&&&&治疗手册
&&&&二十一世纪心血管领域的两大堡垒性疾病：心衰与房颤，正在我国随着社会老龄化和心血管疾病的上升，越来越多的危害着中老年人的心身健康；但心衰同时合并房颤的患者，其致死率、致残率更高，危害更大。所以，对心衰合并房颤进行全面防治，应引起心血管医师的广泛注意。
&&&&中年人发病率上升
&&&&流行病学资料显示，目前全球心衰患者的数量已高达2250万，并且仍以每年200万人的速度递增，且5年存活率与恶性肿瘤相仿。在美国人群中心衰的患病率为1.5%—2.0%，患者约500万人，每年新增50万人，每年大约需要56亿美元用于心衰的治疗；欧洲心衰患病率为2%—3%。我国成年人心衰患病率约为0.9%,有近千万心力衰竭患者，心力衰竭已成为我国人口死亡的主要原因之一。
&&&&心力衰竭不仅仅是大家所熟知的西方国家的“流行病”，事实上，我国近年来也大有流行的趋势，特别是老年人群的发病率明显增加。引起心衰流行的主要因素有三个：急性心肌梗死发病人数增多（西方国家在下降）及冠脉介入技术的发展，使更多的冠心病存活患者发展成为慢性心力衰竭病人；另外，心衰的治疗发生了极大的改善，更多的病人得以生存和延长寿命；再就是人口的老龄化。心衰确实是一个老年性疾病，但中年人的发病趋势在增加。
&&&&房颤加重和诱发心衰
&&&&心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常。我国房颤患病率约为0.77％，目前房颤患者超过800万。其中1／3为阵发性房颤，2／3为持续或持久性房颤。在所有的房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9％、65.2％和21.9％。在房颤相关因素中，老年为58.1％，高血压病40.3％、冠心病34.8％、心力衰竭33.1％、风湿性瓣膜病23.9％。我国目前有心衰合并房颤患者超过264万。
&&&&房颤会加重心衰患者血流动力学异常，导致患者出现明显的症状，还可使无症状左室功能异常的患者出现明显的心力衰竭症状。即使心功能正常的患者，房颤也可导致患者出现心功能异常。临床上10％—35％慢性心衰患者伴有房颤，是充血性心力衰竭最常见的心律失常之一，随着心脏疾病严重程度和心功能恶化，房颤发病率也不断增加。心功能I级房颤发病率约为4％，心功能Ⅱ—Ⅲ级房颤发病率为10—26％，Ⅲ—Ⅳ级20—29％，而心功能Ⅳ级患者房颤发病率增加到50％。
&&&&心衰患者出现房颤是心衰进展、恶化的标志。同时，房颤一旦发作又对心脏的血液动力学造成极大的影响进而加重心衰。房颤和心衰都可被共同的常见因素所诱发，如心肌缺血、高血压和高龄等。高心室率，心房收缩功能障碍，不规则的心脏舒缩周期为心衰合并房颤的临床特征。最终，心衰合并房颤可引发恶性循环，导致疾病的恶化和预后不良。同时，心衰进展了，房颤发病率就多了，反之亦然。但房颤也是一个进展性疾病，从阵发性房颤到持续性房颤，再到持久性房颤，本身就说明了这一点。
&&&&心衰伴房颤患者预后不良
&&&&最近的研究数据显示，与窦性心律的心衰相比，心衰伴房颤患者的预后更差。GWTG-HF研究发现房颤，尤其是新诊断房颤，是心衰患者预后不良的独立因素。同时，心衰也是进展为持续性房颤的预测因子。观察表明，房颤是心衰患者未来住院率的独立危险因素（危险比3.4，P＜0.001）；心室率控制不佳的持续性房颤或高负荷阵发性房颤患者，在未来1月内住院风险进一步增加（危险比5.9，P＜0.001）。
&&&&阻断心衰&减少房颤基质形成
&&&&我们已经明确心力衰竭是一种进展性疾病，那么及早采取有效措施阻断其进展就显得格外重要。上世纪40—60年代，强调强心、利尿；随后，主张改善血流动力学；80年代后开始强调阻断心室重构理论，通过应用ACEI、β-blocker、醛固酮受体拮抗剂等药物，阻断神经体液因子和细胞因子的激活。本世纪以来，可植入除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）/再同步化治疗-心脏除颤器（CRT-D）、心脏辅助装置（LVAD）等开始用于治疗心衰，在改善患者症状、提高生活质量、延长寿命等方面取得了良好的效果。
&&&&尽管心衰是一种严重的疾病，出现症状的患者预后较差。但是，心衰又是可以预防的。如果对那些仅有危险因素的患者进行积极干预，则有可能预防左心室肥厚或右心室功能受损；如果对已有心脏结构性改变的患者积极治疗，则可预防和延缓出现心衰症状。所以，心衰的防治要从源头做起，要注意危险因素的防治，要注意冠心病、高血压、糖尿病和高血脂的防治，防止电重构和结构重构，真正从源头上阻断心衰与房颤的发生发展。
