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利多卡因行鼻内镜手术后鼻腔内镇痛234例　　鼻内镜下鼻部手术后,往往由于创伤及鼻腔内局部填塞压迫、炎性反应及引流不畅等导致鼻内疼痛持续存在。术后疼痛的问题严重影响患者的情绪及睡眠。既往应用口服、肌注或微量输注泵浅静脉输注止痛时,需行疼痛评估和阶梯镇痛,过程繁琐且药物不良反应较大。　　3-03我科应用利多卡因行鼻内镜手术后鼻腔内镇痛234例,取得满意疗效,现报告如下。　　1、资料与方法　　1.1临床资料　　本组鼻内镜手术患者234例,按疾病类型相对应的随机分为实验组与对照组,每组117例。每组慢性鼻窦炎30例、鼻中隔偏曲48例、慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲39例。实验组中男77例,女40例;年龄16~69岁,平均28.6岁;对照组中男81例,女36例;年龄17~75岁,平均31.6岁。　　1.2镇痛方法　　全部患者均采用经口气管插管麻醉,实验组患者术后鼻腔内充分止血后,每侧鼻腔填入Medtronic高膨胀止血海绵2片,向每侧膨胀海绵内缓慢注入2%利多卡因5ml致其完全膨胀。　　2组患者用于术中维持的镇痛药浓度相同。术毕停药时间基本一致。　　1.3疗效观察　　记录患者术后24h综合平均视觉模拟评分的镇痛效果,采用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评分。0分为无痛,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~9分为重度疼痛,10分为剧烈疼痛。观察并记录术后2组的VAS评分和夜间睡眠总时间(表1、2)。　　1.4统计学处理　　采用SPSS16.0统计分析软件对2组构成比进行&2检验。　　2、结果　　术后24h内实验组86%集中于轻度疼痛,而对照组主要表现为中度疼痛,占75%。对照组中8例出现重度疼痛,实验组则有8例表现为中度以下疼痛。2组术后疼痛构成比比较差异有统计学意义(P&0.01)。见表1。　　　术后夜间总的睡眠时间,实验组6h以上睡眠者占82%,而对照组6h以下睡眠者占79%。2组术后睡眠时间构成比比较差异有统计学意义(P&0.01)。见表2。　　　　3、讨论　　鼻内镜手术后创伤区域出现组织液渗出增加,炎性反应及水肿加重的病理生理性反应。同时,为减少创伤部位出血、防止鼻中隔血肿及纠正或固定鼻腔内结构,术毕时会对鼻腔及鼻窦腔进行充分填塞,这种局部压迫进一步加重了鼻腔内局部血液循环障碍,导致水肿加重及分泌物引流受阻。因炎性致痛物质的释放增加及滞留而引起疼痛进行性加重,这一病理过程从手术创伤后开始出现并在术后1d内达到高峰。疼痛会给患者带来焦虑、烦躁、情绪低落、食欲减退及失眠等一系列的不良反应。既往大量文献报道,以芬太尼、曲马多为代表的麻醉性镇痛药应用于耳鼻咽喉术后镇痛,而该类阿片类药物均具有不同程度的身体依赖性及精神依赖性以及呼吸抑制、恶心呕吐及尿潴留等不良反应,且具有剂量依赖性,反复使用可产生欣快感及成瘾性。　　利多卡因属中效酰胺类局部麻醉药,对外周神经作用机制是通过抑制神经的钠离子通道起到抑制神经兴奋与传导的作用。对组织无刺激,可用于表面麻醉。局部麻醉药分子最终到达神经膜的数量取决于溶液中药物解离后的碱基浓度。而局部麻醉药溶液中,处在动态平衡状态的阳离子与碱基的多少取决于溶液的pH值,pH值越大,脂溶性碱基所占比例越大。盐酸利多卡因溶液呈酸性(pH3.5~5.5),在酸性条件下局部麻醉药中仅有小量碱基,而鼻腔微环境偏中性,两者结合后更加有利于脂溶性碱基的解离,由此可运送更多的局部麻醉药分子到达神经膜,从而影响疗效。Camporesi等发现,155mg/L的利多卡因可在15min内阻断RAR的信号转导。局部麻醉药对离子通道的神经阻滞作用具有时间相关性,暴露时间越长,阻断传导所需剂量越小。由于利多卡因吸附于膨胀海绵内,可以保持患者鼻腔内稳定的血药浓度,起到平稳、持续的镇痛效果,与临床常用静脉给药方式相比有明显的优势。从本研究结果分析,实验组患者VAS评分及夜间睡眠时间明显优于对照组,且未见不良反应。　　鼻腔内利多卡因局部给药镇痛与临床常用静脉泵给药方式相比具有更好的经济及社会效益,方法简便易行,易于推广,其镇痛效果持续、平稳,适合人群广,无静脉给药产生的呼吸抑制、计量依赖、成瘾、便秘、恶心呕吐及尿潴留等并发症发生。比较在静脉和气管内使用利多卡因对机体血流动力学的影响　　全麻后苏醒期由于气管导管的刺激可引起血流动力学的剧烈波动，同时伴有体动、呛咳，机体产生有害的应激反应。利多卡因作为一种预防或减轻气管导管留置期间产生的心血管反应的药物，已被用于临床，但利多卡因对心血管系统也有一定的不良反应。本文比较分别经静脉和气管内使用利多卡因对机体血流动力学的影响。　　