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2014护士真题.doc 60页
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2014护士真题
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2014年全国护士执业资格考试真题
一、以下每一道考题下面都有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
1.二尖瓣的解剖位置
A.左心房与左心室之间
B.右心房与右心室之间
C.右心室与肺动脉之间
D.左心房与主动脉之间
E.左心房与肺静脉之间
2.为达到置换病室内空气的目的，一般每次通风时间是
3.在中医五行归类中，人体五官是
A.筋、脉、肉、皮毛、骨
B.筋、脉、肉、气血、髓
C.目、舌、鼻、唇、耳
D.目、舌、鼻、唇、喉
E.目、舌、鼻、口、耳
4.消化性溃疡最主要的发病因素是
A.十二指肠壁薄弱
B.习惯性便秘
C.先天畸形
D.黏膜萎缩
E.幽门螺杆菌感染
5.为成人进行心肺复苏 (CPR)，心脏按压的按压点应位于图示的
6.图示肌内注射定位法最合适的人是
C.成年男性
D.成年女性
E.2岁以内婴幼儿
7.申请护士执业注册时，不影响申请者申报的情况是
A.精神病史
E.双耳听力障碍
8.口服液体铁剂的正确方法是
B.饭前测心率
C.吸管吸入
D.茶水送服
E.服后不宜立即饮水
9.在静脉补钾时，200ml生理盐水中最多可加入10% 氯化钾的量是
10.长期服用利尿剂（呋塞米）的心力衰竭患者，护士应当最关注的不良反应是
11.男性，45岁。当天上午被诊断出肝癌，在与患者沟通中，患者的哪项表述提示处于震惊否认期
A.“我身体那么好，难道是因为酒喝得太多吗？”
B.“你看我能吃能睡，癌症患者有这样的吗？再查查吧！”
C.“我的孩子还没毕业，我这一病怎么办啊？
D.“能帮我打听一下哪些药治疗癌的效果特别好吗？”
E.“你们去忙吧，别管我了。”
12.大年初一的早晨，结束夜班工作的护士发现接班护士没有来，且无法联系。此时，夜班护士正确的处理方法是报告
B.护理部主任
C.值班医生
E.住院总值班
13.下列护患沟通中，属于开放式提问的是
A.您今天早上吃过药了吗？
B.您为什么不愿意选择手术治疗呢？
C.您的学历是本科吧？
D.您现在有疼痛的感觉吗？
E.您每天运动时间有1个小时吗？
14.原发性支气管肺癌的起源部位是
A.毛细支气管
B.支气管腺体或黏膜
C.主支气管
D.纵膈黏膜
E.肺泡黏膜
15.在铺暂空床的操作中，符合节力原则的是
A.操作前备齐用物按顺序放置
B.操作中使用腕部力量
C.铺床角时两腿并列站齐
D.塞中单时身体保持站立位
E.铺大单时身体尽量远离床边
16.肝脏移植术后患者，每个班次由一名护士负责该患者的全部护理。这种护理工作方式属于
A.个案护理
B.责任制护理
C.功能制护理
D.整体护理
E.综合护理
17.男性，25岁。因外伤被家人送至急诊。查体：面色苍白，意识模糊，右上腹有一刀刺伤口不断流血。该患者最可能受伤的腹腔脏器是
18.女性，45岁。小学文化。刚刚知晓自己被诊断为原发性支气管肺癌。询问护士：“我是不是活不了多久了？”针对该患者的心理护理，错误的是
A.耐心倾听患者的诉说
B.讲解有关疾病知识及治疗措施
C.安排家庭成员和朋友定期看望患者
D.指导患者立遗嘱，安排后事
E.安慰患者，保持积极情绪
19.男性，39岁。因大面积Ⅲ度烧伤入院。对其所住的病室进行空气消毒的最佳方法是
A.臭氧灭菌灯消毒
B.消毒液喷雾
C.开窗通风
D.食醋熏蒸
E.过滤除菌
20.女性生殖器官恶性肿瘤发生率最高的是
C.子宫颈癌
D.子宫内膜癌
21.早期原发性肝癌最主要的治疗方法是
A.肝切除术
B.肝移植术
C.肝动脉栓塞化疗
D.免疫治疗
E.基因治疗
22.某患者自行排便1次，灌肠后又排便2次。在体温单上正确的记录是
23.处理出院患者医疗护理文件的方法错误的是
A.患者病历交档案室保存
B.出院病历的最后一页是体温单
C.诊断卡、医疗卡夹入病历内
D.注销床头卡、饮食卡
E.填写患者出院登记本
24.男性，65岁。右侧踝骨、踝关节红肿疼痛，被诊断为痛风性关节炎。首选的治疗药物是
A.美洛昔康
C.秋水仙碱
D.糖皮质激素
E.吲哚美辛
25.不属于肺
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宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。&金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用。&元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用。&明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用(此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中)。&清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疬门亦有用海藻甘草者。&以上例子，不过信手拈来，汉、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可见所谓反药也者，&古人立方，每每有之&(余听鸿语)。那么，前人于此持什么态度呢？一种意见是：既有成说，不如不用为好。如陶宏景说：&凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用栝楼、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。&(原书佚，转引自《本草纲目》)。另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。如虞抟说：&其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。&再一种是李时珍的意见，他说：&古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。（注：这里的&相畏&，是依《本经名例》：&有毒者宜制，可用相畏相杀者&与后世&十九畏&之&畏&完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。&他还指出：&胡冶居土治痰僻，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。&他的意思是说，用者能够&妙达精微&，有所&识悟&，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。&对于十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及：&①我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受&十八反&、&十九畏&之类成说的约束。临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。&②十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以&参&为名。而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上&参&之名，便皆反藜芦之理?又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布?&③&十八反&为何相反?即其相反的道理是什么?古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验?&④&十八反&的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的剧药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、楼、贝、蔹、芨配伍，这三组药，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人&十八反&之说，很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。&⑤如果拘于&十八反&之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用(当然也有人用)，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，&十八反&反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。&⑥朱良春老先生老最后指出：&十八反&之说不能成立，&十九畏&更属无谓。对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对．古人有大量好经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）&可久服&，李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鳖)&无毒&等皆是。现在应该是为&十八反&平反的时候了!不知医界贤达以为然否？&麻黄浅识&麻黄为麻黄科植物草麻黄、木贼麻黄或中麻黄的草质茎。性味：辛苦，温。归经：肺经、膀胱经。功用：发汗、平喘、利水。&1外感第一药&陶弘景说麻黄是&伤寒解肌第一药&，后世本草著作，亦称麻黄是&发表第一药&，&治感第一要药&。名之为&第一药&者，则其他药不可替代之谓也。犹记20世纪80年代一个冬天，我在山东沂水探亲，有几天气温在零下十多度，农村居住条件又差，室内室外一样冷，来找我看感冒的乡亲很多，患者恒多畏寒，发热无汗，头痛，身痛，舌淡，苔薄白，脉浮紧数，投以麻黄汤，多能应手而效。但有李姓老人，七十多岁，亦感冒风寒，因有高血压病史，所以用不用麻黄，颇费踌躇。后来决定要审慎一点，用麻黄汤，去麻黄，权以荆芥、防风、羌活、苏叶四味代之。喝了二次，不得汗，仍发热，恶寒，头痛如裂，干呕。