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麻醉推拿治疗腰椎间盘突出症神经疼痛的疗效分析
&首都医科大学附属北京中医医院骨科&& 赵凯，雷仲民【摘要】 目的 验证麻醉推拿治疗急性神经根炎疼痛的临床疗效。方法 回顾性分析78例腰椎间盘突出合并急性神经根炎疼痛病人，并分为麻醉推拿组44例，对照组（常规推拿）组 34例进行临床对比观察。结果 麻醉推拿组和对照组CR+PR 率分别为90.9%和26.4% P&0.05两组比较差异有统计学意义。结论 麻醉推拿是缓解腰椎间盘突出急性神经疼痛的一种有效快捷的治疗方法。【关键词】腰椎间盘突出；急性神经疼痛； 麻醉推拿；止痛Study on& the& efficacy of manipulation osteopathy& for relieving pain of patient with lumbar intervertebral disc herniation ZHAO Kai , Lei Zhong-min(Department of Orthopaedics& Bei Jing Traditional Chinese Medicine Hospital , Capital University of Medical Sciences, Beijing 100010, China )Abstract: Objective &To investigate the clinical effect of manipulation osteopathy for relief the pain of lumbar intervertebral disc herniation retrospeetively.Methods& &78 case& of lumbar intervertebral disc herniation were divided in to group A （manipulation osteopathy used）and group B（other therapy ）, group A was 44 case and group B was 34 case. Results &CR+PR rate of& A and& B& group& were 90.9%和26.4%( P&0.05& ).Conclusions &manipulation osteopathy& is an& effective& &method& for& relieving pain of& patient& with& Lumbar intervertebral disc herniation.Key words &Lumbar interverte manipulation osteopat Pain relief腰椎间盘突出是骨科常见病，多发病，好发于25-45岁青壮年，一旦合并急性神经根炎会引起腰及下肢剧烈放射痛，给患者造成极大痛苦，推拿等保守治疗仍是基本治疗方法〔1〕中医推拿手法虽好，患者因疼痛却很难接受，影响疗效，笔者自2006年5月-2007年5月采用硬膜外麻醉下推拿治疗解决了这一难题，观察78例，在缓解疼痛方面取得了满意效果，现报告如下：资料和方法一、&&&&&&&&&&& 临床资料1一般资料在2006年—2007年住院的腰椎间盘突出病人中，按直观模拟量表VAS 疼痛评定标准筛选出78例急性神经根炎疼痛病人，随机分为麻醉推拿组44例，对照组34例，两组年龄22-55平均38岁，病程最长3周，最短2天，两组治疗前年龄、性别、部位、X线及CT分期经方差分析无统计学意义，两组病人疼痛分级比较差异无统计学意义2病例选择标准2.1诊断标准& 根据1994年颁发的中医病症诊断标准中腰椎间盘突出诊断标准确诊〔2〕：①腰及下肢放射性疼痛，②受压神经根皮肤阶段分布区域感觉减退，腱反射异常，③直腿抬高试验阳性。