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外科医生的职业精神
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外科医生的职业精神
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论儒家“五常”思想与医生职业精神之契合
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&&“​五​常​”​思​想​是​中​国​儒​家​道​德​规​范​体​系​的​核​心​,​对​中​国​的​传​统​医​德​原​则​、​医​生​职​业​责​任​、​行​为​规​范​、​专​业​要​求​、​医​患​关​系​调​整​原​则​的​确​立​和​发​展​具​有​深​刻​的​影​响​,​对​理​解​《​新​世​纪​医​师​职​业​精​神​―​―​医​师​宣​言​》​所​提​出​的​现​代​医​生​的​职​业​精​神​原​则​与​责​任​,​具​有​积​极​的​借​鉴​和​启​迪​意​义​。
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你可能喜欢中国的医生缺职业精神？
　　沉稳的气质、谦和的态度，让患者对年轻的中医大夫薛杨的信任感陡增。在为病人走火罐治疗时，他每一个动作都十分认真、到位。 CFP供图
　　日出版的《新英格兰医学》杂志发表了题为《来自东方的经验教训&&中国正在快速的改革医疗保健系统》的文章。文章的作者分别是美国全国公民基金会的戴维&布卢门撒尔和哈佛大学的威廉&肖。他们在文中指出：&缺乏广泛分布的专业精神传统，使得中国创建一支政府和公众都信任的医疗保健队伍的努力变得复杂。&该文在国内的医务界引起了相当大的反响。那么，究竟什么是医学职业精神，如何看待我国当下的医学职业精神，什么导致了我们的医学职业精神不尽人意，我们又该如何看待当前的医疗改革？围绕这些话题，编辑部约请相关学者和临床医务人员发表了他们的看法。&&编&&者
　　&医生代表谁&是个关键问题
　　丛亚丽
　　在我国，医生有时在自我利益与社会利益之间游移，文章作者提到的我们缺乏医师职业精神，大概指的是这层含义
　　医生要代表你自己&&作为一个社会所依靠的行业的&自己&，对于职业精神有个通俗的说法就是&自己管自己&
　　对医务人员&尊严&最简单直接的理解即是：医务人员有责任遵守伦理法律规范，但也有权利以合法的形式获得合理的报酬
　　新英格兰医学杂志关于中国医改的文章中提到了一些经验教训，也提到中国医生缺乏医师职业精神（即Medical&professionalism）。
　　首先，需明确一下这个概念。对于Medical&professionalism，有两种普遍接受的翻译&&&医学专业精神&和&医师职业精神&。在内涵上&医学专业精神&比&医师职业精神&在字义上更符合英文原意，但这两个概念都没有真正涵盖其本来的多重含义。不过，我国业界更习惯于&医师职业精神&的翻译。概括地讲，其内涵就是指医疗行业向社会承诺的3个原则和10项责任：3个原则即患者权益至上、患者自主和社会公正；10个责任包括提高业务能力的责任、对患者诚实的责任、为患者保密的责任、对有限的资源进行公平分配的责任及通过解决利益冲突而维护信任的责任等等。
　　具体到医生这个职业，它究竟是单纯养家糊口的工作还是一种使命？在医疗卫生改革中，医务人员应该是起引领作用还是做被动跟随者？当我们去琢磨这些问题的时候，会发现医生有时在自我利益与社会利益之间游移。或者说，医生担心的是短期利益，对于医生群体的作为与其长远利益的一致性没能看清楚。我想，文章作者提到的我们缺乏医师职业精神，大概指的是这层含义。
　　国内对医师职业精神现状的调查显示：约68%的医生认同患者利益至上。而同期美国的调查是，95%以上的医生认同患者利益至上。由此可见，我们与美国相比确实存在差异。但这只是表面现象，是结果，而非原因。不管是从职业精神的内涵看，还是从调查呈现的结果看，似乎都表明，我们在一定程度上存在医师职业精神缺乏的问题，但这是谁之过？
