关于调整完善2015年新型农村合作医疗政策的通知
信息来源： 市卫计委
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承诺的退款半年拿不到 新农合城居保并轨后需核对
&&& 作者：宫瑞瑞&& 来源：鲁中晨报
关键词： 基本医疗保险 城镇居民 新型农村合作医疗 新农 并轨
[提要]去年年初，淄川区一居民先后入了新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。该居民选择保留新型农村合作医疗保险后，城镇居民基本医疗保险的保费却迟迟未退回。
　　晨报淄博1月2日讯 去年年初，淄川区一居民先后入了新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。此后不久，相关部门下发通知，称入了上述两种医疗保险的居民只能选择其中一种，并承诺退还另外一种医疗保险的保费。然而，该居民选择保留新型农村合作医疗保险后，城镇居民基本医疗保险的保费却迟迟未退回。　　今天10:00许，淄川区的王先生向本报热线反映，2013年1月，他先后入了两种医疗保险，一种是新型农村合作医疗保险，另一种是城镇居民基本医疗保险。“后来接到通知，说这两种保险只能入一种，另外一种的保费可以退回来。”王先生说，他选择保留了新型农村合作医疗保险，退出了城镇居民基本医疗保险。当时，人社部门的工作人员承诺把王先生所缴的城镇居民基本医疗保险保费退还。然而，等了半年多的时间，王先生至今未收到退还的保费。　　据王先生介绍，他的亲戚、朋友中有很多人遇到了类似的情况，都未收到退还的保费。　　记者就此联系了淄川区人力资源和社会保障局。一名工作人员告诉记者，根据相关规定，新型农村合作医疗保险与城镇居民基本医疗保险被整合成了城乡居民基本医疗保险。对于2013年入了上述两种医疗保险的居民，人社局将退还其中一种保险的保费。　　至于为何到现在都未退款，这名工作人员称，原来的两种保险要整合为一种，需要重新核对、登记居民的相关信息，否则无法正常办理退款，因这项工作涉及到淄川区30余万居民的信息，整理工作需要一段时间。“我们将会在信息核对完后，第一时间退还相关保费。”　　记者 宫瑞瑞 报道
初审编辑：曹亮责任编辑：王盈盈
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关于2014年新型农村合作医疗补偿政策调整的通知
关于2014年新型农村合作医疗补偿政策调整的通知
关于2014年新型农村合作医疗补偿政策调整的通知
各定点医疗机构：
　　根据省卫生厅、省财政厅《关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》（湘卫合管发[2014]4号）和邵阳市卫生局《关于2014年新型农村合作医疗补偿政策调整意见》（邵卫发[2014]62号）等文件的要求，结合我市实际，经市新型农村合作医疗管理委员会研究，现就我市2014年新型农村合作医疗补偿政策调整的有关事项通知如下：
　　一、总体要求
　　2014年新型农村合作医疗基本政策调整的总体要求是：以&调结构、保安全、稳增长&为目标，以保障住院和大病补偿为重点，规范、细化新农合补偿政策，提高基金整体效益和保障水平，确保基金安全。
　　二、基金分配
　　2014年，新农合人平筹资总额提高到380元/人，其中各级财政补助达到320元/人，参合农民个人缴费60元/人。按照&量入为出、总量平衡、略有结余&的原则分配基金，风险基金未达到当年统筹资金总量10%的预留补足后，剩余部分住院统筹基金占80%，门诊统筹基金占20%，其中普通门诊统筹人平40元安排，特殊慢性病门诊人平20元安排，乡、村门诊一般诊疗费按人平8元安排，年度大病筛查资金按人平3元安排。
　　三、补偿政策
　　（一）普通住院补偿
　　1.湖南省级、邵阳市级定点医疗机构起付线和报销比例，按省、邵阳市定标准执行。个别特殊情况回当地报销的按信息共享原则执行省、邵阳市定标准。
　　2.武冈市级定点医疗机构住院起付线原则上按住院次均费用的15%确定：市人民医院次均费用4100元、起付线600元，市中医医院次均费用3200元、起付线450元，展辉医院次均费用3100元、起付线450元，其他二级医院次均费用3000元、起付线450元，一级医院（不含乡镇卫生院）次均费用2200元、起付线300元。以上定点医疗机构报销比例均为70%，市中医医院报销比例为75%。
　　次均费用以年度为周期计算，按月考核，超过部分由定点医疗机构承担；在年底基金如有结余，经查明原因综合分析后，再按比例拨付结算；若年度内基金出现亏损，一概由定点医疗机构承担，下年度不再补付。
　　3.乡镇级定点医疗机构住院起付线100元，报销比例为85%。乡镇中心卫生院住院次均费用为1500元、一般乡镇卫生院住院次均费用为1000元。市农合办要根据卫生院的功能、技术水平等综合实力，制定出具体的考核管理办法。
　　不具备住院条件的乡镇卫生院，可提高门诊补偿，不设起付线，单次门诊费用不超过50元，每天不超过2次，门诊治疗时间不超过7天。病人在结算门诊费用时，须先使用完以家庭为单位普通门诊年度限额费用后，剩余门诊费用按75%比例报销。实行总额控费管理，具体控费额度由市卫生局结合上年度乡镇卫生院补偿情况核定到乡镇卫生院。补偿费用可从住院统筹基金中列支。