&&&&权威数据显示，心血管疾病已经成为我国城市和农村人口的第一大死因，但我国的心血管疾病防治现状却呈现“四高四低”特征，即高发病率、高死亡率、高复发率、高医疗费用，以及低知晓率、低治疗率、低达标率、低预防药物使用率。应该说，如果能够有效改善这种现象，无疑将对患者和社会都带来积极的获益。因此，有必要发动多学科进行积极摸索，并建立以交叉学科结合为核心的心衰与房颤的防治诊疗模式。> 医疗资讯 > 上海远大心胸医院 & 正文
浅谈房颤的有效治疗方式
核心提示：房颤，即心房颤动。是指心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。上海远大心胸医院是中国首家从事心胸疾病诊疗的三级专科医院，为上海市医保定点医院。
房颤，即心房颤动。是指心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。房颤是一种很常见的心律失常，虽然常见，但它也是危害人们身体的严重疾病之一，仅次于早搏。由于现代科技的发展迅速，在治疗房颤上有了明显的突破。1、药物治疗 抗心律失常药物和抗凝药物。药物治疗只能控制症状和预防并发症的发生，不能治疗房颤，一般需要长期服药。2、直流电复律 用两个电极片放置于患者胸部的相应部位，通过除颤仪发放电流而消除房颤，恢复窦性心律，疗效随患者病史增长，心房扩张加重，年龄增高而显著降低。3、安装起搏器 首先消融房室结，然后安装起搏器，完全控制心室率，这一方法并不能消除房颤，病人仍有中风危险；同时该方法较为昂贵，而且起搏器寿命有限，需定期更换。4、心内科导管消融 应用特殊的导管经过静脉通路插入到心脏，然后在X线监视下将导管送至发生异常电刺激信号的心房相应部位，通过射频等热能损伤，来消除这些异常电活动，达到消除房颤的目的，主流的术式是环肺静脉消融。目前随着三维电生理标测系统（如Carto系统）的发展，心内导管消融治疗房颤已经成为国内大中心的一线治疗方式。国内外相关研究表明，对于阵发性房颤，在三维系统指导下进行的射频消融治疗成功率可达80%以上，对于慢性房颤有60%-70%的成功率。5、房颤患者的INR监测 瓣膜置换术后和心房颤动患者抗凝治疗较好常用的方法之一是口服抗凝剂（如华法林），其抗凝程度用国际标准化比值（INR）表示。因此，INR的监测对于指导患者合理用药及规避出血风险（或形成血栓）有非常重要的指导意义。&
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上海交通大学心房颤动诊治中心昨天在市胸科医院挂牌成立。中心将在企业支持下，年内为10名贫困患者提供免费治疗。房颤的认识及诊疗 南方医科大学珠江医院
心血管内科
主任医师―寻医问药名医访谈
房颤的认识及诊疗
本期嘉宾：
擅长：复杂心律失常的电生理标测和射频消融治疗，成功治愈了许多常规消融方法治疗失败的复杂心律失常病例。对人工心脏起搏器及体内埋藏式心脏除颤器的安装和随访、大折返房性心律失常。
本期看点房颤是一种常见的心律失常。长期慢性房颤不仅会导致心脏扩大，心功能不全，还会引起脑中风。什么原因会导致房颤？心慌、心跳快就是房颤吗？房颤是如何被确诊的？治疗房颤的方法有哪些？房颤患者要如何面对自己的疾病？寻医问药专家访谈，特邀南方医科大学附属珠江医院心内科起搏与心电生理中心杨平珍主任医师解读房颤的诊疗常识。
房颤是发生中风的独立危险因素，也会危及生命。
寻医问药网：房颤发病与什么因素相关？会有什么症状表现？
房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其他类型心律失常。
& &&4000年前《黄帝内经》就描述了房颤：&参伍不调&，指脉象节律不齐，三五不匀，参差不一，错杂不调。当发生房颤，心脏节律变得紊乱，患者会有心脏不舒服的感觉：有些人感觉心跳加快，胸口好像被顶住，喘不上气来；有些人能感到心脏剧烈撞击胸口，发出&咚咚&&的声音； 还有些人摸摸自己脉搏，也能感觉到脉搏跳的不整齐。这时，您就要想到可能是房颤所致。
寻医问药网：请问杨主任，什么是房颤？如果患有房颤会对机体带来哪些危害？
