后壁胎盘,厚度3.1cm成熟度1+级,
后壁胎盘,厚度3.1cm成熟度1+级,
基本信息：女（孕妇）&&25岁
病情描述及疑问：后壁胎盘,厚度3.1cm成熟度1+级,胎盘下缘部分覆盖宫颈内口检查及治疗情况：怀孕34周了，还能纠正过来吗，因为我想顺生
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擅长：产前保健、无痛人流、产科综合等妇产科相关疾病
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威县妇幼保健院&&&妇产科
您好，根据您的描述，已经怀孕34周了，胎盘位置已经基本固定，能够纠正的机会很小。
&&&妇产科_妇科
擅长：在妇科及计划生育方面具有丰富的临床经验。
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威县第二人民医院&&&妇产科_妇科
应该不会纠正过来了，前置胎盘容易出血，做剖腹产比较好，检查胎盘三级就是成熟了，就可以剖腹产。
有关的更多问题，
广州医科大学附属第三医院&&&妇产科_产科
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关于胎盘异常（前置胎盘、前置血管和胎盘植入）的临床专家意见
中国母胎医学 & 译者：顾永忠
李磊（山东大学附属省立医院产科）
审校：王谢桐 （山东大学附属省立医院产科）
摘要：胎盘异常比如前置胎盘、胎盘植入、前置血管，是妊娠中晚期阴道流血的主要原因，也是造成一系列严重母胎疾患甚至死亡的重要原因。而且随着剖宫产率、妊娠年龄、辅助生育技术的增加，前置胎盘、胎盘植入的发病率明显增加。常规产科超声检查及更深入的超声检查技术的应用使得胎盘异常的产前诊断成为可能。事实上，产前诊断有助于最优化产科处理。本综述详述了循证医学支持的胎盘异常的临床处理方法，同时强调了重要的知识欠缺。
前置胎盘定义为胎盘覆盖宫颈内口。以前根据胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘和边缘性前置胎盘。由于经阴道超声能够精确定位胎盘边缘与宫颈内口的关系，“部分性前置胎盘”和“边缘性前置胎盘”这两个名词被淘汰了。取而代之，所有胎盘覆盖宫颈内口的情况称为前置，胎盘靠近但未覆盖宫颈内口的情况称为低置。
前置胎盘在妊娠晚期的发病率大约为1/200，世界范围内各有不同估计。其发病率随着剖宫产率增加而增加。另外剖宫产次数越多，发病率越高。其他危险因素包括自发性流产、选择性终止妊娠、子宫手术史。正如与剖宫产率关系一样，前置胎盘的风险也随之前妊娠丢失次数的增加而增加。前置胎盘的病理生理学基础尚不甚清楚，可能与子宫内膜损伤、子宫瘢痕有关。
前置胎盘与许多母胎并发症相关，其中许多直接由母体失血引起。事实上，妊娠合并前置胎盘产前出血风险增加近10倍。产前出血增加输血、子宫切除、转入ICU、败血症、血栓性静脉炎、甚至孕妇死亡的风险。
胎儿的并发症主要是早产有关，美国一项以人群为基础的群组研究发现前置胎盘患者中55.6%于妊娠37周之后分娩，27.5%于妊娠34至37周分娩，16.9%于妊娠34周之前分娩。围产儿死亡率升高3-4倍，围产儿发病率也明显升高。
曾经认为妊娠晚期无痛性阴道流血是“典型的临床表现”。现在，绝大多数的前置胎盘由产前超声检查诊断，当经腹部超声怀疑前置胎盘时，应该行经阴道超声检查以更加精确地描述胎盘与宫颈内口的关系。经阴道超声检查理论上有增加流血的风险，但是这一操作相当安全。经腹超声检查可以清楚地检查前置胎盘，并不是所有孕妇都需要进行经阴超声检查。例如采用胎盘下缘距宫颈内口4.2cm作为截断值，经腹部超声检查对前置胎盘的敏感性是93.3%，特异性76.7%，阴性预测值99.8%。经会阴超声检查也是可替代经腹超声检查的精确方法。
