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医嘱书写要求
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我院住院不合理医嘱实例分析
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你可能喜欢7、手术中可能发生的危险、意外及处理措施；8、病人、家属或单位意见；9、根据手术种类，必须时报请有关科、院领导审批；十一、术前讨论记录；因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持；内容包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计；(一)手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的；(二)大型较复杂疑难及新开展的手术应由科主任、副；(三)术前讨论应另立专页
7、手术中可能发生的危险、意外及处理措施。
8、病人、家属或单位意见。
9、根据手术种类，必须时报请有关科、院领导审批。
十一、术前讨论记录
因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
内容包括：术前准备情况及病人耐受手术的能力的估计、手术指征、手术方案、可能出现的困难、危险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(一)手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
(二)大型较复杂疑难及新开展的手术应由科主任、副主任以上医师组织讨论，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，特殊病例，需有院领导参加。由经治住院医师记录，主治医师审签。
(三)术前讨论应另立专页记录，并将“总结意见”记入病程记录中。其格式如下：
姓名、性别、年龄、床号、住院号。
时间：年、月、日。
参加入员：(注明专业技术职称、职务)。
术前讨论记录：
①病情摘要：
②发言人及意见：总结意见：(由主持人总结)
记录者签名
年、月、日
十二、手术记录
由手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。
(一)手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当在手术后24小时内完成，注明记录的时间。手术记录应当另页书写。
(二)手术记录书写内容：
1、患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号。
2、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法等基本项目。
3、手术经过：
(1)手术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、长度、解剖层次。
(2)详细记录探查及主要病变部位、情况、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。有的可以用简图示之。
(3)手术的理由、方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口大小、缝合方法、缝线种类、引流材料或者术中须留置医疗器材的名称、数目和放置部位；吸引物的性质及数量。
(4)术毕敷料及器械的清点及患者情况。
(5)送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
(6)术中患者情况：出血量、输血量，特殊处理和抢救情况。
(7)术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。
手术记录的格式见附录。
十三、术后首次病程记录
由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
术后首次记录紧接病程记录书写，于术后即时完成，并在横行适中位置标明“术后记录”。
内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、引流物情况、术后应当特别注意观察的事项，患者返回病房情况。
十四、麻醉记录
由麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、输液和输血情况、麻醉医师签名等。
麻醉记录应当另页书写。
十五、手术护理记录(见护理文件书写部分)
十六、特殊检查、治疗记录
反映特殊检查治疗的过程、检查治疗过程中发现及处理情况、检查治疗结果等的特殊记录。由施治医师负责书写，在特殊检查、治疗结束后24小时内完成，紧接病程记录书写，并在横行适中位置标明“特殊检查、治疗记录”。
内容包括：检查治疗日期、项目名称、准备情况、参加人员、麻醉方式、检查治疗经过、发现问题及处理、检查治疗后应当特别注意的事项等。
病历中其他记录书写要求
一、死亡记录书写要求
(一)死亡记录是由经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。
(二)应另立专页书写。记录死亡时间应当具体到分钟。
(三)死亡记录书写内容包括：
1、一般项目：姓名、性别、年龄、科别、死亡科别、床号、住院号、入院时间、死亡时间(注明时、分)。住院天数、入院诊断、死亡诊断、记录时间(注明时、分)。’
2、入院情况，包括主要病史，阳性体征，有关实验室检查及器械检查结果。
3、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)。
4、死亡原因及死亡诊断。
5、对死亡病例不论诊断明确与否，应努力说服死者家属，作尸体病理解副，并将尸体检查结果纳入病历存档。
二、死亡病例讨论记录
在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持(必要时由医疗行政部门组织)，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
(一)死亡病例讨论应重点分析死亡原因等。