1、资料与方法　　1.1 一般 资 料 经医院伦理委员会批准并签署患者知情同意书，选择择期在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除手术患者 60 例，其中男 37 例，女23 例；年龄 18~60 岁，平均 39 岁；ASA 1~2 级，术前排除心血管系统疾病及用药史。所有患者随机分为两组，每组 30 例。A 组为静脉给药组，B 组为气管内给药组。　　1.2 麻醉方法 麻醉前 0.5 h 肌注阿托品 0.5 mg 和鲁米那 0.1 g，入室后建立静脉通路，静脉输注乳酸林格氏液。监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图、心率(heart rate，HR)、指脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)、无创心输出量(cardiac output，CO)。无创心输出量监测仪为美国通用公司 RAC-2A 型。麻醉诱导：咪唑安定 0.03 mg/kg，芬太尼 3 &g/kg，维库溴铵 0.1 mg/kg，丙泊酚 1 mg/kg，行气管插管后接 OMIDA-S/5 麻醉机，潮气量 6~8 mL/kg，维持 PETCO235~45 mmHg。术中吸入 1%~2%异氟醚，静脉 TCI(目标靶控输注)输注丙泊酚 2.5~3.5 ng/mL；间断静脉追加维库溴铵、芬太尼；待腹膜缝合结束后停用吸入及静脉麻药。当患者出现吞咽动作时，A 组静脉注射2%利多卡因1 mg/kg，B 组松开气管导管套囊，从自制注药导管向气管内注入 2%利多卡因 1 mg/kg，注药结束后重新给气囊充气。　　1.3 观察指标 连续观察注药后 5 min 内及拔管前后 5 min 的 MAP、HR、CO 的变化。　　1.4 统计学方法 采用 SPSS 11.0 统计学软件，计量资料以x軃 &s 表示，组内比较采用配对 t 检验，用药前组间可比性分析及用药后各时间点的组间比较采用单因素方差分析法(ONE-WAY-ANOVA)和 S-N-K 法。　　2、结 果　　2.1 一般情况 见表 1。两组患者性别、年龄、体质量、手术时间、麻醉药用量和术中出入量差异无统计学意义(P&0.05)。　　2.2 注 药 后 5 min 内 MAP、HR、CO 的变 化 见表2。两组患者各观察指标的基础值(给药前)比较差异无统计学意义。B 组与注药前时相比其他各时间点MAP、HR、CO 比较差异无统计学意义(P&0.05)；而 A组与注药前时相比其他各时间点 MAP、HR 差异无统计学意义(P&0.05)。　　　　2.3 拔管前、后 5 min 的 MAP、HR、CO 的变化 见表 3。B 组 3 个观察指标拔管前、后相比较差异无统计学意义(P&0.05)。　　3、讨 论　　在全麻后苏醒的过程中，由于留置的气管导管的刺激，引起患者血流动力学波动和气道反应性增加。具体表现为：血压升高，心率加快，体动，呛咳，甚至心动过速，心律失常，喉痉挛，支气管痉挛等。利多卡因可在围手术期减轻气管导管带来的应激反应，已被广泛使用，主要使用方法为静脉内给药和气管黏膜局部给药。　　　　本研究我们比较了同等剂量的利多卡因静脉内给药和气管内黏膜局部给药两种方法对血流动力学的影响，发现气管内黏膜局部给药后 5 min 内MAP、HR、CO 无明显变化，且拔管前后 MAP、HR、CO 波动也较小；静脉内给药后 5 min 内 MAP、HR 无明显变化，且减少心输出量更明显，提示静脉内给药可能会直接抑制心脏功能，而拔管前后的 MAP、HR、CO 波动较大，对减轻苏醒期血流动力学波动无明显作用。　　研究结果提示两种不同途径的给药方法可能有不同的作用机制，静脉内给药可能直接抑制中枢的脑干网状结构的心血管中枢；气管内黏膜局部给药可能主要是直接抑制了气管黏膜表面丰富的神经丛。王曼丽等提出气管内黏膜可迅速吸收利多卡因入血，气管内黏膜局部给药实际是因为局部利多卡因吸收入血直接对中枢的抑制而抑制了心血管和气道的反应。但本研究发现即使有部分利多卡因被吸收入血也是有限的，因为两种不同的给药方法显示其对心输出量的影响是有差异的。所以我们认为气管内黏膜局部注射利多卡因可抑制拔管反应的原因主要是直接抑制了气管黏膜表面丰富的神经丛。　　关于给药时机的问题，有学者提出静脉给利多卡因 1 mg/kg 5 min 后血浆利多卡因达(4.3&2.5) &g/mL，大于可致心血管和呛咳反射的 2.3~3.0 &g/mL，而 D.Jee 等提出给药的时机为静脉组拔管前 3 min 给药，气管组拔管前 5 min 给药，这种给药的方法在实际工作中似乎很难把握，对此，我们提出了在患者出现吞咽动作时给药。当然，这种给药的时间把握仍有缺陷，如需麻醉者比较仔细的观察，这方面还需进一步探讨。　　总之，在全麻苏醒期使用气管内注射利多卡因的方法，我们观察到因气管导管刺激引起的呛咳反应基本不发生，血流动力学波动轻微，使苏醒拔管过程非常平稳。