值得注意的是很多妊娠中期常规超声检查发现的前置胎盘在分娩时不复存在了，宫颈与胎盘之间的关系，会随着继续妊娠和胎盘生长而迁移、远离宫颈。妊娠20周发现的前置胎盘在妊娠晚期只有大约10-20%继续存在。当然胎盘不会真正的迁移，由于向营养性，胎盘会朝向血运更加丰富的子宫底方向生长，而最接近宫颈内口的胎盘退缩、萎缩。所以结果是妊娠早期发现的前置胎盘只有很少一部分持续到晚期，越早发现的前置胎盘，妊娠晚期消失的可能性越大。
尚无证据指导超声诊断前置胎盘最佳时机。如果患者病情稳定，妊娠32周时进行超声检查较为合理，这样可以有足够的时间来区分低置胎盘，以减少潜在的不必要的检查。如果前置胎盘情况存在，有必要在妊娠36周时再次进行超声检查，以确定分娩方式及分娩时间。病情稳定情况下，更频繁的超声检查没有明显的益处。前置胎盘是否持续存在受多种因素影响，比如剖宫产史、胎盘边缘覆盖宫颈内口的距离、胎盘边缘的厚度等。
剖宫产终止妊娠是处理前置胎盘唯一安全、恰当的方法。如果没有合并植入，手术采用子宫下段切口，术者应该快速、小心地清理胎盘，因为切透胎盘经常会增加产妇失血。如果胎盘被切透，应该迅速结扎脐带，避免新生儿过多失血。某些病例为避开胎盘选择高位的纵切口是恰当的，特别是无再次生育要求者，或者是早产儿及横位。术前超声检查精确判断胎盘位置有益于术中子宫切口的选择，因为风险及手术困难的增加，术者应该是经验丰富的医生。
即使没有胎盘植入，前置胎盘产后出血的风险仍然增加，经常是子宫下段胎盘附着部位弥漫性的渗血，除了子宫收缩剂以外，一些手术措施对于止血是有帮助的，例如折叠缝合胎盘床、宫腔内球囊压迫、B-Lynch缝合或者其他压迫缝合。一般来说，合并前置胎盘的剖宫产选择部分麻醉是安全的，为准备子宫切除或由于其他非产科因素，病情不稳定的患者可以选择全身麻醉。
如果胎盘覆盖宫颈内口，剖宫产普遍被认为是最佳的分娩方式。如果胎盘下缘距离宫颈内口大于2cm，可以尝试经阴道分娩，出血的风险是可控的。如果距离宫颈内口小于1cm，出血风险甚高，建议剖宫产分娩是恰当的。对于胎盘下缘距离宫颈内口1-2cm的病例，最佳处理方式不确定，一个小的队列研究显示经阴分娩成功率为76.5-92.9%，因此应该采取个体化治疗。
病情稳定的前置胎盘患者的分娩时机仍存在争议。在最佳情况下，临产前、出血前有计划分娩的益处与早产的风险需要进行权衡。没有高质量的数据指导处理，由于很多研究都没有区分择期还是急症分娩，所以很难进行回顾性队列分析。出血、临产、或者因为临产或出血导致需要急症分娩的风险，随着孕周的增加而增加，而因为早产造成的新生儿发病率随着孕周的增加而降低。一项决策分析表明最佳策略是在妊娠36周时计划性分娩。没有必要进行羊膜腔穿刺检查胎儿成熟度。对于那些阴道流血、临产、或者其他合并症并发症(例如肥胖或者多次剖宫产史)患者，更早的分娩是恰当的。但是有意义的阴道流血、临产以及其他合并症比如肥胖、多次的剖宫产史除外。
产前最主要的是期待治疗，大多数没有症状(没有阴道流血和宫缩)的前置胎盘患者可以门诊治疗，而大多数有阴道出血或者宫缩的有症状患者需要住院治疗。所有前置胎盘患者考虑给予糖皮质激素促进胎肺成熟是恰当的，应该在34周妊娠以前有阴道流血接受期待治疗的患者常规给药。前置胎盘患者应用宫缩抑制剂存在争议，其潜在益处尚不明确。尽管经常指导患者减少活动、卧床休息，但其益处尚未被证实。宫颈环扎术被认为有潜在的稳定宫颈状况减少出血的作用。一个小的前瞻性试验宫颈环扎术能够延长孕周，增加出生体重。然而另外一个稍微大一些的研究没有证实该术式的益处。
前置血管：胎盘血管走形于胎膜，接近或者覆盖宫颈内口，没有胎盘或者脐带的保护。是一种罕见的疾病，发病率在1/0之间。病理生理学不清楚，估计与前置胎盘有部分重叠。危险因素包括：副胎盘、脐带帆状附着、妊娠中期的前置胎盘或者低置胎盘以及多胎妊娠。
