我们怎样分清肛周脓肿与肛瘘的区别
有很多症状都是相同的，就拿与来说这些疾病都是在我们的生活中比较常见的，但很多患者区分的不是很清楚，专家指出，虽然肛瘘是肛周脓肿的后期感染所引起的，但是肛瘘要比肛周脓肿重的多，所以加以区分是很重要的，那么如何辨别肛周脓肿与肛瘘?
如何才能辨别肛周脓肿与肛瘘?肛周脓肿和肛瘘都是肛肠科常见病症，二者虽有差别，但在病因与发病机理上有共性，它们是肛管直肠周围化脓性疾病的两个不同阶段。肛周脓肿和肛瘘的区分在于，肛周脓肿疼痛要比瘘的疼痛明显，而且肛周脓肿会伴有体温升高、寒战高热等急性全身中毒症状，而肛瘘患者可出现流脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状，而且较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。
专家表示，肛周脓肿和肛瘘的区分在于，肛周脓肿疼痛要比瘘的疼痛明显，而且肛周脓肿会伴有体温升高、寒战高热等急性全身中毒症状，而肛瘘患者可出现流脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状，而且较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外，不受括约肌控制，常有粪便及气体排出。
而肛瘘是由直肠下端或肛管通向肛周皮肤上的的管道，它分为内口、瘘管和外口三部分。内口位于直肠下部或肛管、外口在肛门周围的皮肤上，接通两口的部分为瘘管，如若长时间不得到治疗，可由单发的一个瘘蔓延转变成多个瘘，而且治疗不当会反复发作甚至恶化，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，任何年龄都可发病，多见于青壮年男性。
专家还提醒，肛周脓肿是因为直肠炎正从内向外蔓延到肛外皮肤组织形成脓腔，患者一般会出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。肛周脓肿形成后需要进行切开引流，排净脓液，而且要及时切除病变的肛隐窝，尽可能寻找内口所在;不论何种肛周脓肿，均应予以一次性根治，并且对于不同类型肛周脓肿，宜选择不同切口，以保证根治术的彻底成功。
北京恒安中医院是一家以骨科，肛肠，中医科为主的大型综合性医院，尤其是以以结扎法治疗而知名，医院汇聚了一大批在肛肠疾病治疗领域颇有造诣的医学精英，多年来已经治愈了上万例痔疮，肛瘘患者，是北京知名的肛肠专科医院。
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肛瘘外口和内口的检查方法
若外口在横线后方，瘘管常呈弯型，且内口多在肛管后正，肛瘘外口和内口的界定：&&& 在肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯型，且内口多在肛管后正中处，一般称此为Goodsall规律。多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁型肛瘘可能是弯型，后方低位肛周脓肿可能是直型。临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与肛管的前、后有关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系。&&&& 肛瘘的检查方法：
&&& 1、望诊：可见外口常在肛门周围皮肤上或臀部形成一突起或凹陷。周围皮肤因脓液刺激，常有脱皮发红，有时有肉芽组织由外口内突出。周围皮肤红紫色，多为结核性瘘管。&&& 2、触诊：低位肛瘘之瘘管，在皮下可以摸到绳状硬条，由外口行向肛门，用指按压，有脓液由外口流出。&&& 3、直肠指检：常在肛管后侧、齿线附近可摸到中心凹陷的小硬结，有轻微压痛，即是原发内口。&&& 4、确定瘘管的深度与括约肌的关系：由于肛瘘的管道通过外括约肌和肛提肌，有时管道在内括约肌之间走行，手术中切开管道，必然要切开有关的括约肌。特别是通过肛门直肠环的瘘管，切开肛门直肠环，术后会引起肛门失禁。因此在检查中必须弄清瘘管走行与肛门括约肌的关系。&&& 5、确定瘘道主体与支体的变化：在肛瘘检查中，不能单纯从内口的数目，或瘘管是直的还是弯曲的，或者从病变的一个平面上了解病变的全貌；有时从肛门外部看，仅一个外口，症状也不明显，但可能是瘘管很深，内口寻求比较困难的复杂性肛瘘；有时瘘外口较多，肛门皮肤病变较大，但其主管很低，属于容易处理的简单肛瘘。因此对肛痿的诊断要具体细致。&&& 6、全身检查：肛瘘虽然表现为局部病变，但也与全身情况或某些疾病相联系，绝不能忽视全身检查。活动性肺结核患者发生肛瘘，往往为结核性肛瘘，且术后创口愈合较慢；骶髂骨结核患者发生的肛瘘，有可能是骨结核所引起的；非特异性溃疡性结肠炎，有时也因并发肛门脓肿，破溃后形成肛瘘等。对复杂性肛瘘更应注意全身检查，必要时作细菌培养和抗生素敏感试验，并注意血沉、血象变化。或进行肛门括约肌功能测定。对某些可疑病例，还应作活组织病理检查，以确定肛瘘的性质，并要特别观察有无恶变。
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我一年前发现得了肛瘘，在肛门边上1厘米左右有两个外口...