次日凌晨，病情仍无变化，乃书麻黄汤一服：麻黄10g，桂枝12g，杏仁10g，甘草4g，加生姜5片。服后温覆避风，片时即得畅汗，霍然而起。&1975年农忙季节，我所在的医疗队曾广信医生4岁的女儿高烧，用西药解热药、中药银翘散，打针、输液，高热不退或退而复炽，已经3天，想送县城，又逢连日倾盆大雨，焦急万分之际，乃转求当地夏耀光老中医，夏老说无汗而热，乃伤寒表实证，即投以麻黄汤，一服即汗出热退。其时我因事返城，回到医疗队后，毕业于江西医学院的曾医生向我道及此事，感慨地说：&没想到中医治急症疗效也这么好！&如今，这位小姑娘已经是绵阳市人民医院的医生了。&这件事正好与近代名医恽铁樵的一段往事相映成趣：恽的第二、三两个儿子都因伤寒热病而死，当时他还在上海商务印书馆作编辑，痛定思痛，乃苦攻《伤寒论》者有年。这时，他的四儿子又病伤寒，发热无汗而喘，遍请诸医家，疏方不过栀子、豆豉、豆卷、桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、象贝之类，服药后，热不退，喘益甚。恽先生着急了。&终夜不寝，绕室踌躇&，一直到天亮，才拿定主意：&此非《伤寒论》&太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之&之病而何？&乃援笔书：麻黄七分，桂枝七分，杏仁三钱，炙草五分。持方与夫人云：&吾二儿、三儿皆死于是，今四儿病，医家又谢不敏，与其坐而待毙，曷若含药而亡。&夫人默然。乃配药煎服，药后，喘较平，肌肤有润意，乃更进之，竟得汗出喘平而愈。以上为何公度文，姜佐景节录于《经方实验录》中者。&麻黄用于风寒表证，并不受一日太阳，二日阳明，三日少阳之说的约束，曹颖甫先生曾治一人，患感证无力延医，延至一月之久。曹氏诊之，麻黄汤证仍在，乃用麻黄汤一剂而愈。我在廿多年前读研究生时，病房有一人始为麻黄汤证，因循而未用，二十多天发热不退。乃请赵锡武先生会诊。赵老见其发热恶寒，一日二三度发，无汗，不呕，清便自可，面红，身痒，投以桂麻各半汤，亦一剂而愈。&前不久见到一位老前辈对他的学生的谈话，说&麻黄不可以用于外感热病，屡用屡败。&反复思之，竟同梦呓，不知其依据何在。&外感风寒当用麻黄，温病初起可不可以用麻黄呢？这在清代温热学家是视为禁例的。但风温初起，往往挟风寒，证见发热而渴，恶风寒，无汗，头痛身痛，虽初起就可能有里热，但同时有风寒束表的表证。吴鞠通也承认有这种情况，他的解释是&春初余寒未消&，但他惑于喻嘉言&微发于不发&之议，而捏造了一段仲景原文，用桂枝汤，颇遭物议，今日视之，也确实欠妥。而银翘散方，虽然用了荆芥，但对风寒外束之表证，就嫌发散之力不足，王孟英主张用葱豉汤，何廉臣、孙纯一就认为不妨加麻黄数分，使病在表者仍从表而解。至于春温、冬温，初起既见表卫为风寒所束而又见里热，俗称&寒包火&者，麻杏石甘汤就更是的当之方了。因此，说麻黄是&外感第一药&应该是没有疑义的。&2咳喘圣药&风寒咳嗽，但治风寒，病去则咳嗽可愈，并非棘手之证。而临床却很常见咳嗽迁延，时久不愈，其中固然有很多原因，据我粗浅的体会，多是医生一见是&急性支气管炎&，便套用西医&消炎&的概念，见&炎&用凉，见咳止咳，其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽的，更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止。轻者用止嗽散可效，重则只非搬动麻黄不可。&这样的咳嗽，怎样辨证？我的经验，五个字：&无热便是寒&。无热，指舌不红，口不渴（即口干也喜热饮），脉不数，痰清稀。这样便可以用麻黄剂温而散之，常用方为三拗汤，麻黄一般用3～5g，杏仁10g，甘草3g，三拗汤原方麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙，可以不拘。方虽三味，麻黄宣肺散寒，杏仁降气肃肺，甘草既缓麻黄之发散，又缓咳嗽。痰多清稀加法半夏、橘红、茯苓，即合了燥湿化痰的二陈汤。此证亦可用苏陈九宝汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏叶、桑白皮、生姜、薄荷、大腹皮、陈皮），此方虽有麻黄汤的四味药，但麻桂用量都仅用3g而已，宣肺散寒，取轻可去实之义，如无意外，一般一至二服药即可获效。&若内有伏饮，而年高体弱阳气素虚，不任发越者，浙江宁波范文虎拟定一方，即变通小青龙汤（小青龙汤照用，除半夏用10g外，麻黄、桂枝、干姜、细辛、白芍、甘草、五味子都仅用3g），我多年使用，效佳而无弊。曾治董某，咳嗽三月不止，咯痰清稀，背寒，舌淡苔白滑，脉沉弦。用此方三剂，即因事入狱，一年后获释，来向我致谢，说多亏了那三服药，不然要咳死在牢中了。&用小青龙汤不必拘定在外受寒邪，即无恶寒发热表证者，只要是痰饮内伏，咯痰清稀，背部冷感，舌淡，脉弦即可使用。盖此际用麻桂，目的不在发表而在温肺散寒。阳虚可加附子；小便不利加茯苓、车前仁；气虚可加党参、黄芪；喘促加杏仁、苏子、葶苈子、心烦口干有郁热加石膏、芦根，稍凉服。&病久肺气虚寒者，证见咳而气喘，畏寒自汗，脉弱无力，乏力，食少，便溏，在原则上麻黄便不可轻投，否则更虚其虚。温肺汤（人参或党参、茯苓、白术、半夏、橘红、甘草、肉桂、炮干姜、黄芪、桔梗）可以酌用，方用六君子汤加味。吴楚说：&近来医家凡遇此证，必用麦冬、贝母，以重寒其肺，桑皮、白前、苏子以重泻其气，甚至黄芩、花粉雪上加霜，而病无瘳时矣。&然久病咳嗽也有用麻黄者。患者肺气虚寒，而又感受风寒之邪而咳喘加重，即可以用麻黄。50、60年代何时希先生在西苑工作时，对慢性咳喘曾拟过一张方子叫清金膏，即是取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方。或谓这样的处方，不是嫌太杂乱了么？不知病情复杂，用药也不得不复杂，虚不得不补，实也不得不泻，那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢？我过去在农村工作时，也曾经这样用药，姜春华老师见了居然大加赞赏，他在给我的信中说：人体脏腑有此脏寒而彼脏热者，有此脏虚而彼脏实者，何妨此脏温之，他脏寒之，此脏补之，他脏泻之，寒热补泻同用，各不相妨。慢性支气管炎常用这样的方法，以其病情远不止一端也。同时也不能株守发作时治标，平时治本的框框，两步可以并作一步，标本兼治，不过在具体病人身上，有不同的侧重而已。&关于麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异，我在汤剂中一般用6～9g，儿童酌减。但就是这样的剂量，也常常被药师把处方打回来，或者要医生签字。这种情况，在成都、上海尤甚，以至乡前辈蒲辅周先生在成都行医时，不得把麻黄研成粉，赠给病人，说是老家带来的&药引子&。犹记60年代中期，农村患慢性支气管炎的病人很多，又无力就医，我采用当时杂志上报道的&麻味甘&散，即麻黄、五味子、甘草各30g，研末，分30包，一日三次吞服，价既廉，效果也不错，用了上百例。调回城里工作后，县医院有位西医叶医生正当盛年，为哮喘所苦，百药不效，连民间单方尿泡鸡蛋都吃过几十个了，也不效。我据她的病情，开了小剂量的小青龙汤，另用麻味甘散。药取回去后，她的母亲误将小青龙打粉，麻味甘散煮成汤药。我闻讯后即赶忙去看望，因为麻黄用量是30g！而叶医生喘息顿平，唯有些心跳，不想睡觉，有些出汗而已。此所谓&歪打正着&，可见在病情需要之时，麻黄也可以用较大剂量的，唯须注意观察，老人、小儿、虚弱人尤应慎重，不可贸然便投以大剂量。&3宣通肺气&风寒外束，肺失宣散，痰热内蕴，积而化火，俗称&寒包火&，以此而发热，咳嗽，失音，哮喘，喉痛者，在冬春季颇为多见，麻杏石甘汤是有效之方。麻黄汤、麻杏石甘汤虽都用麻黄，但取义不同，配伍不同，作用也不同。前者是用以散寒解表，后者用以宣肺平喘。麻黄辛温，得桂枝之辛甘温增强了发汗的作用，得石膏则只有宣肺的作用了，所以即使有汗出也要用它。麻黄之辛温与石膏之甘寒相合，则温性大减，当然石膏得麻黄，甘寒之性味也要打点折扣，正因为如此，前人从其总合之效力说，麻杏石甘汤乃是一首辛凉方。我的体会，用此方的要点是掌握好麻黄、石膏的比例，就一般情况而论，石膏应是麻黄的5～10倍。治廖某失音，证属客寒包火，金实不鸣，我用麻黄4g，杏仁10g，石膏30g，生甘草3g，加花粉、玄参润燥，蝉衣、僵蚕、牛蒡子、射干振闭，一剂而愈。寒包火证，外则恶寒，内则口干，渴思凉饮，舌红，脉滑数。如无口干舌燥，舌红，脉数，则不唯花粉、玄参不可早投，即石膏也可去之，三拗汤加射干、蝉衣即可。我用麻杏石甘汤治疗单纯性鼻炎、鼻窦炎，患者经常鼻塞，声重，喷嚏，流脓性鼻涕，前额痛，头昏，鼻腔黏膜鲜红、暗红者，常在方中加黄芩、银花、茜草、连翘、鱼腥草、桔梗、辛夷、白芷、苍耳子等，有较好疗效，比单用辛夷散、苍耳散效果好。因为苍耳散、辛夷散虽然都有开鼻窍、散风寒的作用，但药性偏温，所以对肺热之证以麻黄、石膏相配，再加入黄芩、鱼腥草，清肺泻热作用更好，一般10～20剂可愈。至于麻杏石甘汤治疗小儿肺炎、麻疹并发肺炎、百日咳，用之对证，疗效奇佳，皆取其宣肺清热之长，这里就不赘述了。&4消肾炎水肿&我对急性肾小球肾炎初起，以水肿为主要表现者，恒用麻黄。但分寒热二证：发热，咽痛，舌红或身有疮疖，脉滑数者，用越婢汤（麻黄、石膏、甘草、大枣、生姜），去甘草、姜、枣，加白花蛇舌草、野菊花、蝉退、白茅根、益母草、连翘、银花；畏寒，舌淡，脉弦迟者，用麻黄附子细辛汤加白术、防风、丹参、益母草、茯苓皮、生姜皮、大腹皮，消肿甚捷，蛋白尿，红、白细胞转阴也很快。我有一位老友，是位西医，因工作紧张、劳累、受寒，而病恶寒发热，适我回乡探亲，便为之诊治，热退。又发现眼皮肿，原有的双眼皮不见了，查尿，始知为急性肾小球肾炎。我即用越婢去姜、枣、甘草，加白花蛇舌草、蝉退、野菊花等，二剂其肿即消，尿检亦速恢复正常，连化验师都感到哪有这么快就消失之理。时下世俗差不多都认为中医治病慢，急性病要靠西医，我说要看什么病了，像这样的病，中医药刚好是独擅胜场。最近治一30岁女性，眼睑水肿，恶风，小便不利，外院诊断为急性肾炎，察其舌淡，苔白腻，脉浮，遂拟温肾行水之法，用麻黄附子细辛汤合五苓散7剂，服至第四剂其肿即消。&由疮毒引起的急性肾炎水肿，用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮、仙方活命饮或五味消毒饮加减，收效也很迅捷。如邸某，男，40余，青龙桥派出所。