X 线检查：所有患者均摄有正侧位，过伸过屈位X片，无椎间不稳及滑脱，CT 扫描均有不同程度的突出。2.2排除标准& ①腰椎不稳及腰椎滑脱②明显腰椎管狭窄③腰椎及椎管内肿瘤；；老年性④有严重心，年龄在55岁以上者⑤有精神疾患和语言表达不清者。二、治疗方法1用药处方采用单次硬膜外麻醉，选择腰3-4为最佳进针穿刺部位，穿刺成功后，可一次给药，注入2%利多卡因10-12ML，或先推入5ML，待出现麻醉平面后再追加给药10ML，以麻醉平面升至胸10-12肋间为最佳，拔管后观察5-10分钟，待麻醉平面稳定后实施推拿。2推拿手法患者呈俯卧位，一助手用无菌中单自背部经两腋窝穿出，将上身固定，另两助手分别握住患者两踝部，做对抗牵引3次，每次1分钟，牵引过程中，医者站立于患者一侧，双掌根相叠与牵引同步用力向下按压突出部位，动作要节奏清楚，刚柔相济。然后医者以一手掌根按压病变部位，另一手环抱两大腿上部，用力向后过伸，同时旋转摇晃骨盆，左右各三圈。患者侧卧位，患肢在上，健肢在下，面向医者，上腿屈曲，下腿伸直，一助手板住患者肩膀，医者用以肘抵住患者肩关节内侧，另一肘顶住患者髂骨翼，徐徐对抗用力，旋转至最大限度，当腰部不能再继续旋转时，医者用腰部带动两肘对抗发力，使患者腰部旋转5-10度，操作过程中可听见小关节得到调整的咔咔声患者改变体位成仰卧位，首先持续对抗牵引3次，每次1分钟，一助手双掌固定患者骨盆，医者以先患侧后健侧的顺序，将患者双下肢依次做直腿抬高至90-120度，同时将踝关节用力背伸，连续操作3次，患者仍处于仰卧位，一助手固定患者上身，医者用力使患者屈膝屈髋，左右旋转各3圈。推拿结束后观察患者血压脉搏，平稳后用平车推回病房。三、疗效标准：采用VAS〔3〕 疼痛缓解疗效评定标准 ①完全缓解（CR）指疼痛消失；② 部分缓解（PR）疼痛明显减轻，不影响睡眠，不需用止痛剂；③ 轻度缓解（MR）疼痛较前减轻，但仍明显需用止痛剂治疗；④无效（NR）疼痛治疗后无减轻或加重，总有效率=CR+PR，两组病人止痛总有效率比较用卡方检验 ，止痛开始有效天数用平均数+标准差（X+S）表示，统计学比较用t检验结果1主观满意度&& 按照满意、一般、不满意进行统计。满意指患者认为术后症状明显改善，一般指患者术后症状改善不明显，不满意指对手术不满意或还有明显症状。麻醉推拿组病例满意51例（87.7%），一般6例（10.3%），不满意1例（1.7%）。2治疗结果&& 见表1表2&表1麻醉推拿缓解疼痛的疗效分组&&&&&&&& 例数&&&&& CR&&&&&& PR&&&&&&&& MR&&&&&& NR&&& 总有效率%（CR+PR）麻醉推拿组&&& 44&&&&&& 20&&&&&& 20&&&&&&&&& 3&&&&&&& 1&&&&& 90.9＊＊对照组&&&&&&& 34&&&&&&& 3&&&&&& 6&&&&&&&&& 14&&&&&& 11&&&&& 26.4＊＊与对照组比较，P＜0.05表2治疗显效开始天数比较分组&&&&&&&&&&&&&&&& 总有效例数（人）&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 平均显效天数麻醉推拿组&&&&&&&&&&&&& 40& & & & & & & & & & & & & & & & & &&1.8+1.6＊对照组&&&&&&&&&& &&&&&&&9&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 9.5+3.2＊与对照组比较，P＜0.05讨论&&&&&& 应用手法治疗病症是伤科临床显著特点之一，在我国已有悠久历史，早在清代官方医著《医宗金鉴，正骨心法要旨》中就有阐述〔4〕：“因跌扑闪失，以至骨缝开错，气滞血淤，为肿为痛，宜用按摸法，按其经络，以通淤闭之气，摩其雍聚，以散淤结之肿，其患可愈。”