　　日张维迎在《健康报》发表过一篇关于医疗体制改革的文章，就市场和政府、医生的激励机制等问题做了一番探讨。其中提到一个根本的问题：&医生究竟是谁的代理人？他们是政府的代理人还是药厂的代理人，抑或患者的代理人？&在文中，他直言：&在一个健康的医疗市场下，医生应该是患者的代理人，应该是站在患者的角度，为患者提供服务，然后再处理与其他方面的关系。&
　　对此，医生群体或者会说，这不是我们的问题，而是国家、政策、政府、医院导向的问题。但我们看到的现象是：患者习惯于把医生和医院看做一体。假设是因为国家政策、医院的经营模式等出了问题而导致患者的不信任，这种不信任最后确实是通过归咎于医生个人和医生群体来表达的。
　　从这个意义上而言，张维迎提出的&医生代表谁&是个关键问题。医生要代表你自己&&作为一个社会所依靠的行业的自己，对于职业精神有个通俗的说法就是&自己管自己&。理论上，医生需要有一个自己行业的专业组织（如学会、协会）来发声，但我国，学会在这方面意识不强。历史上，医生行会组织的传统就薄弱，力量就不强，主要原因是因为我们有强大的行政力量。即便是现在，我们医生行业组织还在不自觉地去借助行政力量来做本来应是学会自己该做的事情。事实上，现在政府已非常明确&小政府，大社会&的理念。我们学会组织应从过去依赖行政机关赋权的窠臼中走出来，学会用自己的专业知识和服务去树立真正的权威。
　　从医院层面看，我们都清楚，现在医院是通过延长医生的劳动时间来获得利润，理由是患者太多了。虽然医生很不高兴，但因为人在机构内，是被雇佣者，无法对抗这种做法，除非离职。这背后其实也存在医师职业精神缺乏的问题，因为没有人从医生群体和社会的盟约方面考虑来抵制医院的这种做法。医院内的医生没有形成一个群体，没有争取合适的途径去实现自己的合理诉求。对医生来说，离职是最不理性的手段，组织和学会这种行业的力量，应是扭转一些不正常机制的可能的力量。
　　医生的薪酬，也是值得深思的问题。钟南山以&广州医生去年工资4.6万元，实际收入超19万元&为题所做的一个报告，分析了一下当前医生的收入，并提到，政府一些部门和公众认为医生是通过很多不合理的途径获得大量的灰色收入，所以行为是恶劣的。就医生的收入问题，我也在广州市的三甲医院做过一些调查，发现2012年医生的平均收入账面上是41077元，但是实际收入（包括各种补贴）合计是176320元；2013年账面的收入工资是46012元，实际收入达19万元。这个收入比广东的公务员、普通事业单位的职工的工资要高。工作强度大、风险高，加上医学教育学制长，这些都表明，医生的薪酬在某种程度上应该要比一般行业高。那么，究竟确定一个怎样的薪酬标准才能体现医务人员的价值，却没有明确的说法。
　　目前，我国公立医院是典型的国有民营制的运行模式，医院为了保证医生的收入和医院的运行需要扩大病床数量，设置分院，甚至以增加检查项目、分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。这些不正当做法直接导致了与患者的经济利益的矛盾。医生收入相对的合理性和收入来源的不合理性成了矛盾的一大症结。而医生群体也多对实际的收入相对满意，并不去追求以合理合法的方式得到同样相对满意的收入水平。
　　职业精神研究表明，我们医生群体需要认识到：要让自己的收入能放在阳光下，而不是一方面窃喜于相对满意的实际收入，另一方面又不愿意承受社会对其灰色收入来源的指责。其实，对医务人员&尊严&最简单直接的理解即是：医务人员有责任遵守伦理法律规范，但也有权利以合法的形式获得合理的报酬。
　　另外，对于诸多的医疗场所暴力，我们目前所急于采取的措施多着力于卫生部门和公安部门联合公布《关于维护医疗机构秩序的通告》，要求每20张床配一个保安&&对于犯罪行为，自然需要法律解决，但对于还需要延伸做的工作，似乎没有多少医生去关注。比如，在推动公安和法律措施的同时，为什么不主要从内部行业建设和职业精神建设入手去解决医疗暴力问题？不从内部找更深层次的原因，而是动刀动枪地向社会发出这样的通告，这又置医生群体与患者群体的关系于什么地位呢？
　　总之，医师职业精神的建设需要大家群策群议，更需要每个个体有担当的意识，从根本上进行建设。（作者系北京大学医学人文研究院副院长，北京大学医学部中美医师职业精神研究中心副主任、学术委员会委员）
　　为职业精神赋予更丰富的东方内涵
　　尹&&梅&&吴雪松