我一年前发现得了肛瘘，在肛门边上1厘米左...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我一年前发现得了肛瘘，在肛门边上1厘米左右有两个外口，开始时经常出现脓肿，现在好一点，就是过一段时间，也不知道是吃了东西，还是做得时间长了，就会出现轻微肿，有时还会有一点脓。
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问题分析：在有着肛周脓肿疾病，考虑是需要积极手术治疗为宜。服用抗生素治疗是没有作用的。因为，这是一个感染性的疾病，只有手术意见建议：建议血常规检查，积极综合性的检查和择期手术治疗为宜
问我的肛瘘外口离肛门很近请问一般属于哪种类型的肛瘘老...
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病情分析： 你好！根据你的情况，则可能是括约肌间肛瘘，可能是呈马蹄形、或是呈放射状。意见建议：肛瘘是不能自愈的，建议手术治疗，术后建议少吃辛辣刺激食物，多喝水，多吃富含纤维蔬菜水果，如芹菜、香蕉、蜂蜜，以保证大便通畅。希望回答对你有帮助。祝你：早日康复！
问低位复杂性肛瘘 一个外口两个内口 手...
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病情分析： 你好，这种情况一般手术后需要一个月左右的时间才可以痊愈，并且需要定期复诊！
问低位肛瘘和高位肛瘘症状的区别
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问题分析：低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下；高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。意见建议：高位低位肛瘘临床症状是差不多的，只是位置不同，瘘外口流少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。
问肛周脓肿排脓一次，有时候肛门痒
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问题分析：根据描述的病史情况，考虑肛周脓肿未正规治疗导致的肛瘘；意见建议：1、建议到正规医院确定诊断；
2、肛瘘需要手术治疗，挂线或切除手术；
3、希望对你有所帮助；
问肛周脓肿与肛瘘症状有哪些
专长：带状疱疹、痤疮、性病综合
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流脓是常见的肛瘘症状：脓液的多少，因瘘管的长短、大小而不同。新生成的肛瘘流脓较多，脓稠，味臭，色黄，以后逐渐减少，时有时无，呈白色，质稀淡。
问肛门脓肿肛瘘？我是上周的时候肛门疼，好疼好疼，后来...
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病情分析： 您好，有些细节感染会造成肛周脓肿，肛周脓肿是造成肛瘘的主要病因，意见建议：这些脓肿治疗不及时就容易造成肛瘘，患者要注意疾病的预防。肛瘘一旦形成，自愈的机会极少，并带来一系列的危害。首先肛瘘感染发炎后，肛门疼痛剧烈，溃破后脓水污染内裤，脓汁刺激局部皮肤，肛门瘙痒剧烈。久而久之可使身体虚弱消瘦，精神不振，抗病能力下降，发作亦越频繁，形成互为因果。
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我的肛瘘外口离肛门很近请问一般属于哪种类型的肛瘘老...