又曰：“推者，谓以手推之，使还旧处也。拿者，或两手掐定患者，酌其宜轻宜重，缓缓焉以复其位也。足见推拿作用于皮肤肌肉，可疏通气血，缓解痉挛，消肿止痛。随着医学科技的发展，人门对推拿治疗作用的认识不断深入，郑效文等对手法推拿在尸体标本及手术直视下作了观查，发现手法可使腰椎旋转，在旋转过程中，紧压神经根的突出物可以远离神经根1cm左右〔5〕。可见推拿对神经根与突出物的关系变化起到了松解粘连的作用。文献报道，手法可调节患者神经体液系统，提高痛阈，还可以降低血液红细胞压积，改善微循环，促进致痛物质5-羟色胺的排泄及吸收，刺激止痛物质β-内啡肽的分泌，具有良好镇痛作用。〔6〕&&&&&& 推拿虽好，但在临床使用中，患者并非都能接受，许多患者由于神经根粘连，疼痛较重，腰背肌处于僵紧状态，常规推拿在实际操作中难以取得满意效果，正如医宗金鉴指出，一旦临症，机处于外，巧生于内，手随心转，法从手出，法之所施，使患者不知其苦，方称手法也，道出了推拿一定要法力相当，施法者即要有良好的技能，还要审慎患者自身情况，刚柔相济，切忌粗暴。我们采用单次硬膜外麻醉下手法推拿，一方面麻醉药物注射后，药液可是硬膜外腔扩张，从而分离髓核与神经根的粘连。另一方面，麻醉下进行推拿，患者腰背及下肢肌肉充分放松，疼痛感消失，为手法实施创造了良好条件〔7〕,此时进行推拿，外力可使椎间隙充分增宽，幅度加大，纤维环内产生强大负压，可使髓核吸收回纳，对神经根的粘连作用得到解除，有利于粘连的松解，消除根性水肿〔8〕〔9〕。hutton等发现强致炎性物质前列腺素E2浓度的变化与神经根性疼痛程度有关，而应力作用时间对前列腺素含量的变化有明显影响〔10〕。麻醉下进行推拿，改善了椎间盘的应力，阻断了疼痛的恶性循环，因病人疼痛感消失，痛苦减轻，故消除了常规推拿的外在干扰。由此可见，运用麻醉药物与手法相结合治疗腰椎间盘突出症，能够更有效，更快捷的消除神经的水肿和疼痛症状，达到治疗目的。但要严格控制适应症，如对椎管狭窄，，骨肿瘤患者不适用。因为不能完全去除病因和恢复正常的解剖结构，远期效果不佳，必要时还应实施手术。参考文献1 Saal JA.Natural history and nonoperative treatment of& lumbar disc herniation.Spine
suppl): 2S-9S2& 国家中医药管理局& 中医病症诊断疗效标准& 南京& 南京大学出版社 -1873& 周际昌，主编.实用肿瘤内科学，北京：人民卫生出版社，1999年，176-1774& 夏淑云等& 医宗金鉴&& 正骨手法特色及临床应用 【J】 中医正骨 ，）：3-45& 郑效文&&& 推拿治疗腰椎间盘突出症& 【J】& 上海中医药杂志，2003，（4）：2106& 黄民锋，廖康兴，李桂文，等& 腰椎间盘突出症血液流变学改变及其意义 【J】 广西中医学院学报，）：60-17& 王建国，郑昱新，石印玉。腰椎间盘突出症麻醉下大推拿治疗疗效与影像学区域定位的相关分析【J】 中医正骨& ）：3-48& 张建宏，范建中，彭南，手法复位治疗急性腰椎间盘突出症的临床研究【J】 中国临床康复，）：180-1，9& 刘树伟岳寿伟 屈曲旋转腰椎牵引对人腰神经通道的影响【J】 中国骨伤 ）：583-410&&&&&& Hutton WC Toribatake Y& Elmer WA ,et al . The effect of& compressive& force& applied to the intervertebral& disc& in vivo . A& study of proteoglycans and collagen Spine ):2524-37&&&&&&