未诊断的前置血管与超过60%的围产儿死亡相关，这是因为在自然破膜或者人工破膜过程中以及生产过程中胎盘血管撕裂造成胎儿-新生儿失血。因为胎儿血容量通常小于100mL/kg。还有一个理论上的风险就是，胎儿先露部挤压或者闭塞胎盘血管，造成胎儿血回流受阻。前置血管也常常与早产及早产儿并发症有关，在大多数情况下，为避免死产或死胎常常需要造成医源性早产。
影响胎儿-新生儿结局的最重要因素就是产前诊断。Oyelese和助手总结了155名合并前置血管的孕妇，其中产前诊断的新生儿存活率为97%，而产时诊断的新生儿存活率仅为44%。
极少数因为触及胎盘血管或者是胎儿心动过速或者是胎心监护显示正弦波而得到诊断。目前前置血管经常被产前超声检查发现，妊娠中期标准的产前超声检查应该评估胎盘位置，脐带插入位置以及胎盘叶的数量。低置胎盘、副胎盘、脐带帆状附着病例应该利用经阴道超声或者彩色多普勒有目的的筛查前置血管。
典型的发现包括：在灰阶超声上宫颈内口处线状管状低回声，彩色多普勒显示血流信号，脉冲多普勒显示胎儿血管脉冲信号。
因为缺少高质量的数据，所以最佳的处理方式仍存在争议，通常认可的方式是临产前及破膜前剖宫产终止妊娠。决策性分析显示妊娠34-35周的计划性剖宫产并且不需要评估胎儿肺成熟度。怀疑前置血管患者如有阴道流血需急症剖宫产分娩。
是否需要住院仍不确定，理论上住院病人出血、临产、破膜可以得到及时的救命的剖宫产，大多数学者建议在妊娠30-32周住院治疗。然而提前住院的益处尚未被证实。
合并前置血管的孕妇，有必要在妊娠晚期重复超声检查，因为接近15%的前置血管在妊娠晚期消失。合并前置血管患者超声检查的最佳频率尚不确定。如果在妊娠20周时发现前置血管，随后妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实其确实存在是有必要的。有胎儿镜激光消融前置血管的报道，然而病例太少无法估计其利害关系。
正常情况下，细胞滋养层壳与子宫蜕膜之间有一层纤维蛋白物质沉淀称尼塔布赫层(Nitabuch
layer)，当尼塔布赫层缺失或者损伤时，滋养细胞侵入子宫肌层发生胎盘植入，当滋养细胞侵入深达肌层时，称深植入；当植入超过肌层到达浆膜层，甚至侵达周围器官比如膀胱，称穿透性植入。
胎盘植入发生率在发达国家比较高，在美国，一项的队列研究发现其发生率自二十世纪60年代的1/30000升至1/年到2002年的队列研究显示升至1/533；尽管缺乏精确数据，其他最新研究发现其发生率升至1/300。
既往剖宫产史特别是多次剖宫产史是胎盘植入最主要的危险因素。美国一个大型的多中心队列研究显示胎盘植入发病风险与剖宫产次数密切相关，在前置胎盘的病例中，既往剖宫产次数1、2、3、4、5胎盘植入的发生率分别是：3%、11%、40%、61%和67%。值得注意的是随着剖宫产的增多，胎盘植入发病率明显增加，即使未合并前置胎盘。
任何可能破坏子宫内膜的手术都会增加胎盘植入的发病风险。包括：刮宫术、子宫肌瘤切除术、盆腔放疗史、子宫内膜切除术、吸烟、试管婴儿、高龄妊娠、多胎妊娠、前置胎盘、剖宫产后短时间内妊娠。很可能手术技术与胎盘植入发病率相关，因为世界范围其发病率变化很大，而且仅仅是部分而不是全部存在危险因素的妇女都发生胎盘植入。
胎盘植入与母胎发病甚至死亡有很大关系。孕产妇临床并发症主要是由大量出血引起，进而导致弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭，可能需要子宫切除或者动脉栓塞，严重者死亡。队列研究显示出血量中位数从ml，输血量中位数为5U，许多妇女需要更多单位的红细胞和其他血液制品。美国犹他州一项76例病例的研究中，28%的产妇发生弥漫性血管内凝血。25-50%患者需入住重症医学科。血栓形成、肾盂肾炎、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肾衰风险增加，切口、盆腔及阴道残端的感染也比较常见，手术并发症包括膀胱、输尿管损伤，并且穿透性植入患者更容易发生。孕产妇死亡率高达7%。