我的肛瘘外口离肛门很近请问一般属于哪种类...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我的肛瘘外口离肛门很近请问一般属于哪种类型的肛瘘老火吗？
补充提问：只有最多1厘米离肛门
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问题分析： 你好！根据你的情况，则可能是括约肌间肛瘘，可能是呈马蹄形、或是呈放射状。意见建议：肛瘘是不能自愈的，建议手术治疗，术后建议少吃辛辣刺激食物，多喝水，多吃富含纤维蔬菜水果，如芹菜、香蕉、蜂蜜，以保证大便通畅。希望回答对你有帮助。祝你：早日康复！
我晕，那手术是不是要挂线？
回复：你好！是否要挂线，则是取决于肛瘘的高低的，若为高位肛瘘，为了保护括约肌的功能，则须挂线治疗，希望回答对你有帮助。祝你：早日康复！
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指导意见：你好，你的情况应该是肛瘘。瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。肛瘘最大的不良恶果是癌变，一般病程越长越易恶变，为此，肛瘘患者应抓紧治疗，不要拖延病情。目前保守疗法，如口服中药、抗生素、外洗、外熏等等，
问请问我的肛瘘外口离肛门很近，这一般属于哪个类型的瘘道
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指导意见：如果在括约肌外侧，大多是高位脓肿，是在内侧的话，大多是地位脓肿。。没有看见你所谓的紧挨着到底是多远的距离，所以不好判断。。你可以自己感觉一下。肛门周围有一圈环形的肌肉。。
问低位肛瘘和高位肛瘘的区别在哪里
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问题分析：肛瘘又称肛门直肠瘘，按照瘘管位置可以分为低位肛瘘和高位肛瘘。低位肛瘘又可分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘，它是位于外括约肌深部以下。高位也可分为单纯性和复杂性肛瘘，位于外括约肌深部以上。（即位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上都为高位肛瘘）意见建议：肛瘘的发生与湿热有着密切的关系，建议平时应少食油腻湿热的食物，同时应少喝酒以及尽量少喝茶，多吃清淡以及富含维生素的食物
问我一年前发现得了肛瘘，在肛门边上1厘米左右有两个外口...
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问题分析：在有着肛周脓肿疾病，考虑是需要积极手术治疗为宜。服用抗生素治疗是没有作用的。因为，这是一个感染性的疾病，只有手术意见建议：建议血常规检查，积极综合性的检查和择期手术治疗为宜
问肛瘘一般长在肛门周围吗？
职称：医师
专长：妇科疾病，心脑血管病，消化疾病
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病情分析： 肛瘘是发生于肛门附近及直肠下部的瘘管。肛瘘一般由内口、外口和瘘管三部分组成。内口多数在肛管齿线附近的肛窦内；外口在肛门周围皮肤上，有时不止一个；瘘管壁是由纤维结缔组织构成。肛瘘可发生于任何年龄，。病程自数月于数十年不等。肛瘘的主要症状是局部流脓，湿痒及疼痛。初期流脓较多，色黄而稠，粪臭味重，肛漏的治疗以手术为主，药物为辅。如果肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾溶液坐浴，每晚和便后各1次，等炎症消失后手术治疗。
问得了肛瘘,肛门旁边是不是一定有瘘口。肉眼可以看得到吗
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指导意见：肛瘘是肛门直肠周围脓肿破溃或切开多在肛门外.脓液从外口流出.但原发感染多在肛窦。肛窦则是继发感染的门户.反复感染.形成瘘道.肛瘘必须及时手术治疗.找到内口.切开引流排脓。如果您一直不治疗.就会延误最佳治疗时机.以后手术的痛苦也会更大。如若不知道会导致肛门功能下降.甚至造成大便失禁。要去大医院肛肠科或肛肠专科医院.因为肛瘘手术只有肛肠科医生才知如何手术治疗。
问瘘管离肛门有点远,医生说不是肛瘘。做了瘘管切除手术之...
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专长：外科
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问题分析：肛裂的主要症状是大便出血，便中或便后肛门有撕裂样疼痛，持续数分钟到数小时不等。目前在治疗肛裂有很多方法，如“药物封闭法”、“手术扩肛法”、“化学烧灼法”等等，疗效都不错，并且没有什么痛苦。意见建议：药物治疗肛裂是没有什么作用的。肛瘘主要特征是在肛门外有一个或者多个瘘口，长期有粘液样分泌物，顺延瘘口往肛门方向，可以摸及条索样瘘道。治疗方法“传统挂线疗法”和“手术瘘道切除法”，别无他法。我的意见楼主最好到医院专科确诊治疗。有什么疑问联系我，祝你早日康复。
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肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘，是与会阴区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线...
