炎黄介入论坛
布加综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)的最初定义为由肝静脉阻塞导致的肝静脉回流障碍、肝脏淤血而产生的门静脉高压临床症候群；广义定义为肝静脉和(或)其开口以上的下腔静脉阻塞所导致的门静脉和(或)下腔静脉高压临床症候群；病理生理学定义为从肝小静脉到下腔静脉和右心房汇合处的任何部位的肝静脉流出道阻塞。 布加综合征(BCS)分型：目前比较公认的分型为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型3种类型。 术前诊断 一、临床主要表现 1. 肝静脉阻塞的临床表现:主要表现为腹胀、腹痛、黄疸、肝脾肿大、顽固性腹水、脾功能亢进、消化道出血等门静脉高压的症状和体征。 2. 下腔静脉阻塞的临床表现:主要表现为双下肢肿胀、静脉曲张、色素沉着、单侧或双侧反复发作或难愈性溃疡，已排除单侧或双侧髂静脉阻塞和深静脉血栓形成者；躯干出现纵行走向、粗大的静脉曲张为下腔静脉阻塞的特征性表现之一。 二、影像诊断 (一)影像检査方法推荐首选超声多普勒检查，其次为CT或MR,欲行介入治疗时，应行血管造影。 1. 超声检査:检査内容:(1)肝静脉和下腔静脉血流方向；(2)下腔静脉近心段和肝静脉开口有无隔膜或管腔狭窄、闭塞；(3)肝静脉之间是否有交通支及交通支内血流方向2. CT或MR检查:推荐肝脏平扫和增强扫描，在增强扫描后行肝静脉和下腔静脉三维重组。 3. 血管造影:血管造影是诊断布加综合征(BCS)的金标准和进行介入治疗的依据。 推荐方法有: (1)下腔静脉造影:通过经皮穿剌股静脉和(或)颈静脉进行单向或双向造影； (2)肝静脉造影:通过经皮穿刺颈静脉或股静脉逆行插管进行，逆行插管失败时推荐经皮经肝穿刺进行。不推荐单纯诊断目的的下腔静脉造影。 (二)影像表现 1. 肝静脉和下腔静脉阻塞的直接征象:肝静脉开口处和肝静脉开口上方下腔静脉显示膜样或节段性闭塞征象，导致肝静脉或下腔静脉血流受阻和反向流动为布加综合征(BCS)的直接征象。肝静脉主干管腔消失为肝静脉闭塞的直接征象。 2. 肝静脉和下腔静脉阻塞的间接征象:肝脾肿大、大量腹水、肝静脉扩张、肝静脉之间交通支形成、尾状叶增大，增强扫描早期见肝实质不均勻强化或不均质回声是肝静脉阻塞的间接征象。下腔静脉断面影像消失或扩张,奇静脉扩大,尾状叶增大；肝、脾增大,增强扫描早期出现肝实质不均匀强化；下腔静脉内血栓形成；下腔静脉内钙化是下腔静脉阻塞的间接征象。 三、实验室检査 推荐必要的肝脏穿刺活检，这对布加综合征(BCS)的诊断具有十分重要的价值。肝小叶中央区淤血，肝细胞萎陷、坏死和纤维化是布加综合征(BCS)的特征性组织病理学变化。
介入治疗 一、适应证和禁忌证 1. 适应证: (1)肝静脉开口处膜性或节段性阻塞； (2)下腔静脉膜性或节段性阻塞； (3)肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄； (4)下腔静脉和门静脉肝外分流术后分流道阻塞； (5)下腔静脉和肝静脉阻塞远端合并陈旧性附壁血栓。 2. 禁忌证: (1)绝对禁忌证:①严重心、肝、肾功能不全；②凝血机制障碍；③大量腹水为经皮经肝穿刺禁忌证。 (2)相对禁忌证:肝静脉和下腔静脉阻塞远端存在新鲜、无附壁血栓为相对禁忌证，待血栓清除后仍然可以行介入治疗。 二、 术前准备 介入治疗前应完善体检，实验室检査(血液生化，甲胎蛋白，血、尿、便三大常规和凝血功能)，超声、CT或MR检査，进行术前讨论制订介入治疗方案，签署介入治疗知情同意书,准备好导管室内所需器材和药品。由于布加综合征(BCS)有多种类型，介入治疗中所使用的器械并非完全相同，因此，在介入治疗手术前，必须准备齐全各种类型的器材和药品。器材包括各种不同直径和型号的经皮血管穿刺针、导管鞘、导丝、造影导管、球囊导管、血管内支架及其输送器、异物抓捕器、压力测量装置、心电监护仪；药品包括术前和术中的常用和急救药品。 三、 介入治疗方法 (一) 经皮穿刺部位与麻醉推荐穿剌部位给以局部麻醉(儿童与欠合作者除外)。穿剌部位推荐首选右侧股静脉；如果右侧穿剌点存在曲张静脉团、右侧髂股静脉血栓形成、右髂静脉阻塞，可选择左侧股静脉为穿刺部位。术前影像资料显示下腔静脉完全闭塞时,推荐右侧颈静脉为穿剌部位；右侧颈静脉闭塞时，穿剌部位选择左侧颈静脉；经皮经肝穿刺为肝静脉穿刺的次选部位。 (二) 血管造影检査血管造影检査包括下腔静脉造影和肝静脉造影。 1. 下腔静脉造影:推荐使用猪尾导管行下腔静脉造影。对下腔静脉闭塞患者，造影时猪尾导管的远端应放置于闭塞端下缘处，以便显示肝静脉(副肝静脉)和了解下腔静脉隔膜有无孔道。对肝静脉闭塞、下腔静脉通畅或狭窄患者，猪尾导管应置于T12水平。下腔静脉造影，推荐对比剂流率为15ml/s,持续2s。单向造影发现下腔静脉闭塞膜中有孔者,可以不再行双向造影检査。单向造影证实下腔静脉完全闭塞者，推荐经颈静脉插管行下腔静脉双向造影，以了解下腔静脉闭塞的范围及两端的形态。