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微创技术 1关节镜治疗膝关节疾患、 2针刀治疗腱鞘炎、肩周炎、跟痛症 3低温等离子射频消融治疗腰椎间盘突出，颈椎病 4球囊微创治疗胸腰椎压缩骨折姓　　名：
职　　称：
深圳市名中医
性　　别：
所在科室：
　　深圳景田医院特诊专家
　　深圳市名中医药专家学术经验指导老师
　　深圳市卫生和人口计划生育委员会、深圳市中医药学会组织评选的深圳市名中医药专家学术经验指导老师。从事康复推拿临床和研究工作30余年，患者遍及海内外，享有&推拿神手&之称。
　　擅长治疗：颈椎病、急性腰扭伤、慢性腰腿痛、颈腰椎间盘突出症，骨质增生，各关节疾患，四肢麻木等疾病。
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腰椎间盘突出症推拿治疗
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　　腰椎间盘突出症是指腰椎间盘在退变基础上，纤维环破裂，髓核突出，压迫和刺激脊神经根或马尾神经引起的一系列症状的综合征，又称&腰椎间盘纤维环破裂症&，简称&腰突症&。是临床常见病和多发病，多见于青壮年，以20～40岁居多，男性多于女性。病变部位可见于腰椎各节段，多发于L&（4～5）及L&5～S&1椎间隙，腰痛和坐骨神经痛是其临床典型症状。腰椎间盘退变是发病的基本因素，外伤和劳损、受凉常为诱发因素。中医认为，本病属痹证范围。 　　【解剖生理】腰椎间盘共有5个。椎间盘由纤维环、髓核、透明软骨板组成。纤维环的外层主要是I型胶原纤维，内层是Ⅱ型胶原纤维。纤维环的前方有前纵韧带加强，后侧较薄弱，纤维环后方中央有后纵韧带，后纵韧带在L&（4～5）开始逐渐变窄。脊柱扭转时的剪切力易造成纤维环的破裂，髓核向侧后方突出。 　　髓核在腰椎间盘中心的稍后方，由软骨基质和胶原纤维组成，富含水分，具有可塑性，似椎间有弹性的垫子。髓核具有支点作用，如同滚珠，随脊柱屈伸向后或向前移动。随着年龄的增长，髓核内水分逐渐减少，椎间盘高度下降，脊柱内在力学平衡失调，稳定性下降。 　　透明软骨板是椎体的上下软骨面，构成椎体的上下界，与相邻椎体分开。椎间盘的退变最早始于软骨板，表现为软骨板变薄且不完整，促进了纤维环和髓核的变性和退变。 　　脊髓位于椎管内，其下端在T&（12）至L&3之间延续为马尾。腰脊神经根从马尾神经分出，向下越过椎间盘，到达上关节突前面，然后向下经过椎弓根内侧间隙出椎间孔，在神经根从椎管向下经过的各部位，髓核突出、骨赘等病理改变可使其遭受压迫性损伤。 　　【病因病机】 　　1.外伤劳损外伤可致腰椎局部经脉气血瘀滞不通，直接破坏腰脊柱平衡。长期被动体位劳损可使气血失和，经脉不通，如长期弯腰工作、驾驶员的颠簸状态等，使腰椎间盘内压力升高，椎间盘退变加速。在轻微扭伤或增加腹压动作诱发下即可引起纤维环破裂，髓核突出，压迫刺激腰脊神经根，产生腰腿疼痛。 　　2.肝肾亏损，气血不足随着年龄增长，机体由盛转衰，肝肾不足，筋骨失养，腰椎间盘开始退变。髓核脱水，纤维环变性出现裂隙，腰椎失稳，骨赘形成，在外界刺激的诱发下可产生髓核突出，压迫和刺激腰脊神经根，产生腰腿疼痛。 　　3.外感风寒湿邪风寒湿邪侵袭腰部，腰部血运迟滞，瘀结不通，腰部肌肉张力增高，脊柱内外力平衡关系破坏，腰椎间盘负荷增大，导致髓核膨出或突出，医|学教育网搜集整理刺激神经根或脊髓而发病。 　　