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克罗恩病肛瘘的诊断与治疗
话题：克罗恩病肛瘘的诊断与治疗
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克罗恩病肛瘘的诊断与治疗摘要 克罗恩病并发肛瘘经过数年的发展会损伤肛门括约肌. 细致的肛管直肠检查能正确评价脓肿和肛瘘. 理想的治疗方法是选择合适药物与外科手术相结合. 伴有胃肠道炎症的患者必须结合药物治疗. 低位单纯性肛瘘可采用瘘管切开术, 复杂性肛瘘患者必须个体化治疗. 然而, 选择正确的手术方法和药物治疗比较困难. 现就克罗恩肛瘘的诊断与治疗进行阐述. 关键词: 肛瘘; 克罗恩病; 诊断; 治疗 世界华人消化杂志 ):  杨柏霖, 竺平, 孙桂东. 克罗恩病肛瘘的诊断与治疗. 　0& 引言 自1934年Bissell[1]首先报道小肠局限性肠炎同时伴有肛周肉芽肿病变以来, 克罗恩病(Crohn's disease, CD)的肛周病变越来越受到临床医师的重视. 肛瘘是CD最常见的肛周病变, 文献报道的发生率可高达43%[2]. CD患者肛瘘的诊断评价应包括肛瘘的类型和位置, 病变导致的括约肌功能状况, 是否存在活动性肠道炎症等. 由于疾病自身的发展和潜在的病理变化, 合理的治疗方案应当是在外科治疗的基础上联合药物治疗[3]. 1& 肛瘘的发生率与流行病学 肛周丰富的淋巴组织可以解释肛周CD多发的原因. 文献报道CD患者肛瘘发病率17%-43%[2]. Hellers et al[4]报道年瑞典斯德哥尔摩市CD患者肛瘘的发病率为23%. Schwartz et al[5]报道年美国明尼苏达医院CD患者肛瘘发病率为38%. 肠道CD确诊后, 在1、10、20年内肛瘘的发病率分别为12%、21%、26%[3]. 肠道炎症发生的部位明显影响肛瘘的发生, 存在结肠活动性病变的患者肛瘘发病率明显升高, 直肠受累时肛瘘发病率为92%, 只有5%的CD患者首先表现为肛瘘而缺乏肠道炎症的表现[2-3]. 2& 诊断 2.1 临床表现 多种病变同时表现是肛周CD的典型特征. CD肛瘘可以同时伴有肛周皮赘、肛裂、肛门失禁或肛管直肠狭窄, 局部疼痛轻微或无痛. 剧烈的疼痛提示有潜在的感染. 由于CD是一种慢性、透壁性炎症疾病, 疾病自身的进行性发展可导致内外括约肌和会阴体的损害, 直肠炎症导致直肠顺应性降低, 即使是中等程度的括约肌功能下降, 也可能会因为结肠吸收水分障碍、直肠容积及顺应性下降, 最终形成肛门失禁. 然而, 多数肛门失禁是由于过度的外科手术所致. &&& CD肛瘘的确切病因尚不明确. Armuzzi et al[6]研究认为5号染色体缺陷使CD患者肛周病变具有明显的遗传倾向. CD肛瘘中低位肛瘘可视为腺源性肛瘘; 具有高位内口或复杂瘘管的高位复杂性肛瘘与腺源性肛瘘不同, 他们有复杂的相互连通的管道. 直肠阴道瘘多见, 发生率约为10%, 以低位瘘多见[7]. 2.2 分类 就肛瘘而言, 目前还未有被一致接受的标准分类. 分类形式繁多, 临床医生经常被这些复杂的分类所混淆. 肛瘘分类应当确定原发瘘管、继发管道, 病变所涉及肛门括约肌及周围相关组织结构的关系, 并提供外科手术所需要的解剖资料. Park's分类是目前临床最为广泛接受的分类方法, 同样适用于CD肛瘘(图1). &图1Park'S肛瘘分类. A: 括约肌间肛瘘; B: 经括约肌肛瘘; C: 括约肌上方肛瘘; D: 括约肌外侧肛瘘. 2.3 CD肛瘘活动评价 正确评价瘘管的活动程度有助于临床治疗CD肛瘘. 标准的CD活动指数(the Crohn's disease activity index, CDAI)并不适合评价CD肛瘘. 