介入治疗前下腔静脉造影或肝静脉造影超过24h者，介入治疗时仍需要再次行下腔静脉和肝静脉造影。 2.肝静脉造影:肝静脉造影与下腔静脉造影不同的是肝静脉闭塞时需要先行开通穿剌或经皮经肝穿刺肝静脉，穿刺成功后才能进行肝静脉造影。肝静脉造影应在下腔静脉造影后紧接着进行。 推荐操作方法: (1)靶血管的选定:根据术前超声或CT(MR)检査结果，选择肝静脉管腔最粗大者为穿刺靶血管。 (2)开通穿刺途径:首选经颈静脉途径逆行穿刺插管造影。逆行穿刺插管不成功时，可在超声或X线透视引导下行经皮经肝穿刺造影。 (3)副肝静脉造影:首选经颈静脉途径逆行穿剌插管造影，逆行插管失败者，可选择经股静脉途径穿剌插管。经股静脉途径穿刺副肝静脉仍不成功时,行经皮经肝穿刺副肝静脉造影。 (三) 经皮穿剌下腔静脉球囊扩张术 操作方法 1. 适应证: (1)下腔静脉膜性或节段性阻塞； (2)下腔静脉球囊扩张或血管内支架植入后出现再狭窄； (3)外科分流术后分流道阻塞； (4)下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成，并排除血栓发生脱落的可能性。 2. 禁忌证: (1)下腔静脉阻塞合并血栓形成，且无法排除血栓可能发生脱落时； (2)严重心、肝、肾功能不全； (3)凝血功能障碍。3. 操作要点:下腔静脉球囊扩张应在下腔静脉造影后进行，扩张前应测量右心房压力和下腔静脉阻塞远端压力。 4. 开通穿剌:是布加综合征(BCS)介入治疗中的关键性操作步骤之一，但下腔静脉隔膜有孔者无须开通穿剌。下腔静脉开通穿刺时应于对侧端放置标志物，如放置猪尾导管。开通穿刺在正侧位透视或超声引导下进行，穿刺点和通道应位于阻塞段的中心，穿刺的方向应根据下腔静脉闭塞两端的形态而决定。闭塞端呈笔尖状时，开通穿刺方向应顺从笔尖方向。下腔静脉开通应首选由上向下穿刺，次选由下向上穿刺。由于下腔静脉近右心房段存在生理性弯曲，开通穿刺针前端应顺应此生理弯曲，以提高开通穿刺的安全性。穿刺针和导管通过闭塞部位后,强烈推荐通过导管注入对比剂，以观察导管前端位置是否位于下腔静脉或右心房内。 5. 导丝应用:下腔静脉开通；穿剌成功后，推荐使用加强导丝通过闭塞段,以利于球囊导管通过闭塞段。下腔静脉隔膜有孔或由下向上开通穿刺者，导丝远端应置于上腔静脉内，不推荐将导丝远端置于右心房内。下腔静脉闭塞由上向下开通穿刺者，导丝远端应置于下腔静脉下段，推荐将导丝经股静脉引出形成导丝贯穿。在隔膜较厚或节段性闭塞患者，合并下腔静脉血栓需要放置血管内支架时强烈推荐使用导丝贯穿技术。 6. 球囊扩张:球囊大小的选择根据闭塞远端肝静脉和下腔静脉管腔直径而定。推荐扩张下腔静脉肝后段使用的球囊直径应在20~30mm之间。球裹扩张程度应至切迹完全消失为止。推荐扩张2~3次，每次持续扩张时间1~3min,在患者能够耐受疼痛的情况下可以适当延长扩张时间。球囊扩张过程中引起的局部疼痛，多数患者可以忍受，不推荐常规使用强止痛剂，以免掩盖血管破裂时出现的剧烈疼痛。球囊扩张时推荐使用低浓度对比剂，禁止使用空气充盈球囊。球囊扩张后应进行对照性下腔静脉造影和阻塞两端的下腔静脉内压力测量。 (四) 下腔静脉血管内支架植入术操作方法 1.适应证: (1)下腔静脉节段性闭塞，球囊扩张后弹性回缩&50%； (2)下腔静脉闭塞合并血栓形成，难以明确血栓是否脱落； (3)下腔静脉膜性闭塞球囊多次扩张后仍出现急性或慢性再狭窄。 2. 禁忌证: (1)下腔静脉因肝脏肿大压迫所致狭窄，即假性狭窄； (2)下腔静脉隔膜至右心房下缘距离&1cm； (3)下腔静脉隔膜厚度&10mm； (4)下腔静脉阻塞端下方血管直径&3cm； (5)覆膜支架和非Z型支架跨越肝静脉开口。 3. 支架的选择: (1)支架大小:应根据血管造影显示球囊扩张后狭窄部位和范围确定支架的长度和类型，选用支架长度应大于闭塞段长度。选用Z型支架的直径应大于下腔静脉狭窄部位血管直径的40%。 (2)支架类型:下腔静脉支架跨肝静脉或副肝静脉开口时，推荐使用Z型支架,不推荐使用网织型支架。 (3)支架位置:下腔静脉闭塞的部位与肝静脉或副肝静脉开口位置相邻近时，下腔静脉支架植入后跨越肝静脉或副肝静脉开口是无法避免的,已有较多的文献报道下腔静脉支架植入后可以引起肝静脉和副肝静脉的阻塞，因此，推荐下腔静脉支架释放后的近心端定位于右心房下缘。 4. 操作技巧:释放支架过程中，应在X线透视下严密观察支架弹开的过程，并嘱患者保持屏气状态下释放。从股静脉途径进行释放时应特别注意支架近心端定位低于右心房下缘1cm以上。不推荐经股静脉途径在右心房下缘处释放二节Z型支架。下腔静脉支架释放后若出现部分节段弹开不良，应及时使用球囊进行扩张使其张开。支架植入后应再次进行对照性血管造影检查和下腔静脉远心段的压力测量。 (五)下腔静脉阻塞合并血栓形成的介入治疗 1. 适应证:下腔静脉膜性或节段性阻塞合并血栓形成。 2. 禁忌证: (1)严重心、肝、肾功能不全； (2)凝血功能障碍。 3. 