1980年春因疮疖化脓感染而出现水肿，经某医院用青霉素注射二周未效，我用麻黄、连翘、野菊花、丹皮、银花、蒲公英、白茅根、桑白皮、益母草、当归、赤芍，二剂即消肿。&麻黄既能开鬼门以发汗，又能洁净府以利小便，故向来为实证水肿初起之要药，我也历用不爽。由于用药时间不是很长，且有是证用是药，因此对急性肾炎有高血压者，麻黄也不必避忌。&5痹证要药&麻黄为痹证要药，仲景乌头汤、桂枝芍药知母汤、麻黄加术汤等治痹名方都用麻黄。我治风寒湿痹，多以麻黄附子细辛汤为主方，张璐说麻黄得附子则&发中有补&，诚是。即湿热痹、久痹、顽痹，也有用麻黄之时，取其开达腠理，温阳散寒，通畅经络。&《内经》说风寒湿三气杂至，合而成痹。风寒湿相合，性质偏寒，盖风为寒风，寒、湿皆为阴邪也。曾治中央党校司机张某风寒湿痹（类风湿性关节炎），仿成都戴云波先生法，川乌、附子、麻黄、细辛、桂枝、干姜、甘草合为一方，服百余剂而终获痊愈。又治张某，女，中学教师，下半身恶寒甚，虽盛夏也见不得一点风，屡用附子、姜、桂辈得小效，然腿寒终不除。于是改用麻黄附子细辛汤温而散之，仅三剂，即有豁然通畅之感。去麻黄，再用温阳益肾之剂数十剂而愈，其温散通阳之功，于兹可见。6祛风止痒&麻黄常用于荨麻疹等皮肤过敏性疾患。传统认识是风邪客于皮肤腠理之间，不得出汗，因而郁遏不出。小发其汗，则邪去痒止。我治荨麻疹常用麻黄连翘赤小豆汤加蝉衣、赤芍、丹皮、防风、荆芥，对服抗过敏西药无效者，投以本方，往往一剂即愈。但兼里热实证者须合清热通腑药，刘河间防风通圣散即用麻黄配防风、荆芥、薄荷祛风于表，大黄、芒硝、栀子、石膏、滑石、连翘、黄芩清泻于里，佐以赤芍、当归、川芎活血，白术燥湿。临床用药，可师其意，不必泥于其方。有些慢性荨麻疹也可用防风通圣丸成药，一日三次，每次6g，研碎冲服。&7用于遗尿&用麻黄杏仁石膏甘草汤治疗遗尿，最先见于四川成都中医药大学彭宪章先生1978年的报导。他观察6例长期遗尿的患者，都有咳喘咯痰的症状，用麻杏石甘汤后，咳喘平，遗尿亦愈，从而推论其药效机理是肺气壅滞，治节无权。我学习彭先生的经验，对肺有痰热者之遗尿，用之确然有效；而无肺热征象者，用麻黄30g、甘草30g、蜂房6g，共研细末，和匀，一日三次，每次4g，亦效。&8温振心阳&麻黄有振奋心阳的作用。李东垣《兰室秘藏》治&客寒犯胃，心胃大痛不可忍&，有麻黄豆蔻丸，以麻黄配伍行气药厚朴、荜澄茄、木香、青陈皮、草豆蔻；活血药红花、苏木、当归等，且麻黄、豆蔻二味在方中用量独大，以之为君，以之名方。不过东垣说的心胃痛，究竟是心痛还是胃痛？古人于此每每含混不清，从东垣&独重脾胃&的学术思想看，恐怕是指胃痛，而从其用药之温阳行气、化瘀合方，用于心痛之属寒凝气滞血瘀，也颇适宜。尤其是方中的麻黄，一般是并不用于胃痛的。姜春华老师说古籍中，《外台秘要》引范汪方，有&通命丸&，即以麻黄为君药，治疗&心胸满闷&，而且邹润安《本经疏证》也说过麻黄&通心阳，散烦闷&。而证之今日临床，麻黄与附子、细辛、干姜、肉桂、丹参、红人参等配伍，对于病态窦房结综合症之属，心阳虚者，确有较好的作用，能迅速地增加心率，改善心脏功能。曾治研究生梅智胜之亲戚王某，女，54岁，患&病窦&有年，心率每分钟仅38次，面色苍白，心慌，头晕，乏力，短气，四肢欠温。属阳气虚衰，拟温通心阳，药予麻黄、制附子、细辛、炙甘草、桂枝、红人参、当归、黄芪，6剂药后，心率即至62次/分，头晕、乏力、肢凉等症状减轻，汤方更加玉竹、白芍、枸杞子、枣仁、桂元肉、远志、龙骨、牡蛎，兼养心阴。调理二月余，病情稳定，可去户外散步或短距离内买东西。当然，麻黄用于心阳虚心气虚，其作用不过是振奋阳气，治心阳虚之本，必须与大剂参、附、桂、姜同用，始克有济，这是应予强调的。&9破癥坚积聚&麻黄&破癥坚积聚&的记载，出自《神农本草经》。徐灵胎说这是因为麻黄&能深入积痰凝血中，凡药力不到之处，此能无微不到&也。古人论药，多系推理，可贵者在证之于临床实践。《本经》的记载，徐灵胎的诠释，最有力的证据就是清代王洪绪《外科证治全生集》的名方阳和汤，用麻黄与熟地、鹿角胶、肉桂、白芥子、干姜炭、甘草相配伍，治疗阴疽、痰核、流注结块，患处漫肿无头，皮色不变，舌淡苔白，脉沉细者。&王氏说阴疽是气血两虚，毒痰凝结而致，治之之法，用大剂熟地、鹿胶峻补气血，但非麻黄不能开其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝。此三味虽酷暑不可缺也，只有腠理一开，寒凝一解，气血乃行，毒亦随之而消。马培之也说&此方治阴证，无出其右，用之得当，应手而愈。&&多年以来，我用阳和汤治疗中老年乳腺增生屡屡得效。如患者何某，男，50岁，绵阳市委党校干部。1982年5月发现左侧乳头内陷，乳头下有一核桃大小的肿块，能推动，无疼痛感。当地医院拟诊为乳腺癌，即赴成都四川医学院进一步检查，门诊、病理科均认为是乳腺癌，遂入院手术。术中活检，结果为良性，乃改诊断为&男性乳腺增生病&，认为可能与患者过去患前列腺炎，长时间服用雌激素有关。返绵阳后，8月中旬，不意右侧乳头下又发现一核桃大小的肿块，西医建议服中药治疗，在当地用疏肝理气，活血化瘀，软坚散结中药二十余剂无效，乃来信求助于我。我寄去的处方用药，也和上述治疗差不多，又二十来付，了无寸效。再来信相商，反复筹思，患者年届五旬，久用疏肝无效，应考虑冲任亏虚。遂用阳和汤加丹参、淫羊藿、法半夏、青陈皮、当归，鹿胶改用老鹿角，取其活血攻坚。服至15剂，肿块开始缩小，坚持服26剂，即完全消散。患者今年已70岁，每年都有电话给我，至今未见复发。&最近在三芝堂治疗王某，女，63岁，北京某中学教师，于今年2月底洗澡时发现大腿内外有8个、上肢3个圆形疙瘩，大约1.2&1.2cm，有2个局部紫瘀，其他皮色不变。乃去协和医院作活体切片检查，诊断为非何杰金氏恶性淋巴瘤（切片号，），诊其脉弦滑，眼眶周围黯黑，拟诊为&痰核&，用温阳活血化痰通络法。用阳和汤（麻黄每剂用3g）加姜半夏、炮南星、山甲珠、僵蚕、橘络、紫背天葵、丹参、桃仁、红花等，5月13日开始，服药12剂，已有一个结节消失，因在非典期间，未来复诊，自取原方，服至38剂，结节由10个减至2个，其间新起一个，起而又退。至本文成文之前数日，来复诊，仅下肢余一个矣。&现代外科名家北京赵炳南先生亦赏用阳和汤，其经验方外用&消化膏&有温阳散寒，活血消肿之功，方即用炮姜、红花、白芥子、南星、生半夏、黑附子、肉桂、大戟等与麻黄配伍；治疗腋窝淋巴结核、胸壁结核、胸前疽、腋疽等疾病的回阳软坚汤，即阳和汤的加减方（去鹿角胶、甘草，加白僵蚕、橘红、三棱、莪术、全丝瓜）。从古今经验结合《本经》的记载，似不能用一般的散寒、开腠理、开泄卫气之类说法来解释麻黄在方中的作用，而是要肯定麻黄的&破癥坚积聚&作用，徐灵胎之说还嫌说服力不足。如何能有这样的作用？我看不难作释，那就是以其迅捷之性，温通阳气，气通瘀散，则其病可去。&以上，我分别从几个不同的方面谈了个人对麻黄的认识。为什么要谈这些，主要是我不满于当今大学中药学教材麻黄发汗、平喘、利尿三大功用之说，我觉得教材这样的编写方法，在某个意义上说，不是写中医教材，而是印证麻黄含麻黄油，麻黄碱，伪麻黄碱等化学成分的作用。照此下去，在堂而皇之的&科学&的大旗下（谁敢跟&科学&较劲儿呢），不仅要丢掉前人许多宝贵的经验，而且危及中医药的前途，希望引起同道的重视。而我所谈，并不全面，也很肤浅，企盼同道指正。&此外，我还想再谈谈与麻黄有关的一些问题。麻黄辛、苦、温，但非大热。李时珍引僧继洪言，说有麻黄之地，冬不积雪，恐怕不是事实，或者是把偶然看成了必然。我去年在山西曾问过当地药农，药农大笑，说哪有那回事。或许就是由于以讹传讹的缘故，才使人们畏麻黄如虎吧？&其实单味麻黄，用一般剂量（成人6～9g）入汤剂，在体质壮实者，并没有很强的发汗作用。蒲辅周先生深知麻黄的利与弊，从前他在四川农村县镇行医时，遇时行感冒，发热无汗者，常用走马通圣散，即麻黄研粉，二份，甘草研粉，一份，合匀，每服3～5g，得汗则停服，可收汗出热解之效。&走马&，言其效之迅捷也。查《景岳全书》亦载此方，唯多雄黄一味耳。但走马通圣散并非峻汗之方，蒲老曾向我指出：就是麻黄汤。因为麻黄与桂枝相配，发汗之力大大增强，但亦非一般书上说的&峻汗&之方，唯大青龙汤才是峻汗之方，虽然也是麻桂同用，但桂枝量二两未动，麻黄用量却由原方的三两倍量为六两了。记得余无言先生《余氏父子经验方》说：服桂枝汤不可汗出如水流漓，麻黄汤用后必须大汗淋漓始解，但麻黄汤发汗之力并不如何强大。&当然，我国幅员广大，南北东西，温差甚大。在东北、西北、西南，如遇伤寒表实证，用麻黄2～3g，等于不用，而在江南、岭南，确实往往2～3g即可得汗。不唯此也，不同的人用麻黄后反应也不同。秉赋强，体质壮，药与证又相当者，用之固佳，而体弱之人，即使当用者也要斟酌。我看以前丁甘仁医案，麻黄2～3g，桂枝2～3g，石膏9g，也叫&仿大青龙法表里两解&，不禁窃笑。后来读《程门雪医案》，才知素禀孱弱者，不要说麻黄，就是用桑叶也会造成汗出不止，说明在不同的医疗对象面前用药，还是应当持小心谨慎的态度。此外，麻黄毕竟有泻无补，毕竟温燥发散，所以一般说应中病即止，不宜长服久服。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍。刘渡舟老师曾治一人哮喘，用小青龙汤甚效，患者亦以此方为依赖，连续用十余剂，不意竟鼻衄如注，不得不送医院急救。刘老因此认为用小青龙汤喘减者，可用苓桂剂调理为妥。张锡纯《衷中参西录》亦提出过：北地严寒干燥，各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦燥，都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤（龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子）。同样道理，在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张，凡阴分不足，内有蕴热者，宜加知母，是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考。&由成都人怕麻黄想到的&解放前，有一位老前辈在成都行医，一次在方中开了三钱麻黄，却被药店拒配，说：麻黄用量太大了，吃了要出问题。一而再，再而三。这位前辈只好不再开麻黄了。他从家乡带了一大包麻黄粉到成都，到需用时，包成小包赠给病人，说是&药引子&。1972年，我去成都为一位支气管哮喘的病人治病，方中用了10g麻黄，不意几十年过去了，仍遭药店拒配。虽郑重注明：&如有问题，由本医生负责&，再一次签了字，仍然不行。可见成都人真是怕麻黄。