常州市人力资源和社会保障局
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关于完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定的通知
文号：常人社发〔2014〕91号&&&& 发布日期：&
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各有关单位:
为规范常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理，保障参保人员基本医疗需求和医保基金合理使用，依据《市政府办公室关于完善常州市市本级基本医疗保险政策的通知》（常政办发〔号）要求，现就完善常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助有关规定通知如下：
一、补助对象
患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症，并达到《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》（附件1）要求的职工基本医疗保险参保人员。
二、准入程序
参保人员申请享受门诊慢性病种药费补助的，需经由指定医院组织医疗卫生专家查阅病历资料、询问病史以及体检后，对照《常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助准入条件》提出准入意见，并由医保经办机构复核确认。对于患恶性肿瘤的参保人员、有相关疾病住院史（限二级以上医疗机构）的参保人员或75周岁以上的参保人员等申请享受门诊慢性病种药费补助的，如所提供的资料经判断明显符合准入条件的，可适当简化流程。具体准入办法由医保经办机构另行制定。
参保人员因准入需要进行体检所发生的医疗费用，由申请人个人承担，基本检查项目（附件2）费用可参照丙类医疗服务项目纳入医保个人账户支付范围。
三、待遇标准
对符合准入条件的参保人员，从准入通过次月起享受门诊慢性病种药费补助待遇。门诊慢性病种药费年最高补助限额为：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；糖尿病800元/年（退休、退职人员1000元/年）；恶性肿瘤2000元/年（退休、退职人员2400元/年）；慢性肝炎（中、重度）800元/年（退休、退职人员1000元/年）；系统性红斑狼疮800元/年（退休、退职人员1000元/年）；帕金森氏综合症800元/年（退休、退职人员1000元/年）；同时患所列病种（恶性肿瘤除外）中2种以上疾病的，年最高补助限额为1200元/年（退休、退职人员1500元/年）；同时患恶性肿瘤和其它门诊慢性病种疾病的，年最高补助限额为2400元/年（退休、退职人员2900元/年）。门诊慢性病种药费年最高补助限额计算到月。
参保人员对照使用市人力资源社会保障部门制定的门诊慢性病种药品目录内的药品时，在定点社区卫生服务机构发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付75%，在其他医保定点单位发生的符合规定费用，由医保统筹基金支付70%。
门诊慢性病种药费年最高补助限额实行按月使用、年终清算。一个年度内参保人员发生的符合规定的门诊慢性病种药费，纳入医保统筹基金最高支付限额计算范围。
四、医保管理
参保人员需享受门诊慢性病种药费补助待遇的，应持医保卡（社会保障卡）在开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位就诊购药，属于医保统筹基金支付部分的费用，由医保经办机构按规定与医保定点单位结算；应当由参保人员个人承担的费用，由参保人员向医保定点单位直接支付。
已办理异地就医手续的参保人员，在异地居住地发生符合规定的门诊慢性病种药费，按异地就医有关规定进行结算。
五、工作要求
人力资源社会保障、财政、卫生、物价等部门应加强工作联系，及时研究协调门诊慢性病种药费补助管理工作中的重大问题，完善相关制度规定。
人力资源社会保障部门应加强对门诊慢性病种药费补助的管理，按照择优确定、方便群众的原则，委托指定医院组织医疗卫生专家做好门诊慢性病种药费补助准入的医学检查，并签订服务协议明确双方权利义务，规范准入流程；适度扩大开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位范围，方便参保人员享受待遇；做好门诊慢性病种药费补助上传数据审核工作，加强医疗费用稽核监管。
财政部门应加强对开展门诊慢性病种药费补助管理所需工作经费的保障，监督门诊慢性病种药费补助医保统筹基金支出情况。
卫生部门应加强对医疗机构医疗行为的管理，规范诊疗行为，保障医疗服务质量，减少门诊慢性病种药费补助支出浪费。
物价部门应加强对医保定点单位有关药品和医疗服务价格的管理，强化价格监督检查。
受委托开展医学检查的医院应规范做好门诊慢性病种药费补助准入体检等工作，按要求建立本机构医疗卫生专家库并报医保经办机构备案。
开通门诊慢性病种药费补助项目的医保定点单位应当遵循因病施治原则，合理诊疗用药、合理收费，确保门诊慢性病种药费补助数据上传及时、准确和规范。
六、违规处理
参保人员享受门诊慢性病种药费补助待遇就医（购药）次数或发生的医疗费用明显违反临床医学客观规律，有初步证据证明其有违反基本医疗保险规定行为的，人力资源社会保障部门可临时将其门诊慢性病种药费补助费用实时刷卡结算改为凭发票报销。经调查未发现其有违反基本医疗保险规定行为的，应当及时恢复实时刷卡结算。参保人员本人或会同他人采取虚构事实、隐瞒真相等手段骗取门诊慢性病种药费补助待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，除不予结算、追回损失外，可暂停或取消其享受门诊慢性病种药费补助待遇的资格。
医保定点单位及其工作人员发生违反基本医疗保险规定行为的，按照基本医疗保险服务协议约定和基本医疗保险管理规定追究其责任。
医保经办机构、受委托开展医学检查的医院等单位及其工作人员在门诊慢性病种药费补助管理工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、弄虚作假，造成医保基金或者参保人员个人损失的，按照《社会保险法》等相关规定处理。
七、其他事宜
自日起，常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药费补助管理工作以本通知为准。
附件：1．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药
费补助准入条件
2．常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种药
费补助准入基本检查项目和收费标准
常州市人力资源和社会保障局&&&&&&&&& 常 州 市 财 政局
常 州 市 卫 生 局&&&&&&&&&&&&&&&&&& 常 州 市 物 价 局