临床处理:下腔静脉阻塞合并血栓形成时，推荐先处理血栓，再处理阻塞。血栓的处理: (1)判断血栓的性质:治疔前首先判断血栓性质，是新鲜游离血栓、陈旧性附壁血栓还是混合型血栓。 (2)血栓处理:血栓处理推荐以溶栓为主，支架压迫固定为辅。对于新鲜血栓是否完全溶解的判断，可以通过大腔导管在下腔静脉阻塞下端行抽吸试验。对明确的陈旧性附壁血栓无需进行溶栓治疗。对于混合性血栓应先使用溶栓药物溶解新鲜血栓,未能溶解的血栓推荐应用下腔静脉支架压迫固定。 (3)清除血栓:下腔静脉和蔓延到肝静脉内的新鲜可脱落血栓，推荐首选溶栓导管进行溶栓,对于数量较多的新鲜可脱落血栓可以采用保留溶栓导管(3~5d)进行溶栓；对于数量较少的新鲜可脱落血栓可以经导管于血栓局部注射溶栓药物。 4. 球囊扩张与血管内支架植入:新鲜血栓被完全溶解后,下腔静脉阻塞的介入治疗应根据阻塞的性质和范围采取球裹扩张或内支架植入。对于难以完全溶解的血栓和血栓导致下腔静脉管腔狭窄的患者,在对阻塞部位进行球囊扩张后推荐植入血管内支架，以压迫或固定血栓和支撑血管。凡是下腔静脉阻塞合并血栓形成的患者,在球囊扩张或植入支架后，在行下腔静脉复查造影的同时,推荐进行肺动脉造影以了解有无肺栓塞。 (六) 肝静脉阻塞介入治疗 操作方法 肝静脉开口处阻塞可以通过球囊扩张与血管内支架植入而实现再通，肝静脉阻塞合并副肝静脉阻塞者，开通副肝静脉具有和开通肝静脉同等的价值与临床效果。 1. 适应证: (1)肝静脉开口处膜性和节段性阻塞； (2)副肝静脉开口处膜性阻塞； (3)肝静脉开口处膜性或节段性闭塞球囊扩张和血管内支架植入后出现再狭窄； (4)下腔静脉支架植入后引起的肝静脉开口处阻塞； (5)肝静脉阻塞合并血栓形成。 2. 禁忌证: (1)心、肝、肾功能不全； (2)凝血功能障碍； (3)肝静脉主干全程闭塞呈条索状或肝静脉管腔完全萎陷变细甚至消失。 3. 操作要点:肝静脉阻塞合并血栓形成的处理原则和方法同下腔静脉阻塞合并血栓形成。肝静脉扩张使用的球囊直径应&12mm(小儿选用直径&10mm)。多支肝静脉闭塞时，推荐尽可能对多处进行扩张。 4. 穿剌途径:推荐首选经颈静脉途径穿刺肝静脉，在经颈静脉途径穿刺肝静脉失败时,推荐在超声引导下行经皮经肝穿刺肝静脉，以提高穿剌的准确性和成功率。采用经皮经肝穿刺行肝静脉造影时,推荐行顺行性开通；穿刺和经颈静脉途径插人抓捕器将导丝经颈静脉途径引出，供经颈静脉途径插人球囊使用。无论采用何种途径，穿剌肝静脉成功后，应常规测量肝静脉压力。 5. 球囊扩张与血管内支架植入:推荐球囊的大小应较阻塞远心端血管管腔直径大20%~40%。推荐肝静脉内使用网织型支架，使用明胶海绵条或弹簧圈闭塞穿刺通道。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞时,推荐对肝静脉和副肝静脉同时进行扩张。肝静脉和副肝静脉均发生阻塞，肝静脉细小而副肝静脉祖大时，推荐行副肝静脉成形术。肝静脉细小而副肝静脉粗大且通畅时，不推荐行肝静脉开通。球囊扩张后肝静脉压力下降不理想，或扩张通道弹性回缩&50%以上者，推荐肝静脉内植入支架。肝静脉支架近心端伸人下腔静脉内1cm左右为宜。 (七) 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)操作方法 肝静脉广泛闭塞，不能进行血管再通治疗者，为了降低门静脉压力,只能经下腔静脉直接穿剌门静脉行TIPS,TIPS建立于门静脉和下腔静脉之间。 1. TIPS适应证: (1)肝静脉广泛性狭窄或闭塞； (2)肝静脉阻塞开通后门静脉高压不能缓解且消化道仍然出血者； (3)肝移植前过渡性等待供体。 2. 禁忌证: (1)心、肝、肾功能不全者； (2)凝血功能障碍者。 3. 操作方法:见TIPS操作规范。 四、介入治疗注意事项 将下腔静脉造影和肝静脉造影同时进行并视为一体是布加综合征(BCS)血管造影检查基本要求和标准化操作程序。在进行血管造影和介入治疗过程中使用肝素U以达到全身肝素化为标准化操作内容之一。推荐患者在介入治疗过程中严格限制静脉输液量。术中输液是加重下腔静脉开通后出现充血性右心功能不全的重要因素。 五、并发症的预防与处理 介入治疗的并发症主要是与穿刺、球囊扩张和支架植入相关的局部损伤,与介入治疗相关的病死率约0.2%,显著低于外科手术治疗。 1. 心包填塞:是介入治疗术中较为严重的并发症，也是导致患者术中死亡的主要原因之一,发生率约0.5%,一旦发生，推荐即刻行心包穿刺引流。提倡在介入治疗过程中,特别是在下腔静脉闭塞开通穿刺后，应X线透视观察心影大小和心尖波动。采用经颈静脉途径由上向下开通穿剌可预防误穿心包腔。 2. 血管破裂:是造成患者术中死亡的主要原因之一，多见于穿刺通道经过细小的交通支而使用较大球囊进行扩张；也可见于开通穿刺通过下腔静脉管壁使用球囊扩张导致下腔静脉破裂。一旦发现血管破裂，推荐首选球囊封堵破裂口，再行覆膜支架植入或外科手术处理。 3. 肺动脉栓塞:见于下腔静脉或肝静脉阻塞合并血栓形成的患者，对这些患者积极地溶栓可降低肺栓塞的发生率；一旦肺动脉栓塞发生，推荐溶栓治疗。 