同等剂量利多卡因静脉注射因无法保证其作用持续至苏醒且完全满足拔管条件时，和未用药组相同，苏醒拔管期血流动力学波动明显，对平稳拔管无明显效果，且给药时明显降低心输出量，有直接的心脏抑制作用。小剂量布比卡因在CSEA与CEA下对骨折手术循环功能的影响　　腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)即蛛网膜下腔-硬膜麻醉，兼有腰麻和硬膜外麻醉2种麻醉方法的优点，临床上采用重比重布比卡因腰部麻醉(简称腰麻)非常广泛，但其面临的主要问题是麻药在蛛网膜下腔过度弥散而产生的不良反应，给术中麻醉管理和操作带来不便，现临床中也采用小剂量轻比重的联合麻醉的方法。尤其是针对老年患者，由于高龄患者身体状况已经不能跟年轻患者相比，尤其是遇到循环、呼吸功能方面失代偿的情况，而采用腰-硬麻醉局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉时间不受限制、便于采用术后硬膜外镇痛等优点。　　本文收治老年下肢骨折患者62例，均采用手术治疗，比较小剂量布比卡因在CSEA 与 CEA 时对其手术循环功能的影响，现报告如下。　　资料与方法　　2012年3月-2013年3月收治下肢骨折患者62例，男27例，女35例，年龄62～87 岁，平均(72.4&5.68)岁。患者ASA Ⅰ～Ⅲ级，均为股骨骨折，手术采用全髋置换、股骨头置换、可折钉、钢板螺钉固定等方法。多数患者至少患有下列疾病中的 1 种：糖尿病、冠心病、高血压病低蛋白血症、老年慢性支气管炎或肺气肿等，经内科治疗后病情稳定。　　麻醉方法：①观察组：术前30分钟肌内注射戊乙奎醚0.5 mg。入手术室后常规监测基本项目，常规吸氧，注意补液(晶、胶比1:1)。按手术要求摆正患者麻醉体位(侧卧，术侧在上)，观察组选择L2～3或L3～4间隙，进行硬膜外穿刺。随后确定脑脊液是否能够正常回流，通畅后 ， 20～30 秒 注 入 0.25% 布 比 卡 因 5mg(轻比重)。完成后，退针并置入3 cm硬膜外导管(向头部方向)，侧卧10分钟后调整麻醉平面(低于T10)，观察麻醉效果适当追加麻药。②对照组：基本操作同观察组。选择L1~2或L2~3间隙，进行硬膜外穿刺，其他方法同观察组，根据手术要求调整麻醉用药。观察血压变化和心率变化，前者降低＞30%，用麻黄碱纠正；若后者＜50次/分，静注阿托品。　　观察指标：观察麻醉前基础值，麻醉后5分钟、10分钟、15分钟、20分钟的SBP、DBP、HR。麻醉起效时间(推注局麻药到出现麻醉平面的时间)以及麻药用量等情况。统计学方法：数据统计采用 SPSS15.0进行，计量资料用(x&s)形式表示，计数资料和计量资料分别用&2检验和t检测，P＜0.05认为差异具有统计学意义。　　结 果　　患者麻醉后不同时间点的SBP、DBP及HR较麻醉前略有下降，但仅SBP的数值变化差异有统计学意义(P＜0.05)。两组麻醉前及麻醉后不同时间点的 SBP、DBP和HR的值对比，见表1。观察组麻醉起效时间(5.5&2.6)分钟和麻药用量(4.1&2.8)ml，分别少于对照组(12.2&3.5)分钟、(12.3&3.5)ml，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。两组麻醉手术时间、起效时间及麻药用量对比，见表2。　　讨 论　　老年人由于全身性生理功能降低，加上常有合并症、对麻醉和手术的承受能力降低，临床一般以椎管内麻醉为主，可降低肺部感染、低氧血症等，但较难掌握合适的麻药剂量，致使麻醉平面过广或阻滞不全，导致血压波动范围较大，老年人的麻醉处理一直困扰着麻醉工作者。轻比重腰麻操作方便，效果确定，对循环系统影响小，且同时具有腰麻和硬膜外麻醉的优点，麻药用量小、麻醉潜伏期短、便于术后采用硬膜外镇痛等优点，尤其适用于老年患者。　　本研究显示，患者麻醉后不同时间的血压及HR较麻醉前略有下降，此结果分析的小剂量CSEA的方法可阻滞交感神经节前，其效果与回心容量相对较低有关。再者，老年患者神经多发生退行性改变，同时，此麻醉方法可导致儿茶酚胺水平降低，再由于体位改变，都能导致低血压，特别是可导致收缩压明显下降。两组对比分析，观察组麻醉起效时间(5.5&2.6)分钟和麻药用量(4.1&2.8)ml，分别少于对照组(12.2&3.5)分钟、(12.3&3.5)ml，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组比对照组麻醉起效时间短、作用快，并且抑制应激反应的发生，麻醉效果理想。　　综上所述，小剂量麻醉应用于CSEA在老年人下肢骨折手术中具有对循环功能影响较小，麻醉作用快，用药量小，神经阻滞完善，麻醉作用时间便于调控，术后镇痛效果确切等优点。　　参考文献：　　[1] 赵卫兵,杨小春.小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用[J].重庆医学,):.　　[2] 吴国勇.