐进型。开始为少数关节的疼痛和∕或关节晨僵，持续数周至数月，于指、腕、肩、膝和脚趾关节常是首发部位，患者可伴有全身不适、疲劳，偶可有低热或四肢肌肉酸痛。随着疾病的发展，累及的关节逐步增加，受累关节可出现明显肿胀、疼痛.局部皮肤稍红。
& &当累及手指关节时，局部关节明显肿胀可类似纺织用的“梭子”，故称为“梭形肿胀”，膝、腕、踝关节可因滑膜炎炎症渗出而肿胀，医生检查能发现有关节积液、典型的RA表现多呈对称性累及两侧相同关节的多关节病变。近端指间、掌指、腕、肘、肩、膝、踝及脚趾关节常被累及，而远端指间(末节指关节)罕见受累。早期患者常述关节僵硬、尤常发生在休息后，特别是以凌晨起床时最为明显，患者醒后感到双手僵硬，活动不利，穿衣持物都感困难，必需反复屈伸，方感到“灵活”，在医学上称为“晨僵”。RA晨僵持续时间可达一小时以上甚至更长时间，这一症状具有一定特异性，医生&&常把它作为对RA诊断及判断疾病活动程度的一项有用的指标。
& &随着RA滑膜炎的进展，由开始的渗出发展成沿滑膜增殖、血管翳形成和最终的关节软骨下的糜烂和破坏，以及关节周围的肌健、韧带的侵犯，从而出现局部关节强直、畸形或脱位以至关节的功能进一步损害，此时患者可出现各种类型的关节畸形，如双手掌指关节可向尺侧(小指侧)偏斜，临床上称“尺侧偏斜”；同样指间关节也可出现关节畸形而表现为“天鹅颈畸形”或呈“纽扣花样”改变。这一些均是RA关节病变特征性的表现。同样腕、肘、膝等关节面的腐蚀以致纤维化，关节可呈骨性强直，使关节伸展屈曲大大受限，最终处于固定状态，造成患者残废，以致生活不能自理，必须依赖于他人的照顾。
& & 部分患者当颞颌关节(耳孔前的部位)受累时，可致张口、叫嚼食物时疼痛；RA也可影响颈椎，当第一、二颈椎受累时可致颈前区疼痛，影响吞咽及呼吸；手腕屈肌腱鞘炎压迫手的正中神经时可造成患者拇、食、中指及食指的一半(拇指侧)感觉减退，患者感到麻木刺痛，临床上称之为“腕管综合征”。
& & 本文简述了RA的临床发现，读者倘发现自己或亲属有如下早期表现，如对称性、持续性多关节疼痛，以手指小关节、腕关节、膝关节、脚趾关节受累，伴有晨僵者，应及早地去医院的专科就诊，以获得早期诊断和及时的治疗，这样会大大改善患者的预后。
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RA是常见病、多发病。据我国局部地区调查估计，患病率在0.4%-1.0%之间。以青壮年多见，20-45岁占80%。男女之比为1：2.4。其临床病程不一，约15%单次发作后缓解，25%间歇性发作，50%持续发作，迅速进展成重症者占10%。&&
1、关节表现
RA发病一般呈隐袭性，先有几周到数月的乏力、纳差、体重减轻、低热、手足麻木等前驱症状，随后出现单一或多个关节肿痛，大多为手和(或)足趾关节对称性肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以指间关节(DIP)，指掌关节(PIP)、腕关节及足关节最多见，依次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。远端指间关节及脊柱、腰骶关节极少受累。由于受累症充血水肿或渗液，常使关节肿痛，压痛及僵硬不适。关节疼痛以夜间、晨间或关节起动时为著；酸痛、胀痛难忍或向关节周围放散，遇冷尤剧；急性发作期，关节普遍性肿胀，皮色微红，如有积液可见滑膜部隆起；慢性期则多呈梭形肿胀，伴或不伴有关节肌肉萎缩；关节僵硬以晨间或关节休息后明显，统称为晨僵(stiffness mornning)，活动关节后可减轻，是关节滑膜炎症的象征之一。晨僵持续的时间亦常作为RA炎症活动的指标之一。
& &如无有效的治疗，病情常迁延不愈或反复发作，时轻时重，从少关节受累渐成多关节受累，由小关节较向大关节发展；由关节滑膜炎渐渐侵及关节软骨，软骨下骨及关节周围组织引致关节畸型。常见关节畸形如梭形肿胀，掌指关节脱位，指掌向尺侧偏斜，近端指间关节过伸，末端指节屈曲形成于鹅颈(swan neck)样畸型，掌指关节肿大屈曲呈峰谷畸型，指间关节严重屈曲呈“钮孔花”样畸型，膝关节外翻，肘、膝、踝关节纤维或骨性强直畸形等。