　　当前我国对于医学专业精神的研究甚热，但对于&什么是专业精神&这一问题尚未达成一致的意见。对于英文中的professionalism一词，究竟将其译为专业精神还是职业精神，学界也是见仁见智。尽管如此，有一点是十分明确的，那就是专业精神应该是一个国别化的概念，在有条件的情况下甚至应当是一个区域化、岗位化的概念。如果将美国的专业精神照搬过来，以此评价中国的医生，则是不科学的，也是不公平的。因为中国的医生往往面临着比美国同行们更多的患者、更刻板的组织依附关系，以及更低的劳动报酬。鉴于此，若是简单地将美国标准在中国推行，怕是很难收到好的效果。
　　当代中国，我国医学职业精神最重要的方面应该是满足日益增长的医疗服务需求。一直以来，医疗服务供给能力的有限性与公众对于医疗需求的无限性之间的矛盾，是医疗领域的根本矛盾所在。这一难题的化解才是决定医改成败的关键。当前，社会转型加剧，老龄化趋势明显，使得这一矛盾越来越凸显。因此，对中国现在的医务人员而言，如何提高医疗水平，特别是基层卫生服务机构的医疗水平，如何提高服务效率，特别是不同级别医疗机构间的协同效率等，才是职业精神的集中体现。
　　除了缺少职业精神的传统外，体制也是一个不可忽视的因素，这也是戴维&布卢门撒尔和威廉&肖文章中的主要观点。事实上，我们国家党和政府已经着手进行医疗领域的相关改革，这些改革都在意图破除医疗领域的体制困境。近年来，政府鼓励医务人员多点执业，推动医疗资源纵向流动，合理规划医疗卫生服务体系，这些举措都是意在解决体制问题的。相信随着我国医疗卫生体制改革的不断深化，体制因素对于职业精神的不良影响会逐渐减少，并最终发展为一种激励机制，为职业精神赋予更丰富的东方内涵。
　　事实上，职业精神只是一个载体，它在一定层面上反映了我国医疗体制中的若干问题。但世上没有十全十美的医疗体制，即便在很多发达国家，其医疗体制也是饱受诟病的。以美国为例，尽管美国每年使用着近20%的GDP和超过10%的工作职位构建了一个庞大的医疗系统，但仍有大约5000万65岁以下的美国人因为没有医疗保险而无法接受这一系统的服务。由此可见，任何体制都是效率、公平和能力等多因素不断博弈而形成的均衡。中国由于人口的老龄化与多样性，医疗体制会面临比其他国家更为复杂的问题，因此，对于医疗体制的改革只有进行时，没有完成时。这些问题的解决，需要借鉴国际经验，更需要依靠中国人自己的智慧。（作者单位：哈尔滨医科大学。作者尹梅系哈尔滨医科大学人文社会科学学院院长）
　　医生职业精神培养需多方努力
　　常乾坤&&袁开胜
　　笔者认为，国内绝大部分的医生是拥有职业精神的。从抗击非典到远赴非洲抗埃博拉，从&感动中国&人物北京军区主任医师华益慰到国家最高科学技术奖获得者吴孟超，他们都是具有高尚职业精神的医务人员代表。
　　不同国家的医生、不同时代的医生，其职业精神的表现形式是不尽相同的，但对于大部分医者来说，最初都是怀着一腔热情从事这份神圣的职业。只是中国处于高速发展的阶段，社会的各个层面都相应地存在一些问题，每位从医者在践行着&救死扶伤、服务健康&职业精神的同时，也会遇到现实生活的无奈，会受社会环境的影响。
　　从经济因素来看，国内医生的收入与发达国家的医生有一定差别，劳动价值得不到对应的体现，迫于生活的重压，只能通过开昂贵药和影像检查弥补收入差。当然，这种现象不是普遍存在的。我们更不能据此就断言中国医生完全丧失了职业精神。
　　从职业教育来看，国内临床的教学思维仍然停留在身体疾病的治疗上，对于人文关怀教育和职业道德教育不甚重视。在临床一线，更加缺乏人文内涵的教育和培养。医务人员只能从个人经验和自身道德去揣摩职业精神。
　　从社会氛围来看，如今国内的医患矛盾比较紧张，医生宁可多开检查，也不愿因漏掉疾病诊断而承担责任，宁愿开高效药昂贵药也不希望病人怀疑自己的能力。
　　这些影响医生职业精神的因素，也正是培养职业精神需要努力的方面。在新医改中，绩效分配应向临床一线、关键岗位倾斜，政府应加大医疗岗位工资绩效的投入，使医务人员能够满足最基本的物质需求，解除生活上的后顾之忧。
　　在医学教育上，需要医学院把职业精神和人文教育作为一门重要的课程来抓，考评结果与学位学历挂钩。医学生毕业后，医院更要注重职业精神的引导和熏陶。此外，整个社会都应去营造尊医重医的氛围，医院要做医生坚强的后盾，营造良好的从医环境，让每位医生感受到这份职业的尊严和神圣感。（作者单位：江苏省洪泽县人民医院）