轻比重小剂量蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉在下肢骨折老年患者手术中的应用[J].中外医疗,):17-18.　　[3] 马莉.硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉用于老年患者下肢骨折效果的临床分析[J].中国卫生产业,):138-139.　　[4] 周小建,李定鲲,黄志超,等.小剂量轻比重布比卡因蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉在下肢骨折老年患者手术中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志,):800-801.　　[5] 胡劲杨.老年骨科患者腰-硬联合麻醉的临床效果及安全性[J].中国老年学杂志,):.　　[6] 吴声升.老年下肢骨折患者腰硬联合麻醉的临床应用分析[J].中国当代医药,):103-104．盐酸丁卡因胶浆作尿道表面麻醉行导尿术研究　　导尿术是观察全麻手术患者的尿量、 血容量及 肾功能、避免膀胱过度充盈、从而保证全麻和手术顺利进行的一项重要内容，是全麻手术患者术前的常规操作和必要条件。 导尿术是一种侵入性操作，常因解剖特点及操作技术的原因，给患者造成极大的痛苦和不适。传统的留置尿管多采用石蜡油润滑导尿管以减轻患者的痛苦，但部分老年男性患者常因前列腺增生肥大等原因导致置管失败，在全麻苏醒期和清醒后留置尿管导致的躁动和不适率增加，以致增加麻醉和手术失败率。 为减轻患者留置尿管时的痛苦，多提倡麻醉诱导后行无意识状态下的无痛导尿，此时导尿可降低患者的应激反应和痛苦，成功率高。 但苏醒期的躁动率明显上升。为减轻术前置导尿管给患者带来的不良刺激，近年来本院在全麻前清醒状态下用盐酸丁卡因胶浆作尿道表面麻醉行导尿术取得较好的疗效，现报道如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　该研究方案获台州市中医院医学伦理委员会批准。 选取 2011 年 1 月～2013 年 1 月本科 100 例全麻手术患者，全部为男性，年龄 30～90 岁，ASAⅠ～Ⅱ级。　　患者术前神志清醒均能配合各项操作，心电图基本正常，排除尿道损伤、畸形、狭窄、结石、肿瘤等疾病引起的损伤和梗阻。 按随机数字表法分为两组：对照组 50例全麻诱导后行无痛导尿术， 其中前列腺增生患者15 例、脑部疾患 8 例、脊髓损伤 10 例、急诊抢救者 6例、长期卧床 6 例、膀胱结石 2 例、其他 3 例; 研究组50 例全麻前清醒状态下用盐酸丁卡因胶浆做尿道表面麻醉行导尿术，其中前列腺增生患者 7 例、脑部疾患 9 例、脊髓损伤 12 例、急诊抢救者 8 例、长期卧床8 例、膀胱结石 4 例、其他 2 例。 两组患者身高、体重、年龄、手术时间等一般资料差异均无统计学意义（P &0.05），具有可比性。【表1】　　　　1．2 研究方法　　两组均采用苏州市医疗器械有限公司生产的一次性使用导尿包，尿管为 F14 或 F12 的乳胶双腔气囊导管。 对照组：严格无菌操作，常规消毒铺巾，检查气囊充盈良好，无漏气后，将石蜡油均匀涂抹导管后置入 20cm 左右深度，见有尿液流出后向气囊内注入无菌 0．9％氯化钠溶液 20mL，充盈气囊内径 3cm，然后向外拉动导尿管，遇有阻力即刻停止，再轻轻地向里稍退少许，使气囊正好贴在尿道内口，既不刺激尿道又能固定导尿管并防止尿液下流。 研究组：应用盐酸丁卡因胶浆前须询问过敏史， 禁用于尿道有损伤、出血及高过敏体质和留尿培养的患者。 1 支利宁胶浆只供 1 人一次性使用，应严格执行无菌技术操作规程及手卫生要求，避免交叉感染。常规消毒铺巾，将丁卡因胶浆沿尿道缓慢注入， 采用含 1％的盐酸丁卡因胶浆3～5 g 润滑尿道做导尿，先将尿道口洗净消毒，将软管插入尿道外口，从外到内注入丁卡因胶浆（西安利君精华药业公司生产，规格 5 g／支含盐酸丁卡因 0.05 g），注入后轻轻捏闭尿道外口，保留 5 min 后开始置入尿管。当尿管插入 5 cm 时注入剩余丁卡因胶浆，提高尿管与腹壁垂直后，反折并向下挤压尿管下端，等待药液扩散吸收后，继续完成尿管操作。　　1.3 观察指标　　观察两组患者疼痛情况、麻醉苏醒期的躁动情况等。 根据 WHO 疼痛的视觉模拟评分法 (visual ana-logue scale，VAS) 疼 痛评分标准：0 分 ： 无 痛 ；3 分 以下：轻微的疼痛能忍受；4～6 分：疼痛并影响睡眠,尚能忍受；7～10 分：渐强烈的疼痛,疼痛难忍。 躁动标准躁动评分：3 分：激烈挣扎，需多人制动，非常不合作；2分：无刺激时也有躁动，试图自行拔除气管插管、导尿管等，不合作；1 分：刺激时肢体有躁动，语言安慰可改善；0 分：合作、无躁动。 根据躁动评分，1～3 分均为躁动，0 分为正常无躁动。 肌松效果由手术医生评定：对手术无干扰为特别满意、 有干扰但可以接受为满意，不能接受为不满意。　　