2、关节外表现
关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之前出现。
(1)皮肤表现：约15%-20%RA出现皮下结节、单个或多个，数毫米至数厘米大小，质硬韧如橡皮样，无触压痛或轻角痛，常对称地出现于肘关节皮下鹰嘴突附近，膝关节上下、四肢肌腱部，偶尔见于头部、躯干及脊柱后方(如下图)。出现于内脏如心、肺、脑膜等处的类风湿结节，常引起系统性症。一旦出现常持续存在数月或数年不易消散。一般认为类风湿结节是RA病变活动的征象，多见于RF阳性病人，但与关节炎或整个病情不一定完全一致。
RA皮肤表现尚有，皮肤易碎易擦伤；甲床皱壁及指垫部碎片状棕色梗塞出血；掌红斑；下肢或骶部溃疡(如下图)；严重者可见单发或多发的指端坏疽等。
(2)肺部表现：RA肺部受累可出现在关节炎期间或关节炎之前数年，表现为胸膜炎或弥漫性间质性肺炎；有时为无临床症状的双侧胸膜下类风湿结节；广泛的RA胸膜病变可引致小到中量胸水。胸水为渗出性，白细胞计数常少于5000/ml，葡萄糖浓度低，乳酸脱氢酶活性增高，总补体及C3/C4补体活性隆低。有时胸水中可查到类风湿细胞(吞噬了类风湿因子的单核细胞)；RA肺部病变使并发阻塞性肺疾病机率增加，偶尔有支气管扩张或肺炎；并发间质性肺炎时，肺动能顺应性下降，限制性通气障碍，以致肺功能不全，X线平片呈现间质纤维化或蜂窝状改变等；矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，称为类风湿性尘肺(rheumatoid pneumoconiosis)。
(3)心脏表现：尸检发现40%RA病人有陈旧性纤维素性粘连性心包炎，但生前诊断的不多。部分可表现出心包炎征象，自轻度、一过性或大量心包积液不等。积液为涌出性，蛋白质含量常大于4g/dl，乳酸脱氢酶活性增高，补体活性减低，偶尔严重到心包填塞危及生命。心包活组织检查可见到类风湿结节。有时类风湿结节出现于心肌、心瓣膜，引致心瓣膜关闭不全，有时可见局灶性心肌炎及冠状动脉炎及心电图异常。
(4)眼部表现：约30%RA有干燥性角膜炎；类风湿结节累及巩膜时，可引致巩膜处层炎、巩膜炎、巩膜软化或穿通；眼底血管炎可引致视力障碍或失明。
(5)神经系统表现：RA神经系统损害多由血管炎引起。出现单个工多个肢体局部性感觉缺失，垂足症或腕管综合症(正中神经受累)。环枢关节脱位而压迫脊髓时，则可出现颈肌无力，进行性步态异常及颈部疼痛等。硬脑膜类风湿结节则可引致脑膜刺激症等。
(6)其他：除上述系统表现外，活动期RA还可出现浅表淋巴结肿大，贫血，体重减轻，肝脾肿大等关节外症状。部分关节外症状特别突出而发展成RA特殊临床类型。
& && && &&&山东瑞安风湿病研究所 http://www.ra.org.cn
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据观察，类风湿关节炎的第一次发作时间多数是在冬春季节。有人对102例病人的病历作了研究，发现11月、12月和2月份的发病率最高。& &
& & 类风湿的临床表现与病程差异很大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性的多关节炎及周身血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。