尽管不同的研究者使用不同的评价方法, 但肛周CD活动指数(perianal Crohn's disease activity index, PCDAI)最能反映CD患者肛瘘的进展情况[8]. PCDAI从5个方面对CD患者肛周病变进行评价: 分泌物、疼痛、性生活困难、肛周病变类型和硬结. 2.4 辅助检查 临床检查结果将直接影响治疗决策, 正确的诊断检查方法是CD肛瘘治疗的重要部分. 目前临床最为常用的局部检查方法有直肠指诊、肛管直肠腔内超声(anorectal ultrasound, AUS)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)和麻醉状态下探查(examination under anesthesia, EUA). 磁共振成像能从矢状面、冠状面及横截面获得理想的影像图片, 充分显示肛管直肠周围肌肉, 瘘管与疤痕存在不同的影像学信号而能准确分辨, 已逐步成为复杂性肛瘘术前诊断的金标准[9]. 我们的研究结果显示MRI对复杂性肛瘘内口检出率为84%, 原发主管、支管/脓腔检出准确率100%和94.7%[10]. MRI是CD肛瘘首选检查方法[3,9]. 肛管直肠腔内超声受到超声波穿透范围、局部脓肿形成导致的疼痛及直肠狭窄等因素的存在, 而在CD肛瘘诊断应用中受到限制[3]. MRI影像指导, 麻醉状态下探查能正确评价脓肿和肛瘘的情况[3]. &&& 肠道炎症侵犯的范围和程度影响对CD肛瘘的外科处理, 以及对疾病预后的判断, 因此, 患者应当定期进行纤维结肠镜检查来评价肠道炎症的进展. 全消化系造影可以用来评价小肠的侵犯程度. 2.5 CD肛瘘的癌变 CD是否为结直肠癌发生的危险因素尚有争论. Kersting et al[11]报道手术治疗的330例CD患者中, 10例诊断为结直肠癌, 其中3例与肛瘘相关. Ky et al[12]经过14年对1000多例伴有肛周病变的CD患者追踪研究, 7名患者发生肛管或直肠恶性肿瘤, 作者认为癌变与肛瘘有关, 并认为CD肛瘘的癌变率为0.7%. Gaertner et al[13]报 道的14例肛瘘癌变中有10例为CD患者. CD肛瘘癌变预后较差, 诊断比较困难, 对于长期存在复杂性肛瘘的CD患者需提防局部癌变. 复杂的肛周病变形成的狭窄、溃疡、炎症等导致局部检查受限. 对临床怀疑的病例, MRI能够提供准确而有效的影像学依据, 继而在麻醉状态下探查、进行活组织病理检查是必需的[10]. CD肛瘘癌变的治疗与常规肿瘤治疗一致, 鳞状上皮癌需采用放化疗, 腺癌需在手术的基础上联合放化疗. 3& 治疗 CD肛瘘的治疗策略是在保护肛门功能的基础上治愈肛瘘或减轻局部症状, 药物治疗与局部外科手术相结合. 然而, 如何选择正确的手术方法和有效的治疗药物是困难的. 3.1 药物治疗 合并有肠道CD的患者结合内科药物治疗是必须的. 肠道炎症的控制影响CD肛瘘的活动程度和治愈率, 肠道炎症处于相对静止期时为处理肛周病变提供了良好的条件. 目前临床常用的药物包括抗生素(甲硝唑、环丙沙星), 5-氨基水杨酸或其药物前体(如柳氮磺吡啶、偶氮水杨酸等), 免疫抑制剂(6-巯嘌呤、氨甲喋呤、环孢霉素), 抗肿瘤坏死因子-α mAb(英夫利昔单抗, Infliximab). CD伴有肛瘘时不建议使用皮质类固醇, 类固醇对CD肛瘘无明确的治疗效果, 而且会影响肛瘘的愈合并导致脓肿的形成[14]. 3.1.1 抗生素: 甲硝唑和环丙沙星是治疗肛周CD的一线用药. CD伴有瘘管或化脓性并发症时, 应及时使用甲硝唑、环丙沙星[3,15]. 尽管没有RCT试验证实甲硝唑治疗CD肛瘘有效, 但多个非随机的临床试验证实甲硝唑治疗CD肛瘘有效. 