4. 支架移位和脱入右房：常见于下腔静脉阻塞使用Z型支架时，发生原因与支架释放前支架近心端定位误差、下腔静脉闭塞端近心段膨大、下腔静脉膜性闭塞使用内支架有关。预防措施为支架释放前行下腔静脉造影或经颈静脉途径释放。一旦发生支架移位和脱入右心房，推荐开胸取出。 5. 支架弹开不良与断裂:支架弹开不良多与狭窄部位占位(如陈旧性血栓)和周围组织压迫(肝脏肿大)有关，少数为支架支杆相互嵌顿。处理方法推荐使用球囊扩张支架。 6. 肝包膜破裂出血:发生率约0.6%~1.0%。用力推进开通穿剌针及将导丝插人肝静脉远端并用力推送球囊时，均有可能发生穿刺针和导丝突破肝包膜,经皮经肝穿刺肝静脉、经皮经肝插入球囊导管和植入血管内支架而未采用有效措施封堵穿刺通道，抗凝、溶栓药物使用不当等是常见原因。其临床表现为腹腔出血。布加综合征BCS介入治疗后一旦出现腹腔出血,应立即停止使用抗凝、溶栓药物，及时行下腔静脉和肝静脉造影，寻找出血源，并对出血部位给以栓塞治疗。 7. 再狭窄:下腔静脉和肝静脉阻塞行球囊扩张和血管内支架植入后均可发生再狭窄，其发生率为10%左右。球囊扩张后再狭窄的发生机理尚不明确，可能与病因未能去除、致病因素持续存在有关；下腔静脉和肝静脉内支架植入后再狭窄发生的主要原因是血栓形成,少数患者再狭窄可以反复发生。目前认为预防肝静脉和下腔静脉成形术后再狭窄的有效方法是进行有效的抗凝治疗。再狭窄的处理方法同样是抗凝、溶栓、球囊扩张与内支架植入。 六、疗效判定与预后 布加综合征(BCS)介入治疗的疗效分为近期疗效和远期疗效。 1. 近期疗效: (1)肝静脉和下腔静脉压力下降。判断肝静脉和下腔静脉压力下降幅度应以右心房与下腔静脉压力梯度差为标准，而不是下降的绝对数值。肝静脉和下腔静脉压力通常在血管开通后24h内恢复到正常。 (2)肝静脉和下腔静脉血流通畅。肝静脉和下腔静脉造影显示球索扩张术(PTA)后原阻塞处血流通畅，血管内支架弹开满意。术后1周多普勒超声检査见原阻塞处血流通畅。 (3)临床症状和体征消失。下肢水肿消退，下肢与腹壁曲张静脉萎陷，24h时内尿量增加。下肢溃疡渗出减少。肝脏缩小，腹水吸收。 2. 远期疗效: (1)临床症状和体征:下肢色素沉着变淡、溃瘍愈合，下肢与腹壁曲张静脉萎陷或消失。腹水与黄疸消失。 (2)无再狭窄发生:介入治疗后至终生无门静脉髙压和下腔静脉髙压的临床症状和体征复发，多普勒超声复査肝静脉和下腔静脉血流通畅。 3. 预后:肝静脉和下腔静脉阻塞经球囊扩张和血管内支架植入再通后,5年生存率在90%以上。虽然10%左右的患者可以发生再狭窄,但是经过再次介入治疗后其5年生存率仍然在85%以上。约3.5%的布加综合征(BCS)患者在病程中发生原发性肝癌，其预后与其他原因引起的原发性肝癌相同。1%~2%的布加综合征(BCS)患者可发生肝静脉广泛性闭塞，预后较差，5年生存率&50%。 术后处理 一、 术后处理及用药穿刺点压迫止血后给以加压包扎,推荐加压包扎时间在4~6h；患者介入治疗返回病房后应卧床20h；全身使用抗生素3d。术后常规抗凝治疗，抗凝药物首选华法林。抗凝治疗达到以下指标:凝血酶原时间保持在18~288。国际标准化比值1.5~3.0。推荐抗凝治疗时间应1年以上。 二、 随访推荐介入治疗后影像随访和复査使用多普勒超声检査，重点观察肝静脉和下腔静脉血流是否通畅；血液检査凝血功能是否达到有效的抗凝指标。介入治疗后的第1年度内复查时间为介入治疗后1、3、6、12个月。术后2~5年内无症状者每6个月至少复査一次多普勒超声。5年后无症状者每年复査1次多普勒超声。再次出现临床症状时及时复査。放置下腔静脉或肝静脉支架者，推荐植入后每年摄胸腹部X线片，观察支架的形态和位置。建议观察时间为10年。
猜你感兴趣下肢深静脉血栓又称下肢深静脉血栓形成，是我们日常生活中的一种常见病，其发病机制与我们比较了解的脑血栓有一定的相同之处。
不同之处是血液在下肢深静脉血管内的凝结，形成阻塞物阻止了血液流动。下肢深静脉血栓可以说是一个总称，其可再细分为急性和慢性两种。
2. 下肢深静脉血栓怎么得的？
引发下肢深静脉血栓的原因很多，多数患者是由于下肢静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态这三大原因引起。
3. 什么原因导致的下肢静脉血流滞缓而形成下肢深静脉血栓？
（1）下肢长时间的制动（固定不活动），患病长期卧床、久坐、久蹲、下肢静脉曲张症状严重者等。
（2）手术患者手术中腰麻或全身麻醉导致周围静脉扩张，引起外周静脉回流减慢。
（3）手术中麻醉使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，失去了肌肉的肌泵（所谓的肌泵，就是依靠下肢肌肉在运动时的肌肉挤压作用，使静脉血回流到心脏。）作用。
（4）术后因切口疼痛和其他原因卧床休息，患者主动活动意识下降也不同程度的降低肌肉的肌泵作用，致使血流回流减少、滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。