& & 类风湿关节炎病人大约有15％呈急性发作，多数则起病缓慢。一般来说，关节症状虽是本病最突出的表现，但最初却不一定出现关节的症状，而且还不一定是最明显的临床表现。病人通常先感到全身疲乏、食欲不振、消瘦、手足麻木、刺痛。继而出现1—2个关节的疼痛和僵硬，僵硬往往在晨间较为明显，可持续几小时，此时关节的外观并无异常。接着便出现关节肿大和疼痛，逐渐为对称性多关节痛。四肢大小关节呈游走性疼痛、肿胀。近端指间关节呈具有特征性的梭形肿胀。关节疼痛的程度可分为五级。工级：不痛；Ⅱ级：休息时不觉得痛，活动时出现疼痛感；Ⅲ级：休息时也觉得疼痛，活动时疼痛加剧；Ⅳ级：需要服止痛药；V级：一般止痛药无效，要用强烈止痛药或两种止痛药合用。关节肿痛的结果，使活动受到限制，慢慢就出现肌肉萎缩、关节强硬变形。有些病人病变累及颞颌关节，以致张口困难，连吃苹果、梨、馒头都不方便。如果四肢的重要关节僵硬变形的话，病人不但丧失了劳动力，甚至连生活也不能自理。另外需要指出的是，类风湿关节炎不是一个关节局部的疾病，而是一个全身性疾病，因此有的病员可出现全身其他系统的病变表现，如皮下结节、皮肤溃疡、淋巴结肿、肺纤维化、脾肿大、巩膜炎等。
& & 我们曾随机从门诊和住院的100例病人中，作了些统计分析：％例诉说患病关节有不同程度的晨间僵硬感；76例首先表现关节肿痛，14例则先是发热，随后才出现关节肿痛；首先出现关节肿痛的关节依次为近端指间关节(20％)、跖趾关节(15％)、掌指关节(13％)、肩关节、腕关节、膝关节、踝关节、肘关节、足趾关节等。其中上肢关节占61％、下肢关节为39％，以指、趾小关节的发病率最高。如果大关节首先发作，多以单个关节疼痛或肿胀开始者，应该注意与感染性关节炎和痛风等病相区别。
& & 部分病人的胸锁、寰杓关节(位于咽喉)及其他颈椎均可受累。寰杓关节受累，可致颈前疼痛、吞咽困难、呼吸短促或声音嘶哑。腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经时，可引起正中神经感觉、运动功能障碍，即正中神经分布的桡侧三个半指(拇、食、中、环指)麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称为腕管综合征。胴窝囊肿是由膝关节滑膜炎发展而来的。当膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊状包裹囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌(即小腿肚)或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。
& & 当然，单凭这些症状、体征表现还不能认定就是类风湿关节炎。因为关节炎是个“大家族”，它的成员众多，怎么能肯定是类风湿关节炎，而不是其他关节炎呢?因此，还需要做些其他的检查，如检验血沉、类风湿因子、摄X片等。
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(1)血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(简称RS3PE综合征)：PS3PE综合征为一组急性起病的对称性、水肿性和可缓解性疾病，其类风湿因子阴性；基本病变为滑膜炎被认为是RA特殊亚型。肖征余和曾庆余教授曾描述过该病的临床特点：①起病急骤，老年男性多见。②最常累及手足的关节附件，表现为受累关节夜间痛、晨僵，同时在手指、趾肌腱背侧出现凹陷性水肿常呈对称性。③类风湿因子阴性。④X线少见骨质侵蚀性改变。⑤血沉增快，低蛋白血症和贫血。⑥以上表现可自限性逐渐消失。⑦人类白细胞抗原(HLA)—B7、CW7、D2W2频率增高，HLA—B27?一般阴性。⑧治疗以对症治疗为主，一般小剂量糖皮质激素、非甾体类固醇抗炎药和慢作用抗风湿病药均有效，但慢作用抗风湿药不主张长期应用。⑨预后良好，不遗留功能受限，病程约3～6个月不等。&&