　　观点集纳
　　谁把医生职业精神逼&跑&了？无疑是体制。医师职业精神要求医师将患者利益放在首位。而我们现行好多政策难以保证这一原则落地。包括医疗保险费用控制、医务人员薪酬保障、职称晋升等，都不支持将患者利益放在首位。医生职业精神还要求医生有促进社会公平的义务，包括医疗卫生资源的公平分配，而实际上在我们国家，医生对此没有参与权、话语权。因此，呼唤医师职业精神回归，实际上也是新医改需要着力解决的问题。
　　陕西省山阳县卫生局&&徐毓才
　　其实，绝大多数医生都是有职业精神的，他们内心的最大愿望都是让更多的病人死里逃生。遗憾的是，医学的未知性和局限性以及生命的生死轮回规律，导致医生必须面对&医死人&这个问题，而公众由于缺少对医学常识的了解，会认为医生&治好患者是神仙，治死患者是罪人&。笔者认为，国内应该开展一次有关医生职业精神的宣讲活动，一方面，让医生明白自己该干什么、怎么干好；另一方面，让公众对医生和医学多些认识和了解，更客观和理性地对待诊疗中可能遇到的问题。同时，媒体也应增加对医疗行业的正面报道，展现更多温情的&医患故事&，为医生职业精神的弘扬营造良好的氛围。
　　四川省古蔺县观文镇梅松政诊所&&梅松政
　　在中国传统医家的职业精神观念里，奉行的是医乃仁术、大医精诚。被历代医家强调和一直传承的职业精神和道德修养的核心主要有仁、智、廉、不欺这4个方面，怎么能够说中国医生没有职业精神的历史概念呢？
　　的确，近年来一些社会转型时期的不良风气在影响着部分中国医生特别是年轻医生的行为，但是，绝不能就此全盘否定中国医生的职业精神。像全球医生一样，中国医生职业精神的培养永远在路上，需要不断强化和持续改进。
　　四川省自贡市第三人民医院&&刘&&勇
　　分析那些功成名就的中国医学大家，在他们身上，我们可以看到的是医乃仁术、大医精诚、厚德精医，体现的是医学科学精神和医学人文精神的高度统一。如宋鸿钏、林巧稚、吴阶平、钟南山等医学大家，他们始终以仁者之心服务患者，以仁者之术救治患者，以仁者之德呵护患者，以仁者之举取信患者。在他们身上彰显了完美的医学职业精神。
　　浙江温州市人民医院&&张品南当前位置：
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第八届中美研讨会10月24-25日在北京大学医学部召开。来自中美两国的临床医生、基础研究者及行政管理者就建设所面临的挑战进行了深入探讨。
什么是的本质？在如今这样的大环境下，医生们如何坚守职业精神？不同的人对于这个问题显然有着不同的理解，但是我们的目标却都是为了推动医疗的发展。
■ 外科医生、医院院长
明确医道方向，科学看待医学
讲者：北京大学人民医院腔镜外科 北京大学医院 王秋生
坚守医道，精诚至善
专业人员眼中的医道 指医学界与社会达成的共识和承诺，具体包括三项基本原则和十项职业责任。三项基本原则是患者优先、患者自主和社会公平原则；十项职业责任是提高业务能力、诚实对待患者、为患者保密、与患者保持妥当的关系、提高医疗质量、促进共享医疗、公平分配医疗资源、尊重科学精神、解决冲突维护信任及严格自律履行职责的责任。
非专业人员眼中的医道 是指&金奖银奖不如患者的夸奖，金杯银杯不如患者的口碑&。但是我认为，这也并不是一味地要追求患者至上的原则，更恰当的说法应该是，医生与患者之间是&兼爱互利&的关系，因为&剃头挑子一头热&的模式是不会持久的。可以这样说，医生是患者重返健康之路的一根拐杖，患者永远是医生的考官、老师。
成果宣传，科学客观
生、老、病、死是人生四大难题，是我们每个人都要经历的。但是现在很多人都认为只要进了医院就应该被医生治愈，就应该&站着走出医院&而不是&躺着出去&，我觉得这是人们对现代科学的误解，因为其实我们的科学技术还没有发展到这样的程度。
■ 急诊科医生
喧嚣和困扰中坚守职业精神
讲者：北京大学第一医院 陈旭岩
我们身处这样喧嚣的、功利的、浮躁的世界中，我不敢说所有的人都在坚守，也不敢说每一个人在每一分、每一秒都能够坚持与坚守，特别是在一些特殊事件发生的时候。
是什么让我们坚守？
