慢性萎缩性胃炎
1. 什么是慢性萎缩性胃炎？慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，常伴有肠腺上皮的化生和/或异型增生的一种慢性胃部疾病。有些人没有明显的症状，有些患者会出现腹痛、反酸、腹胀等消化不良或消瘦、贫血症状。2. 什么是肠腺上皮化生？肠腺上皮化生一般简称为「肠化」，是指在胃黏膜慢性炎症时，本来该长胃黏膜的地方变成了肠的粘膜。肠化可以分为大肠型化生和小肠型化生 2 种类型，肠化生的范围大和发生严重则与胃癌有关。3. 什么是异型增生？异型增生有时候也被叫做「上皮内瘤变」，两者是同义词，是指胃黏膜上皮细胞发生改变，有恶变的可能，代表肿瘤性生长的起始阶段，是当前最为公认、最为直接的胃癌前病变。分为轻、中、重 3 级或低级别、高级别 2 级。& 高级别上皮内瘤变（重度异型增生）短期内进展为胃癌的风险高，需要手术治疗或镜下黏膜切除治疗；& 轻、中度异型增生即低级别上皮内瘤变需要定期胃镜病理检查，密切监测随访，以筛查早期胃癌，减少胃癌发生。不论是肠化还是异型增生，都是在病理检查中进行诊断的。4. 慢性萎缩性胃炎分为几种类型？慢性萎缩性胃炎可分为自身免疫性胃炎（以往被称为 A 型胃炎）和多灶萎缩性胃炎（以往被称为 B 型胃炎）两大类。自身免疫性胃炎的萎缩性部位主要位于胃的上 2/3，由自身免疫因素引起，患者常伴有胃酸分泌过少、贫血（恶性贫血）、消瘦等症状，这型胃炎在我国比较少见。多灶萎缩性胃炎的萎缩部位主要位于胃的下 1/3，萎缩的部位呈点状，不一定影响胃酸的分泌，我国大多数慢性萎缩性胃炎患者属于这一类型，对身体的影响较小。本文主要谈前一种慢性萎缩性胃炎。5. 得了萎缩性胃炎胃酸分泌就一定会减少吗？（1） 如果是 A 型萎缩性胃炎，则分泌的胃酸会减少，治疗这种慢性萎缩性胃炎的方式就是要服用弱酸制剂补充人体胃酸分泌的不足；（2） 对于国内大多数的 B 型慢性萎缩性胃炎来说，由于只是局灶性的萎缩，只有极少部分腺体的功能丧失，因而不会影响整体胃酸的分泌，对人体的消化功能也不会有影响，有些患者甚至还可能表现出胃酸分泌过多的症状。6. 慢性萎缩性胃炎发病率高吗？目前有关慢性萎缩性胃炎的发病率资料比较少。目前比较一致的看法是慢性萎缩性胃炎患病率在不同地区中差异较大，在胃癌高发的东亚、东欧、南美等地区，慢性萎缩性胃炎及肠化的患病率也相对较高。我国自开展纤维和电子胃镜检查以来，慢性萎缩性胃炎检出率占胃镜受检病人总数的 7.5～13.8%。总体来说，慢性萎缩性胃炎是一种常见病。7. 慢性萎缩性胃炎的病因有哪些？慢性萎缩性胃炎是多种因素综合作用的结果，与幽门螺旋杆菌感染、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐及低维生素饮食等多种因素相关。（1）幽门螺旋杆菌感染世界卫生组织将幽门螺旋杆菌感染列为一类致癌因子。幽门螺旋杆菌感染是慢性萎缩性胃炎的常见病因。此外，其他病原微生物如 EB 病毒在胃黏膜的感染与慢性萎缩性胃炎的发生也有一定的相关性。（2）胆汁反流胆汁被分泌到小肠后，本该顺着小肠往肠道下游流，参与脂肪的消化和吸收，但是如果反流入胃中，就叫胆汁反流。胆汁可损伤胃黏膜屏障，使黏膜修复功能减弱，导致慢性萎缩性胃炎的发生。高龄、胃动力减弱、吸烟等可能是引起胆汁反流的原因。（3）维生素缺乏慢性萎缩性胃炎的高发年龄在 50 岁以上，已有研究表明老年人群维生素 B12、叶酸缺乏、长期幽门螺旋杆菌感染会抑制胃黏膜分泌维生素 C，使维生素 C 对氧自由基和亚硝酸盐的清除能力下降，从而加重慢性萎缩性胃炎的病变程度。（4）免疫因素胃体萎缩性胃炎与自身免疫有关，因为患者体内常检测出抗壁细胞抗体和内因子抗体。