4. 什么原因导致的静脉壁损伤而形成下肢深静脉血栓？
（1）化学性损伤。静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。
（2）机械性损伤。静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可引起静脉血栓形成。还有股骨颈骨折损伤下肢的股总静脉，骨盆骨折常能损伤股静脉的「上级」——髂总静脉或其分支等，均可并发髂、股静脉血栓形成。
（3）感染性损伤。化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见。
5. 什么原因导致的血液高凝状态而形成下肢深静脉血栓？
第一类是先天性高凝状态，主要原因有血栓抑制剂的缺乏、血纤维蛋白原的异常、纤维蛋白溶解异常等。
第二类是后天性高凝状态，如创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕等：
各种大型手术后血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。
普外科脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。
还有一个容易遗漏的原因就是癌症晚期如肺癌、胰腺癌等等，当癌细胞破坏组织也会导致。
6. 什么人容易得下肢深静脉血栓？
上面我们已经介绍了下肢深静脉血栓的病因，那么凡是有这些危险因素人群都会有的静脉曲张的风险：
（1）下肢长时间的制动（固定不活动）、患病长期卧床、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位下肢静脉曲张症状严重者。
（2）长期静脉输入刺激性溶液及高渗性液体者，伴有下肢骨折、创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、口服避孕药、怀孕等。
（3）妇女产后也是导致下肢深静脉血栓形成的常见诱发因素。
（4）人体在解剖和生理上的特殊性，如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧的静脉血回流相对的较右侧缓慢。
（5）下肢深静脉血栓既往史，具有较高的再发风险，尤其当合并其他危险因素者。
7. 下肢深静脉血栓会随着人体活动到达人体其他部位吗？
众所周知静脉血液是回流入心脏的，下肢深静脉内静脉血经下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心房→左心室→全身动脉系统。所以可以看出只要是下肢深静脉血栓脱落可随心脏把血泵入动脉，随着动脉血的供应路途到达全身各处从而出现血栓栓塞症状。
8. 得了下肢深静脉血栓会有什么症状？
下肢深静脉血栓形成根据其部位的不同其症状也有很大不同，下肢深静脉血栓形成部位可位于下肢任何部位（如髂、股、腘、胫前、胫后、肌间等）的静脉。但本病最常见的临床表现是一侧肢体的突然肿胀，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感站立时沉重症状。
9. 下肢深静脉血栓所引起的疼痛都是什么样的？
发生于小静脉丛者，范围小，程度轻，疼痛不明显。如小腿深静脉血栓形成，虽然小腿深静脉是术后最易发生血栓的部位，但有时常被漏诊常见的症状，有时需要采取一些检查措施，如 Homans 征才能激发疼痛，疼痛反应差的，甚至并不感到异常，直至血栓滋长繁衍，影响主干静脉，引起静脉血液回流障碍，则会有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀。
10. 下肢深静脉血栓中股静脉和髂股静脉血栓形成都有什么特点？
（1）绝大多数「髂股静脉血栓形成」继发于小腿深静脉血栓，即多数严重的血栓都是从下向上逐渐蔓延扩张形成的，长度从小腿直到大腿，由于其范围大，时间久，激发的炎症反应较为明显，肢体血液回流障碍，除局部有疼痛，压痛外，还会出现整个肢体重垂不适和胀痛。
（2）肢体肿胀：如果位于主干静脉则会迅速出现下肢肿胀，且肿胀程度较严重，下肢深小静脉受累时，只会出现下肢的轻度肿胀。
（3）浅静脉扩张：主要是因为深静脉阻塞，浅表静脉回流障碍。回流障碍的程度则取决于阻塞静脉的部位及血栓形成的范围。
（4）还可伴有不同程度的全身反应。
11. 下肢深静脉血栓会引起什么样的全身反应？
（1）体温升高和脉率加速。形成股青肿（为急性深静脉血栓形成最严重的类型。只要血栓伸展至患肢的大部分或整个静脉系统，尤其是股深静脉，使下肢静脉处于严重的回流障碍，此时必然伴以股动脉痉挛，即为股青肿——起病急骤，患肢疼痛、肿胀广泛、皮肤紧绷发亮、可呈青紫、起泡、皮温改变，足背、胫后动脉波动明显减弱或消失。全身反应明显，体温增高，由于大量体液迅速渗入患肢，可出现休克，晚期发生静脉性坏疽）。