临床应用剂量通常为750-1000 mg/d, 6-8 wk后起效[3]. 甲硝唑为治疗CD肛瘘的一线用药, 80%的患者症状缓解[16]. Bernstein et al[17]报道了连续的21例患者, 每天接受20 mg/kg甲硝唑治疗, 83%的患者肛瘘闭合. 甲硝唑减量或停药会导致病情活动, 一项研究显示停药4 mo后, 78%的患者症状复发, 但重新恢复治疗剂量后病情很快又被控制[18]. 长期服用甲硝唑的不良反应主要有口腔金属味、舌炎、呕心、周围末梢神经炎. Edward et al[16]局部应用10%甲硝唑治疗CD肛瘘, 起效时间为2 wk, 治疗4 wk后PCDAI从8.8±0.9下降至4.1±0.7, 无明显不良反应. &&& 研究表明环丙沙星通过抑制细菌DNA回旋酶合成治疗肛周CD有明显效果. West et al[19]通过双盲安慰剂对照试验证实环丙沙星配合英夫利昔单抗治疗CD肛瘘的疗效明显优于单独应用英夫利昔单抗. 与甲硝唑相同, 目前缺乏随机对照的临床试验,而且停药后肛瘘可能会复发. 3.1.2 5-氨基水杨酸及其药物前体: 5-氨基水杨酸及其药物前体已广泛应用于溃疡性结肠炎与肠道CD, 但目前尚未见到此类药治疗CD肛瘘的确切疗效报道[20]. 5-氨基水杨酸局部灌肠或使用栓剂对肛周CD有明显的改善[21]. 根据我们的经验, 在肛瘘伴有活动性肠道炎症时建议使用, 初始剂量3-4 g/d. 3.1.3 免疫抑制剂: 6-硫基嘌呤(6-MP)或其药物前体硫唑嘌呤结合甲硝唑为治疗CD肛瘘的一线药物[3]. 一篇包括5个随机对照临床试验的Meta分析显示, 使用6-MP或硫唑嘌呤治疗的44例CD肛瘘患者中22例(54%)瘘管闭合, 安慰剂为21%(6/29). 美国胃肠病学会推荐使用6-MP 1.0-1.5 mg/(kg•d)或硫唑嘌呤2.0-3.0 mg/(kg•d)治疗CD肛瘘[14]. 不良反应报道为9%-15%, 主要是白细胞减少、过敏反应、感染、胰腺炎和药物性肝炎摘要： [2] . 临床试验证实静脉应用大剂量的环孢菌素(Cyclosporine)能够有效治疗CD肛瘘, 然而不良反应限制了其临床应用, 口服维持剂量时症状通常会复发 [14] . Present et al [22] 报道静脉滴注4 mg/kg, 平均起效时间为7.4[2]. &&& 临床试验证实静脉应用大剂量的环孢菌素(Cyclosporine)能够有效治疗CD肛瘘, 然而不良反应限制了其临床应用, 口服维持剂量时症状通常会复发[14]. Present et al[22]报道静脉滴注4 mg/kg, 平均起效时间为7.4 d, 继而6-8 mg/kg po维持, 临床有效率90%, 维持剂量时有部分患者复发. 3.1.4 抗肿瘤坏死因子-α mAb: Infliximab是一种嵌合mAb, 是第一个由RCT临床试验证实具有促使CD肛瘘闭合并维持症状达1年的药物[3]. 在美国和欧洲12个中心进行的一项RCT试验中, 94名CD肛瘘患者在0、2、6 wk时接受静脉滴注5 mg/kg或10 mg/kg Infliximab. 62%的患者瘘管不需要进一步引流(安慰剂组, 26%); 55%的患者肛瘘症状完全消失(安慰剂组, 13%); 平均起效时间14 d, 5 mg/kg是最佳治疗剂量[23]. ACCENTⅡ试验证实了上述研究结果, 并进行了长期维持治疗的效果的研究[24-25]. 306例CD肛瘘患者在0、2、6 wk时静脉滴注5 mg/kg Infilximab, 治疗14 wk时, 69%(195例)有效患者再随机分组接受每8 wk 5 mg/kg Infliximab作维持治疗, 54 wk时36%的患者瘘管完全闭合(安慰剂组, 19%), Infliximab维持治疗减少了患者手术次数和住院时间. 