　　(2)Felty综合征：临床特点如下：①多见于50～70岁已有10年以上RA病史的患者，约60% 为女性。②具有类风湿因子阳性RA的表现。③脾脏肿大，平均脾重量为正常的4倍，但也有5 %～10%患者不能触及脾脏。④粒细胞减少。⑤伴有轻至中度贫血和部分病人血小板减少。⑥关节病变较一般RA严重并伴有畸形和侵蚀，但亦有轻型者。⑦RA常见的免疫反应在本征中更为显著，98%的病人类风湿因子滴度呈高度阳性，47%～100%的抗核抗体阳性，78%的患者冷球蛋白阳性比普通RA高三倍，95%的病人HLA—DR4阳性。⑧脾切除术后有良好的短期血液学反应，感染发生率可以下降，革兰氏染色阳性菌感染很常见，且多对抗生素不敏感。远期疗效不能肯定。⑨其他疗法同普通RA疗法相同。
　　(3)Jaccoud综合征：此型多数学者认为系急性风湿热，多次反复之后所出现的手足变形性病变。为利于临床鉴别诊断和治疗，总结特征如下：①关节周围炎比滑膜炎多见。②无名指、小指、掌指关节或近端指间关节屈曲变形向尺侧偏斜，远端指间关节过度伸直。③脚?ＦＤＡ５?趾外翻和?ＦＤＡ３?趾关节脱位。④关节畸形一般不痛但伴有僵硬和活动障碍。⑤多伴有慢性风湿性心脏病的表现。⑥类风湿因子可以阳性也可阴性，血沉多数正常。⑦X线片可见中等度骨质疏松，少数病人发生钩形侵蚀。但无关节腔狭窄和骨质破坏性改变。⑧预后良好，一般不需特殊治疗。⑨为了改善功能，需要手术者，应着重纠正韧带与肌肉之间的不平衡，而不是关节置换。
　　(4)复发性风湿征：在蒋明教授等人主编的《风湿病学》中描述此病的特点如下：①以急性的反复发作为特征。②常以单关节起病，数小时内波及多个关节。③好发于指、腕、肩和膝关节并有红肿现象。④所有症状在数小时或数天内完全消退。⑤发作间歇期关节完全正常。⑥炎症发作间期实验室和X线检查正常。滑膜液及滑膜组织活检亦无RA急性炎症期的特征性改变。⑦病人在疾病静止期易被误诊为精神症状，在发作期因关节明显红肿，变化之快又易被误诊为痛风。⑧约50%的病人在20多年后出现RA的其他特征性变化。⑨预后与典型起病的RA患者相同。
　　(5)健壮型类风湿性关节炎：此型并非RA的特殊类型，而只是反映了患者对疼痛不敏感。其特点如下：①多见于体育运动爱好者或体力劳动者的男性。②滑膜增生严重，但关节疼痛不明显。③虽有关节畸形且双手因滑膜增厚、骨质增生而肿大，但仍能胜任工作。④X线显示边缘性骨刺，软骨下骨质硬化和巨大的软骨下囊肿。
　　(6)成人发病型Still病：为一种血清阴性多关节炎，症状与儿童Still病或全身起病型的幼年类风湿性关节炎相似。诊断比较困难，需排除其他风湿病、感染性和肿瘤性疾病，临床特点如下：1.好发于30～40岁女性。2.病程中发热、皮疹和关节炎急性发作和缓解交替出现。3.高热：96%的患者有高而间歇型发热。4.皮疹：86%的患者伴有躯干与肢体一过性的红斑或橙红色斑丘疹。一般在体温高峰时出现，往往不痒和不留疤痕，通常皮疹为昼隐夜现。5.关节炎：94%的患者表现为持续6周以上的多关节炎。常侵犯近端指间关节、掌指关节、腕、膝、髋和肩等关节。偶见单关节炎。6.腕掌和腕间关节有极易受累并融合的倾向是本病的特征性改变。7.伴有淋巴结肿大(52%)、脾大(42%)、肝肿大(27%)、肺胸膜表现(33%) 、心包炎(36%)。8.类风湿因子和抗核抗体阴性。9.血沉常在100mm/1h以上，90%以上病人白细胞和中性白细胞增高，亦可发生类白血病反应。10.在无溶血或出血情况下的进行性贫血。11.血液细菌培养阴性。12.需大剂量水杨酸盐或其他非甾体抗炎药以及大剂量糖皮质激素治疗。13.抗生素治疗无效。14.多数病人预后良好。
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晨僵是类风湿病人都有的一种表现。即病人晨起或经过一段停止活动后在受累关节出现僵硬感，活动受限，严重时可有全身关节僵硬感，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。&&