由于经常需要行子宫切除术，而且操作比较困难，外科并发症也很常见。最常见的问题是膀胱损伤，发生率难以统计。输尿管损伤发生率为10-15%。肠管损伤、大血管损伤、盆腔神经损伤较少见。许多患者需要再次手术控制出血、治疗感染以及治疗盆腔组织损伤。
因为胎盘植入的平均分娩孕周是34-36周，所以新生儿的主要问题是早产儿并发症。
产科超声检查是产前诊断最主要的手段。一些病例在妊娠早期即可诊断，异常表现为瘢痕部位的异位妊娠或者妊娠囊种植在子宫下段。胎盘床的不规则血管间隙及胎盘后-子宫肌层间隙缺失均有报道。妊娠中晚期胎盘植入表现有：前置胎盘；缺少正常的胎盘后低回声带；胎盘内多发血管腔隙(瑞士干酪征)；子宫浆膜面膀胱间隙异常(超声回声中断、增厚、不规则，甚至血管增多)；绒毛侵袭至肌层、浆膜、膀胱；胎盘后子宫肌层厚度小于1mm；多普勒超声显示腔隙内血流汹涌；胎盘后血管增加；胎盘与子宫间隙见血管桥；子宫肌层血流的缝隙。
超声检查结果提示胎盘植入
总体来说，有报道称妊娠中期、晚期超声检查对胎盘植入的敏感性和特异性高达80-90%。然而这些数据可能过高的估计了超声的准确性。
磁共振(MRI)作为诊断胎盘植入的检查方法，被报道具有很高的预测准确性。但是考虑到经济花费、应用广泛程度、MRI诊断胎盘植入经验不足，所以不推荐MRI作为胎盘植入的常规检查，MRI也许可以作为疑难病例的辅助诊断手段，比如后壁胎盘或者判断怀疑穿透植入病例是否周围器官受累。
可疑胎盘植入进行序贯的超声检查是否有助于诊断尚不确定。在妊娠28-30周、32-34周进行超声检查以证实胎盘植入的诊断，并确定胎盘位置，评估是否有膀胱植入是有必要的。
尽管几个血清学标志物被证明对高危孕妇胎盘植入有预测作用，但是没有一个足够精确可以推荐作为胎盘植入的常规筛查。
因为缺乏随机临床对照试验研究，所以对胎盘植入的最佳处理方式尚无定论，实际上对胎盘植入各个方面的处理都千差万别，包括：分娩时机、手术技巧、盆腔血管介入治疗的选择、血液替代品、输尿管支架的应用等。基于此，有循证医学证据的指南尤为需要，知识欠缺及矛盾尤为突出。
术前准确的诊断可以有效的改善临床结局，几项研究证实术前诊断病例出血量及其他并发症明显少于术中诊断者。术前做出胎盘植入的诊断有助于做出最佳处理，包括在临产或出血前计划性产时子宫切除。剖宫产术(经常于宫底处切口)避免胎盘打洞，不要试图剥离胎盘。仅仅是不尝试剥离胎盘就可以明显减少出血及其他并发症。
另外术前准确诊断可以将胎盘植入患者转诊至上级医疗中心分娩，这样的中心具有更适合处理胎盘植入的多学科团队，包括：母胎医学专家、妇科外科专家、妇科肿瘤专家、血管创伤专家、泌尿外科专家、输血医学专家、重症医学专家、新生儿医学专家、介入发射学专家以、麻醉医学专家、专业护理人员以及辅助的人事部门。医生对胎盘植入的临床经验和技能比医生的专业更重要。理想情况下，多学科按着术前准备清单进行术前联合会诊减少失误。
胎盘植入患者术前准备清单
临床或者超声检查可疑胎盘植入的患者应转诊至有影像学诊断能力的上级医疗中心，如果仍考虑诊断胎盘植入，患者应该在医疗中心分娩。
有时胎盘植入在剖宫产手术前不能明确诊断，此时也应该把患者转诊至有能力的医疗中心。第一，如果是一个病情稳定的患者是在术中考虑胎盘植入，最合适的处理方式是终止手术，这时可以完成进一步的准备工作，或者关闭切口，转诊至有能力的医疗中心。如果患者病情稳定，也可考虑在剖宫产术后将患者转诊。如果发生未预料的出血，需要进行复苏及有效的干预。如果子宫切除后仍继续出血，行盆腹腔填塞，待病情稳定后转诊。
分娩时机的选择存在争议。决策分析表明34周是胎盘植入孕妇接受计划性剖宫产的最佳时机，但是分娩时机应该根据胎盘植入的各种可能性个体化选择，包括：是否穿透性植入、既往产科病史(比如早产)、宫缩、阴道流血、子宫颈管长度、病人依从性以及是否有ICU病房。值得注意的是，大岁数没有阴道流血及宫缩的胎盘植入患者在36周计划性分娩是安全的，因此对于稳定的没有阴道流血及宫缩的胎盘植入患者在34-36周采取个体化的分娩时机选择是合理的。