多灶性萎缩性胃炎也有免疫因素参与。（5）生活方式长期过热、高盐饮食，水果、蔬菜摄入少与慢性萎缩性胃炎发生相关，与酗酒的关系尚不明确。有研究表明吸烟可能会引起胆汁反流，吸烟也可能是发生萎缩性胃炎的危险因素。8. 幽门螺旋杆菌感染与慢性萎缩性胃炎的关系是什么？幽门螺旋杆菌感染是慢性萎缩性胃炎的常见病因。慢性萎缩性胃炎患者应常规检查是否感染了幽门螺旋杆菌。如果确实感染了幽门螺旋杆菌，一定要及早根除，可以在一定程度上减轻胃黏膜的炎症，阻断病变的进展。9. 老年人更容易得慢性萎缩性胃炎吗？从世界范围来看，慢性萎缩性胃炎均呈现出老年人高发的现象，随年龄增长发病率也随之增高。国际卫生组织调查发现，20～50 岁患病率仅 10% 左右，而 51～65 岁则高达 50% 以上。由于慢性萎缩性胃炎患病率随年龄增高而增高，也有学者认为胃黏膜萎缩是一种退行性病变，是一种「器官老化」现象。10. 慢性萎缩性胃炎有哪些症状？慢性萎缩性胃炎患者多数没有任何症状。有症状者仅表现为上腹痛或不适、上腹胀满、早饱、嗳气、恶心等非特异性消化不良症状。早饱是指少量进食则有吃饱的感觉，也是胃或上腹部的一种胀满感。嗳气就是我们平常说的打嗝、打饱嗝。少部分患者还可有乏力、消瘦、贫血等全身症状或者健忘、焦虑、抑郁等精神症状。11. 萎缩性胃炎比浅表性胃炎更严重吗？慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎 2 种，一般认为，慢性萎缩性胃炎比慢性浅表性胃炎疾病严重程度更重。因为从治疗上来说，慢性萎缩性胃炎不好治愈，其中发生萎缩、肠化和异型增生的粘膜恢复为正常胃黏膜的可能性比较小，而且有极少数的中重度慢性萎缩性胃炎有进展为恶性肿瘤的可能。但并不是说在症状上慢性萎缩性胃炎患者一定比浅表性胃炎更重，有些慢性萎缩性胃炎患者可能并没有什么不适症状。12. 萎缩性胃炎就是胃变小了吗？萎缩性胃炎是指胃黏膜上面的细胞的萎缩，并不是胃的体积的缩小。所以，得了慢性萎缩性胃炎的患者不必担心自己的食量会变小，也无需刻意减少进食量。13. 得了慢性萎缩性胃炎一定会得胃癌吗？B 型萎缩性胃炎是胃腺癌发生的重要危险因素，胃黏膜萎缩被认为是癌变的土壤。当萎缩性胃炎合并肠化和异型增生时称之为胃癌前病变，癌变风险明显增加。有报道慢性萎缩性胃炎每年的癌变率为 0.5%～1%，伴有异型增生时癌变率更高。但绝大多数慢性萎缩性胃炎病情稳定，不会进展为胃癌。14. 慢性萎缩性胃炎患者应注意哪些报警信号？报警症状的意思是出现这些症状时应该及时就诊，除外恶性的疾病。慢性萎缩性胃炎患者应注意的报警信号有：消瘦、贫血、上腹包块、大便发黑、肿瘤家族史 、进食量长期明显减少、乏力明显等。对有警报信号的患者应及早进行胃镜及病理组织学检查，必要时进行消化系统肿瘤标志物检查、腹部超声检查及腹部 CT 扫描等。15. 慢性萎缩性胃炎要做什么检查？慢性萎缩性胃炎的检查主要包括以下 4 个方面：（1）胃镜检查：可以很直观的看到胃黏膜的情况。（2）组织病理学检查通过胃镜取出 1 块或多块胃黏膜组织在显微镜下进行观察，明确是否存在萎缩、肠化或异型增生。病理组织学检查是诊断慢性萎缩性胃炎的金标准。（3）幽门螺旋杆菌检测幽门螺旋杆菌检测是为了明确病因。目前应用较多的是 13C 或 14C 尿素呼气试验，检查简单无痛，容易被患者接受，而且准确度较高。快速尿素酶试验是也是常用的检查方法，通常在进行胃镜检查时一并进行，操作简便、费用低廉。进行幽门螺旋杆菌检测前需要提前停服抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，否则结果将呈现假阴性（即有幽门螺杆菌感染，但检测不出来）。