　　4.省外医疗机构起付线1800元/次，报销比例为45%。
　　5.实行单病种限额付费的病种不设起付线，按限额标准的55%实际补偿比报销；超过限额标准的部分一律核减。实行单病种限额付费的病种暂按市农合办《关于印发新型农村合作医疗住院按病种限额付费标准的通知》（武合管办[2011]2号）执行；限额标准按邵阳市物价局、邵阳市卫生局《关于制定急性单纯性阑尾炎等病种包干收费标准的通知》（邵价医[2012]95号）执行，邵价医[2012]95号文件未规定的，按武合管办[2011]2号文件执行。
　　白内障超声乳化手术治疗单眼限额收费2300元，新农合定额补偿1500元。体外碎石列入单病种管理，每人每年定额补偿400元。
　　6.农村五保户继续执行在县、乡级公立定点医疗机构基本医疗费用免费政策。农村五保户住院费用参照年补偿情况实行总额控制，超支不补，结余由乡镇调剂使用。市农合办要制定出具体的考核管理办法。农村五保户住院就诊要按照属地管理的原则严格实行乡镇卫生院首诊制；因病情需要转诊的，须由属地乡镇卫生院提出转诊意见，经乡镇民政所审核后，报市农合办及市民政局审批；急危重患者直接到县级公立定点医疗机构住院就诊的，应由就诊医院在两个工作日内向市农合办及民政部门报备。农村五保户住院基本医疗费用全免，由新农合和民政医疗救助共同承担，其中新农合补偿75%，民政补偿25%；基本医疗费用以外的费用由患者自负。在邵阳市级及以上医疗机构住院的，按同级医疗机构住院补偿标准予以补偿。
　　7.农村孕产妇在县、乡级定点医疗机构住院分娩基本医疗费用全免，实行定额补偿，具体标准为：市人民医院（市产科急救中心）1650元/人次，其中新农合补偿1350元/人次、财政定额补助300元/人次；市级其他医疗保健机构1550元/人次，其中新农合补偿1250元/人次、财政定额补助300元/人次；具备剖宫产资质的乡镇中心卫生院1000元/人次，其中新农合补偿700元/人次、财政定额补助300元/人次；其他乡镇中心卫生院和一般乡镇卫生院800元/人次，其中新农合补偿500元/人次、财政定额补助300元/人次。
　　母亲为本市农村户口并在本市参合的新生儿，原则上在出生30天内缴纳当年度人平筹资总额费用后，可享受当年度新农合政策。鼓励孕产妇及家庭为在下年度预产出生的新生儿提前办理参合手续。
　　8.在本市内住院的无责任方意外伤害医疗费用报销比例为45%；其他医疗机构住院的无责任方意外伤害医疗费用补偿标准为起付线1800元、报销比例30%；有责任方的，新农合不予补偿。
　　9.急诊抢救的费用纳入住院补偿范围。
　　10.封顶线除14周岁以内的农村儿童白血病最高可补15万元外，统一为12万元。
　　 (二）农村重大疾病住院补偿
　　原省定20种农村重大疾病，14岁以内符合治疗指征的农村儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位）在省卫生厅、民政厅、财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发[2011]3号）规定的病种费用定额标准内，全面实施免费救治，其中先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭的治疗费用由新农合全额承担；肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费用由新农合和民政医疗救助共同承担，其中新农合报销80%，民政医疗救助20%。14岁以内的农村儿童白血病患儿（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）临床规范化治疗费用报销比例为90%，其中新农合报销70%，民政医疗救助20%，行造血干细胞移植治疗最高可补15万元。妇女两癌（宫颈癌、乳腺癌）、终末期肾病、耐药结核病、重症精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）的新农合政策执行省定临床规范化治疗，不设起付线，报销比例为70%。农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗按6.72万元/例予以补偿。
　　新增慢性粒细胞白血病、血友病、急性心肌梗塞、急性脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、Ｉ型糖尿病及晚期血吸虫病等12种农村重大疾病报销比例为80%。
　　农村重大疾病在湖南省级、邵阳市级、武冈市定点医疗机构以外的医疗机构住院的，按普通住院补偿标准补偿。&农村重大疾病严格执行属地审批制度，未经审批的不列入重大疾病补偿，只按普通住院补偿。确定为农村重大疾病的病种，住院和放疗、化疗产生的费用列入重大疾病补偿，因其他疾病住院按普通住院补偿，不列入重大疾病补偿。
　　（三）门诊统筹补偿
　　门诊统筹补偿包括普通门诊补偿、特殊慢性病门诊定额补助、门诊一般诊疗费及大病筛查补助。
　　1.普通门诊补偿，以户为单位按年度人均40元的标准限额，限在乡、村两级定点医疗机构实施，报销比例为60%；当年未使用完可结存下年使用。
　　2.特殊慢性病门诊在武冈市级及以上定点医疗机构实施，按照病种类别实行限额补偿，报销比例55%。