1．4 统计学方法　　采用 SPSS16.0 统计学软件，术后舒适度、患者满意率、躁动率、尿道损伤、拔尿管后肉眼血尿、尿路刺激症、尿潴留、尿路感染和一次性导尿成功率为计数资料，组间比较采用 &2检验，VAS 评分和插管时间为计量资料，以均数&标准差(x&s)表示，采用 t 检验；检验水准 &=0.05。　　2 结果　　2.1 两组患者 VAS 评 分、患者满意率、躁动率和 一次性导尿成功率　　如表 2 所示， 研究组 VAS 评分和插管时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 研究组患者满意率、躁动率和一次性导尿成功率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。【表2】　　　　2.2 两组患者术后舒适度的比较　　由表 3 所示，研究组术后留置尿管舒适度优于对照组，差异有统计学意义（P & 0．05）。【表3】　　　　2.3 两组患者拔尿管后排尿情况的比较　　由表 4 所示，研究组拔尿管后肉眼血尿、尿路刺激症、尿潴留、尿路感染和尿道损伤少于对照组，差异有统计学意义（P&0．05）。【表4】　　　　3 讨论　　导尿术是一种侵入性操作，男性 尿道长约 18～22cm，尤其中老年男性前列腺肥大患者由于前列腺腺体增生压迫使前列腺段尿管弯曲、伸长，呈裂隙状，尿道的狭窄、痉挛和疼痛、出血可产生高度的紧张恐惧，导尿时常出现尿道烧灼等不适感。 导尿管通过受阻，刺激局部黏膜引起疼痛。 而疼痛会导致尿道括约肌痉挛，增大局部阻力，致使导尿失败，影响麻醉和手术的顺利进行。 全麻患者清醒状态下留置尿管，由于尿道黏膜神经丰富，插管时疼痛剧烈，精神紧张，兴奋交感神经，升高儿茶酚氨浓度，增快心率，升高血压。 因此无痛留置尿管至关重要。 麻醉诱导后置入导尿管，虽然可以降低操作时的应激反应，但苏醒期患者会有强烈不适感或者主观不能排尿感或有濒死感或因尿管的不适而躁动不安，影响患者康复，甚至出现手术并发症，造成生命危险。 因此防止全麻下无痛留置尿管的患者苏醒期躁动是个值得讨论的问题。近年来临床上提倡麻醉前清醒状态下行导尿术以减少躁动发生。但由于尿道痛觉神经末梢丰富，清醒状态下尿管刺激导致尿道膀胱疼痛痉挛，增加尿道黏膜损伤率和一次性置管失败率。　　盐酸丁卡因胶浆脂溶性高，穿透力强，与神经组织结合快而牢固，易于透过表皮的角质层，是通透性强的局部麻醉药，提高产生阈电位，抑制动作电位去极化上升速度并延长不应期，对神经末梢终末小体有较好的镇痛作用。操作时先将部分丁卡因胶浆挤入尿道，利用其表面麻醉作用，阻滞插管的创伤传入中枢，减轻应激反应， 起到止痛和防止生命体征波动的作用。 丁卡因作用时间比较长，提高患者全麻清醒后的舒适度。同时其辅助成分甲基纤维素能增加溶液的黏度，润滑松弛尿道肌肉，减轻对尿道黏膜的损伤和刺激，提高插管成功率和舒适度。　　本研究显示，研究组 VAS 评分、术后舒适度、患者满意率、躁动率和一次性导尿成功率等均优于对照组，差异有统计学意义（P&0．01）。 胶浆制剂具有代替石蜡油润滑作用，使用便捷有效，并且可松弛括约肌，解除尿道痉挛，有麻醉镇痛作用。 导尿时直接将丁卡因胶浆注入尿道保留 3min， 从而通过润滑及局部麻醉作用，降低尿道黏膜的损伤，减轻患者疼痛，大大提高了一次置管的成功率和舒适度。　　全麻手术患者采用盐酸丁卡因胶浆留置导尿，效果确切、持续时间长，而且不良反应少、应激反应低，有利于患者的术后恢复。　　[参考文献]　　[1] 邱婷. 盐酸丁卡因胶浆用于男性患者导尿的临床应用[J].西南国防医学，）：970-972.　　[2] 倪新莉 ，涂继善 ，廖红. 全 身麻醉苏醒期患者躁动原因调查分析[J]. 临床麻醉学杂志，）：100-103.　　[3] 祝敏. 盐酸丁卡因胶浆在导尿操作中的应用[J]. 解放军护理杂志，）：790-794.　　[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第 3 版. 北京：人民卫生出版社，-2573.　　[5] Dahl JB，Moiniche S. Pre-emptive analgesia[J]. Br Med Bull，）：13-27.　　[6] 刘艳杰，齐宏光，王传梅，等. 择期手术留置导尿管的时机探索[J]. 中国全科医学，）：726-727.同侧上睑下垂为首的利多卡因不良症状分析　　患者,女,17岁,主因反复咽痛发热3年就诊,既往无药物过敏史。查体:一般情况良好,心肺检查未见异常,双侧扁桃体Ⅱ度肿大,无明显充血,无脓性分泌物。各项检查无手术禁忌证,与患者谈话签字后行扁桃体电刀挤切术。术前2%利多卡因注入右侧扁桃体外侧舌腭弓上、中、下极各1ml,患者立即出现同侧上睑下垂,进而咳嗽、气促、咽部异物感及声嘶,可闻及哮鸣音,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无明显口唇青紫、咳泡沫痰表现,无大小便失禁,意识状态良好。