（2）若病情发展也可以引起强烈的动脉痉挛而致股白肿（是由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿）。肢体坏死的出现说明患肢血液循环状态严重恶化。
（3）最为严重的就是出现肺栓塞，发生难以缓解的呼吸困难、也可能影响心脏，以至危及患者的生命。
12. 下肢深静脉血栓体格检查的时候 Homans 征检查是怎么做的？
即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性, 提示小腿深静脉血栓形成。
13. 下肢深静脉血栓引起的肢体肿胀与其他原因引起的肢体肿胀如何鉴别？
下肢深静脉血栓所引起的下肢肿胀多与充血性心力衰竭、慢性肾功能不全、贫血、低蛋白血症，盆腔恶性肿瘤压迫髂静脉、布加氏综合征引起的下腔静脉回流受阻等引起的下肢肿胀相鉴别。
这些疾病大多数情况下所引起的水肿是双侧的，对称性。且可通过原发病的其他症状与下肢深静脉血栓想区别，如心衰则水肿不仅是局限于下肢，往往表现为全身性，且会出现端坐呼吸，下肢凹陷性水肿但无压痛感。
慢性肾功能不全则会出现晨起的眼睑水肿，口腔有氨臭味，且往往会伴有贫血、出血倾向、高血压等一系列的肾病特点。贫血、低蛋白血症引起的下肢肿胀往往病情较轻且病程较下肢深静脉血栓较长，且无压痛，皮肤温度没有明显变化。盆腔恶性肿瘤压迫、布加氏综合征所引起的单侧下肢症状与下肢深静脉血栓较为相似，但行静脉造影或者彩超检查可很好的区分。
14. 下肢深静脉血栓会遗传吗？&
下肢深静脉血栓形成不能算有遗传。某些下肢深静脉血栓的病因还是有一定的遗传性的。如，有研究发现血液中缺少蛋白质 C（蛋白 C 是一种维生素 K 依赖的糖蛋白，主要由肝细胞合成，分布于血浆中。严重的蛋白 C 缺乏症会使凝血与抗凝及纤溶系统发生紊乱。从而引发血栓性疾病，如深静脉血栓形成、弥散性血管内凝血等），α2 球蛋白和α1 抗胰蛋白酶的含量升高等，会使静脉血栓形成复发。由遗传因素造成的某些调节蛋白的缺失或功能异常，成为原发性血液高凝状态，这是一种先天性常染色体显性遗传性疾病，表现为血液的高凝状态或血栓倾向。其临床上往往表现为无明显诱因的血栓形成。
15. 下肢深静脉血栓需要做什么检查？
最开始的筛查早期诊断主要是可以根据主要的临床症状，比如上文中我们所提到的那些临床症状，其次我们首选借助于检查仪器进行确诊，用来确定血栓形成的部位。
主要的检查如下：
（1）实验室检查：白细胞及中性轻度升高。
（2）静脉造影：作深静脉造影检查，是现在公认的最可靠，准确率最高的检查，堪称是「金标准」。但是其为有创操作，需要使用造影剂，所以要严格掌控适应症，对造影剂过敏，或者是肾功能不好者应慎用。
（3）多普勒超声波检查：是临床最常用的检查方法，对于血栓普查非常有效。将探头置于患胶的体表位置，测听静脉血流声或描记波形，但不能测出较小的静脉血栓或在早期尚未形成明显阻塞的静脉血栓。
（4）磁共振静脉显像：临床较少应用。
16. 下肢静脉血栓进行静脉造影检查的时候需要进行麻醉吗？&
不需要。下肢深静脉血栓行下肢静脉造影检查一般是应用顺行性造影术，顺血流生理途径充盈下肢静脉，能使静脉直接显像，以问判断有无血栓。造影前病人需作碘过敏试验，这个是很重要的，排除对造影剂过敏后才可以继续进行下肢静脉造影。病人取仰卧位于 X 线机平台上，头高足低 30 度倾斜位，踝关节上方扎橡皮止血带，以阻断浅静脉血流。以 9 号头皮针穿刺足背浅静脉，在 5~10 min 内注入 38%~45.6% 泛影葡胺 40 ml~80 ml。了解了静脉造影的基本过程可以看出，并不需要进行麻醉。只是在足背浅表静脉上扎针也不会留下什么后遗症。
17. 下肢深静脉血栓的非手术治疗是怎样的？
（1）卧床休息和抬高患肢：腿部抬高和初期卧床休息可缓解伴有急性腿部肿胀的深静脉血栓病人的疼痛，建议卧床休息 1～2 周以防止肺栓塞的传统方法。如果患者置入下腔静脉滤器后可鼓励患者早期下床活动，可使患者的疼痛和肿胀改善得更快。深静脉血栓患者穿用弹力袜可改善疼痛和肿胀长期穿用，可能会抑制血栓增长并减少血栓后综合征。
（2）抗凝疗法：这是深静脉血栓形成现代最主要的治疗方法之一。正确地使用抗凝剂可降低肺栓塞并发率和深静脉血栓形成的后遗症。其作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，并促使血栓静脉较迅速地再管化。一般急性期使用肝素或低分子肝素，过渡到口服抗凝药物，如华法林，由于华法林与药物或食物相关作用复杂，个体剂量差异大，有出血风险，需要监测，近年来，研制出许多新型口服抗凝药物，如利伐沙班等。利伐沙班极少受药物或食物影响，一般无需检测，使用方便。
18. 下肢深静脉血栓口服华法林时要注意些什么？