腰椎间盘退变，是本病的发病基础，外伤劳损及感受风寒湿邪为本病诱因。髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由中央向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。 　　【诊断】 　　1.临床表现 　　（1）腰痛合并下肢放射性疼痛，疼痛放射至小腿或足部。 　　（2）腰背部板滞，活动功能障碍，急性期尤为突出。强行活动可加重下肢的放射性疼痛。 　　（3）患侧下肢乏力，可出现跛行步态，小腿外侧及足背有蚁行感或麻木感。 　　（4）若刺激马尾神经，可出现大小便障碍。 　　2.检查 　　（1）L&（4～5）或L&5～S&1棘突间旁可触及明显的压痛点，同时有向小腿或足部的放射性疼痛。 　　（2）腰椎生理曲度变浅、消失甚至后凸，脊柱侧弯。 　　（3）小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，伸拇、趾肌力减退，L&（3～4）椎间盘突出可见膝腱反射减弱或消失，L&5～S&1椎间盘突出可见跟腱反射减退或消失。 　　（4）腰椎功能障碍。 　　（5）直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性，屈颈试验阳性，仰卧挺腹试验阳性，颈静脉压迫试验阳性。 　　（6）X线检查可见腰椎生理曲度变浅、平直或后凸，脊柱侧弯，椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生，或见到&许莫氏切迹&及病变的椎间隙狭窄等腰椎退变征象。X线不能作为腰椎间盘突出症的确诊依据，但可排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等疾患。CT扫描和MRI检查可直接观察到神经受压状态。 　　【鉴别诊断】 　　1.腰椎结核腰痛可伴有坐骨神经痛，低热，血沉增快。X线片显示椎间隙模糊、变窄，椎体边缘有骨质破坏。 　　2.马尾肿瘤腰痛，但压痛不明显。症状呈渐发的持续性加重，无缓解期，不因卧床休息而减轻，下肢感觉、运动障碍，大、小便出现异常。MRI检查可明确诊断。 　　3.强直性脊柱炎该病发病年龄较轻，多有受寒湿病史。症状以腰背及骶髂部疼痛为主，伴有腰椎进行性僵直，脊柱活动受限，多与天气变化有关系。&4&字试验早期常为阳性，血沉加快。X线检查示早期骶髂关节区有模糊或硬化现象，后期从腰骶椎向上逐渐形成骨性融合，呈现竹节样变。 　　4.腰椎管狭窄症腰痛，一侧或两侧下肢牵涉痛，卧床休息症状可缓解。&间歇性跛行&为本病的重要特征，即下肢的放射性疼痛，经蹲位或站立位休息后可缓解，然后又可行走，如此反复。CT、MRI检查有助于明确诊断。 　　5.腰背肌筋膜炎又称纤维组织炎。好发于腰背筋膜、棘上和棘间韧带以及髂嵴后部等肌筋膜附着处。急性发作时腰痛剧烈、活动受限、腰肌痉挛。可出现下肢的牵涉疼痛，但与腰椎间盘突出所引起的根性疼痛有区别。该病临床缺乏阳性体征，无感觉及反射改变，偶可触及硬结或条索状物。可有明显的压痛点，痛点封闭可使疼痛症状消失。 　　6.第3腰椎横突综合征该病可有外伤及劳损史，表现为腰臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧，少数到小腿。但直腿抬高加强试验阴性，无下肢放射痛及神经受累改变。触诊常可扪及第3腰椎横突过长，骶棘肌外缘横突处局部明显压痛，作横突及周围浸润性封闭，症状可明显缓解。 　　【治疗】 　　治则：舒筋通络止痛，整复腰椎关节错缝，缓解神经根受压。 　　部位及取穴：腰背部、下肢部；肾俞、大肠俞、承扶、殷门、委中、承山、昆仑。 　　