&南京中医学院孟澍江老师来京讲学谈到：江苏人怕石膏。高热，大渴，汗出，脉大，白虎汤本为的对之剂，因方中石膏用量大，病家疑惧，药店拒配。孟老师便自行准备了石膏粉，拌上青黛，诈称&秘方&以贻病人。当然，孟老师说的是解放前的事了。&上海人怕附子。当年祝味菊、刘民叔等四川籍医生，就在上海以善用附子名声大噪，祝先生还有个&祝附子&的外号。祝治热病，虽高热唇焦色蔽，仍力主用附子，盖病未去而心阳已经不支矣。名医徐小圃擅长养阴，几个儿子却都死于热病。某年，一子又病发热不退，不得已，请祝会诊，祝开方就是附子，服后居然热退神清，好了。章次公先生因此而称祝氏用药&心狠手辣&，徐氏自是为之心折。至今沪上徐氏儿科之用附子，皆昔时祝公所赐也。刘民叔先生治僧惠宗胃癌大出血，脉微欲绝，昏迷不醒，先是阻止西医输血，继则开方用附子30g、干姜15g配干地黄、阿胶、白芨、伏龙肝、花蕊石、甘草、云南白药，3日后血即止。然习俗流风，殊难扭转，二公长技，竟为空谷足音，且多诽谤之言。知之者，其时惟章次公、姜春华二先生而已。&麻黄、石膏、附子，虽皆猛悍之药，然用之对证，便真的效若桴鼓。古往今来，例证多多。其实又何限于这三味药，所有药物，当用，不当用，皆当由医生决定，当然也由医生负责。患者疑之，是为流言所惑；药房拒配，则毫无道理可言。然其始作俑者，又必是医生，且必是名重一时者，以一己偏狭之见，遂致覆水难收矣。&以叶天士、王孟英用柴胡、葛根为例，叶天士虽然不像徐灵胎说的&终身与柴胡为敌&，但他治疟不用柴胡，治温热病忌用柴葛，却是真的。&柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁&，虽是张凤逵语，但一经叶氏引用，影响就大了。于是后世医家对柴、葛便存畏忌之心。如《温热经纬》引沈再平语云：&疟本非死证，唯概以柴胡治疟者杀之也。&又引汪氏语云：&正疟必用此汤(小柴胡汤)，若似疟非疟，妄用柴胡，必提成长热不退，或两耳大痛，甚至神昏，更或引动肝风，痉厥立至，生平见之屡矣&。《重庆堂随笔》引赵菊斋说：&先慈&&肝阴不足&&患外感，医投柴胡数分，下咽后即两胁胀痛，巅顶之热，如一轮烈日当空&。肝阴不足，当忌柴胡，疟不可拘于少阳一经、小柴胡一方，固然有一定道理，但平心而论，有他们说的那么邪乎么?王孟英对葛根的偏见也太甚：孙位申患感冒，症见耳聋，医者泥于少阳小柴胡之剂，聋益甚。孟英视之曰：伏暑也，与伤寒治法何涉？改投清肺之剂，聋减病安。将进善后法矣，忽然耳聋，询悉误服葛粉一碗，不啻误服小柴胡一剂，复投肃靖肺胃药，寻愈。&葛粉，即用葛根加工的淀粉，浙江人常用它来代藕粉。即使不当吃，也不至于如&误服小柴胡一剂&而致耳聋复发的地步吧?潘澄濂老师平生最服膺孟英之学，惟于王氏对葛根的偏见有过批评，说是&白璧之微瑕&。&谈大黄&&兼与沈自尹院士商榷&1．关于大黄的别名&沈自尹院士在《北京晚报》日发表了&宫廷大黄研究的继承与创新&一文，首先提到&大黄古代亦称黄良，言其疗效良好，性质良好也；又称将军，言其能戡定祸乱，是救民于水火的将帅，并将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的四大金刚&。大黄的确有许多别名，其中也确以&黄良&、&将军&最为人知。为什么别名&黄良&？张锡纯说：&《神农本草经》谓其能&推陈致新&，因有黄良之名。&（《医学衷中参西录.大黄解》），一语破的。如果还可以补充一点，那就是因为大黄虽有推陈致新，祛邪扶正之力，但不若巴豆、甘遂之类峻烈。如果说&黄良&就是&疗效良好&，则人参、干姜、附子、石膏&&用之对证，哪一味中药不&疗效良好&？何得为大黄一药所独专？大黄有&将军&之名，则以其&迅速见走，直达下焦，深入血分，无坚不摧，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功&（《本草正义》）；&主通利结毒也，故能治胸腹满、腹痛及便闭、小便不利，旁治发黄瘀血、脓肿&（《药征》）；&气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军&（《药品代义》），&推陈致新，去陈垢而安五脏，谓如戡定祸乱以致太平无异，所以有将军之名&（《汤液本草》），无非是言其药性及作用，推陈致新，攻坚破结，俾邪去而正安而已，怎么竟被扯上&救民于水火&来？至于说古人将大黄、人参、附子、生地喻为佛教中的&四大金刚&，不免有望文生义之嫌，不知出于何人何书？我读书不多，只知道明代张介宾曾称大黄、人参、附子、熟地为&药中四维&，以大黄、附子为药中良将，言其攻邪之力；人参、熟地为药中良相，誉其扶正之功（《景岳全书.本草正》）。良将良相何时竟和佛教中的&四大金刚&扯上关系的？请沈院士有以教我。&2．大黄是补药还是泻药&这本来不算个问题，不懂医的老百姓也能答出来，但是，大谬不然，例如前些年，有位中国在英国剑桥大学的访问学者，当李约瑟夫人问他大黄的作用是补还是泻时，他的回答居然是：&有一点补&。这个小故事后来还收在他写的一本书里。沈自尹院士则写道：&宋代名医张之河也是应用大黄的能手，他提出&养生当论全补，治病当论药攻，通下才可以补虚的观点，并明确指出阴虚则补之以大黄硝石&&。宋代没有名医叫什么张之河的，倒是金代有位名医叫张子和，他确实提出过&养生当论食补，治病当用药攻&的观点，也确实说过&阴虚则补之以大黄硝石&。但是，张子和的本意是因为世俗喜补而畏攻，但病是由邪气强加于人而起，所以&先论攻其邪，邪去则元气自复&，如果邪盛之时畏攻用补，那就等于资寇助粮；只有攻邪，才是有效保护元气的方法。所以这种&不补之补&，才是&真补&。也就是说，张子和之论，是为了补偏救弊。不过他的话失于偏激，&阴虚则补之以大黄硝石&是因为热邪劫烁津液，用硝黄撤去其热，阴即受到最有效的保护，但这并不是说大黄芒硝真有补阴的作用。我们评介古人学术观点，要有分析，要有批判，而不是不负责任地照抄出来，否则还叫什么&研究&？只能是误导。&3．大黄治疫&有关&疫&的记载早出于《伤寒论》，《素问遗篇.刺法论》说&五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。&和他差不多同时的曹植在其名篇《说疫气》里说&建安二十二年，疫气流行，家家有彊尸之痛，户户有号泣之哀，或沿门而殪，或覆族而丧&，联系到仲景原序中说的&余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，未及十稔（不到十年），其死亡者三分有二，伤寒十居其七&，可知《伤寒论》的主要内容是疫病即急性热性传染病的证治。&《伤寒论》阳明篇的白虎承气二方，就是疫病（当然也包括感染性疾病、杂病）的有效处方，白虎汤是清法代表方，承气汤是下法的代表方，疫病到了阳明阶段，得清下二法而解者，柳宝诒说&十之六七&，实际上恐怕还不止此数。也就是说，疫病治法是包含在《伤寒论》中的。但后世明确提出&疫病&的概念，还是一种进步，是对仲景之学的继承和发扬。现在再回到大黄的话题上来：&用大黄治疫，始见于《元史.耶律楚材传》。其时元军南下，军旅中出现疫病，耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病？《元史》说是&土疫&，五行中脾胃属土，可知是消化系统染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有&人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄&的记载，丹溪不以外感病见长，这张方子，是否与《元史》上述记载有关，就不得而知了。&明代吴又可在《温疫论》中提出，大黄之用，本为逐邪，邪热是疾病的本质，结粪只是邪热内结的现象，所以不能等到结粪形成才用下法，贵乎早用大黄，频用大黄。当然他也分表里，但温疫热变甚快，初起一二日，服达原饮一服，早晨还苔如积粉，中午苔就可能变成黄色，这是邪毒传胃，这时就要在方中加大黄了；午后舌黑生刺，鼻如烟煤，便当急投大承气汤。这样的认识，别开生面，是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时，多用此法。&石某，男，40余岁，在春耕会议期间患流行性感冒，发作性憎寒发热，身痛如被杖，无汗，舌红，舌苔白腻，脉滑数，曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿，邪伏募原，予达原饮（厚朴、草果、槟榔、知母、黄芩、赤芍、甘草）一剂，当晚服药1次，次日晨突发寒战，舌苔由白腻转为焦干，厚如积粉，此热盛劫津之象，加入大黄15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鸣，再服即得畅便2次，汗出如渖，臭秽难闻，寒热身痛皆愈，表解里和而安。&但是，需要指出，吴又可治疫，并非如沈先生所说&有邪必逐，除寇务尽&，更不是只知道一味用大黄猛攻，而是视具体情况而定，表里虚实还是要分的，不能攻者即不攻。如他说初起&邪不在里，下之徒伤胃气&，&愈后大便数日不行，别无它证，此是三阴不足，此致大肠虚燥，此不可攻&。强调逐邪，然亦必因证而施，这才是&符合科学道理的&。&近至近代，江西肖俊逸（人称肖大黄）善用大黄治疗肠伤寒，上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒，主以攻下，应下即下，以大黄、黄芩、黄连为主，且一直服至热退为度，若热虽退而黄苔未化，亦须继续服用以防&再燃&。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病，对钩体温黄（黄疸型）热重于湿，高热持续，黄疸不退之重证，主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄，获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的&少尿期&，以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、猪苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。&4．大黄用于急性感染性疾病;&大黄可用于多种急性感染病疾病，如肺炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、败血症、尿路感染以及细菌性痢疾等，用得恰当，效如桴鼓，兹就肺炎言之.