华法林抗凝强度的评价采用国际标准化比值（INR），下肢深静脉血栓在使用华法林治疗时，口服华法林，一般是 3～4 天起效，一般第 3 天测 INR 值应小于 2，一般约维持在 1.5 左右，大于 2 应减量。1 周后复查，年轻人及中年人 INR（约在 2～3），老年人（约 1.6～2.5），说明抗凝有效且安全。调整剂量的华法林 (INR 2.0～3.0) 与阿司匹林相比，华法林可明显降低总血栓栓塞事件的发生率，但在治疗过程中需要严密监测，避免 INR&3.0。华法林抗凝的强度 INR 不应低于 1.5，当 INR&3 时出血并发症明显增加，INR&1.5 时栓塞危险明显增加。
19. 下肢深静脉血栓的手术治疗是怎样的？远期治疗如何？
（1）介入下溶栓治疗：主要包括系统溶栓和导管接触性溶栓两种类型，使用的药物多是尿激酶等。系统溶栓经静脉全身溶栓：通过浅静脉进行全身给药，使药物随血液循环在体内均匀分布，达到溶栓目的。介入溶栓多指保留导管接触性溶栓：又称为 CDT。经近端深静脉（一般是腘静脉，具体还要看血栓位置）置管逆行插入肢体远端深静脉，先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻，再通过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触，将急性期疏松新鲜的血栓溶解，主干静脉及时恢复通畅。有学者认为，导管溶栓治疗髂股静脉血栓比单纯抗凝可改善生活质量。
（2）外科手术治疗：下肢深静脉血栓的形成在发病后的 72 h 内进行治疗此时形成的血栓属于新鲜血栓，给予药物治疗的疗效更加突出。而对于亚急性期与慢性期的下肢深静脉血栓形成可以采用手术治疗，此时给予手术治疗则可取得显著的疗效，但须配合球囊扩张治疗。
（3）长期治疗：深静脉血栓抗凝治疗持续时间仍有争议，长期抗凝有助于减少深静脉血栓的复发以及血栓后综合征。对于简单因素如手术或被动固定身体导致的深静脉血栓，抗凝时间需持续 3 个月，对于特发性深静脉血栓，建议抗凝时间需持续 6～12 个月。对于恶性肿瘤患者，低分子肝素优于华法林，用药时间为 3～6 个月。对于首次发作的深静脉血栓，但具有抗凝脂抗体或两项以上血栓形成危险因素，建议抗凝时间需持续至少 12 个月，而对于有两次深静脉血栓病史的患者，应终身抗凝治疗。
20. 下肢深静脉血栓手术治疗后多久能正常活动？
一般下肢静脉血栓术后，观察患者生命体征平稳后，更应鼓励患者适当活动下肢，可加穿弹力袜或者是弹力绷带，尽早下床活动。避免长期卧床再次出现血栓形成。
21. 下肢深静脉血栓的深静脉大概位于哪里？
这种深静脉一般是位于下肢肌肉深面的大静脉，也就是我们所说的深浅静脉中的深静脉，深静脉是主要的静脉血液回流管道，有下肢表浅静脉的汇入。深静脉血栓置管溶栓时溶栓导管就是通过穿刺将导管送入深静脉内直接将溶栓药物通过导管喷到血栓上进行溶栓。我院最经常的穿刺部位就是腘静脉也就是在膝盖后面的腘窝处。
22. 下肢深静脉血栓可以根治吗？
下肢深静脉血栓和医学上大多数疾病一样，不能做到根治，只能说是最大程度缓解和治疗。如果急性期的 3 个小时进行溶栓治疗，新生成的血栓可以最大程度上被溶栓药物溶解。但是随着病程的延长，血栓收缩并与周围静脉壁因炎症反应而粘连。即使使用溶栓药物也不会完全溶解。手术取栓也可能会造成血管壁的损伤，增加取栓后血栓复发机率。所以说要想更好的治愈下肢深静脉血栓只能是早发现早治疗。
23. 下肢静脉血栓哪些必须手术治疗？
是否需要手术治疗要看病情的程度，急性血栓形成阶段可给予全身或局部溶栓治疗。
由于介入治疗的广泛开展，现在早期的急性血栓形成介入下溶栓治疗后患者治愈率也较高。对于晚期慢性的下肢深静脉血栓如果机化后完全阻塞管腔则只能是手术治疗，可采取血管转流术，直接血管切开取血栓危险性较大其术后血栓复发率也非常高。
24. 患者下肢深静脉血栓治疗后应注意些什么？
& 经过系统的治疗，患者下肢症状基本能不同程度的得到缓解。下肢深静脉血栓形成后 72 小时内及时给予溶栓治疗后，下肢症状可能恢复到原来水平，但病程长。症状重的患者及时经过全面系统的治疗，其下肢静脉血管中陈旧性血栓可能也不会溶解，而且其复发率也较高。
所以日常生活中主张患者应注意：
适当的活动下肢，卧床休息时，患肢应抬高 10～15 度，大概就两个枕头的高度，促进血液的回流。
活动时穿医用弹力袜。因为治疗结束后患者活动时会出现下肢肿胀等症状（损伤静脉瓣膜，残留机化血栓使血管腔内径减小，回流不同程度受影响）。
出院后一般要求患者口服活血化瘀、促血液循环药物（3 个月）及抗凝药物阿司匹林肠溶片（1 年）。
日常生活注意活动下肢，避免长时间站立、下蹲等。
25. 如何预防下肢深静脉血栓？
（1）对具有高危险因素的患者，要采取综合预防措施。如手术患者术前与术后采取必要的药物预防措施。
医生术中操作轻巧时（在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤）；
术后避免在小腿下垫枕以影响小腿深静脉回流；
病人的足和趾经常主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作；
尽可能早期下床活动，必要时下肢穿医用弹力长袜；