手法：按揉法、压法、按法、拨法、牵抖法、腰部斜扳法、滚迭法。 　　操作： 　　（1）用滚法施于腰部和患侧下肢部3～5分钟。 　　（2）用掌根按揉法自上而下按揉腰部两侧骶棘肌至骶部2～3分钟。继而从骶部按揉至臀股沟，然后沿坐骨神经走行顺序按揉至足跟，反复操作3～5分钟。 　　（3）用双手拇指和中指端按压患者腰三角处约1分钟，力量由轻而重，再由重而轻。然后用两拇指叠指按压法按压承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴位，每穴约半分钟。 　　（4）用两拇指叠指拨法拨腰部两侧骶棘肌，左右各3～5遍。 　　（5）用拇指按揉腰部两侧骶棘肌，自上而下到腰骶部为止，反复操作3～5遍。 　　（6）牵抖腰椎：即患者取俯卧位，以双手攀扣住床头上沿。术者以两手握住患者双足踝部，拉直患者躯干向下牵引。待患者腰部放松后，术者横摇摆动两踝部，引两膝左右旋转，待患者周身肌肉松弛后，握紧足踝突然抖动2～3次。抖颤时要使躯干呈波浪式活动，不可用力过猛，以免发生意外。 　　（7）用腰椎斜扳法斜扳腰椎，左右同法。 　　（8）用滚迭法松动腰椎：即患者取仰卧位，屈髋屈膝。术者两手用力按压患者双膝，使双髋膝关节强度屈曲接近腹壁后，被动环转腰部，顺时针逆时针各操作3～5次，使腰部在床面滚动；然后把持住双膝，使髋膝关节极度屈曲2～3次。 　　（9）用牵抖法牵抖下肢：即患者取仰卧位，屈髋屈膝，两手紧握两侧床沿。术者两手用力按压患者双膝，使双髋膝关节极度屈曲接近腹壁后，术者以双手各握其两踝关节上部，由上而下用力拉牵2～3次。可单肢分别进行操作，亦可双下肢同时进行。 　　（10）医|学教育网搜集整理用拍法拍击患者双下肢约1分钟。 　　【自我推拿保健】用掌揉法按揉腰部两侧肌肉5～10分钟。然后进行腰背肌功能锻炼。背伸锻炼：患者俯卧，双下肢伸直，两手贴在身体两旁，两腿不动，抬头时上身躯体向后背伸，每日3组，每组做20～30次。经过一段时间的锻炼，适应后，改为抬头后伸及双下肢直腿后伸，同时进行腰部尽量背伸，每日5～10组，每组30～60次。以锻炼腰背部肌肉力量，对腰痛后遗症的防治起着重要作用，最好在发病早期就开始锻炼。 　　拱桥（五点支撑）：患者取卧位，以双手叉腰作支撑点，两腿半屈膝成90&，脚掌放在床上，以头后部及双肘支持上半身，双脚支持下半身，成半拱桥形，当挺起躯干架桥时，膝部稍向两旁分开，速度由慢而快，每日3～5组，每组10～20次。等到适应后，每日10～20组，每组30～50次。以锻炼腰、背、腹部肌肉力量，以解除劳损，达到治疗损伤所致的腰背痛。 　　【调护】 　　1.推拿结束后，令患者卧床休息15分钟左右。 　　2.腰椎间盘突出症患者宜采用半抬高上身的Fowler卧位或屈髋屈膝侧卧位卧硬床休息。绝对卧床休息时间以1周左右为宜。 　　3.可佩戴腰围制动。症状和体征明显好转后，积极进行功能锻炼。 　　4.注意腰部保暖，防止受风着凉。 　　【按语】推拿治疗是腰椎间盘突出症非手术疗法的主要治疗手段。相关研究表明，手法可增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态，改善局部血液和淋巴循环，促进炎症介质的分解、转换和排泄；降低椎间盘内压力，增加椎间盘外压力，改变突出物与受压神经根的相对空间位置，缓解突出物对神经根或脊髓的机械性压迫，改善神经根受压状态，恢复脊柱动静力平衡。推拿操作应注意软组织推拿手法和脊柱推拿手法的有机结合，忌用粗暴的脊柱整复手法，中央型腰椎间盘突出症慎用脊柱整复手法。本病容易反复，纠正不良姿势和配合有效的运动疗法是防止复发的有效措施。
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