　　出现晨僵的原因是由于在睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。纤维性肌痛和骨性也可有一定程度的晨僵症状，但极少像RA那样持续1小时以上，当RA病情缓解时，晨僵的持续时间缩短、程度减轻。因此，晨僵是反映全身炎症严重程度的一个很好指标。
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胸膜病变有症状者少，但活检异常高达42%，典型表现为渗出性胸水。肺部感染常发生，因呼吸道感染致死者约5.3%；因肺血管内膜纤维化和肌层肥厚为特点的肺血管可发生肺动脉高压。20%的RA病人，肺部X线所见有间质性改变，尤其是类风湿因子阳性的病人更易发生。Caplan首先报道了患RA病的煤炭工人肺部出现多发性结节。结节大小不一，可融合，形成空洞或钙化为特征的病变被称为Caplan氏综合征。
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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis）的肾脏损害发生率报道不一，约50%出现尿常规异常及肾小球滤过率下降。发病可能有遗传因素参与-HLA-DR4多见。肾脏病变的形式多样，可有原发病直接引起，类风湿的并发症间接所致以及治疗本身所致。&&
　　下面为类风湿关节炎肾脏损害的不同类型
　　类风湿关节炎本身直接所致：膜性肾炎、系膜增生性肾炎、弥漫增殖性肾炎、坏死性新月体性肾炎、坏死性血管炎。
　　类风湿关节炎慢性炎症所致：肾脏淀粉样变(AA型)
　　类风湿关节炎的治疗所致：
　　1，金制剂：膜性肾炎、微小病变、急性肾小管坏死；
　　2，青霉胺：膜性肾炎、新月体肾炎、微小病变；
　　3，非甾体类抗炎药：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、微小病变、肾乳头坏死、慢性间质性肾炎；
　　4，硫唑嘌呤：急性间质性肾炎
　　5，CsA：慢性缺血性改变
　　 类风湿性关节炎所致肾损害的病理改变多样，随病因不同而不同，临床表现从尿常规异常，到大量蛋白尿，甚至急性肾功能下降,坏死性肾小球肾炎，为类风湿关节炎血管炎的一部分。
　　 治疗按照不同的原因区别对待，有诱因者(如药物等)应尽可能去除。肾脏病变轻者，主要治疗肾外表现，如关节等。严重病变应予激素及细胞毒药物。
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中医将类风湿性关节炎统属于“痹病”范畴，“痹”即闭阻不通之意。中医理论认为风，寒、湿、
热、毒、劳伤、产后及七情失调均为RA发病的诱因。而“正气存内，邪不可干”，RA发病主要内因
是肝肾不足或劳累过度耗损正气，致素体正气亏虚，正气既虚外邪易入侵，复感风寒湿，气血痹阻不
行，关节闭涩，或风、寒、湿、热之邪留滞筋骨关节，久之损伤肝肾阴血，筋骨失养，故见关节肿
痛、僵硬、屈伸不利、活动障碍、筋挛肉卷。即为痹症。本病正虚邪实反复演化，病邪缠绵，邪毒相
搏，又致病型复杂，表现变化多端，给临床治疗带来困难。中医通常将类风湿性分为以下几种
& & 行痹：属风气盛者，肢体关节疼痛，游走不定，多见于腕、肘、踝、膝等关节，屈伸不利，或伴有
恶、寒、发热等表现，舌苔薄白，脉浮
& & 痛痹：属寒气盛者；肢节关节疼痛较剧，疼有定处痛如椎刺，得热则减，遇寒则剧，关节屈伸不
利，局部有冷感，苔白脉弦紧。
& & 着痹：属湿气盛者；肢体关节疼痛以重者麻木为主，病有定处，甚则关节肿胀，手足笨重，活动不
便，舌苔白腻，脉象濡缓。
& & 以上三种可合称“寒痹”，均有关节疼痛或部分肌肉酸重麻木，迁延日久，可致肢体拘急，甚至关
节肿大。由于人体素质不同，所感染风、寒、湿、热各有偏盛，因而又分为行痹、痛痹和着痹。
& & 热痹：关节红肿热痛，甚则痛不可近，得冷则舒，活动受限并多兼有发热口渴，多汗、烦躁、舌苔
黄躁，脉滑数。
& & 临床治疗医生可随证投以滋补肝肾，补气养血，祛风散寒，化湿清热，逐痰消瘀，通络止痛等药组