立即置患者仰卧位,给予地塞米松5mg及肾上腺素0.5mg肌内注射,患者呼吸困难无明显加重,测血压150/110mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率120次/min,给予地塞米松5mg雾化吸入。　　10min后患者呼吸困难明显缓解,再次给予地塞米松5mg入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注,心率110次/min,血压130/90mmHg。1h后患者声嘶缓解,未发现皮疹,观察无其他不适症状后出院。　　讨论　　局部麻醉药物导致不良反应比较常见,但其中绝大多数为毒性反应,包括药物注射入静脉致使大剂量药物快速吸收产生血管收缩等不良反应,血管迷走神经性反射、毒性作用及心身反应。局部麻醉药物真正的过敏反应很少见,国外报道病例占总体不良事件的1%。局部麻醉药物导致的过敏反应为Ⅰ型(速发型过敏反应)及Ⅳ型(接触性皮炎),酯类局部麻醉药可导致Ⅳ型过敏反应,而酰胺类局部麻醉药可导致Ⅰ型及Ⅳ型过敏反应,其中Ⅳ型过敏反应占总体的80%~90%。利多卡因作为常见的酰胺类麻醉药物,通过与神经膜上受体结合,阻滞钠离子通道,使神经膜电位不能达到动作电位阈值,神经冲动就不能传导而达到止痛效果,在局部浸润麻醉及表面麻醉中应用广泛。　　其毒副作用主要包括:　　中枢神经系统出现嗜睡、惊厥、感觉异常、肌肉震颤、呼吸抑制等;心血管系统出现低血压、心动过缓、房室传导阻滞及心输出量下降;过敏反应,即变态反应:轻度表现为皮疹、水肿,重度表现为心血管抑制和呼吸停止。过敏反应主要由药品中的防腐剂、抗氧化剂、保存剂或药品本身等其他抗原成分引起。虽然利多卡因过敏发生极少,但已有研究证实利多卡因可引起Ⅰ型过敏反应,证据在于患者体内发现了利多卡因特异性IgE。　　本例患者在局部浸润麻醉后立即出现了睑肌无力、气促、干咳、声嘶、咽异物感伴有哮鸣音,从症状来看多数符合Ⅰ型过敏反应表现,干咳、声嘶、咽异物感及呼吸时哮鸣音可考虑为气道黏膜水肿导致。该患者首发症状为睑肌无力,估计是局部麻醉药物由咽腭部血管吸收,经颅内外静脉交通支进入海绵窦,导致局部血管通透性增高,组织水肿压迫动眼神经导致的提上睑功能障碍。因我院条件有限,患者未能进一步行过敏原筛查,难以明确过敏原的具体成分,之后的观察未见迟发性过敏反应的发生,但从症状可明确本例患者出现的为Ⅰ型过敏反应。患者发病后应用激素及肾上腺素抢救,过敏反应得到控制,未造成严重后果,提示我们在局部浸润麻醉过程中一定要注意观察,发生不良事件时首先要考虑到过敏反应,及时处理以防错过最佳抢救时机,尤其是有药物过敏史患者,据文献报道有过敏史的患者出现再过敏的概率更高。　　国内近期利多卡因过敏的报道较多,均未见行IgE检测及过敏原筛查,故绝大多数报道的利多卡因过敏只能确定是药物过敏,但具体致敏原是药物佐剂还是利多卡因本身仍未能明确。对上述病例尽可能进行过敏原鉴定,可以进一步明确过敏成分,如为利多卡因自身过敏,需更换局部麻醉使用药物;如为佐剂过敏,则视过敏发生率对利多卡因药物生产工艺及流程进行改进,以减少药物过敏反应的发生。昂丹司琼、氟哌利多及异丙嗪预防全身麻醉下行乳房PONV　　术后恶心呕吐（PONV）是干扰围术期恢复的重要并发症之一。尤其是女性患者全身麻醉下行乳房大手术后PONV的发生率，本院高达58%。虽然一些预防性止吐药不断推陈出新、各类药物有一定的止吐作用，但价格昂贵，效果不确切。国内外一致的观点认为，采用联合用药预防PONV的效果优于单一用药，但无统一的给药方案和合理的给药时机。本文以分时段联合应用昂丹司琼、氟哌利多及异丙嗪预防全身麻醉下行乳房PONV，使PONV发生率显著降低或不发生。从而不仅降低了医疗风险发生率，还减少了医疗成本的投入。现报道如下。　　1、资料与方法　　1.1一般资料 选择2010年6月至2012年12月在气管插管全身麻醉下择期行乳房大手术的患者300例，手术包括巨乳缩小术、隆乳术、乳房上提悬吊术、乳房肿瘤切除术、乳房再造术。患者年龄22～55岁，体质量42～72kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。将患者分为生理盐水对照组（C组）、昂丹司琼组（O组）和昂丹司琼联合氟哌利多组（OD组），每组各100例。所有患者术前均无胃肠道疾病史、恶心呕吐及晕动病史，术前未使用止吐药。三组患者性别、年龄、体质量、手术时间、出血量、用药量等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。　　　　1.2方法 麻醉诱导前5min，O组和OD组分别静脉注射昂丹司琼（重庆莱美药业股份有限公司，HmL∶4mg）4mg，C组静脉注射生理盐水2mL；手术结束，患者回答切题拔除气管导管后，O组再静脉注射昂丹司琼4mg，OD组静脉注射昂丹司琼4mg、氟哌利多（上海旭东海普药业有限公司，HmL∶5mg）2mL（按0.02mg/kg稀释成2mL），C组静脉注射生理盐水2mL。