最近的一项RCT试验证实Infliximab联合环丙沙星治疗CD肛瘘的疗效明显优于单独应用Infliximab[19]. 应用Infliximab有20%-30%患者发生输液反应, 多数为低热、脸色潮红、心跳加速等轻微反应, 2%左右的患者会出现严重的过敏反应、呼吸困难或血压下降, 少见狼疮样反应, 潜伏结核病的复发, 10%-35%的患者会因为肛瘘外口闭合而继发肛周脓肿, 通过挂线引流往往能够控制[14]. 3.2 外科治疗 CD肛瘘手术前应评价肛周病变的严重程度、肛门括约肌功能、控便情况、伴随的直肠炎症、瘘管的数目及复杂情况、患者的营养状况及症状对患者生活质量影响的程度[7]. CD肛瘘手术治疗可参照以下原则: (1)无症状: 不治疗; (2)伴有活动性肠道炎症: 全身治疗和局部外科引流或作长期引流; (3)低位括约肌间瘘或经括约肌瘘: 瘘管切开术; (4)复杂性肛瘘: 引流并考虑在适当时期选择挂线治疗、黏膜瓣/皮瓣推移技术[26]. 3.2.1 脓肿切开引流: CD患者伴有肛管直肠周围疼痛提示肛周脓肿形成. 对于初次发生的肛周脓肿应采用单纯切开引流, 在尽可能避免括约肌损伤的同时获得足够而充分的引流. 如果脓腔较大且离肛门较远, 可通过小切口进入脓腔, 放置蘑菇头导尿管持续引流或橡皮筋长期引流挂线, 导管可放置数周或数月, 直至肛瘘形成. 复发性脓肿可采用部分内括约肌切断术, 切除感染的肛腺上皮, 开放括约肌间间隙并切除部分内括约肌使脓腔得到充分引流. Pritchard et al[27]回 顾性研究了38例经手术治疗的CD患者的直肠周围脓肿, 30例低位脓肿, 8例深部脓肿, 53%(20/38)进行单纯切开引流, 26%(10/38)采用松弛挂线引流, 21%(8/38)采用蘑菇头导尿管引流, 术后3组复发率分别为42%、46%和45%. 3.2.2 CD肛瘘的处理: 正确的手术方法是不影响肛门控制功能的基础上治愈肛瘘或减轻局部症状. 皮下肛瘘、低位括约肌间肛瘘或低位经括约肌肛瘘可参照腺源性肛瘘采用瘘管切开术. 高位经括约肌肛瘘、括约肌外肛瘘或括约肌上方瘘宜采用挂线技术、推移皮瓣技术或肛瘘栓治疗. (1)瘘管切开术: 皮下肛瘘、低位括约肌间肛瘘或低位经括约肌肛瘘可采用瘘管切开术. 骶麻或局部麻醉后, 探针穿过外口、管道和内口. 切开瘘管, 切除内口周围组织及部分内括约肌, 修剪创面使引流通畅. (2)肛瘘挂线治疗: 复杂性的CD肛瘘宜采用长期挂线引流. 就CD肛瘘而言, 手术造成的问题可能比原发疾病有更大的危险性, 挂线引流是尝试进一步外科治疗前最行之有效的方法, 能够有效限制和减轻了局部症状, 保护肛门括约肌功能[28]. 除低位肛瘘能采用瘘管切开术外, 其他CD肛瘘应采用引流挂线结合药物治疗[7]. Williams et al报道了55例CD肛瘘, 33例共41处低位肛瘘采用肛瘘切开术, 93%(38/41)的手术切口在6 mo内愈合, 12%(4/33)的患者轻度肛门失禁; 22例高位复杂性肛瘘采用长期挂线引流, 其中3例需再次挂线, 3例行直肠切除[29]. 作者认为括约肌间肛瘘和低位经括约肌间肛瘘进行瘘管切开术是安全的, 高位复杂性肛瘘宜采用长期挂线引流以限制症状和保持肛门功能. CD肛瘘采用挂线治疗主要是利用挂线的引流作用, 限制症状进展, 避免直肠切除和永久性造口, 手术时彻底探查原发管道、支管和内口, 置入橡皮筋松弛挂线以避免括约肌功能损伤[30]. (3)推移黏膜瓣/皮瓣修补术: 推移黏膜瓣/皮瓣修补术治疗CD肛瘘和直肠阴道瘘的结果是令人满意的. 手术避免切断肛门括约肌, 因此不会导致肛门失禁. 