（4）其他检查如果怀疑为自身免疫导致的萎缩性胃体炎应检测血清胃泌素、维生素 B12 水平和相关自身抗体（抗壁细胞抗体和抗内因子抗体）；检测血清胃泌素 G17、胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ有助于判断有无萎缩和萎缩部位；伴有腹胀、嗳气等消化不良症状的患者，可行 X 线钡条排空试验或胃电图检查以了解胃动力情况。这些检查有助于治疗方案的选择。16. 慢性萎缩性胃炎的基本治疗原则是什么？慢性萎缩性胃炎治疗的基本原则是：缓解症状，改善患者生活质量；改善黏膜病变情况，同时定期监测，以期早期诊断，早期干预，阻断部分中-重度患者向恶性肿瘤的演变。17. 改善慢性萎缩性胃炎的症状，常用哪些药物？改善症状的治疗主要针对病因和症状进行，包括根除幽门螺杆菌的治疗，或进行抑酸或者抗酸，抑制胆汁反流，增强胃肠动力、保护胃黏膜等。常用的药物有抗酸药、H2 受体拮抗药如法莫替丁片或质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑胶囊；促动力药如多潘立酮片、莫沙必利；胃黏膜保护剂枸橼酸铋钾、硫糖铝、吉法酯；助消化药可选用含有胃酶、胰酶和肠酶等复合酶制剂。自身免疫性胃炎，可考虑使用糖皮质激素。合并恶性贫血者需要终生注射维生素 B12。18. 萎缩、肠化和异型增生怎样治疗？根除幽门螺旋杆菌可能减缓癌变进程和降低胃癌发生率，目前的研究表明杀灭幽门螺旋杆菌可以逆转萎缩，但对于肠化和异型增生的治疗作用有限。此外，某些具有生物活性功能的维生素如维生素 C 以及微量元素硒等可能降低胃癌发生的危险性。适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理状态而减少胃癌的发生。可以尝试用于萎缩、肠化和异型增生的治疗。19. 哪些慢性萎缩性胃炎的患者需要手术治疗？重度异型增生短期内进展为胃癌的风险高，就要考虑进行胃镜下黏膜切除或手术的治疗；轻、中度异型增生需要定期进行胃镜病理检查，密切监测随访，以筛查早期胃癌，积极治疗以减少胃癌发生。20. 慢性萎缩性胃炎能治好吗？目前认为，药物治疗可以在一定程度上延缓或阻断萎缩、肠化、异型增生的进展，但还没有确切证据表明已经发生病变的黏膜病变可以逆转，尤其是已经发生肠化或异型增生的黏膜。21. 得了慢性萎缩性胃炎如何根据病情安排定期复查？一般认为，中-重度慢性萎缩性胃炎有一定的癌变率。为了既减少胃癌的发生，又方便患者且符合经济学要求，建议（1） 中-重度萎缩并伴有肠化生的慢性萎缩性胃炎患者每 1 年左右随访一次，不伴有肠化生或异型增生的慢性萎缩性胃炎可酌情安排内镜和病理随访。（2） 伴有轻-中度异型增生者缩短至每 6 个月左右随访一次。（3） 重度异型增生患者应立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗。22. 慢性萎缩性胃炎患者在生活中应该注意什么？应避免进食隔夜饭、腌熏制、过咸的食物，如咸菜、腊肉、熏肉等。应注意摄入新鲜的蔬菜、水果。少吃生、冷、硬、辛辣刺激性食物及过于油腻食物，宜食易消化的食物，不吃过热、过期、煎炸、霉变等不洁食物。戒烟酒。23. 慢性萎缩性胃炎患者应如何调整心态？用一句话概括就是：战术上藐视，战略上重视。绝大多数慢性萎缩性胃炎患者的病情都是稳定的，不会进展为胃癌；如果经过病理学检查确诊为中-重度的肠化和异型增生，也不要担心，只要按照上面介绍的定期监测方案，及时到医院进行胃镜检查，早期发现恶变迹象，早期干预就可以。对于疾病的过于担心反而不利于病情的缓解。24. 如何预防慢性萎缩性胃炎？