(二)应另立专页，其内容包括：
1、讨论时间、主持人、参加者的姓名、专业技术职务(职称)。
2、死亡患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、病案号、死亡诊断(包括尸检和病理诊断)。
3、参加人员发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结以及国内外对本病诊治的先进经验等。
4、主持人的总结意见。
死亡患者的门诊病历附在住院病历后一并归档。
三、出院记录
由经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。
(一)患者出院时由经治医师书写出院记录，应签署全名并由上级医师审签。
(二)出院记录应另立专页，并在横行适中位置标明“出院记录”。
(三)内容包括：
1、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、住院天数、人院诊断、出院诊断。
2、入院情况：主要病史、症状体征、有诊断意义的实验室检查结果、各种器械检查的结果和检查号码(如x线、B超、CT、ECT、MR、病理检查等)。
3、住院期间的诊疗经过，重点记录病情演变、抢救经过，手术日期及手术名称，切口愈合情况。
4、出院情况：包括出院时存在的症状、体征、合并症和后遗症。
5、出院诊断及各诊断的治疗结果(治愈、好转、未愈、恶化、转院、自动出院)。
6、出院医嘱：继续治疗(药物、剂量、用法、疗程期限)，工作、休息(期限)、复诊及应注意事项。
7、门诊随访计划及要求。
8、门诊病历应注明本次住院号。
医师在医疗活动中下达的医学指令。
(一)医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
(二)医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
(三)医嘱的种类：
1、长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需要立即执行。
3、备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱(SOS)二种。
长期备用医嘱有效时向在24小时以上，写在长期医嘱单内，须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后，应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间，并签名。
临时备用医嘱仅在医师开出后12小时内有效，写在临时医嘱单内，过期尚未执行则失效。
(四)医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样地名。若为一组的医嘱“取消”应写在第一项医嘱的左前面，并由医师签名于整组医嘱最后面。
(五)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
(六)长期医嘱单的内容：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容(主要包括护理常规、护理级别、护理；隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、病危病重、药物的名称、剂量和用法)、停止日期和时间、医师签名、执行时间与执行护士签名。
(七)临时医嘱单的内容：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
(八)凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面，划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线，若上一页仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张，必须重整；并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录。
(九)医嘱一般必须在每日上午十时以前开出。除新入院或危急病员因病情需要后，一般不再另开当日医嘱。新人院病员，一般在入院二小时内开出，危急重病员应随时开出。
(十)长期医嘱，若因特殊原因不能执行，应由医师注明停止，并写明停止日期、时间。医师和执行护土均应签名。
(十一)更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。
(十二)两种以上药物组成一组医嘱；如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。
五、辅助检查报告单
患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
六、手术同意书
在手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。
内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
七、输血治疗同意书
经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、输血目的、输血史、输血成分、临床诊断、输血前检查、输血时可能发生的主要疾病，受血者和医师签名。
八、麻醉同意书
经治麻醉医师在医患双方共同签署手术同意书后，应当与患者进行麻醉前谈话，告知实施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。
内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、术前诊断、麻醉方式、手术名称、麻醉可能发生的危险和意外及并发症，所用药物的不良反应，患者签名、医师签名等。
九、特殊检查、特殊治疗同意书
在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括：特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查、特殊治疗的含义：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动；