由于胎盘植入患者早产概率很高，可疑胎盘植入患者都应该给予糖皮质激素，可以在出血时、未满34周临产时、或者计划分娩前给予。对于病情稳定的胎盘植入患者，没有一致的观点支持或者反对提前入院。
最佳的胎盘植入手术处理方法目前仍然有争议，多数学者建议宫底切口剖宫产的同时行子宫切除术。因为可以容易地实施困难的子宫切除术，所以选择腹部纵刀口；麻醉选择气管插管内全麻，因为患者可能会因为出血出现生命体征不平稳；大孔径静脉置管、气动弹力袜以及血液动力学监测应用是明智的。适当采取与优化处理产科出血有关的措施包括：大量输血协议、血液回收系统应用、快速输液装置。
输尿管支架的使用因人而异，存在争议。有研究证实应用输尿管支架很少发生输尿管损伤。然而其益处尚不确定。
常规应用盆腔血管阻断技术也存在争议，支持者认为应用球囊可以阻断子宫或者髂内动脉血流大幅度减少胎盘植入特别是穿透性植入病例的失血。然而球囊阻断技术具有相当大的风险包括：动脉损伤、闭塞、感染。而且效果不清楚，因为髂内动脉结扎对胎盘植入没有效果，而且子宫有许多的侧支循环。尽管预防性应用球囊阻断存在争议，介入栓塞髂内动脉仍然是减少子宫切除术后残端出血的重要策略。
胎盘植入的保守治疗是另一个未解决的争议性问题。此方法通常推荐用作试图保留子宫。此法因为可以保留剩余功能，避免大手术创伤，值得尝试。典型的做法是宫底剖宫产术，避免剥离胎盘，近胎盘结扎脐带，缝合关闭子宫待胎盘自行吸收。虽然这种方法被报道具有很好的结果，但是保守治疗仍是争议的焦点，最大的争议点是保守治疗和计划性剖宫产的人群构成不同，一些保守治疗成功的人群可能不是真正有胎盘植入或者仅是有轻度的局部的植入。
甲氨蝶呤能否增加胎盘吸收效率不清楚，理论上没有效果，因为足月妊娠几乎没有分裂活跃的滋养细胞。鉴于风险和缺乏效果的证明，所以甲氨蝶呤不推荐使用。
最后，保守治疗的另一个策略是手术切除植入部分的一小部分子宫，接着修补这一小部分子宫，就像实施了古典式剖宫产一样。另一个策略是缝合出血部分的子宫或者是子宫下段。3P程序就是个例子：围手术期(perioperative)确定胎盘位置，剖宫产子宫切口选择胎盘上缘；盆腔血管阻断术(pelvic
devascularization)；胎盘不剥离(placental
non-separation)连同肌层一起切除，并重建子宫肌层。
总之关于胎盘植入病理生理学及优化管理还有许多知识空白，考虑到其低发病率，所以多中心、多国家联合研究是有必要的。另外需要注意的是通过降低不必要的剖宫产率来一级预防，并探索剖宫产技术对随后的胎盘植入的影响。
由于产前诊断技术的发展及处理方式的进步，患者合并前置胎盘、前置血管、胎盘植入时，母儿结局明显改善。因此，在妊娠中期常规超声检查以上情况是很有必要的。另外，有高危因素(例如多次剖宫产史)的患者应该有目的的检查是否有胎盘植入。这些情况都是造成34-37周妊娠医源性早产的适应证。对于以上情况的最佳处理方式、诊断、产科处理、终止妊娠时机、手术方式等仍有大量知识欠缺。
胎盘疾病专题|帆状胎盘血管前置的诊断与处理
产科急救在线
胎盘疾病发生与孕妇年龄、产次、宫腔操作史、胎盘异常和受精卵滋养层发育迟缓有一定关系。胎盘疾病对孕妇和胎儿有很大的影响，重视胎盘疾病，对于提高产科质量具有十分重要的意义。
本专题重点阐述以下内容：
重视胎盘疾病的临床处理、 再谈胎盘功能、 前置胎盘的诊断与治疗、
凶险型前置胎盘围手术期管理、前置胎盘手术止血方法的选择与应用、 帆状胎盘血管前置的诊断与治疗、 胎盘早剥诊断与处理中的几个问题、
双胎输血综合征、凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治与研究、