& & RA在临床上一般可分为活动期和缓解期
& & 活动期：活动期主要是邪实，以风、寒、湿、热为主，病位在表，本期多属湿热痹范畴，临床表现
发热，关节红肿热痛，功能活动受限，舌苔黄燥或黄腻，脉象濡数或滑数，乃风湿与热相搏，流注关
节阻于经络，气血运行不畅而致。属湿热之证，热痹之病因以湿热为源，风寒为兼，临床表现有偏热
偏湿之异，亦可兼见寒象而呈寒热错杂证，且热邪易伤阴，故热痹常有阴虚见证。因此，热痹可分为
热盛（毒热）型、湿盛型、阴虚型及兼寒型等不同证型。
& & 热痹治法，应施以清热利湿、疏风通络、活血舒筋止疼法。
& & 当类风湿病人有卫阳不固，痹邪阻络症：发热，恶风，畏寒，汗出，晨僵明显，周身关节疼痛剧
烈，甚则骨骱屈曲不利，遇冷则痛甚，得热则可安，舌淡，苔薄，脉浮紧或沉紧。应予祛寒除湿，和
营通络治法，用防己黄芪汤和防风汤加减：防己、防风各10克、黄芪15克、白术10克、秦艽10克、
羌独活各10克、桂枝10克、当归10克、茯苓10克、甘草5克、生姜2片、大枣5枚。加减：阳虚寒盛加
附子，温通十二经脉；湿盛者白术调换苍术、川朴。一般经过阶段治疗，若疗效不佳，不易久服，因
祛风燥湿之剂耗伤阴液，使病邪转入里。
& & 类风湿关节炎病人有邪郁而壅，湿热痹阻症时：恶风，发热，关节红肿热痛，得凉则痛减，关节活
动受限，手不能握摂，足难以履步，骨骱灼热，肿胀、疼痛、重着感，晨僵，口渴或渴不欲饮，小便
黄赤，大便不爽或不实，苔腻或黄腻，舌质偏红，脉数。取清热除湿，宣痹通络法，用宣痹汤合三妙
散加减：防己10克,蚕砂10克,苡仁30克,连翘15克,苍术15克、赤小豆30克、滑石30克、焦山栀15克、
黄柏10克,淮牛膝30克。加减：关节肿痛甚者加忍冬藤、木瓜、桑枝等，使清热利湿、活络通痹之功
力更专；热毒盛者加地丁草、蒲公英、忍冬藤花；热盛者加石膏，寒水石；湿浊甚者加荜薢、土茯
苓；热灼伤阴合元参、生地、去滑石、赤小豆。
& & 缓解期，临床以正虚为主或正虚邪恋，病位在里，可见病人病情发作与缓解交替出现，病情日益加
重，以致虚实互见，寒热错杂，辨证用药较为复杂困难。治疗应视正邪虚实情况，临证灵活应用益肝
肾、补气血、活血化瘀、祛痰通络为法。
& & 缓解期仍应坚持中药或中成药的辨证施治，调整体内的阴阳气血、清泄余邪，以延长稳定期，减少
病情的反复发作。通常选用一种扶正固本之剂加一种祛风湿制剂，如偏于肝肾阴虚者，予益肾合剂或
乙癸煎加益肾蠲痹丸或腰痛片或杜仲壮骨丸等；偏于气血两虚者，可选用归芪冲剂或正得康；偏于真
阳或肾精不足者，可用养真煎、益肾合剂、左归丸加风湿灵胶囊；偏于脾虚湿（热）重者，可用健脾
丸、茯苓山药粥加豨莶草丸；偏于下焦湿热者，可用三妙汤、知柏地黄丸等；偏于肺胃不固、易反复
感冒，可用玉屏风散；至于关节强直、肿大、畸变者，属肝肾不足、痰瘀互结，予滋补肝肾之品加蝎
蜈胶囊或桃红四物汤加穿山甲等。
& & 此外，前辈遗留下来的或民间广泛流传的部分治痹要药如雷公藤（包括昆明山海棠）、清风藤、马
钱子、乌药等，尚需进一步挖掘，以突出疗效，减少毒副作用。
& & 当关节炎病人有肝肾同病，气血两损症：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦痛，僵硬活动受
限，筋脉拘急，常伴有腰膝酸软无力、眩晕、心悸、气短、指甲淡白，脉细弱，苔薄，舌淡无华，或
舌淡红。用益肝肾、补气血法，取十全大补汤合独活寄生汤加减：党参15g、独活10g、桑寄生30g、
秦艽10g、防风10g、细辛5克、当归10克、芍药10克、川芎10克、地黄10克、杜仲15克、牛膝15
克、茯苓15克、黄芪15克、白术10克、肉桂3克、甘草5克。加减：偏阴血虚者，咽干耳鸣，失眠梦
扰，盗汗，烦热，颧红，加左归丸治之；偏阳虚者，面晄白，浮肿，畏寒喜温，手足不温，加右归丸
治之；肿胀甚者加白芥子、皂角，外用皮硝；关节疼痛甚者，宜在老颧草、岗稔根、}