(一)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
(二)由于思者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
(三)临床试验性检查和治疗；
(四)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
十、病历摘要的书写内容
包括病史、体格检查、实验室与器械检查的主要阳性发现和有重要鉴别诊断意见的阴性资料，应简明扼要，能反映病情的基本特点和诊断依据。
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　第三章 住院病历书写内容及要求 第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、 入院记录、 病程记录、 手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊... 　住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情 同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重... 　住院医师: 于伟 袁绍峰 曾林文 郭军胜 卢江昆 潘良明 实/见习医师: 护师: 阮红丽 马晓英 韩丽 蒋宵宵 王倩倩 学习题目:病历书写基本规范(住院病历书写内容及... 　病历书写规范 住院病历首页填写要求(一) 、凡栏目中有“囗”者,需要在“囗”内填写适当数字。栏目中没有可填内容 者,填写---” 。 如联系人没有电话,在电话... 　病历书写规范_预防医学_医药卫生_专业资料。牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范...“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式,其他病历按相应规定应用, 2.... 　住院病案首页书写要求及格式完整版_临床医学_医药卫生_专业资料。住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求 (一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的... 　对收入急诊观察室的 患者,应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容 第十六条 住院病历内容包括住院病案首页,住院志,体温单,医嘱单, 化验单(... 　病历书写基本规范中的时间要求_中医中药_医药卫生_...内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史...15、 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗... 　住院志书写要求及内容 9页 1下载券 手术科室住院志 6页 1下载券喜欢此文档的...住院志主诉: 现病史: 既往史: 个人史: 家族史: 体格检查 T 36 ℃ P 66...妇幼宝妈出院时医生有给你们：医嘱单复印件、疾病证明吗？_我报_宝宝树
妇幼宝妈出院时医生有给你们：医嘱单复印件、疾病证明吗？
我报农村医保说一定要：医嘱单复印件、疾病证明，
可出院医生没给我，我是去档案室问还是住院部啊？
知道的宝妈回答下哦。
我也农村医保，怎么没有说要用到医嘱和疾病证明
去档案室复印
疾病证明呢？
回复 &夏日の承諾&
21:12:47发表的
去档案室复印
你已经报销了吗？我问过了，说一定要，就是在医保本最后一页有写
回复 &琳听911&
20:46:25发表的
我也农村医保，怎么没有说要用到医嘱和疾病证明
找你的住院医生开
回复 &宝贝儿爱你吖&
22:08:52发表的
疾病证明呢？
出院了也可以吗？我不懂哪个医生啊，护士站可以问吗
回复 &三月樱花雪&
23:58:53发表的
找你的住院医生开
还没报，有问过报销需要什么材料，我这要有出生证才能报所以还没报
回复 &宝贝儿爱你吖&
22:10:44发表的
你已经报销了吗？我问过了，说一定要，就是在医保本最后一页有写
我老公就是去住院部后面那栋楼2楼档案室好像、复印了医嘱单、没说什么证明、昨天已经放当地的医院去报销了、说要一个星期出来
出院了也可以补的，有亲戚前段时间做产后检查时去补开过，可以去当时住院楼层的护士站问问，应该要带上当时你住院的材料，要不然谁也不知道当时谁是你的住院医生。
回复 &宝贝儿爱你吖&
00:02:27发表的
出院了也可以吗？我不懂哪个医生啊，护士站可以问吗
我也要出生证，现在想把材料备齐
回复 &琳听911&
08:26:30发表的
还没报，有问过报销需要什么材料，我这要有出生证才能报所以还没报
好像复印后还要盖章是吧
回复 &主眷顾感谢主&
08:55:02发表的
我老公就是去住院部后面那栋楼2楼档案室好像、复印了医嘱单、没说什么证明、昨天已经放当地的医院去报销了、说要一个星期出来
恩，好的，谢谢宝妈，能补就安心了
回复 &三月樱花雪&
09:04:31发表的
出院了也可以补的，有亲戚前段时间做产后检查时去补开过，可以去当时住院楼层的护士站问问，应该要带上当时你住院的材料，要不然谁也不知道当时谁是你的住院医生。
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临时医嘱，长期医嘱，病案首页怎么开
女 | 4个月
来自undefined
健康咨询描述：
小孩五岁长期住在深圳前几天肺炎住院花了三千块钱，想要在老家陕西报销医药费用
曾经的治疗情况和效果：
小孩在深圳长住前几天肺炎住院花了三千块钱，想要在老家陕西报销医药费用，农村买了保险。病历费用清单都寄回去了，但还说要去医院开临时医嘱，长期医嘱，病案首页找谁开呀
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擅长: 治疗烧伤、冻伤及瘢痕修复、阑尾炎、鞘膜积液、急腹症
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