阿氏切口剖宫产术后再次妊娠行剖宫产二例、剖宫产术后急性坏死性筋膜炎一例、瘢痕子宫完全性破裂二例、 胎盘功能与子痫前期的研究进展、
妊娠期心跳骤停与心肺复苏、 胎儿生长受限胎盘因素的研究进展、剖宫产瘢痕妊娠的诊治与护理进展
欢迎各位读者关注！
胎盘是妊娠期的一个临时器官，它在维持胎儿正常生长发育过程中起着重要作用。胎儿在宫内生长时，与胎盘、胎膜及脐带形成了有机的整体。正常胎盘为盘状，多呈椭圆形或圆形，而脐带通常附着于胎盘中央和侧方。脐带附着异常主要包括球拍状胎盘及帆状胎盘（velamentous
placenta），帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着，发生率为0.1%~13.6%，在足月分娩单胎中的平均发生率为1%[1]。血管前置（vasa
previa）是指在胎膜中爬行的血管接近或跨越子宫颈口而位于胎先露之前。帆状胎盘虽然是一种少见的脐带附着异常，但当它合并血管前置时易引起严重的并发症，最终导致围产儿的不良结局，甚至危及胎儿生命。因此，临床加强对帆状胎盘的关注，提高帆状胎盘并发血管前置的检出率，对降低与之相关的围产儿不良结局有重要意义。
1. 帆状胎盘的病因：
1773年Wrisber首次注意到帆状胎盘的情况，并对其进行描述；Lobstein在1801年描述了由于帆状胎盘而导致的胎儿死亡。帆状胎盘形成的病因假说主要有两种，其一是“向营养学说”，在胎盘发育的过程中，初始脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养而单向伸展生长，脐带附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着[2]；其二是“极性学说”，即胚泡种植偏斜而产生脐带附着异常[3]。妊娠早期脐带附着于胎盘边缘很可能导致脐带形成异常，发生帆状胎盘等情况[4]。同时帆状胎盘常与单脐动脉并发，也见于宫内节育器附着于胎膜上者。2012年芬兰一项近10年的回顾性人群调查研究显示，初产、肥胖、不孕症、胎盘前置和吸烟是帆状胎盘发生的独立危险因素[5]。帆状胎盘在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率较单胎妊娠增高了15倍[6]。
2. 与帆状胎盘相关的胎心率变化：
帆状胎盘病例中经常可见胎心率变异减速。1983年Krebs等[7]首次报道了不典型变异减速，即特征性的无加速的变异减速(variable
decelerations with no acceleration,
VDNA)，包括胎心率恢复缓慢、发生减速时变异缺失、缺乏“肩征”，持续性胎心率减低，以及两阶段的减速等，其与胎儿宫内缺氧密切相关。Lee等[8]认为，单纯的变异减速与不同程度的脐带受压相关，脐带受压时首先发生脐静脉阻塞，胎儿血液回流减少引起胎心率加速，随后随着脐动脉、脐静脉的完全阻塞导致胎儿全身性血压升高、胎心率减慢。还有研究认为，帆状胎盘时常引起的胎心率异常可能与缺少华通胶而导致宫缩时脐带血管受压相关，部分性或完全性的脐带受压都会导致胎儿后负荷增加以及胎儿动脉血氧含量降低，引起迷走神经兴奋而产生心动过缓[9]。有数据显示帆状胎盘病例中变异减速在第二产程中的发生率约高于正常对照组3倍[9]。
3. 帆状胎盘的对妊娠的影响：
帆状胎盘对母体的损害较小，如同时存在血管前置则有产前出血、产后出血等风险。在血管爬行过程中，由于血供的不足，则可能与多种不良妊娠结局相关，如胎儿生长受限（fetal
restriction，FGR）、早产、胎膜早破、分娩期胎心率异常、低Apgar评分，甚至新生儿死亡等[10-11]。有学者认为帆状胎盘可能是单绒毛膜双胎妊娠中双胎发育不一致的促成因素，这一竞争的结果最终可能导致选择性胎儿生长受限的发生[6,12]。Robinson等[13]发现帆状胎盘的发生与胎儿畸形相关，而这种畸形多由局部变形引起。大约2%的帆状胎盘低危孕妇在产程开始仍然需要紧急剖宫产，胎盘和脐带异常是其中的主要因素。