&今人治肺炎，主张早用大黄，如江苏省中医院用麻杏石甘汤加生大黄、大青叶、金银花、紫草、蒲公英等，北京西苑医院用清肺液（大黄、黄芩、赤芍），友谊医院用肺炎泻热方（大黄、玄明粉、甘草、玄参），据大宗病例报告，效果很好，尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。&我学习这些经验之后，有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学&风温&范围，初起病在肺卫，&卫之后，方言气，营之后，方言血&，其中一部分可以依照这样的证治规律而获效，但更多的患者，初起卫分证多不明显或极短暂，一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证，这显然不是&在卫汗之可也&能解决问题的，这是温热伏邪又挟痰热的表现，因此不同于一般的风温肺热，一开始就要用苦寒直折，佐以清热化痰，甚至通腑泻热，这时及时合理地使用大黄，就是合符辨证论治原则的，是&有是证，用是药&的，而不是把大黄视作抗生素，在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当？盼同道指正之。&兹录我的一例重症肺炎治验：&林卫仪，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g，黄连6g，黄芩6g，焦栀子6g，全栝楼10g，猴枣粉0.3g（二次冲），钩藤10g，川贝3g，石膏30g（先煎），羚羊角丝10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。&5．止血圣药&大黄止血，早见于仲景《金匮要略》泻心汤证，此方实即大黄黄连黄芩泻心汤，治疗热邪内炽，迫血妄行之吐血衄血，方中主药即是大黄，不仅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、妇女崩漏，只要是实热出血，大黄皆有殊功，且大黄止血而不留瘀，故唐容川《血证论》称之为&圣药&。&我多年来用大黄治疗支气管扩张或肺结核大咯血、鼻出血、胃溃疡吐血、便血、痔血，也都收到较为理想的效果。&患者陈林，男，18岁。因肺结核进展期、肺出血，住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次约50～100ml，已5天，总失血量约1800ml，曾用维生素K、维生素C、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药，血未能止。我诊其脉，弦数有力，舌红苔薄黄而干，面赤，口鼻气热，干咳，胁痛，大便色黑而硬。证属木火刑金，用大黄黄连黄芩泻心汤加味，1剂血止。&由这个病例可以看出：大黄止血，用之对证，其效立见，然必&先议证，后议药&，不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即&阳虚者阴必走&（杨仁斋语）的出血、脾失统摄的出血，均非大黄的适应证，误用之则祸不旋踵。&6.大黄是气分药还是血分药&判断一味药是气分药还是血分药的标准，除了一般的形、色、气、味外，主要还在于药的功效，而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药，&凡病在五经血分者宜用之&（李说的&五经&即足太阴、手足阳明、手足厥阴）。他还说&若在气分用之，是谓诛伐无过矣&。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之，大黄入血分固然有理，如仲景名方大黄虫丸、下瘀血汤都可以作为依据，但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸，主治皆在气分。考诸文献，《神农本草经》既谓大黄&下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚&，又谓大黄&主留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化湿，安和五脏&，明明白白地表明大黄既入血分，又入气分，李时珍所言未必恰当。为什么&在气分用之&就&诛伐无过&？无非强调大黄是血分药，故在气分者不可用也。如果真如他所说，那么大、小、调胃三承气汤将置于何地？攻下热邪与燥屎又怎么会是&诛伐无过&？胃火上冲，食已则吐，仲景用大黄甘草汤，你说是治气还是治血？滚痰丸用大黄黄芩泻火，礞石坠痰，沉香行气，与血分竟完全无涉，也是&诛伐无过&吗？&读古人书，不要作古人的奴隶，孟子说&尽信书则不如无书&，也就是这个道理.&7．叶天士治温病不轻用大黄.&叶天士是清代温热学派的领袖，惜生平无著述，《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者，反映了叶氏的温热学理论和经验。&叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎，就是其他苦寒药，也反复告诫，不可轻投。他虽然指出&三焦不从外解，必致里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法&，但温病与伤寒不同，特别是&吾吴湿邪害人极广&，&多湿邪内搏&，故下之不宜猛而宜轻。&邪已入里，表证必无，或存十之一、二&，当下者&亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄舌，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，说&如&，而不言&与&、&宜&或&主之&，所用的药中也不提小承气汤的主药大黄，都可以看出他在用不用大黄上的态度，而其之所以反复论舌，也在表明哪些情况可用，哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》，温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案，竟无一例用大黄者。沈自尹先生说：&清代名医叶天士，在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是&最要紧者莫过于验舌&，&若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄&，他认为&湿热病者不论表邪罢与不罢，但兼是证，即可用大黄泻之&&。叶天士没有说过这样的话，不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的？正是因为叶氏治疗温病用药轻淡，即当用大黄等苦寒药时也不用，所以遭致姜春华先生尖锐的批评，他说：&我们看清代许多名医医案，治疗温病（包括湿温）险证百出，令人惊心动魄，其效果之所以不佳，正是受此老之教，清淡如儿戏。&据说，沈院士曾经和姜老共事过，不知他听到过这些话没有？要是知道，那就不会把上述&均可用大黄&，&即可用大黄下之&这些话加在叶天士头上了。&8．大黄的用法用量&大黄的用法有很多讲究：单味开水浸泡或只煎一、二分钟，则力锐，与其他药同煎则力钝。脑出血昏迷病人，水入则吐，腹胀，不大便，舌红，苔黄而干，即用前法，分作2杯，先服1杯（约100ml），腑气若通，另一杯即不用，不通，再服第2杯，无不在二、三小时内排出稀溏便，久煎则无此作用。此类病人，虽属邪实，毕竟正虚，用大黄要谨慎，正所谓&偷营窃寨，可一而不可再&。肺胃实热，咯血吐血，用大黄粉吞服效果优于汤剂。大黄用酒炒则利于行。头面之病，亦多用酒炒，《用药法象》说&大黄之性沉降，酒炒则可上升，如鸟巢高巅，射而去之&。大黄用醋炒，缓消瘀血，且服后无腹痛之弊。小剂量（2g以下）醋制大黄装胶囊中吞服，有通便、健胃降脂、轻身减肥作用，气虚人、老人、妇女可配以一定比例的生晒参或红参须。1992年我在马来西亚工作时，曾拟此方，许多华侨朋友服后反映不错。&至于大黄炒炭用，实无深意，古方十灰散用之，大黄炭的作用无非收敛止血。而吐血、衄血、咯血之由气火上冲莫制者，用大黄炭则无效，必得生大黄苦寒沉降以直折之；阳明里结痞满燥实，也不用大黄炭，必得生大黄配枳实、厚朴、芒硝，通利荡涤；至于癥瘕积聚、恶血瘀滞、黄疸、癫狂、疮痈、跌打损伤，亦皆宜生用，或酒制、醋制，炒炭则气味俱失，欲用它拨乱反正，岂能有效？曾治一人大咯血，用生大黄得效，改用制大黄后，其火又炽，血不得止，不得不再用生大黄。&大黄用量，因人而异，因证而异，有的人用15～20g可能毫无动静，有的用3～5g即大泻。如本市农科院刘仁玉老太太，患急性阑尾炎，我用大黄牡丹皮汤加减，大黄用10g，即腹泻不止；另一例张姓阑尾炎老人，用30g却腹满如故。血证用散剂，1日3次，每次3g为宜；一般感染性疾病，每剂汤药常用量为6～15g，急腹症、疫证用量可达15～30g，甚至更多一些。一般说，用大黄都要中病即止，即《内经》所谓&大毒治病，十去其六&，&衰其大半而止&，如急腹症大便秘结者，可重用大黄、芒硝，而得效后大便溏泄者，就要减少大黄之量，泄得厉害的，则停用大黄。胆囊炎、胆石症患者当用大黄，一般也多采取&打打停停&的战术，片面地强调&除恶务尽&，其实很不科学，不顾正气，一味蛮干，肯定会出问题的。&石膏浅识&(一).热病金丹&石膏是治疗外感热病极重要的一味药，自张仲景创立白虎汤、麻杏石甘汤、大青龙汤诸方之后，千百年来，用之对证，如响斯应。&仲景之后，善用石膏者，代不乏人。如明之缪仲淳，清之顾松园、吴鞠通、余师愚，近人张锡纯、郭可明等。顾氏曾治医人汪缵功，伤寒发呃、肢厥，顾断为热深厥深，毅然投以大剂白虎汤，石膏每剂用至三两，数日内终于使患者转危为安。郭氏在上世纪五十年代中期，用白虎汤治疗乙脑，使病死率降低至5%以下，皆其例也。由于石膏在热病治疗中的显著疗效，所以被誉之为&热病金丹&。&浅学如我，在四十多年的医疗生涯中，也常用石膏。其中，有经验，也有教训。本文仅就热病用石膏这个话题，与同道交流。&(二).石膏的性味&《神农本草经》说石膏&(味)辛，(性)微寒&；缪仲淳《本草经疏》、李时珍《本草纲目》直到张锡纯《衷中参西录》，都说石膏味辛，并由&味辛&而推论出石膏&凉而能散&、有&透表解肌之力&、&具发表之性&。吴鞠通更称白虎汤为&辛凉重剂&。我年轻时读过的一部本草书，还说石膏是一丝一丝的连在一起，如像人的肌肉，所以它能解肌透表云云。实际上，石膏并无一点儿辛味，这只消煮点石膏来喝喝就知道了。我觉得《医学启源》说它&味淡，性寒&倒是实事求是的。