当一个之前连脚趾头都不能动一下、没法喘气、差点和死去的妈妈埋在一起的、贫穷的重症吉兰-巴雷综合征的孩子，如今可以在你眼前像准刘翔一样欢快地奔跑时，我们心底最纯净、最神圣、最柔软的那部分就会被触动。试问，有哪一种职业会有如此美妙的心灵体验呢？
身为急诊医生已近30年，有太多辛苦、太多委屈，但是和这种无可比拟的回报相比就真的不足挂齿。所以我从来都感恩，感谢上苍给我一个如此至真、至善、至美、至精、至高、至妙的职业，这份职业自身固有的光芒可以令人世间所有名利、物质的东西黯然失色。
所以，我们会轻易放弃最初的梦想和信仰吗？
不确定性是对临床医学最好的概括
我们总希望事情&非此即彼，非彼即此&，但是医学上却往往是&是此是彼，非此非彼&的情况，这其实就是一种&灰色地带&。
在临床当中，&黑&或者&白&这样鲜明的决策非常少，绝大多数决策都需要在黑和白之间的灰色地带进行，而这是非常难、非常高端的工作。
谁都不要站在道德的制高点上简单评判
这个世界的大环境本身就是喧嚣、功利、浮躁、诱惑的，是商业无孔不入的。而在临床一线上所受到的困扰、困难、痛苦或者生命的威胁，是无法在课堂上、讲座中、办公室里想象的。因此我以为，对于医疗的事情，谁都无法站在道德的制高点上简单评判。
■ 政府官员
医师职业精神对改革的启示
讲者：国家卫生和计划生育委员会法制司正研一处处长 石光
从人类价值追求看医师职业精神
人类永恒的价值追求和终极价值包括爱众生、利他、无私的爱以及不求回报的爱。按此推论并结合实际，我认为医师职业精神应该包括超越自利、追求卓越、奉献大爱、赢得尊重。
从经济学角度看改革
被誉为经济学鼻祖的亚当&斯密在《国富论》中有这样两段话：&我们把自己的健康托付给医生，把自己的财富、有时还把自己的名誉和生命托付给律师，这种责任不能随便托付给一个平庸或者地位低下的人。因此，他们的报酬必须给予他们社会上应有的地位，与这样一种重要的职责相称。他们在接受教育时必须付出长久的时间和巨大的费用，同上述情况结合在一起，必然使他们的劳动价格更高。&
&公众赞誉是卓越才能报酬的一部分。在医生的职业中，这是报酬的一大部分&。因此，从古至今，医生都是&小康&水平，不能是富豪、大官。
由此，我们可以得到这样的启示：医生是一个高尚的群体，应该享有有尊严的生活、有体面的收入、合法的来源！这是改革的核心问题，不是无关紧要的问题！
■ 美国职业精神研究者
美国医师职业精神面临的新挑战
讲者：美国哥伦比亚大学 戴维&罗思曼（David Rothman）
职业精神的争论与统一
美国关于职业精神的概念，一直争论不休。例如，20世纪50至60年代，职业精神相当于保护其成员利益的行会工作；20世纪90年代，职业精神则代表着抵制管制式医疗的最美好远景。然而，在关于职业精神的所有讨论中，大家的普遍共识是核心原则对于医疗实践的诚实和质量、对于医师的公共信任至关重要，其核心原则包括利他主义（患者利益优先）、终身学习、对同僚和医疗机构进行监督。
美国医疗模式的改变
我们面对的是一个巨变时期，我们正在见证着的无异于是卫生保健服务在组织上的一场变革，这主要表现在两个方面。
正在消失的个人独立行医者 1996年，41%的医生是1~2个人联合行医，而2013年，这一数字降低为32%；与此同时，由6~50人联合行医的医生群体从13%上升至19%。如今，只有2%的新医生会单独行医。据某招聘公司在2004年研究报道，个体独立行医者的招聘比例为22%，而2012年这一比例仅为1%。我们可以说&对个体独立行医的医师的招募几乎完全废止了&。
床边的陌生人 这种转变是说现在的患者越来越不了解医生，同样，医生可能也越来越不了解患者了，很难说这种改变是好是坏。在现在的医疗模式下，如果社区医生已经没有能力给予某个患者治疗和持续的医疗服务时，就会将患者转给专科医院的医生进行进一步的治疗。转诊之后，虽然专科医师与患者之间是很陌生的，但是可以令患者得到更好的医疗服务。
医师职业精神的新挑战
由于以上行医模式的改变，职业精神问题在美国也面临着的新挑战。因为职业精神的核心原则必须变成组织共有而不仅仅是一两个人的特征；医院/组织的实践必须承诺患者利益优先。此外，对患者福利的承诺和对社会财政福利的承诺是否可以和谐共存也是美国医师职业精神正在面临的新挑战，需要我们逐步探讨。
（本版由扈妍整理）
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