年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折后，以及产后妇女应更为重视。
（2）日常生活中注意
饮食上少吃油腻、辛辣的食物，多吃含维生素的食物；
可口服些促血液循环药物；
对于一般人群则要尽量避免久站，久蹲，久坐等减缓血液回流的动作，适当加强体育锻炼。
26. 下肢深静脉血栓患者日常生活应该注意些什么？
（1）静脉血栓在活动后或者腹压增高，会导致血栓脱落，形成肺栓塞。
所以静脉血栓患者饮食需要进食高纤维食品，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高导致血栓脱落形成肺栓塞。
饮食宜清淡易消化，富含维生素、高纤维，多食新鲜蔬菜、水果，如西红柿、梨、苹果、黑木耳等，保持大便通畅。
多饮水，降低血粘稠度。以免增加血液粘稠度，加重病情。
（2）建议病人住院期间流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。 &
（3）日常生活中可以加穿弹力袜，适当加强锻炼。尽量避免久站，久蹲，久坐等减缓血液回流的动作。活动后适当抬高下肢。
（4）对于有慢性咳嗽及习惯性便秘的患者要及时治疗原发病。
27. 下肢深静脉血栓不治疗有什么危害及并发症？
通过上面我们介绍的下肢深静脉血栓的病因及病理生理可看出，在血栓形成的早期，下肢会出现肿胀、增粗、疼痛、皮肤温度升高、皮肤颜色发红等症状。
如果不进行干预治疗其在下肢深静脉血栓形成的急性期，部分患者因血栓脱落造成肺栓塞，这是最严重的并发症。脱落的血栓会随着静脉血流回留到心脏，然后流入肺内，阻塞肺动脉，轻者无明显临床症状，重者可出现胸闷、胸痛、咯血、心悸、焦虑等，甚至晕厥、休克、猝死等，随时危及生命。
再就是严重的下肢深静脉血栓形成，由于大量的静脉血液滞留在下肢，组织严重的水肿，并压迫动脉和神经。在未严重压迫相邻大动脉时主要表现为：下肢肤色青紫、麻木、肿胀严重。
如果已经对邻近大动脉产生严重压迫时出现严重的动脉供血不足则表现为：下肢肿胀、冰凉、苍白、麻木由「股青肿」变为「股白肿」，临床诊断或治疗不及时就会导致截肢或死亡的严重后果。
28. 下肢深静脉血栓需要住院吗？
& 毫无疑问：必须的。下肢深静脉血栓因为其并发症的高危险性，及其治疗的特殊性，最好是在医院中治疗。院内既可以在医护人员的悉心指导及照顾下对疾病进行全方位立体化治疗，24 小时有人随叫随到，出现什么情况可以立即处理。院外除了没有专业的医护人员，各种抢救设备、药物也没有。
29. 下肢深静脉血栓住院期间应当注意什么？
下肢深静脉血栓住院主要是因为需要治疗，所以住院期间所发生的紧急情况多数是以治疗期间的并发症居多。下面我们大体说一下临床上经常见到的那些情况你自己可以解决，哪些情况必须抓紧找医生。
（1）一般情况
患者住院期间出现腹胀，一般是长期卧床，胃肠蠕动减少。可多饮水，多吃点容易消化的食物，蔬菜。适当的下床活动活动；
下床后眩晕，一般是体位性低血压，不用很紧张。由于患者长期卧床，突然下床活动或者上厕所突然起立容易出现低血压；可以让患者下床不要太急，动作慢点。如果晕倒的话还是要紧急叫一下医生，排除一下其他疾病；
体温升高，大多数情况下如果没有其他不舒服的地方，可能是血栓溶解吸收的原因，可不用担心。
（2）特殊情况
出现口腔、皮肤黏膜出血，皮下青斑淤血等，可能是抗凝或溶栓剂量多大，引起皮下或口腔黏膜出血，需及时找大夫处理；
出现皮疹、发热、白细胞减少等副作用，可能是用药后的副作用；
出现过敏，发热、寒战可能是溶栓药物过敏，需要紧急找大夫对症处理过敏；
血管穿刺溶栓部位出现肿胀，疼痛，可能是穿刺部位血肿形成，如出现这种情况需要马上处理。
30. 下肢深静脉血栓导致哪些并发症？
先了解一下什么叫并发症，并发症是一个复杂的临床医学概念。是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后出现的即为前者的并发症。
(1) 肺动脉栓塞：是下肢深静脉血栓最严重的并发症，是由较大的血栓脱落后栓塞肺动脉引起。
(2) 下腔静脉阻塞综合征：是由于原发于髂静脉血栓向上发展或延伸的结果。
(3) 下肢深静脉血栓后遗症：是下肢深静脉血栓经治疗后，症状虽然好转，但是每次站立或活动后，下肢随即粗线肿胀、水肿等现象。随着发展期下肢浅静脉出现曲张、小腿皮肤色素沉着、硬化，甚至溃疡形成后经久不愈。其症状类似下肢深静脉瓣膜功能不全后期下肢症状。
参考文献：
[1] 韩轩茂, 任景芳, 郝斌, 等. 静脉血栓栓塞症患者活化蛋白 C 抗性及凝血因子Ⅴ活性和基因多态性研究 [J]. 中国试验血液学杂志,):612-616.
[2] 汪忠镐, 张建, 谷涌泉, 主编. 实用血管外科与血管介入治疗学 [M]. 北京: 人民军医出版社,.
[3] 曹烈权, 黄建华. 下肢深静脉血栓形成的原因分析与对策 [J]. 中华实用医药杂志,):189.
Copyright & 德清县卫生和计划生育局}