&说石膏味&辛&，是为石膏有&达热出表&的功用编造理论根据。的确，伤寒也好，温病也好，当用石膏时，用后往往可收汗出热解之效。但这个热，是里热，石膏是没有辛散解肌的作用的，外感疾病初起，其病在表，如无里热，是不能用石膏的。石膏虽说不像大黄、黄芩、黄连那样苦寒沉降，但如果病在表，不从表解，一见发热，就投以用石膏，也会造成凉遏而冰伏其邪。仲景说：&伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。&(《伤寒论》170条)，就是这个道理。&(三).仲景热病方中石膏的配伍&1.石膏配麻黄：&麻杏石甘汤即其范例。麻黄、石膏两味药为方中主药，麻石相配，其治在肺，而不在胃。麻黄在此方中的作用，不在发汗，而在宣肺平喘，石膏则用以清肺经之热，降肺气之逆。辅药杏仁，既能助麻黄宣肺，其性通利，又能助石膏肃肺，于是而共收宣肃并治之功。&越婢汤亦麻黄与石膏同用，粗看与麻杏石甘汤相差无几，不过是麻杏石甘汤去杏仁加姜枣而已，仔细比较，越婢汤麻黄用6两，约合今12克，石膏用半斤(约合今50克)，故用于风水恶风、发热、全身浮肿，旨在发越水气；麻杏石甘汤麻黄之量仅为越婢汤的三分之二，目的就在宣肺泄热了。&2.石膏配麻桂：&首见于大青龙汤。麻黄与石膏相配之理已为上述。此方更有桂枝的介入，则因风寒束表，所以麻、桂并用，且麻黄的用量较麻黄汤增加了一倍，故解表发汗之力增强。&烦躁&，是里热为外寒所束，不得发越，故用石膏。如此，则外寒可散、里热可透，一汗而表里两解。&麻桂并用，麻黄量大，既是为表实证重而设，但寒凉的石膏会不会阻碍麻黄桂枝解表之力？我想仲景在这一点上有所考虑，所以多用麻黄，而石膏的用量相对于白虎纯是里热者也打了点折扣，而生姜大枣，过去注家泛泛而言是调和营卫，实际上我看是为了减弱石膏之寒凉，使不致遏表。对石膏且如此，遑论大苦大寒了。&小青龙汤之用石膏，也在于清泄里热。张锡纯说，在北方干燥之地，无论有无烦躁，都宜加石膏，则因为石膏可减桂麻辛的燥热，此中道理，殊堪玩味，以见前人的匠心。&3.石膏配知母：&即白虎汤法，知母苦寒泻火，得石膏之力，能大清气分及阳明经而见身热汗出、烦躁者。石膏配麻黄，则专清肺热，石膏配知母，则偏重在胃经了。&外感风寒，化热入里，外感温邪，或伏邪其热自里发外，而见汗出热炽，脉洪大滑数者，投白虎汤即效。不知道从什么时候起，白虎汤被总结为&四大&，即&身大热、汗大出、口大渴、脉洪大。&老师这么教我们，我们又这样教学生。及至到北京读书后，才渐有所悟：&身大热固伤寒阳明经证、温病气分病之证；口大渴，而非一般的渴，则其阴已伤；汗大出，阴必伤；脉之洪大，虽貌似有余，来盛去衰，却已透露不足的信息来了。因此&四大&毕现，应该是白虎加人参汤证。诚如张锡纯说，石膏知母与人参甘草同用，可救焚复阴于顷刻之间，此仲景配伍之绝妙处。&4.石膏配半夏：&见于竹叶石膏汤。石膏得半夏之辛滑，则不仅能清热泻火，而且能降逆坠痰。&5.石膏配桂枝&见于《金匮要略.疟病篇》白虎加桂枝汤。主治壮热烦渴头痛时呕而骨节疼烦。后世多用此方治疗热痹，关节烦热肿痛、发热、汗出、舌红、脉洪数者。&6.石膏配竹叶&见于竹叶石膏汤，为邪热未清，气阴已伤者立法，取竹叶清心除烦之长，协助石膏清泻余热。&竹叶石膏汤原书载&伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐。&释者皆以热病后余热未尽，气阴两伤作释，此固原书之义说也，但热病中期，高热不退，汗出、面赤、烦躁、神昏、舌绛、脉滑数，持续发热而邪热仍盛，气阴又伤者，此方亦颇对证：人参、麦冬、炙甘草、粳米养阴益气，石膏、竹叶清热泻火，半夏化痰降逆。麦冬配半夏，润燥互补，可收清金润肺，降逆化痰之功；竹叶配石膏，可清可透，大可清气泻热。.石膏配甘草、粳米： &见于白虎汤，王旭高说&石膏清火，知母滋阴，甘草缓阳明之津气，因石膏质重，知母性滑，恐其急趋于下，另设专法，以米熟汤成，俾辛寒重滑之性，得粳米、甘草，载之于上，成清肃肺胃之功。&&我认为：甘草、粳米有助于石膏的溶解，煮成米汤之后，石膏微粒在煎煮中混于其间，患者直接吞下了微粒的石膏，从而有效地发挥了石膏的作用，同时也保护了胃气，使之不为石膏的寒凉沉降所伤。张锡纯用山药代粳米，实际意义也差不多。&8.石膏配人参&见于白虎加人参汤、竹叶石膏汤。持续高热，必然伤阴耗气，故一面用石膏清热泻火，一面用人参益气救阴。张锡纯说石膏得人参，可使高热后的真阴顿复而余热自消。姜春华老师指出：石膏内服后，其所含的钙素经胃酸作用，部份可变成可溶性钙盐而发挥解热作用，但钙离子抑制心力，所以老人、心功能不全者用石膏宜慎，而白虎加人参可预护心力。&(四).后世热病方石膏的配伍&仲景之后，治疗热病的处方中，石膏的配伍亦有值得玩味者。&1.石膏配苍朮：&即《类证活人书》苍朮白虎汤，这张方子的资格比较老了，用于湿温、暑温挟湿，身热胸痞、汗多身重、舌红苔腻者。实际运用的体会，以用于暑湿或湿温，热重于湿为佳。&2.石膏配银花连翘：&即新加白虎汤。白虎大清肺胃之热，加入银花、连翘，增强清热解毒之力。中医研究院已故名老中医赵锡武老师就常用白虎汤合银翘散治疗肺炎获效。&3.石膏配生地&即玉女煎(石膏、熟地、牛膝、知母、麦冬)，景岳此方原为肾阴虚胃火牙痛而设，叶天士《外感温热篇》移用以治温热病&斑出热不解&，石膏清气，生地凉血，两清气血之燔。但叶氏只说是&如玉女煎法&，后人不解，删去&如&字，遂变活法为死方。王孟英说用于温热病，地黄宜生，牛膝宜删，实际上就是白虎加地黄汤。&4.石膏配柴葛：&为柴葛解肌汤(柴胡、葛根、黄芩、羌活、白芷、赤芍、桔梗、甘草、姜枣，槌法加石膏)此明代陶节庵之名方。用于太阳表邪未解(恶寒发热无汗、头痛、身痛)渐次传入阳明(鼻干、不眠、烦躁)，疏解而不过于辛温，以免助肌腠之热，清解而不过于寒凉，以免阻碍外邪之表散，深得仲景用大青龙汤的心法，而用药则大大变通，改猛峻之剂，为平实之方。尝用此方治感冒、流感，取效甚捷。槌法，即陶氏&杀车槌&法，我在拙著《读书析疑》中曾经论及&槌法&的用药乃其不传之秘。所以我用此方时恒加石膏，但量不宜大。&5.石膏配犀角玄参：&为化斑汤，亦即白虎汤合犀角、玄参。白虎大清气热，犀、玄凉血解毒透斑，为清气凉血之剂，适用于身热不退、发斑、吐血衄血，谵妄躁扰。&6.石膏配大黄：&石膏配大黄、杏仁、蒌皮，见宣白承气汤。用于温热下后，喘促，痰证壅滞，肺气不降，此方石膏、杏、蒌清热，宣肺气之痹，大黄通腑，去肠胃之结。实际是白虎合承气之法。《温病条辨》方。&7.石膏配桑叶、菊花：&桑菊饮本为身热咳嗽风温轻证而设，如见在卫分不解，已入阳明，而见热盛、烦躁、口渴者，则加石膏。《温病条辨》方。&8.石膏配滑石、寒水石：&即三石加杏仁、银花、竹叶、金汁、通草。用于湿温蔓延三焦，热盛于湿者。此亦《温病条辨》方。&9.石膏配麦冬、玉竹、地黄：&地黄、地骨皮、天冬、麦冬、瓜蒌根、玉竹、茯苓、知母、竹叶，为《千金方》&生地黄汤&。虽化裁自竹叶石膏汤，但养阴生津，制火撤热，两擅其长，又有别于竹叶石膏汤。&(五).石膏的用量&石膏质重，故当用石膏清热者，其用量应该比草木之药大，少则30克，多则60克，曾见前辈名医，有用石膏三钱(10克)麻桂数分至一钱(1-3克)而仍称用大青龙者，用石膏10克，知母10克，而称用的是白虎汤的，真无异于隔靴搔痒，无怪乎张锡纯要大发浩叹：七、八钱石膏仅一大撮耳！&看历来医生用石膏，仲景白虎汤每剂用石膏一斤(东汉一斤合今50~60克)，麻杏石甘汤用半斤，大青龙汤用鸡子大一枚；余师愚清瘟败毒饮用240克，吴鞠通也用过这样的量；余无言用过500克；广东名医黄某，成人每服起码用90-120克，较重剂量180-240克，小儿起码30克，较重则45-90克。《北京文史资料》曾载：抗战时期，北京某名医给吴佩孚治牙痛，每帖用石膏120克。&乡前辈蒲辅周先生昔年对我说过：即使药证相符，石膏也不必用过大的量，不要动不动就半斤、一斤的，药罐子有多大？用那么大量怎么煎？姜春华先生也指出：石膏的饱和溶解度应有一定的范围，超过此范围即加大量也无济于事。我是赞同两位前辈的意见的。&(六).石膏入药的剂型&石膏入药的剂型，以汤剂为好。特别是像白虎汤这样用甘草粳米的配方，既因甘草、梗米与石膏同煎时，微小颗粒的石膏会混悬于微黏稠的液体中，也就是说，患者会吃下少量石膏，使石膏更好地发挥作用，又可保护到胃，不致为质重而寒凉沉降的石膏所伤。&但古人也有许多方用石膏作散剂的，如紫雪丹、防风通圣散中就有石膏，当然用量很少；河间桂苓甘露饮(实际上是散剂)也用石膏，他还有一张方子叫双玉散，用石膏、滑石为末吞服，治热痰上涌。张锡纯深知石膏之用，他有用梨子切片沾石膏细末吃来退热的经验。但石膏质重，性凉，有碍消化，平素胃弱的人吃不得。&(七).石膏八证&1.身大热(温病由卫入气，气分大热，风寒入里化热；中暑，病位在上中焦肺与胃，身大热为石膏的必具药证。)&2.不恶寒反恶热(表已解，里热炽。)&3.汗出而热不退(无论伤寒温病，不汗出都是病在表未解，为卫分证、太阳证，应予解表透达外邪。表寒未罢，里热已炽者，用石膏须兼用解表，以表里同治。)&4.口舌干燥、唇焦口渴、渴欲饮冷、口鼻气热(渴甚或饮不解渴，是阴分为热邪所伤，宜加人参、麦冬。)&5.脉滑数、洪大；舌红绛，苔薄而干焦(如见脉重按无力或见芤脉重证，必加人参，轻证可加麦冬、玉竹、百合、北沙参。)&6.肢厥，而胸腹抚之如烙(属热厥阳郁，但要区别于用下法之承气汤证。)&7.烦躁不安，甚则昏迷、谵妄(由热扰心神所致，同是烦躁不安，须区别于阳气欲脱证。)&8.牙龈肿痛(龈为阳明所络。)&(八).石膏八禁&吴鞠通在《温病条辨》中曾提出&白虎四禁&，石膏为白虎汤君药，因此白虎汤之禁实际上也就是石膏之禁。兹结合个人临床体会而扩充之。&1.无汗(热病初起，病邪在表，不得用石膏；而见恶寒发热无汗、头痛身痛、脉浮，虽有身热，亦当从表而汗解，即里有郁热，客寒包火，当用石膏者也须兼用解表。也有胃虚营弱不得汗之虚证，更非石膏证。)&2.口不渴(无里热，若口中和而不渴，非表证即为里寒。)&3.无烦躁(肺胃无郁热。)&4.脉浮(病在表)、芤迟虚细(虚寒)、沉实(腑实)或结代(多为阴阳两虚)。&5.舌苔白腻、黄腻而厚(湿寒或湿热。湿热证湿重于热者不可用石膏，盖石膏寒凉，有助湿之弊，前人用白虎加苍朮、三石汤，皆热重于湿者。)&6.食少便溏(素体脾虚，即使肺胃大热当用石膏者亦须酌减其量，或加健脾助运药，否则大泻。)&7.老人、心力不健者(此吾师姜春华先生谆谆告诫者。非用石膏不可时，宜加人参、麦冬保护心力。)&8.虚证发热(阴虚发热、气虚发热，均非石膏可退。)&(九).从病例看石膏的宜忌&1.