房颤是一种常见的心律失常，总体人群中发病率接近0.4%~1%。 房颤，是一种心脏电信号系统完全紊乱的一种疾病。正常人心脏有规律整齐地跳动，这种整齐的节律是由心脏的电路系统通过电信号来调节和传递的，称之为心脏传 导系统。心脏是生命的动力源泉，就像一个做工精细的水泵，自生命伊始把血液持续不断的运转起来，维持生命的运行。心脏工作准确得像一块电子表，在人体运动 的时候增加心率，在休息的时候减少心率。由于心脏信号的起源或传导系统异常所致的心脏节律或心率改变就会发生心律失常。而房颤，则完全失去了规律，节奏完 全紊乱，心脏工作效率随之下降。
& &&发生房颤时，心脏失去了整齐的工作节奏，导致心脏工作效率直接下降30%，造成心功能不全，甚至发生急性左心衰竭、肺水肿，危及生命；长期慢性房颤也会导致心脏逐渐扩大，心功能不断恶化，使得预期寿命减少；房颤最麻烦的问题还在于脑血管事件发生率极高，几乎1/3的房颤病人最终罹患脑中风。研究表明，房颤是发生中风的独立危险因素，15％以上的脑中风由房颤引起，非瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率是正常人的5倍，而在瓣膜病慢性房颤病人中脑栓塞发病率达到正常人的17倍。老年人群中，房颤合并脑中风的患者达到25％。因此，房颤患者必须终身服用抗凝药物。
寻医问药网：许多人曾有过心悸、胸闷等不适，如何判断这些症状是否因房颤或其他心律失常引起呢？
去医院做个普通心电图或者24小时动态心电图就可大致诊断了，心电图是诊断心律失常最重要的一项无创检查技术，能记录您当前的心电活动，在您出现心脏不适时能及时发现问题所在，从而判断是否为心律失常，是哪种心律失常。而动态心电图是一种小型便携式记录器，可连续记录24小时的心脏跳动，不影响您日常工作与活动。
恢复窦性心律，控制快速心室率，防止血栓形成。
寻医问药网：房颤的治疗原则有什么？房颤治疗方法有哪些种类？
房颤治疗是一项系统工程，包括（1）恢复窦性心律：只有恢复窦性心律（正常心律），才能达到完全治疗房颤的目的，所以对于任何房颤病人均应该尝试恢复窦性心律的治疗方法；（2）控制快速心室率：对于不能恢复窦性心律的房颤病人，可以应用药物减慢较快的心室率；（3）防止血栓形成和脑卒中：房颤因为极高的中风发生率，所以应常规服用抗血栓药物，预防血栓形成和脑卒中的发生。
& &&房颤治疗分为药物治疗和非药物治疗，其中药物治疗包括（1）&受体阻滞剂：如倍他乐克、康忻等；（2）钙通道拮抗剂：如维拉帕米和地尔硫卓，也可有效用于房颤时的心室率控制（3）洋地黄：在紧急情况下控制房颤心室率的一线用药，目前临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制；（4）胺碘酮：可以用于房颤转复、窦律维持等。
& &&非药物治疗包括电转复（转复窦性心律）、射频消融治疗和外科迷宫手术治疗。
寻医问药网：请问杨主任房颤有哪些种类？
房颤一般根据病史分为初发房颤，阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。通常认为阵发性房颤指能在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间小于48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电击才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
& &&按有无基础心脏疾病分为病理性房颤和特发性房颤，病理性房颤指房颤伴有其他心脏疾病或由其他基础疾病如甲亢、风心病等引发，特发性房颤指临床检查无基础心脏疾病。特发性房颤往往发生在年龄较轻者，多数小于50岁，特发性房颤有时也称孤立性房颤。
寻医问药网：房颤抗凝药物治疗是否必须？有哪些药物？
房颤最常见也是最可怕的并发症就是中风，而抗凝治疗是预防房颤病人血栓形成和栓塞的必要手段，使用华法林抗凝治疗可以使脑卒中发生的危险性降低68%；但是抗凝治疗并不能消除房颤，不能改善病人的临床症状如心悸、乏力、心衰等。房颤病人如果有下列情况，应当进行抗凝治疗：年龄&65岁；以前有过脑卒中病史或者短暂脑缺血发作；充血性心力衰竭；高血压；糖尿病；冠心病；左心房扩大；超声心动图发现左心房血栓。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用，长期应用华法林需检测国家标准比值（INR），特别是用药初期，需要反复抽血化验，许多病人不能长期坚持。华法林的作用很容易受到其他药物或饮食的影响，剂量的调整不好掌握。对于一些不能耐受华法林的病人可以选择新型抗凝药物如达比加群、利伐沙班等，这类新药无需监测INR，但是费用较贵。
射频消融治疗改变心房电路传导，配合药物治疗更好。