　　省定32种农村重大疾病门诊治疗和用药列入特殊慢性病门诊限额补偿病种范围，其中血友病、肾移植排异特殊用药报销比例60%，不受供货渠道限制，凭正式发票报销。终末期肾病家庭腹膜透析使用湖南省中标基药透析液，经市合管办审批认可后，按月定量供货，凭正式发票结算新农合补偿费用。尿毒症患者门诊血液透析治疗，按80%比例予以报销；武冈市内定点医疗机构限额收费400元/次。新发活动性肺结核病门诊定额补偿每例1000元。注射狂犬血清或抗蛇毒血清费用在300元以内的，按实际费用实报；费用超过300元的，最高补偿300元/年。闭塞性动脉硬化症继续列入二类特殊慢性疾病范围。
　　特殊慢性疾病评审发证及就诊补偿参照武合管办[2012]1号文件执行。
　　3.产前筛查每人每例定额补偿100元，具体工作经市卫生局审批后，由市妇幼保健院组织实施。
　　（四）住院耗材、检查和药品补偿
　　1.定点医疗机构各项医用一次性材料，按50%列入报销范围，县级（二级）定点医疗机构单次住院各项医用一次性材料费用合计超过3000元以上部分全部自付。检查检验按70%列入报销范围。国产、进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用30000元以下（含）部分的费用，其中国产材料按60%纳入补偿范围，进口材料按40%纳入补偿范围；超过30000元以上部分的费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）部分的费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上部分的费用全部自付。
　　2.县级以上定点医疗机构特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元以下部分据实纳入补偿范围；超过500元、低于25000元（含）部分的费用按50%纳入补偿范围；超过25000元以上部分的费用全部自付。
　　3.定点医疗机构经有关部门批准认证的院内制剂，经审查批准后，按70%列入报销范围。
　　（五）其他补偿政策
　　1.参合人在本市定点医疗机构年度内发生的住院医疗费用，必须在本年度内办理新农合审核补偿手续，跨年度不再受理；市外住院的医疗费用补偿时限延长到下年度的二月底。
　　2.参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，其补偿按下年度标准补偿。如下年度未参合者，其住院医疗费用按参合运行年度时间界限分别计算。即参合运行年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予以补助。
　　3.参合患者在办理新农合补偿时，必须使用就诊票据原件。参合患者在保险公司、外地社会（职工）医保已结算补偿的，必须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件（加盖结算单位印章），办理新农合补偿时只将其自负部分按新农合补偿标准结算。
　　4.实行单病种管理的疾病住院医疗费用不计入医疗机构年度次均费用结算范围。
　　5.参合患者实行基层首诊制度。在市外务工、就学、探亲访友的参合人员因病需住院的，患者本人或亲友及其相关人员须在入院后7个工作日内向参合地乡镇合管站电话申报，办理转诊手续；未办理转诊手续直接在市外医院住院的，原则上不予补偿。
　　6.病人住院期间确因病情需要转科的，不得中途办理出院结算手续，应合并结算住院补偿费用。
　　7.定点医疗机构开展的诊疗项目和技术应获得卫生行政部门的许可或者备案；未经卫生行政部门许可或备案所产生的医疗费用新农合不予补偿，由该医疗机构承担。
　　8.9项残疾人康复项目以及高压氧、牵引、中医外治、针刺、灸法、中医特殊疗法等诊疗项目纳入新农合住院补偿。住院期间，针刺、灸法、中医特殊疗法等诊疗项目每人每天新农合限报两种治疗方法，每种方法每天限报一次。
　　9.参合患者出院需要带药巩固治疗的，其带药量急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。所带药品范围为口服及外用药。
　　四、推进委托经办和大病补充保险
　　1.开展意外伤害委托商业保险机构经办服务试点工作，具体实施办法另行制定。
　　2.大病补充商业保险按邵阳市统一要求实施。
　　五、加强对定点医疗机构的监督管理
　　1.建立定点医疗机构管理责任制，进一步加强对定点医疗机构的综合管理。市卫生局要根据上级有关规定制定出具体的管理办法，市农合办履行定点医疗机构的具体监管责任，定点医疗机构的主要领导为本单位新农合管理第一责任人。
　　2.切实落实定点医疗机构医疗费用监测和定期通报制度。市农合办要加强督导检查和网上实时监管，对住院次均费用、可报费用比例、住院人数和资金流向等出现的异常变化情况，要及时进行预警和调查分析；对存在违规行为的，要限期改正。进一步强化医疗费用控制目标管理，市农合办要督促医疗机构完善内部医疗服务行为规范的制度和措施，将相关费用控制指标细化落实到科室，责任到人。执行三级预警制度，市农合办每月对全市每个定点医疗机构进行监督检查，发现问题实施一级预警；定点医疗机构每周对各医疗科室执行新农合情况进行检查，发现问题实施二级预警；医疗科室每天对责任医生执行新农合政策情况进行检查，发现问题实施三级预警。