沈阳史某，女，66岁。前年寓居北京期间，常来赐教。其中有两次感冒发热，我都用解表清热剂，一、二剂即愈。去岁回沈阳后，罹感冒，时在夏秋之交，用过多种中成药及西药，发热不退，更加胸闷腹胀，不思食饮。自取我过去开的药方，两剂后亦不见效，乃来电话咨询：发热，但体温不高，一般在37.5℃左右，下午四、五点钟38℃左右，心烦、胸闷、脘痞、恶心、纳呆，舌苔厚腻微黄，舌质红。此湿郁发热也，嘱用三仁汤合栀子豉汤，不尽剂而热退。按：拙拟感冒八味方(荆芥、防风、竹叶、石膏、柴胡、黄芩、银花、连翘)，石膏一般用30克，对于普通感冒、流感，身痛加羌活；咽痛加牛蒡子、蒲公英；挟湿加滑石、芦根；头痛鼻塞加薄荷辛夷(后下)；发热重加葛根，屡用不爽。此例病人过去用过有效，此次却无效，原因即在于此非风寒郁热，而是湿热，法当微苦微辛，通利三焦，分消湿热。可见石膏不是什么热都可以退的，用石膏不能退热，不是石膏的问题，而是用石膏的人的问题了。&2.三十多年前，在家乡治过一些乙型脑炎病人，虽系散发，但差不多每年都有。病人在发病后多送县医院，我曾多次参加会诊，用大剂白虎汤为主，使不少患者转危为安。白某之女，廿余岁，某年夏天在当地诊断为乙脑(暑温)后立即送县医院。患者高热(体温42℃)、神昏、汗出、呕逆、烦躁、渴甚、唇蔽舌干、脉大。我即投以白虎汤加味，石膏用至120克，一帖后体温即下降至38℃左右，渴汗均减，我以为炉烟虽熄，灰中有火，嘱再进一帖，不意药后四肢厥冷、胸腹亦欠温，冷汗，体温骤降至36℃以下，脉细如丝、状若不支，呈厥脱之象。仓卒之间，用四逆汤是来不及了，急用红人参1支(约15克)，急火煎汤频服，二小时后才缓过来，调理数日始愈。&按：此即乡前辈蒲辅周老先生批评的&始为热中，末为寒中，粗医之用药也。&石膏用量太大，用药时未虑及患者系女性，体质素弱，以及壮热已伤气阴，又照搬过去成功病例的经验，险些酿成大祸。&3.郝某，女，63岁，北京军区小营干休所。日。&患者因脑瘤在北京某医院神经外科接受手术治疗，手术成功，但手术后高热持续不退，至今已12天(最高温度达39.5℃)，曾用过多种抗生素无效，院方为退烧，让患者睡上冰床，头枕冰袋，热仍不退。刻诊：身灼热、肤干燥、畏寒、无汗、口大渴，需不停地饮凉水，牙痛、喉痛、口疮，舌红、苔少，脉滑数。此复杂病情，乃阳明热炽伤阴在先，复为冰床冰袋凉遏在后，亟治拟泻火养阴，透表散寒，用白虎汤为主方：&生石膏30克(先煎)知母15克炙甘草5克粳米30克百合30克玄参15克麦冬15克银花15克连翘15克柴胡15克黄芩12克荆芥10克防风10克薄荷3克(后下)西萍参10克(煎汤代茶)竹叶6克&三剂，两天服完，一日四次。&二日后覆诊，当晚服药后即有微汗，24日上午体温已由38.9℃下降到36.6℃，中午曾一度上升至38.5℃，晚上即又恢复正常。表已解，当专意于清里。原方石膏增至45克，加大青叶15克、升麻10克，去荆、防、薄荷。三剂，一日三次。&9月29日体温已完全正常。口腔溃疡疼痛。仍用原方，另用人中白、枯矾为散剂外抹。十天后出院。&按﹕此案口大渴，身大热，脉滑数，无疑为白虎汤证，但以无汗为异耳。里热须清，凉遏须透，故石膏开始用小剂量，表解后用较大剂量清里，牙痛、喉痛、口疮，为热被冰伏，化为毒热上攻，故复入银翘、柴、芩清热解毒；术后又加高热伤阴，故用玄参、百合、西洋参。辨证用药，尚合理法，故十二日之高热遂得一药而退。&4.刘某，女，11岁，北京东城区麒麟碑胡同4号。日因发热咽痛，颈淋巴结肿大，肝脾肿大入某大学儿科医院，入院后确诊为传染性单核细胞增多症。用青霉素、强力宁、肝泰乐、维C及中药白虎汤加味，清开灵注射，体温一直未见减退。刻诊：发热(一日之内低则38.5℃，高则39.2℃)无汗、鼻塞、鼻涕黄稠、咽痛、双侧扁桃体肿大、恶心呕吐、不食、不渴、精神痿糜、嗜睡、夜间烦躁不宁、尿黄，舌尖红、苔薄黄腻。证属温毒夹湿夹表，拟清热解毒，兼以透达通利，药用：&芩10克栀10克七叶一枝花15克僵蚕10克连翘10克生薏仁20克&杏仁20克白蔻3克青蒿10克柴胡10克芦根30克滑石20克荆芥6克(后下)薄荷3克(后下)防风10克甘草3克&三服，一日一服，水煎四次分服。&药后，体温下挫至37.2℃，咽痛，有少许鼻血，原方加茅根15克、玄参10克，去柴胡、白蔻、苡仁、杏仁，寻愈。&按﹕此案在会诊前用过白虎汤、清开灵，而发热不退、无汗而热，当从表解，早用凉遏，以至诸多病变纷呈。所以会诊时一面透表(荆、防、薄、蒿)，一面清热解毒(栀、芩、七叶一枝花)、兼以化湿、通利三焦(三仁及滑石、芦根)，因药证相符，故疗效尚可。录此以见：石膏虽有良好的解热作用，但不是什么热都解，如此温毒夹湿夹表之证，即显然非其所长了。&我用虎杖&虎杖早见于《本经别录》，但不知道是什么原因，渐渐为人弃用，叶天士《临证指南医案.淋浊门》叶案云：&精关之间，必有有形败精凝阻其间&&先议通腐一法，考古方通淋通瘀，用虎杖汤，今世无识此药，每以杜牛膝代之。&可见在叶天士的时代，已经&无识此药&了。直到20世纪50年代，药学大师叶橘泉先生的名著《现代实用中药》问世，也没有收载虎杖，还是他后来编著《本草推陈》时才收载的。&虎杖在川北、甘南，凡河沟浸润处，几处处有之。蓼科，丛生，茎高1～2米，直立如杖，色绿，中空，有斑点如血，叶圆如杏叶而大。四川民间称作&花斑竹&、&雄黄连&，前者言其植物形态，似竹而有花斑；后者可能是因为它有清热泻火作用。广东则名之为&大叶蛇总管&，意即可用于蛇咬伤。&我用虎杖的体会约有以下几个方面，兹分述之：&1．用于肺炎&虎杖性味苦平（《中药大辞典》），或谓苦寒（叶显纯《中药学》），或谓甘苦辛（《医林篡要》）。用于各型肺炎，都是较理想的一味药：正因为微辛，可以透邪外出；苦寒则能清热利湿，但不甚苦，而不致败胃伤中；既入气分，又可入血分，兼有清气凉血活血之长；既能利小便，又可以通腑，具疏通之性，导湿热痰火下趋。如此，则对外邪与痰、热、瘀，皆可绾照，一药而兼数长，皆深合肺炎病理者也。近30年来，重庆、上海、北京的肺炎方都采用虎杖，唯其配伍稍有不同，重庆方用虎杖配败酱草、鱼腥草、威灵仙；上海一方用虎杖配鸭跖草、鱼腥草、金荞麦根、白花蛇舌草，二方配半枝莲、百部、金荞麦根、鸭跖草，三方配白毛夏枯草、蒲公英、半枝莲、金荞麦根。北京一方配蒲公英、半枝莲、败酱草。读最近上海颜德馨老前辈寄给我的《疑难病诊治秘笈》，其自拟之&肺炎汤&即上海二方加鱼腥草，其用药的思路大致是用半枝莲、鸭跖草、金荞麦（即开金锁）、鱼腥草清热解毒，虎杖通腑泻热，活血化痰；百部降气止咳。颜老还谓：初起恶寒无汗者，加羌活发汗退热；高热便秘者，加生大黄通便泻热；咳喘甚者，加葶苈子泻肺热痰水。邓铁涛老前辈此次治疗非典，亦重用虎杖，取义或在用虎杖活血利水，以改变肺间质水肿，防止肺纤维化的发生。在既往文献中，也有单用虎杖干品500g，加水5000ml煎至1000ml，1日3次，每次100ml，用后体温在24小时内退至正常，胸透肺部炎症亦吸收，疗程平均9天的报道。&现代药理研究，虎杖对多种细菌、病毒以及钩端螺旋体都有抑制作用，此外还有镇咳、平喘、化痰、缓泻通便、利尿的作用。根据文献记载和个人使用体会，我先前在《中国中医药报》发表的《肺炎之我见》中提出虎杖是肺炎中期较理想的用药的观点，谨供同道临证时参考。&2．用于痛风&西医的痛风是人体代谢紊乱而致的多以单关节疼痛为首发症状的疾病。以其发病多在下肢膝关节以下，发病时疼痛如刀割，又多在夜间发作，局部红肿灼热，舌苔厚腻，脉象弦滑数，因此在辨证上多为湿热瘀浊。痛风虽然属于中医学痹证的范围，但照一般风寒湿热治之多乏效。吾师朱良春先生，本着他一贯的辨病论治与辨证论治相结合的精神，将西医的&痛风&命名为&浊瘀痹&，以泄化浊瘀、蠲痹通络为法，重用土茯苓（常用量60g）、虎杖、葎草、萆薢、苡仁、威灵仙（常用量各30g），配合泽兰、泽泻、秦艽、桃仁、赤芍、地龙、苍术、黄柏、牛膝，每收捷效，痛缓后再酌加补肾药如熟地、补骨脂、骨碎补收功。&1997年春，我曾陪同朱老前往无锡诊病，来诊者有很大一部分是痛风病人，且多为复诊者，反映甚佳，近年我在北京用朱老法治痛风亦多验。虎杖既能调整胃肠，通过大小便排出潴留于关节间的代谢废物，又有清热活血、通络止痛之功，《本草拾遗》谓其&主风在骨节间及血瘀&，《滇南本草》谓其&攻诸肿毒&&利小便、走经络&，故应视为痛风性关节病不可或缺之品。3．用于慢性前列腺炎&慢性前列腺炎为中老年常见病之一，常伴有前列腺肥大（增生），因其主要症状是排尿困难：尿等待、尿流变细、尿频、夜尿多，故多纳入中医学&淋证&范围，但如用一般利尿通淋药多不效，用抗生素或其他抗泌尿系感染药也不大见效，或暂时有效而屡发，患者医者都颇以为苦。&我的同学周安方对此病多年潜心研究，提出此病的基本病机是&肾虚肝实&，颇能扼其要。对于淋属肾虚，古籍早有记载，如《诸病源候论》说：&诸淋者，肾虚而膀胱热也。&肝实，则概括了下焦湿热、气滞、血瘀三个方面。以此，我在用药上多选制首乌、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、生熟地、淫羊藿、续断、牛膝；湿热首选虎杖（用量24～23g），次则海金砂、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草、黄柏、苡仁、萆薢、石苇；气滞（会阴部胀坠）用枳壳、柴胡、乌药、木香；血瘀（前列腺增生抚之局部肥大或坚硬）用桃仁、山甲珠、琥珀、丹参、皂角刺、当归须、赤芍、益母草、泽兰；血尿加鲜白茅根、鲜车前草、小蓟、蒲黄、滑石、大黄、葎草。虎杖既能清热利湿，又能活血化瘀，不可或缺。&虎杖亦多用于诸淋。宋人许叔微《本事方》曾载：用虎杖煎汤，调麝香、乳香少许，治砂石淋甚效。一人之妻患此，每尿时痛楚不可忍，小便下砂石，在溺器中剥剥有声，百治无效，用此方&一夕而愈，目所见也&。前述叶天士医案中所说的古方&虎杖散&，通淋通瘀，可能是用《集验方》（单用虎杖6g为末米饮下），也可能就是许学士此方。此二方之外，叶氏之前古籍中用虎杖者尚不多见。&4．用于代谢紊乱&虎杖有调整胃肠、通利二便的功用，因此我常用它来治疗血糖、血尿酸、血脂、胆固醇高以及单纯性肥胖、习惯性便秘、高血压病等，对于调整机体代谢紊乱，有较好的疗效。&如老友雷兆祥，63岁，体重158斤（身高1.72m），腹大，脂肪肝重度，血脂、胆固醇均高于正常（数字不详），客居广东，常生气。遥寄一方，燥湿运脾，佐以疏肝：虎杖30g，泽泻30g，干荷叶30g，苍术、白术各15g，法半夏15g，厚朴10g，茯苓15g，陈皮10g，冬瓜皮30g，柴胡10g，姜黄10g，郁金10g，另明矾，每天吞米粒大一粒。服药26付，药后大便先是1日3次，渐减至2次、1次，无任何不适。