寻医问药网：药物治疗和射频消融治疗相比，哪种治疗效果好？
其 实药物治疗和射频消融治疗是相辅相成的，两者并不矛盾，射频消融手术治疗也需要药物治疗的维持，尤其在持续性房颤的患者，心脏结构可能已经发生改变，射频 消融治疗虽然可以改变心房电路的传导，但并不能改变心脏的结构，而药物可以在此基础上巩固手术效果，改善心脏重构。而且，单纯药物治疗的效果对于房颤并不 理想，曾有研究显示单纯药物治疗效果远不如射频消融手术 药物治疗的效果。
寻医问药网：房颤如果不治疗会进展吗？
在心脏电生理医生中流行一句话&房颤导致房颤&，也就是说房颤本身就会对心脏造成影响，使心脏变大，从而使房颤更加容易维持，阵发性房颤最终可以变成持续性房颤和永久性房颤。
寻医问药网：房颤射频消融手术是如何进行的？
房颤是一种心脏疾病，但是房颤射频消融手术是一种微创手术，已经非常成熟，不需要开刀，患者只需接受必要的检查，局部麻醉，通过穿刺股静脉，送入消融导管到心房，在体外的电磁场定位系统引导下，进行心脏三维图像重建，当医生操作消融导管，面前的电脑屏幕即可以实时显示消融导管在心脏内三维立体的位置，医生通过导管&放电&对心房的异常部位进行线性消融，从而可以实现心脏的电路改良，手术时间通常为1-2小时，不植入任何材料，手术安全、可靠。
初发房颤和阵发性房颤采用射频消融术成功率高。
寻医问药网：房颤的射频消融手术是否安全？手术成功率和手术的费用是怎么样的
在早期，电生理医生只是在X光 的引导下进行射频消融手术，缺乏心脏三维解剖的理解，手术具有一定风险。但是自从有了计算机辅助三维图像系统以后，心脏微创射频消融手术不仅简单化，而且 更加安全，更加有效，手术成率接近外科&迷宫术&，而手术风险与外科开胸&迷宫&手术相比则是天壤之别，甚至没有手术切口，可以做到术后当天下地，第二天 出院。
& &&目前房颤射频消融手术在国内外心脏电生理医生不断努力下，成功率不断提高，目前初发房颤和阵发性房颤成功率在成熟的电生理中心可以达到80%-90%，二次手术成功率接近95%，但是持续性房颤由于心脏结构往往已经发生改变，成功率一般在60%&80%，因此房颤的射频消融治疗应该越早越好。
& &&目前房颤射频消融手术需要结合计算机三维系统辅助治疗，保障手术成功率和安全性，但是也确实增加手术成本，目前一台房颤射频消融手术需要大约7-8万元，希望在今后不远的将来，国产三维系统上市以后可以降低手术成本，让房颤射频消融手术使更多患者获益。
寻医问药网：能介绍一下房颤射频消融手术的原理吗？
近年来，科学家认识到肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的快速电流在此处易于出现颤动样传导，另一方面此处易于形成折返及快速激动，从而使房颤波的维持 具自稳性。30年前，心脏外科医生开始通过对心房的&迷宫手术&，也就是把心房切开再缝合，进行心房电路改良，使房颤不能维持，然而该手术为开胸手术，创口大，手术风险高，极少医生采用此术式。
& &&1999年，计算机辅助心脏三维图像重建技术的应用，使得房颤的射频消融手术在临床逐渐得到应用，从此迎来了房颤微创手术治疗的时代。这项技术借鉴GPS定位的原理，通过磁场及电场定位，使心脏结构通过消融导管实现三维解剖重建，从而使心脏电路异常的情况显露无疑，通过对异常紊乱的线路进行消融、隔离、阻断，达到类似外科&迷宫术&的效果，从而实现治疗房颤的目的。可以说，房颤的射频消融手术代表了当今医疗科技最高水平。
寻医问药网：房颤消融手术以后应该注意什么？
房颤射频消融手术是微创手术，术后恢复很快，术后要继续药物维持治疗，巩固手术疗效，尤其是持续性房颤患者，由于长期房颤，心脏结构发生改变，因此更应该药物维持治疗，包括抗凝药物、维持窦律药物、改善心肌重构药物等。
& &&另外，由于房颤往往和心脏基础疾病相关，长期的随访也非常关键。我们通常建议，接受房颤射频消融手术患者术后定期随访，随访可以电话随访或门诊随访，通常需要在当地医院进行24小时动态心电图检查、心脏超声检查等，根据结果调整治疗方案。
心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其多发生在心力衰竭或急性心肌梗塞。
心律失常的治疗：
　　1、病因治疗：包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能(如冠脉动态狭窄、泵功能…
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