4. 帆状胎盘的超声诊断：
孕期帆状胎盘的诊断主要依靠特征性的超声影像学检查，其标准包括：脐带血管通过胎盘边缘且与子宫壁平行走行；脐带根部固定；脐带血管通过胎膜时成发散状。使用普通B型超声（简称B超）检查脐带根部的附着位置通常难以判断，而应用彩色多普勒超声技术判断脐带血管则明显增加了帆状胎盘的检出率。Pretorius等[14]报道脐带附着部位的检出率与孕周密切相关，妊娠15～20周约为67%，而妊娠36～40周则降至30%，因此，中孕期筛查显得尤为重要。
&系统检查是否存在脐带附着异常，是中孕期B超评估中的一个重要部分，其灵敏度及特异度分别高达67%和100%[15]。对于未筛查出其他妊娠并发症的低危孕妇，孕期常规监测及发现这类异常将显著降低其紧急剖宫产率。
&二、血管前置
帆状胎盘胎膜上的血管走行于子宫颈口上，在先露前方称为帆状胎盘血管前置。根据B超检查提示的结果[16]，血管前置可以分为两类，一类是由于帆状胎盘形成的血管前置，另一类是分叶胎盘或副胎盘连接血管的前置[17]。血管缺乏华通胶及胎盘组织的保护，容易受压及撕裂[18]。此时如宫颈口扩张，则可能损伤血管，引起胎儿出血，导致胎儿死亡。产前前置血管破裂大量出血，胎儿可在3
min内死亡，死亡率高达58%～73%，或先露下降血管受压，胎儿循环障碍，导致胎儿窘迫甚至死亡。1949年Alment
EA首次报道了因血管前置导致的产前出血[19]，
1981年Benckiser首次报道了因血管前置而导致的胎儿失血危及胎儿生命的情况[18]。1987年Gianopoulos等首次使用B超对胎盘血管前置的特点进行了描述，并提出B超诊断血管前置的建议。血管前置的发生率在各个相关报道中不尽相同，大约在1/之间[20]，但由于漏诊的原因，其真实发生率可能高于此数据。而在帆状胎盘中，血管前置的发生率显著增加，为1/[18]。血管前置严重威胁胎儿或新生儿生命，没有诊断的血管前置其胎儿死亡率高达60%[18]。
&1．血管前置的病因及临床表现：
发生血管前置的主要高危因素有：体外受精（in vitro
fertilization，IVF）妊娠、双胎或多胎妊娠、孕中期胎盘前置、分叶胎盘或副胎盘、脐带帆状附着、胎儿畸形、子宫手术史等。孕20周后采用经阴道彩色多普勒超声对血管前置的诊断不仅应关注帆状胎盘、还要关注脐带低置的情况，如球拍状胎盘或脐带附着位于子宫下段。
& & Schachter等[21]分析了近15年1
173例IVF患者，指出IVF妊娠血管前置的发生率是其他患者的5.9倍。Hasegava等[22]连续对4
000多例患者的超声观察指出，胎盘形成异常、前置胎盘、低置胎盘等均与血管前置的发生有关（OR值大于20）；多因素回归分析指出脐带低置和帆状胎盘是血管前置的高危因素。对于原因不明的FGR也需警惕血管前置的可能。
临床上，血管前置可以出现胎膜早破、妊娠中晚期无痛性阴道流血、羊膜腔穿刺术时血管破裂、破膜前和破膜时血管破裂、血管受压、阴道检查时触及血管搏动、胎心监测提示存在特征性的无加速的变异减速、胎儿濒死时出现正弦波，或无任何临床症状。当血管受压时，胎心监测提示与帆状胎盘类似的特征性的无加速的变异减速[23-25]。如产前未能诊断或未能及时处理，一旦发生血管破裂胎儿失血时，则可见胎心基线变化、变异降低及胎儿濒死时出现的正弦波等。
2. 血管前置的临床诊断及处理：
孕期血管前置的诊断可通过阴道彩色多普勒超声、磁共振成像（magnetic resonance