三组患者术后均行静脉自控镇痛（PCIA）治疗，配方为防吐药异丙嗪50mg、镇痛药曲马朵600mg和舒芬太尼100&g，以生理盐水稀释至100mL。背景输注速率为2mL/h，PCIA剂量0.5mL，锁定时间15min。术后给予吸氧4h，常规心电图监测8h。　　1.3监测指标 记录用药前后患者平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）有无变化；并观察记录术后4～＜6h、6～＜12h、12～＜24hPONV的发生时段和发生率，同时观察不良反应的发生情况，如头晕、头痛、便秘、心电异常、震颤等。　　1.4观察指标 恶心呕吐参照世界卫生组织标准进行评定。0级：无恶心呕吐；Ⅰ级：轻微恶心；Ⅱ级：恶心呕吐明显，但无胃内容物呕出；Ⅲ级：严重呕吐，有胃液等内容物呕出且非药物难以控制。　　1.4.1麻醉诱导 入室接迈瑞多功能监护仪，监测MAP、HR、SpO2、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。以咪达唑仑0.01mg/kg、舒芬太尼0.5&g/kg、维库溴铵0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg快速诱导气管插管全身麻醉，行间歇正压通气，氧流量2L/min，潮气量（VT）8～10mL/kg，呼吸频率（RR）12次/分，外周静脉滴注复方氯化钠溶液8～10mL/（kg&h）。　　1.4.2麻醉维持 以舒芬太尼、丙泊酚血浆浓度靶控输注（TCI）维持，间断给予维库溴铵2~4mg。术中维持生命体征平稳，手术结束前40min停肌松剂，手术结束前5min停TCI泵。　　1.5统计学处理应用 SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以x&s表示，组间比较采用t检验或单因素方差分析；计数资料以率表示，采用&2检验，P&0.05为差异有统计学意义。　　2、结果　　2.1三组患者MAP、HR比较三组患者在用药前后HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P&0.05），见表2。　　2.2三组患者PONV发生情况比较O组PONV发生率为11%；OD组为1%；C组为34%，三组比较，差异有统计学意义（P&0.05），见表3。三组患者PONV的发生高峰时段为4～＜12h，而在12～＜24h后PONV逐渐减少，见表4。　　2.3三组术后不良反应发生情况比较O组有2例患者发生头痛，给予安慰后缓解；2例患者头晕，未作处理；1例便秘，给予开塞露塞肛后缓解。OD组发生头痛1例，头晕3例，均未做处理，4～＜6h后自行缓解，无便秘发生。C组有发生头晕2例，未处理，无头痛，便秘1例，未处理。三组患者无震颤、无心电图异常改变。　　三组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。　　　3、讨论　　乳房PONV的发生时段基本为手术后0～24h，本研究采取以术前、术后及镇痛各时期联合应用不同的止吐药物，预防术后PONV的发生。继往常用药物为吩噻嗪类、丁酰苯类、苯甲酰胺类、抗胆碱类、抗组胺类、5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂、皮质激素类，临床治疗采取单一用药，止吐效果不明显。本研究OD组在使用容易引起呕吐药物诱导前应用昂丹司琼，考虑受体占领学说，昂丹司琼为5-HT3受体拮抗剂，而5-HT3受体90%存在于胃肠道黏膜下和1%~2%存在于中枢化学感应带，能高选择性地阻断5-HT3与位于中枢神经系统化学感受区和上消化道传入神经上的5-HT3受体结合，从而阻断中枢与外周受体的释放，达到双重止吐作用。但昂丹司琼的作用时间为3h，有学者以药物时间-量效曲线关系作为参考，因此，术后在OD组再静脉注射氟哌利多作为诱导前5min应用止吐药消退后的补充和镇痛前期预防恶心呕吐的负荷量，氟哌利多为丁酰苯类药物，其是多巴胺受体拮抗剂，作用靶点是拮抗化学受体触发带的多巴胺（D2）受体，从而具有中枢止吐的作用，氟哌利多也作用&-肾上腺素受体而起作用。同时，氟哌利多与西酮类药可被视为等效且具有等同的相加作用。　　目前，氟哌利多的应用受到美国食品药品管理局（FDA）&黑匣子&警告的影响，静脉注射后延长Q-T间期及心脏意外事件。本研究用药期间严密监测，未发现心电图的异常改变，患者未诉心脏不适；不少学者认为，静脉注射氟哌利多是否发生上述情况，可能跟患者自身有心脏疾病或潜在心脏隐患以及时间和剂量依赖有关。　　本组在术后镇痛治疗中，也应用了吩噻嗪类药&&&异丙嗪以防止术后麻醉性镇痛药物治疗所引起的恶心呕吐。异丙嗪的作用机制仍为多巴胺受体拮抗药，除了具有止吐作用外，还有突出的抗组胺作用和对呼吸系统有松弛支气管平滑肌和抑制分泌的作用，对心血管系统无明显影响。　　