手术成功的关键包括: 黏膜瓣应包括黏膜层、黏膜下层以及部分内括约肌, 宽度至少达直肠全周的1/4, 以确保足够的血供; 游离皮瓣长度需超过肛瘘内口, 保证在内口切除和清创后无张力缝合; 手术中必须仔细止血; 彻底的瘘管清创或切除; 外口适当扩创保持充分的引流. 手术成功率70%-75%, 对失败的患者可以再次手术治疗[31-32](图2). 运用推移黏膜瓣/皮瓣修补术治疗复杂性肛瘘是否需同时行肠造口粪便转流手术是一直存在的争论话题, 我们的经验是不同时行粪便转流手术[33]. 推移黏膜瓣/皮瓣修补术治疗CD肛瘘的成功率与肠道炎症密切相关, 存在活动性的直肠炎症时预后较差. 直肠炎症的存在是手术失败的主要因素, 挂线引流是存在直肠炎症时的首选治疗[7]. &图2推移黏膜瓣技术. A: 经括约肌肛瘘; B: 外口扩大并清刮瘘管内坏死肉芽组织; C: 游离黏膜瓣并封闭损伤的内括约肌; D: 黏膜瓣覆盖内口并缝合. 3.2.3 肛瘘栓的应用: 肛瘘栓(anal fistula plug, AFP)是近几年才应用于肛瘘的治疗. AFP是一种从猪小肠黏膜下层(small intestinal submucosa, SIS)提取的生物胶原做成的栓剂. AFP与宿主损伤部位组织具有较好的生物吸收和相容性, 能够为宿主组织细胞和血管生长提供网状支架结构, 促使局部组织修复. 推荐手术方法如下: 瘘管经无菌生理盐水或双氧水冲洗后, AFP自主管内口插入瘘管, 经外口拉出至出现阻力(AFP完全填充内口部位), 剪除多余AFP; 用可吸收缝线将AFP缝合固定于内口; 剪除外口多余AFP, 存在支管可开放引流[34]. Champagne et al[35]报道应用AFP治疗腺源性肛瘘的长期随访结果(6-24 mo, 平均12 mo), 有效率为83%(38/46). Connor et al[36]应用AFP治疗CD肛瘘, 20例患者中16例愈合(80%, 随访时间3-24 mo, 平均10 mo). 然而, Ky et al[37]用 该方法治疗45例患者(其中20例为复杂性肛瘘), 随访8 wk时成功率为84%; 但随时间推移成功率下降, 平均随访至6.5 mo时成功率下降至54.6%, 单纯性肛瘘较复杂性肛瘘有效(70.8% vs 35%), 非CD肛瘘疗效优于CD肛瘘(66.7% vs 26.6%). Christoforidis et al[38]对照长期随访推移皮瓣和AFP治疗复杂性肛瘘结果, 推移皮瓣成功率为63%(平均随访56 mo), AFP为56%(平均随访14 mo). 3.2.4 严重的进展性肛周病变: 有效的手术与药物治疗使CD肛瘘治愈率达到62%-86%, 并维持正常的肛门控便功能[7]. 若症状持续存在并严重影响患者的生活质量, 或伴有保守治疗无效的进展性直肠炎症需行直肠切除术、永久性造口转流术. 手术应在括约肌间入路, 切除直肠黏膜、黏膜下层和内括约肌, 保留外括约肌, 支管予以切开、搔刮, 或经清创引流. Mueller et al[39]对一组连续的102例CD患者采用问卷调查, 在平均16年的随访期中, 54%的患者因复杂性肛瘘或直肠阴道瘘而行永久性造口转流手术. 4& 结论 肛瘘是CD最常见的肛周病变, 文献报道的发生率可高达43%. 术前恰当地评估肛瘘的分型及其与肛门括约肌的关系, 以及肠道炎症状况极其重要. 药物治疗与外科手术是最理想的治疗策略. 甲硝唑和环丙沙星是治疗肛周CD的一线用药. 肛周脓肿应及时切开引流; 瘘管切开术适合于低位经括约肌肛瘘或括约肌间肛瘘; 高位经括约肌间肛瘘、括约肌上方瘘或括约肌外侧瘘可以采用挂线引流、推移皮瓣技术或肛瘘栓治疗, 同时应用抗生素、免疫抑制剂或Infliximab.&}