　　3.建立定点医疗机构信用等级评价分级管理制度。完善对定点医疗机构服务规范和费用控制的考核评价机制，按照考核结果对医疗机构实行信用等级分级管理，对诚信等级较高的医疗机构可在补偿政策和支付结算上予以倾斜，对诚信等级较低的医疗机构要严格管控，并与定点资格的准入和退出挂钩。严厉打击各种违规套取新农合基金的行为，对发生重大套取骗取新农合基金案件，严重损害群众利益的医疗机构，要实行定点资格一票否决。建立临床医生新农合服务信用档案管理制度，对发现严重不规范服务行为及开单提成、促销提成者，给与个人不诚信记录，并视情节暂停或取消其医疗行为的新农合报销资格。由市卫生局制定具体考核办法。
　　4.建立投诉举报制度。市农合办要在各定点医疗机构设立新农合投诉举报信箱和电话，安排人员受理人民群众对新农合的投诉举报，并负责调查核实，根据调查结果依法依规予以处理。各定点医疗机构要在本单位的主要公共场所和每一个诊室、病区、病房的醒目位置张贴投诉举报电话，方便群众投诉举报。
　　六、附则
　　以上内容，与上级政策不符的，按上级政策执行；武冈市原有关规定与本文件相抵触的，以本文件为准；本次未作调整的按原有关规定执行。本次调整从日起执行。
　　武冈市新型农村合作医疗管理委员会
【】 【录入人：刘金金】全面小康决战决胜& 美好安徽开创新篇
关于印发新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版）的通知
和政办〔〕号
各镇人民政府，县政府各部门、派出机构、直属机构：
《和县新型农村合作医疗补偿实施方案（版）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
和县新型农村合作医疗补偿实施方案（版）
为保证年新农合工作顺利开展，根据省卫计委、财政厅《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（版）》（皖卫基层〔〕号）精神，结合我县实际，制定本方案。
一、指导思想
以国务院十二五期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻省政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我县年新农合运行的实际情况和年基金总量分析，以量入为出为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省、市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民因病致贫返贫现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，
预算分配如下：
（一）风险基金。按当年筹集基金的提取风险基金。
（二）门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
（四）大病保险基金。原则上，按当年筹资基金的左右或者按人均元左右予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的，累计结余一般不超过当年筹集基金的。结余基金包含风险基金。
四、省内医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：镇卫生院及在镇不含历阳镇执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为三级医院的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿。
．省内普通住院补偿。
（）起付线的设定。
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线该医疗机构次均住院医药费用×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线该医疗机构次均住院医药费用×(1＋该医院可报费用占总费用的比例。
有关说明：
①上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构年度月至年度月的平均数。Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数为，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数为，Ⅴ类医疗机构系数为。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于元、元、元、元、元。
②多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（）补偿比例的确定。
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比见下表：
（）住院保底补偿。