&多数萎缩性胃炎可以算是一种正常的退行性病变，完全预防是不可能的，以下生活方式可能有益：（1） 健康饮食：低盐，饮食中增加新鲜蔬菜等；（2） 规律饮食：三餐要规律，避免过饥、过饱；（3） 及时根除幽门螺杆菌；（4） 戒烟；（5） 适当运动。责任编辑：张菁媛该文章由「赵迎盼」独家授权丁香园使用，拒绝其它任何形式的转载。参考文献：[1] 中华医学会消化病学分会. 全国慢性胃炎研讨会共识意见. 现代实用医学.):245-247.[2] Dixon, Michael F. M.D., F.R.C.P Genta, Robert M. M.D.; Yardley, John H. M.D.; Correa, Pelayo M.D.; the Participants in the International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Classification and Grading of Gastritis: The Updated Sydney System(Houston 1994). American Journal of Surgical Pathology.):.[3] 陈晓宇, 施尧, 刘文忠. 胃炎的分类和分级－新悉尼系统. 胃肠病学.):250-255.[4] 中华医学会消化病学分会. 中国慢性胃炎共识意见（2006 上海）. 中华消化杂志.):45-50.[5] 中华医学会消化内镜学分会. 慢性胃炎的内镜分型标准及治疗的试行意见（2003 大连）. 中华消化内镜杂志.):77-78.[6] 杜艳茹, 张纨, 李佃贵. 李佃贵治疗胃癌前病变经验举要. 江苏中医药,):15-16.[7] 朱明华. 评述 2006 年《中国慢性胃炎共识意见》. 诊断病理学杂志,):1-3.[8] 刘文忠. 提高幽门螺杆菌根除率的当代观点. 胃肠病学,):68-70.图片来源：站酷海洛创意
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　　早在1973年，Strickland等根据萎缩性胃炎血清免疫学检查与胃内病变的分布，将其分为A 型与B型两个独立的类型。A型萎缩性胃炎病变主要见于胃体部，多弥漫性分布，胃窦粘膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血，又称为自身免疫性胃炎。B型萎缩性胃炎病变多见于胃窦部，呈多灶性分布，血清壁细胞抗体阴性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或轻度减低，无恶性贫血，较易并发胃癌，这是一种单纯性萎缩性胃炎。此后，Glass将同时累及胃窦、胃体的萎缩性胃炎称为AB 型。
　　在我国，若按Strickland分类法，B型萎缩性胃炎为多见，A型萎缩性胃炎很少见，且有一部分萎缩性胃炎患者，既有胃窦炎症，又有壁细胞抗体，不能列入上述两个类型，故国内不少学者提出了适合于我国具体情况的分类方法，将慢性萎缩性胃炎分为A?1型、A?2型、B?1型和B?2型。其分型主要根据自身抗体的情况，血清壁细胞抗体阳性属A型，血清壁细胞抗体阴性属B型。A型中又分为两个亚型，胃窦无病变者为A?1型，胃窦胃体均有病变者为A?2型。B型则根据胃体和胃窦病变的轻重程度分为B?1型(胃窦病变较胃体重)和B?2型(胃体病变较胃窦重或胃体胃窦病变相似者)两个亚型。
　　总之，目前对慢性萎缩性胃炎尚无完全统一的分类方法，人们习惯上仍沿习Strickland分类法，将慢性萎缩性胃炎分为A型和B型。
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