imaging，MRI）、羊膜镜检查、阴道检查触及血管搏动及分娩时通过胎儿血液检测来诊断。阴道彩色多普勒超声在孕18～20周时血管前置的诊断率达99%，其诊断标准为宫颈内口出现线状彩色血流信号。已经有大量的研究证实，彩色多普勒可以较准确的在产前诊断血管前置。Lee等[26]和Catanzarite等[17]分别通过彩色多普勒超声的基础筛查，检查出15和10例前置胎盘；最近Sepulveda等[27]对大量患者进行血管前置的筛查，准确率达99.2%。而且这些作者均指出常规对血管前置的筛查并不增加超声工作人员的工作时间。但是，仍需注意的是彩色多普勒超声检查并不能排除所有的血管前置，而MRI可以作为超声诊断可疑的补充诊断方式，进一步确诊血管前置[28]。在诊断的过程中，血管前置出血需与前置胎盘、胎盘早剥、先兆临产“见红”等鉴别；B超诊断需与羊膜绒毛膜分离、正常的脐带血流环、边缘性前置胎盘血管窦、曲张的子宫静脉以及羊膜带等鉴别。
& & 加拿大妇产科医师协会（Society of
Obstetricians and Gynecologists of
Canada，SOGC）推荐[19]：孕中期的常规超声检查若发现胎盘低置，则应该对其进行血管前置的进一步筛查（Ⅱ-2B）。对于所有血管前置的高危孕妇均应行经阴道彩色多普勒超声检查（Ⅱ-2B）。对可疑前置血管的孕妇进行经阴道彩色多普勒超声检查明确诊断；尽管如此，仍有一定的漏诊率（Ⅱ-2B）。
&2009年SOGC推荐[19]，对于妊娠期已诊断的血管前置，应在临产前行选择性剖宫产术。在术前需确认胎儿血管位置，避免手术时损伤胎儿血管（Ⅱ-1A）。血管前置的孕妇很可能早产，应在28～32孕周时给与糖皮质激素促胎肺成熟，并在30～32孕周安排入院（Ⅱ-2B）。对于孕周小、无临产、无宫缩、阴道超声提示宫颈未扩张且宫颈长度较长的孕妇可予门诊随访。孕期诊断的血管前置，若发生阴道流血或早产胎膜早破则应在产房进行持续胎心监护下分娩，若条件允许则应尽快行胎儿血红蛋白检测，如果以上指标异常则应急诊行剖宫产术终止妊娠（Ⅲ-B）。血管前置的孕妇应该在三级医院分娩，当胎儿需要紧急复苏时可以进行新生儿输血（Ⅱ-3B）。产前诊断的血管前置孕妇入住三级医院后应进一步明确诊断并标注为高危孕妇，每个主任都需了解病情，并能在发生阴道出血时急诊行剖宫产手术（Ⅲ-B）。
&关于终止妊娠时机目前尚未有统一观点，但需明确一点，应在临产前行选择性剖宫产术。临产时前置的血管极易破裂，因而胎儿的死亡率高，如孕期已诊断血管前置，评估胎肺已成熟，在子宫下段形成之前，可考虑终止妊娠以避免胎膜早破及胎儿失血[8]。
&帆状胎盘-血管前置患者一旦发生胎儿失血，须急诊行剖宫产，并请新生儿科协助，随时准备给新生儿输血治疗；如果能及时行剖宫产，并积极给予新生儿输血治疗，则新生儿的预后将明显改善[25]。胎儿血容量仅仅约80～100
ml/kg，血管前置出血超过100
ml将会导致胎儿失血性休克甚至死亡。胎先露对血管的直接压迫也会导致胎儿缺氧甚至死亡，如果已经发生胎死宫内则应考虑阴道分娩。
&3.血管前置的筛查策略及预后：
据报道[17]，血管前置如果能在产前得到诊断，胎儿存活率达97％，而没能得到诊断的存活率仅为44％，其新生儿输血率分别为3.4%和58.5%；新生儿Apgar评分产前得到诊断的也明显高于未能产前诊断的病例。
&帆状胎盘血管前置与多种不良妊娠结局有关。常规产前超声检查，系统评估胎盘脐带附着情况，特别是在未筛查出其他妊娠并发症的孕产妇中筛查，显得十分重要。建议条件许可的医院在孕中期的常规超声检查中若发现胎盘低置，则应该对其进行帆状胎盘的进一步筛查，对于存在血管前置高危因素的孕妇应进行常规的阴道彩色多普勒超声检查，提高孕期血管前置的检出率，以指导临床处理，改善围产儿结局。同时，不应忽视对孕产妇及其家属进行相关知识的宣教，如英国的血管前置教育网站(www.vasapraevia.co.uk)那样，讲解疾病的相关高危因素、相关风险以及需要寻求医疗救助的相关症状和寻求医疗支持的途径等。通过这些管理方法，可为孕产妇提供一个更加安全的围产期保健体系。
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