再度索方，停明矾，原方加赤芍、川楝子、苡仁、丹皮、薄荷、青皮、车前草。15付药后颇适，体重由158斤减至128斤，检查胆固醇、血脂已恢复正常，脂肪肝亦消失矣，遂停药。2002年我返川后曾多次相见，至今犹坚持运动，已戒烟，酒也少喝，每餐八分饱，精神体力均佳，惟体重略有回升耳。&最近在三芝堂治徐某（门诊号215号），女，51岁，有糖尿病家族史，近日查空腹血糖7mmol/L，餐后9mmol/L，甘油三酯3.4mmol/L，血尿酸500mmol/L以上，血压亦偏高，诊脉弦滑，舌淡，苔腻，拟健脾运脂，用首乌、泽泻、干荷叶、冬瓜皮、苍术、厚朴、山楂、丹参、桑寄生、陈皮、法半夏、草决明、苡仁、鸡内金、萆薢，14付后加入虎杖、焦三仙。1月后，空腹血糖降至5.6，餐后7.8，血脂1.6，血尿酸正常，血压亦正常。&5．用于黄疸&虎杖有清热活血、利胆退黄之功，常用于胆囊炎、胆石症、急性传染性肝炎等疾患而有黄疸属湿热瘀结者，颇为合拍。&1975年，我在荷兰工作时，侨领董仕敏之妻妹，因胆囊结石在莱顿大学医学院手术，术后第三天，高热，恶心呕吐，腹胀如鼓，手不可近，目黄身黄，便闭，尿黄如浓茶。急请我出诊，荷兰医生坦承手术不成功，以致胆汁溢入腹腔而成胆汁性腹膜炎，除用抗生素外，又在下腹部打孔，用生理盐水冲洗，冲出物呈墨绿色苔藓状。诊其脉，滑数有力，舌质红，苔黄厚腻。证属里热实证，用大柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩15g，姜半夏12g，枳实15g，厚朴10g，茵陈30g，虎杖30g，栀子15g，赤、白芍各15g，藿香15g，银花15g，大黄12g。服药后的第3天，高热顿挫，腹胀明显好转，大便日3～4次，黄疸消退大半，易方调理，不到半月即获愈。出院后腰尚不能伸直，头发脱落一半。此我在国外工作时所遇到的最重的病例，事过多年，犹历历在目。事后荷兰医生对病情迅速缓解颇感惊讶，并表示在莱顿大学急腹症用中药还是第一次。&虎杖用于胆石症的病例颇多，兹举一例：&李某，女，55岁，航天部五所。日来诊，患胆囊结石，有数枚，最大者0.8公分，右上腹、右肩胀痛不适，脉沉弦，苔微腻，大便干结。我用金钱草配虎杖、木香、柴胡、山楂、丹参、郁金、鸡内金、草决明、枳壳、威灵仙、赤白芍、香附，断续服药3个月，年底复查结石之大者已消失，但仍有泥沙状细小结石，且时有轻微疼痛，坚持再用10余剂，其痛如失，再检查小结石已不复见。&6．用于痤疮&痤疮粉刺，多由脾胃湿热挟痰血痰浊而成，好发于青春期男女，多发于面部，也有见于胸背及臀部者。其治以清热解毒，活血化瘀，化痰散结为主。我常用虎杖、白花蛇舌草为主药，配以银花、野菊花、丹参、黄芩、连翘、紫花地丁、白芷、赤芍、牡蛎、天花粉、僵蚕、生甘草。14付为一疗程，可连用1～3个疗程。轻者只用虎杖20g、白花蛇舌草30g。开水泡后代茶，大都可在1～2个疗程内显效，惟囊肿性、硬结性或形成窦道、瘢痕者需要更长时间治疗，同时还须配合外治法。&枸杞&枸杞在我国大部分地区，荒野河滩，几乎处处有之。但吾蜀所产，其果实既小，颜色呈橙黄色，也不甜。宁夏产枸杞子，最大者长可近寸，糖分也多，颜色深红，为正宗产品。中医处方中有写&甘杞子&者，是因为宁夏古属甘州的缘故。&枸杞属茄科落叶小灌木，植株高可二、三尺，但也有大者，西苑至颐和园之间同庆街有一家门口栽种的枸杞，就高逾二、三米。汪曾祺先生在一篇文章中说甘家口有一棵枸杞高一丈多，一到挂果的时候，一大丛绿叶像瀑布般倾泻而下，枸杞子则如红宝石般闪烁其间。我在1997年曾寓居甘家口半年多，携妻女溜弯时曾留心找过，都不曾找到。后来读沈括《梦溪笔谈》，说陕西枸杞竟有&高达丈余，大可作柱，叶长数寸者&，那恐怕就是&枸杞王&了。&枸杞子性平味甘，《神农本草经》说枸杞&苦寒&，是就整株而言。李时珍说枸杞叶味苦甘而气凉，根味甘淡而气寒，子则味甘气平，诚是。&枸杞子是著名的滋补强壮药，古方龟鹿二仙胶、左归丸、右归丸、还少丹皆用之。以其性平，故为平补之品，凡精血不足者，无论阴虚阳虚皆可用。古有&去家千里，无食萝摩、枸杞&之说，遂使人误以其为壮阳之药，实不足凭也。今在宁夏，其鲜者可作水果食用，就是明证(当然不能吃得太多)。叶天士说&王道无近功，多用自有益&，枸杞子之补，乃属&王道&无疑，危急之时，不能拿它救命，但补益精气，强壮身体，自有其潜移默化之功，所以李时珍把它的作用归于&精不足者补之以味&一类。今日临床，枸杞子常用于糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、萎缩性胃炎、肺结核病、贫血、神经官能症等慢性疾病，证属肝肾亏虚，症见头目眩晕、腰膝酸软、面色苍白或萎黄、遗精阳痿、视物昏花者。现代研究证实枸杞子确有促进免疫功能、增强抗病能力、促进造血功能、升高白细胞、保肝、降糖的作用以及促进生长的作用。&枸杞苗叶，名&天精&，亦供药用。天精味甘而苦，有清热毒、散疮毒、除烦热、健胃之功。我的家乡川北一带，每到春天，人们便采其嫩芽(当地叫作&狗地芽儿&)作菜，炒食、凉拌均佳。但为什么叫&狗地芽儿&呢，多年以来我一直不明白，后来才想到这可能是&枸杞芽&的误读，再想一想，&枸&是枸杞，&地&则是枸杞的根&地骨皮&。最近有人研制出一种保健药&仙人杖茶&，即用枸杞叶作茶。&仙人杖&乃枸杞之别名，但竹笋欲成竹时枯死者也叫仙人杖。我在刘民叔《鲁楼医案》中见过，但不知他用的是哪一种&仙人杖&？吾当起刘前辈于地下而质之。&枸杞根皮，名&地骨&，即中医处方中的&地骨皮&。地之骨，似言其根之深也。吾蜀中医耆宿熊寥笙老先生说&其(枸杞)根直达黄泉，得地之阴气甚厚，是以性寒凉，长于去痨热，退虚热&。我不明白老先生说的&黄泉&是什么地方，但他说的药效却是极对的。地骨皮长于泻肾火，治有汗之骨蒸潮热，亦能清肺中伏火，治肺热咳嗽咯血。近时药理研究更认为地骨皮除有显著的解热作用外，对高血压、高血脂、高血糖均有一定疗效。地骨皮入药，清肺肾之热，一般常用量为15~25g。蒲辅周老先生治疗阴虚血热而致的月经过多或崩漏，用鲜地骨皮120g(干者减半)炖瘦肉吃。他认为地骨皮凉而不凝，不伤胃气，所以用大剂量也无妨。&附录：&丁兆平、王春娟二位先生对拙作《枸杞》一文中&中医处方中有写&甘杞子&者，是因为宁夏古属甘州的缘故&的说法提出批评，他们的意见是对的，不惟指我错谬，而且丰富了我的知识。我谢谢他&鸡血藤&鸡血藤，《本草纲目》未载，始见于赵学敏《拾遗》。清人用鸡血藤似不太多；即用，也多用于&活血&、&去瘀&、&通利经脉&、&治手足拘挛麻木&，今人在实践中发现它养血补血作用也不错。&20世纪60年代中期，友人任和平先生的妻子患白细胞减少症，问我有什么好方法，我说药店里有鸡血藤浸膏片，不妨一试。药仅0.3元1瓶，10瓶才3块钱。服至一半，再复查，白细胞居然由2000升至4000，我们都很惊喜。从此，凡遇白细胞减少，我即用鸡血藤浸膏片，观察多例，效果不错。80年代初，贵阳毛某的妻子因肺癌专程到北京接受放射线治疗，当时患者的白细胞也只有2000，我让她服鸡血藤浸膏片。一个疗程下来，患者前胸后背都烤焦了，苦不堪言，但白细胞反而升到3000，毛某夫妇也都认为能有如此血象，系鸡血藤之力。&兹录近年治验一例：&王志新，女，65岁，日初诊。患者既往有糖尿病病史，极易疲劳，白细胞长期在3000以下，虽用过多种升白西药，亦不见升。舌淡，脉细弱，拟益肾填精，补气养血：鸡血藤40g、黄芪35g、当归10g、鹿角镑20g(先煎)、熟地10g、山萸肉10g、补骨脂10g、菟丝子15g、仙茅10g、巴戟10g、淫羊藿12g、杜仲15g、太子参20g、白术12g、山药30g、防风6g、女贞子20g、白芍10g、山甲珠4.5g(3次冲吞)。&11月3日复诊：服药半月，白细胞升至3800，精神体力均好转。原方加阿胶10g(烊，冲)，20服。&按：以上是此病例的原始记录，由于是门诊病例，故较为简略。汤方中用鸡血藤，是因为目前买不到鸡血藤浸膏片，如用片剂，或鸡血藤胶(四川有产)，效果当更好。鸡血藤配山甲珠粉，在升高白细胞上可能有协同作用。&百合&1970年夏，我在甘肃南部碧口电站作医生。适值隆冬，开山的炮声此起彼伏，群山震动。随着泥沙石块滚滚而下的，有很多酷似洋葱头的鳞茎。民兵拾来问我这是什么？由于没有茎叶和花，我也认不得，乃剥下几片，夹在信中求教于南京叶橘泉先生。不久，回信寄到工地，叶老说是百合。&惭愧，惭愧&&我的家乡百合就很多，尤其在剑门关一带的山崖上，百合的长势特别好，花开时，满山皆白，有的花竟至一尺长!农家庭院亦多种植之，既作药用，又可供观赏。恕我孤陋寡闻，当时还不知道百合能作菜吃。20世纪80年代我去兰州、敦煌讲学时，始读到地方志上有关百合的记载：&兰州百合，大可盈掬，洁白如玉，瓣肉肥硕，香甜可口，佳蔬良药&，并第1次吃到肉片炒的百合。如今，北京可以买到真空包装的兰州百合，&西芹百合&更是大小餐厅的一道名菜了。&百合味甘，性微寒，有清热养阴、润肺宁神之效，多用于热病后期，余热未尽，或忧愁思虑，郁久化火伤阴而神思恍惚(《金匮要略》称之为&百合病&，近似于神经官能症、癔病)，亦用于久病干咳，痰少，肺虚有热者。百合滋而不腻，补而不峻，清而不凉，然须多服、久服始效。此外，百合尚有止血作用，《济生方》百花膏(百合、款冬花)即用来治久咳咯血；《食物本草》治肺热咯血，用鲜百合捣汁和水饮之；近贤姜春华先生自拟百合片(百合、白芨、百部、麦冬、天冬、丝瓜子)治疗支气管扩张咯血，有著效。&半夏&在我家乡的麦地里，半夏(俗称&麻芋子&)甚多，三叶，茎长不及尺，半夏其块茎也。拔起，去茎叶，在淘洗时撞去粗皮，晒干，即生半夏。麦黄在旧历五月，正值夏季的一半，故有&半夏&之名。&半夏的传统加工方法，是用米泔、石灰、明矾、甘草加水反复浸泡，或仅用明矾水浸泡，不仅费时费工，更重要的是损失了半夏的药效。曹颖甫《金匮发微》说半夏久经浸泡，是去精华而留渣滓，如欲立止呕吐，岂能得哉。我治呕吐、恶阻、痰饮、痰核、瘿瘤、失眠、痞满、眩晕，当用半夏者，都用生半夏，在四川工作的十数年间，从没出过问题，只有一次，我的学生把生半夏另包，嘱病者加生姜一块先煮半小时，病者是个老太太，回去以后竟然忘了，且误以为是贝母(半夏去粗皮后洁白如玉，故又有&水玉&的别名)，自作主张，冲而吞之，咽喉旋即发麻，指天划地骂了我半天。我也亲自嚼过生半夏，起初淡而无味，只觉得有些粘牙，继则咽喉发麻，约一、二小时始缓解。&我用生半夏的方法是：将生半夏与茯苓、生姜一起捣烂如泥，文火先煎半小时，尝一尝，不麻口了，再下余药。&生
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