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例，则按（住院总费用起付线）计算其补偿金额。为着力引导病人首选县域内医疗机构住院，实现基层首诊，县域医疗服务共同体试点县Ⅰ、Ⅱ医疗机构住院医药费用实行保底补偿，保底补偿比例分别为、。Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院医药费用实行分段保底补偿（见下表）。
Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院费用分段保底补偿比例（值）住院费用段万元以下段万元段万元以上段保底补偿比例
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
（）封顶线。参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为万元。
．省外普通住院补偿。
（）省外预警医院住院补偿。参合农民到预警医院住院，首次申报住院补偿时，县新农合经办机构履行预警医院名单及其补偿政策告知义务并经参合患者或家属签字确认知情。在患者或家属获得该项政策信息之前，其真实合理的住院费用按照（住院医药费用起付线）给予补偿，住院起付线分次计算，起付线计算方法同省外非预警医院。在患者或家属获得告知信息并签字确认知情后，仍然前往预警医院住院的，新农合基金不予补偿。省外预警医院住院的一切费用，均不计入新农合大病保险合规费用范围。省外预警医院名单由省卫计委公布。
（）在省外非预警医院住院。一律按照当次住院费用的计算起付线最低不少于元，最高不超过万元。其可报费用的补偿比例参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
（二）住院分娩补偿。
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助元。妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的万元以下的部分按的比例给予补偿，万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）意外伤害住院补偿。
．申请外伤住院补偿均须提供其身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和费用清单、出院小结，并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、自杀、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
．对于喷洒农药中毒、二氧化碳、液化气等有害气体中毒的住院患者，住院补偿类型按照意外伤害补偿政策执行。
．对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、岁的儿童和岁的老年人无责任的意外伤害，参照同类别医院普通住院补偿政策执行，但不执行保底补偿。
．对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按的比例给予补偿，单次封顶万元，不实行保底补偿。
．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
．意外伤害住院补偿不实行即时结报。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例按计算。补偿金额不足，按进行保底补偿。单一或多种合并病种设定年度补偿总额封顶元。当年累计结报一次。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力。
．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行定期累计结报。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮等。
．上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称慢特病）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。慢特病的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
以镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理，严格执行年度内门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。实行按比例补偿的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例提高到（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。
（二）转诊到省外医疗机构就诊。未经转诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例可下降个百分点。但以下三类情形之一者须除外：
．在省外医院就诊住院前个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录或新农合报销记录。