本研究将三组止吐用药进行对比，OD组三联用药防治PONV效果最好，虽是联合用药，但在不同时段有序地错开各种药物的高峰血药浓度，避免药物骤升骤降所带来的不良反应，用药经典、微量，防治恶心呕吐过程平稳，联合用药可能阻断引起PONV的多个病因，从而达到治疗目的。其次是O组，采用昂丹司琼联合异丙嗪，PONV发生后，70%要给予地塞米松或氟哌利多等药物补救；C组在镇痛期给予异丙嗪预防恶心呕吐，单一用药在防治PONV时常常难以达到预期效果，至少要用昂丹司琼或氟哌利多等药物进行1～2次补救才能缓解。　　综上所述，乳房全身麻醉术后，以低剂量联合3种止吐药物预防PONV效果显著，值得临床推广。利多卡因行鼻内镜手术后鼻腔内镇痛234例　　鼻内镜下鼻部手术后,往往由于创伤及鼻腔内局部填塞压迫、炎性反应及引流不畅等导致鼻内疼痛持续存在。术后疼痛的问题严重影响患者的情绪及睡眠。既往应用口服、肌注或微量输注泵浅静脉输注止痛时,需行疼痛评估和阶梯镇痛,过程繁琐且药物不良反应较大。　　3-03我科应用利多卡因行鼻内镜手术后鼻腔内镇痛234例,取得满意疗效,现报告如下。　　1、资料与方法　　1.1临床资料　　本组鼻内镜手术患者234例,按疾病类型相对应的随机分为实验组与对照组,每组117例。每组慢性鼻窦炎30例、鼻中隔偏曲48例、慢性鼻窦炎伴鼻中隔偏曲39例。实验组中男77例,女40例;年龄16~69岁,平均28.6岁;对照组中男81例,女36例;年龄17~75岁,平均31.6岁。　　1.2镇痛方法　　全部患者均采用经口气管插管麻醉,实验组患者术后鼻腔内充分止血后,每侧鼻腔填入Medtronic高膨胀止血海绵2片,向每侧膨胀海绵内缓慢注入2%利多卡因5ml致其完全膨胀。　　2组患者用于术中维持的镇痛药浓度相同。术毕停药时间基本一致。　　1.3疗效观察　　记录患者术后24h综合平均视觉模拟评分的镇痛效果,采用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评分。0分为无痛,1~3分为轻度疼痛,4~6分为中度疼痛,7~9分为重度疼痛,10分为剧烈疼痛。观察并记录术后2组的VAS评分和夜间睡眠总时间(表1、2)。　　1.4统计学处理　　采用SPSS16.0统计分析软件对2组构成比进行&2检验。　　2、结果　　术后24h内实验组86%集中于轻度疼痛,而对照组主要表现为中度疼痛,占75%。对照组中8例出现重度疼痛,实验组则有8例表现为中度以下疼痛。2组术后疼痛构成比比较差异有统计学意义(P&0.01)。见表1。　　　术后夜间总的睡眠时间,实验组6h以上睡眠者占82%,而对照组6h以下睡眠者占79%。2组术后睡眠时间构成比比较差异有统计学意义(P&0.01)。见表2。　　　　3、讨论　　鼻内镜手术后创伤区域出现组织液渗出增加,炎性反应及水肿加重的病理生理性反应。同时,为减少创伤部位出血、防止鼻中隔血肿及纠正或固定鼻腔内结构,术毕时会对鼻腔及鼻窦腔进行充分填塞,这种局部压迫进一步加重了鼻腔内局部血液循环障碍,导致水肿加重及分泌物引流受阻。因炎性致痛物质的释放增加及滞留而引起疼痛进行性加重,这一病理过程从手术创伤后开始出现并在术后1d内达到高峰。疼痛会给患者带来焦虑、烦躁、情绪低落、食欲减退及失眠等一系列的不良反应。既往大量文献报道,以芬太尼、曲马多为代表的麻醉性镇痛药应用于耳鼻咽喉术后镇痛,而该类阿片类药物均具有不同程度的身体依赖性及精神依赖性以及呼吸抑制、恶心呕吐及尿潴留等不良反应,且具有剂量依赖性,反复使用可产生欣快感及成瘾性。　　利多卡因属中效酰胺类局部麻醉药,对外周神经作用机制是通过抑制神经的钠离子通道起到抑制神经兴奋与传导的作用。对组织无刺激,可用于表面麻醉。局部麻醉药分子最终到达神经膜的数量取决于溶液中药物解离后的碱基浓度。而局部麻醉药溶液中,处在动态平衡状态的阳离子与碱基的多少取决于溶液的pH值,pH值越大,脂溶性碱基所占比例越大。盐酸利多卡因溶液呈酸性(pH3.5~5.5),在酸性条件下局部麻醉药中仅有小量碱基,而鼻腔微环境偏中性,两者结合后更加有利于脂溶性碱基的解离,由此可运送更多的局部麻醉药分子到达神经膜,从而影响疗效。Camporesi等发现,155mg/L的利多卡因可在15min内阻断RAR的信号转导。局部麻醉药对离子通道的神经阻滞作用具有时间相关性,暴露时间越长,阻断传导所需剂量越小。由于利多卡因吸附于膨胀海绵内,可以保持患者鼻腔内稳定的血药浓度,起到平稳、持续的镇痛效果,与临床常用静脉给药方式相比有明显的优势。从本研究结果分析,实验组患者VAS评分及夜间睡眠时间明显优于对照组,且未见不良反应。　　鼻腔内利多卡因局部给药镇痛与临床常用静脉泵给药方式相比具有更好的经济及社会效益,方法简便易行,易于推广,其镇痛效果持续、平稳,适合人群广,无静脉给药产生的呼吸抑制、计量依赖、成瘾、便秘、恶心呕吐及尿潴留等并发症发生。
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