常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种
药费补助准入条件
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
高血压（Ⅱ、Ⅲ期）药费补助准入必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3、4、 5、6条中的一条：
1、至少6个月以上的高血压就诊病历资料；
2、左心室肥厚（胸片、心电图、心超）；眼底动脉硬化2级以上；
3、高血压伴发脑梗塞、脑出血;
4、高血压伴发心肌梗死、充血性心力衰竭、冠心病支架植入术史；
5、高血压伴发肾功能衰竭（血肌酐浓度&177mmol/L或2.0mg/dL）；
6、高血压伴发夹层动脉瘤、症状性动脉闭塞性疾病。
二、糖尿病
糖尿病药费补助准入必须具备以下条件中的第1条，以及第2、3条中的一条：
1、至少6个月以上的糖尿病就诊病历资料；
2、空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）或随机血糖≥220mg/dl（11.1mmol/L）；
3、糖化血红蛋白≥7.0%。
三、恶性肿瘤
恶性肿瘤药费补助准入必须具备以下条件中的第1、2条中的一条，以及第3、4、5条中的一条：
1、骨髓片检查、手术所得肿瘤组织及各种活检组织切片的病理组织学检查为恶性；
2、各种活组织穿刺涂片、周围血片及各种分泌物脱落细胞的病理细胞学检查为恶性；
3、通过手术、内镜直视等检查看到实体瘤的外形、侵及范围诊断为恶性；
4、X线、CT、MRI、超声波、核素扫描和血管造影检查病变的影像诊断为恶性；
5、根据症状、体征、病程发展规律和特异性高的生化、免疫学检查等，排除其他疾病的可能性后诊断为恶性。
四、慢性肝炎（中、重度）
慢性肝炎（中、重度）药费补助准入必须具备以下条件中的第3条，以及第1、4、5条中的一条；或者必须具备以下条件中的第2条：
1、急性肝炎病程超过6个月或原有乙、丙、丁型肝炎或原有乙型、丙型肝炎病毒携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者；
2、慢性乙肝或慢性丙肝患者接受抗病毒治疗≥3个月者；
3、实验室检查ALT和（或）AST反复或持续升高&正常上限2倍或胆红素&正常上限2倍（&34umol/L）；或白蛋白&35G/L；或A/G&1.4；
4、B超检查提示：肝内回声明显增粗；或肝脏脾脏轻度及以上肿大；或肝内管道系统走行欠清晰、狭窄、扭曲；或伴门静脉、脾静脉内径增宽；CT检查：脾肿大&5个肋单位；或肝脏密度≤脾脏密度（CT 值≤45）；或肝脏表面不光整、见到结节；或门静脉、脾静脉增宽，见到有侧枝循环形成或有食道胃底静脉曲张；
5、肝组织病理学检查符合慢性肝炎中、重度（≥G3或≥S1）或肝硬化者，即汇管区炎症明显，伴中度碎屑样坏死；或小叶内炎症严重，有融合性坏死或桥样坏死；或有纤维间隔形成，或伴小叶结构紊乱。
五、系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮药费补助准入必须具备以下条件中的四条：
1、蝶形红斑：遍及颊部的扁平或高出皮肤固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位；
2、盘状红斑：隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性疤痕；
3、光过敏：日光照射引起皮肤过敏；
4、口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡；
5、关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液；
6、浆膜炎：胸膜炎（胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液）或心包炎（心电图异常、心包摩擦音或心包渗液）；
7、肾脏病变：蛋白尿&0.5g/天或&+++；细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型；
8、神经系统异常：抽搐（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；精神病（非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致）；
9、血液学异常：溶血性贫血伴网织细胞增多；或白细胞减少&4000/μl，至少2次；或淋巴细胞减少&15000/μl，至少2次；或血小板减少&100，000/μl（除外药物影响）；
10、免疫学异常：LE细胞阳性；或抗dsDNA抗体阳性；或抗Sm抗体阳性；或梅毒血清试验假阳性；
11、抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除了药物诱导“狼疮综合症”。
六、帕金森氏综合症
帕金森氏综合征药费补助准入必须具备以下条件中的第5、6条，以及第1、2、3、4条中的一条：
1、起病缓慢，逐渐进行；
2、随意动作始动困难和动作缓慢；
3、震颤自一侧上肢远端开始，发展至全身；
4、肌强直自一侧上肢近端开始，蔓延到远端及全身；
5、肌张力呈铅管样、齿轮状增高；“面具脸”、慌张步态；
6、需排除继发性帕金森氏综合征。
常州市市本级职工基本医疗保险门诊慢性病种
药费补助准入基本检查项目和收费标准
一、高血压（Ⅱ、Ⅲ期）
（一）基本检查项目：1、眼底检查； 2、心电图； 3、DR胸片（不出片）；4、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：80元。
二、糖尿病
（一）基本检查项目：1、实验室检查（血糖和糖化血红蛋白）；2、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准： 60元。
三、恶性肿瘤
（一）基本检查项目：医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：10元。
四、慢性肝炎（中度、重度）
（一）基本检查项目：1、实验室检查（肝功能，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白、球蛋白）；2、彩色多普勒超声常规检查；3、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：80元。
五、系统性红斑狼疮
（一）基本检查项目：1、实验室检查（抗dsDNA抗体、抗核抗体）；2、医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：收费：50元。
六、帕金森氏综合征
（一）基本检查项目：医疗卫生专家诊查。
（二）收费标准：10元。
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