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利多卡因复合舒芬太尼用于成人鞍区手术骶管麻醉的观察
摘 要：目的探讨利多卡因复合舒芬太尼应用于成人鞍区手术的骶管阻滞麻醉的麻醉效果。方法选择择期行肛门会阴部手术的患者90例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为两组,A组利多卡因复合舒芬太尼组和B组单纯利多卡因组各45例。
【题　名】利多卡因复合舒芬太尼用于成人鞍区手术骶管麻醉的观察
【作　者】陈宝恒
【机　构】沈阳市第九人民医院麻醉科 沈阳市110024
【刊　名】《中国现代药物应用》2013年 第10期 129-130页　共2页
【关键词】骶管阻滞 利多卡因 舒芬太尼
【文　摘】目的探讨利多卡因复合舒芬太尼应用于成人鞍区手术的骶管阻滞麻醉的麻醉效果。方法选择择期行肛门会阴部手术的患者90例,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为两组,A组利多卡因复合舒芬太尼组和B组单纯利多卡因组各45例。比较两组镇痛效果的差别。结果 A组VAS镇痛评分明显优于B组,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论利多卡因复合舒芬太尼在行骶管麻醉时可以显著提高镇痛效果和麻醉的安全性。
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骶管阻滞,利多卡因,舒芬太尼
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小儿骶管神经阻滞
【应用解剖】
小儿骶管解剖标记明显，与成人相比有以下三方面明显差别:①小儿通常缺乏成人在青春期形成的脂肪垫，因此一些重要的体表标志，例如骶骨角、尾骨角和骶骨裂孔非常容易触摸到。②骶骨韧带随着年龄的增长逐渐钙化，并逐渐闭合，这些情况在小儿身上尚未出现。③由于小儿的臀部肌肉不及成人发达，所以其骶管裂孔不在臀部的皱褶中间。如果进针点在臀部皱褶中间，则过于偏向尾侧了 摘自： 医 学教 育网 。小儿骶管腔容积很小，仅1～5ml，从骶管腔给药，药物可向胸腰部硬膜外腔扩散。婴幼儿按常用剂量用药后麻醉平面可达胸4～6脊神经。因此，新生儿及婴儿经骶管阻滞可行上腹部手术。骶管阻滞的优点在于镇痛完善，术中术后血流动力学稳定，通常无需气管插管，对吸入全麻药所需药量甚少。因此，术后苏醒迅速，镇痛完善，减少了患儿吵动的可能性。
【操作技术】
除非在患儿病情危重、昏迷的情况下，所有患儿均需要在镇静或基础麻醉下进行操作。即使是术后镇痛，也应在手术开始之前操作完毕。通常患儿取侧卧，术者可先触及骶骨裂孔及两侧骶骨角连线的凹陷处。尾骨的上方也有两个明显的骨性突角称为尾骨角，术者先用左手示指触摸和识别尾骨，并向头侧稍移动至尾骨角，这样更容易摸出骶骨角，确定穿刺部位(图11-4)。用碘伏或新洁尔灭消毒皮肤，确认骶骨裂孔后，用6号长2.5 cm穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈60o角的方向进针至骶尾韧带。当针进入骶管时感觉到轻微的突破感，传统方法将针沿与脊柱平行方向进针2～3mm。目前推荐垂直穿刺的方法，注药效果稳定，安全性高。仔细回吸无血、无脑脊液、注气无阻力，即可注入0.5～1ml／kg局麻药(图11-4 )。骶管穿刺方法多数采用单次注射法。为控制平面及治疗的需要，有采取置管的方法，即用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针抽出少许后，连同套管谨慎地推进5～10mm，固定后即可分次给药。
有许多种骶管阻滞局麻药用量的计算公式，有基于体重、年龄以及椎管长度(C7-骶裂孔长度)，在实际应用中多按体重计算。有人指出，阻滞平面如欲达T7～T8，应用1 ml/kg；阻滞平面欲达T12～Ll，应用0.75 ml/kg；阻滞平面欲达L5～S1，应用0.5 ml/kg。局麻药以1%利多卡因或0.25%布比卡因最为常用。利多卡因最大剂量为10 ml/kg，布比卡因为2.5mg/kg。小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降，新生儿可高达T4，学龄前儿童约T10，至年长儿已很少超过腰脊神经支配区。与上述现象相对应，不同年龄小儿所需局麻药的浓度亦有所不同。新生儿所需丁卡因及利多卡因的浓度分别为0.1%及0.5%，而年长儿则为0.2%及1.5%，剂量分别为1.5～2.0ml/kg及8～10ml/kg。各年龄局麻药浓度见表11-1。0.25%布比卡因对术后镇痛效果较好。药液中加入肾上腺素(5μg/m1)，可明显延长药效，平均镇痛时间长达22h。
表11-1 骶管阻滞各年龄局麻药浓度(%)
年龄 利多卡因 丁卡因 布比卡因
10岁 1.2～1.5 0.2 0.375
也可用20号2.5 cm长的儿科Crawford针，进行骶尾部硬膜外腔穿刺，然后向头侧置管进行连续硬膜外麻醉或术后镇痛。由于小儿硬膜外腔脂肪具有流动性，导管很易置至婴幼儿的腰段，甚至胸段硬膜外隙。注射试验剂量为0.25～0.5ml／kg，手术用量从小剂量开始，逐渐增加至小儿无痛为止。术中追加剂量为首次剂量的1／3。用25号2.5 cm长蝶翼针施行连续骶裂孔麻醉，适用于高危新生儿腹股沟疝修补术。穿刺后固定蝶翼针，更便于注射药液。
【适应证】
小儿会阴部、下肢或腹股沟部位手术。手术后镇痛。可以注射含肾上腺素的0.125%～0.25%布比卡因或1.0%～1.5%利多卡因。小剂量(0.5 ml／kg)局麻药用于阴茎、直肠或阴道手术。较大剂量(0.75～1.0ml／kg)局麻药用于腹股沟以上部位手术麻醉。
如果用吗啡术后镇痛，体重低于15kg的患儿首次剂量为0.05～0.075 mg／kg，并用盐水稀释至5ml。体重大于15 kg的患儿应稀释为10ml。可采用适量的局麻药溶液稀释吗啡，局麻药用于即刻镇痛，吗啡用于术后镇痛。
连续输注吗啡可以延长镇痛时间，吗啡的首次剂量应减为0.04mg／kg，并经置入骶裂孔导管以0.0075 mg／(kg．h)的速率输注。低于15 kg体重患儿的输注速率为0.5ml／h。大于15kg体重患儿输注速率为0.5～1.0ml／h。输注吗啡的患儿应在复苏室或重症监护室观察8h，再送入病房继续用脉搏血氧饱和度监测24 h。
【并发症及其防治】
新生儿硬膜囊一般终止于骶2，偶有低于骶2水平，容易误注药入蛛网膜下腔导致高位脊麻或全脊麻。误注药入血管内引起局麻药中毒、心律失常或心跳停止。穿刺损伤直肠和骶骨。每次注局麻药前要仔细回吸，以确认针或导管未在蛛网膜下腔。常规做试验剂量，阻滞前5min给患儿静脉注射0.01mg／kg阿托品，使心率较原先每分钟增加10次或10次以上，方可以应用试验剂量局麻药
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