．因急诊、急救在省外医院就近住院。
．省外务工或省外常住人员在省外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
办理省外转诊医疗机构为县人民医院、县中医院。
八、其他规定
（一）未参合新生儿住院补偿。符合计划生育政策的当年出生的新生儿，随参合父母自动获取参合资格并享受新农合待遇。父亲或母亲仅一人参合的，其未参合新生儿当年仅享受新农合待遇的一半，住院补偿类型按照分娩并发症执行。自第二年起，按规定缴纳参合费用。
（二）以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
（三）新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗类项目。其中：单价超过元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价元计算（系统设置最高限价）。特殊检查治疗项目费用按计入可补偿费用。
（四）新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术造血干细胞移植治疗技术除外以及年后新增检查治疗类项目费用，直接按照计入可补偿费用。
（五）省物价部门规定可单独收费的医用材料。除新农合规定不予支付的医用材料外，单价元以上国产医用材料费用按照、进口医用材料费用按照计入可补偿费用。
（六）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。有条件的县外医院参照执行。
（七）院前检查。参合患者在县域内医院住院，入院前三天在该院就本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。有条件的县外医院参照执行。
（八）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为元，每具小腿假肢为元，参合周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为元。参合周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为。
（九）计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫计委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔〕号）文执行。
（十）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
（十一）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
（十二）控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减公式：（不设起付线比例）年度某医院参合住院人次数次均住院费用。
（十三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过次。达到次以上的住院患者，由统筹地区县域医共体牵头医院或新农合管理经办机构审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
（十四）严格控制三费过快上涨。
．三费同比涨幅控制指标。年度三费占比的医疗机构，年度三费同比涨幅应控制以内。年度三费占比在之间的医疗机构，三费同比涨幅应控制在以内。年度三费占比的医疗机构，年度三费同比涨幅应控制以内。县域外住院患者比例明显下降的，县域内医疗机构的三费控制指标可考虑酌情放宽个百分点。
县域医疗服务共同体试点县的体内医疗机构三费实行自我控制，可以将任务分解到科室。体外和县域外医疗机构三费控制执行上述规定。
．超过三费控制涨幅以上的部分，统筹地区从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算公式：某统筹地区不支付某医疗机构的三费费用＝（该医疗机构次均三费涨幅控制涨幅或或）某季度该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数该医疗机构某季度次均三费。
．按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的新农合住院病例不纳入三费统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构三费控制指标及次均三费同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布，各统筹地区遵照执行并落实县域内医疗机构三费控制管理政策。
九、有关说明
（一）本方案自年月日起施行，过去其他有关文件中与本方案规定有抵触的，以本方案为准。
（二）本方案由县卫计委负责解释。
相关附件：1：关于印发新型农村合作医疗补偿实施方案（2016版）的通知&&
主办单位：和县人民政府办公室　 承办单位：和县人民政府网络信息中心协作单位：　 皖ICP备号&&}