1病因及发病机制
乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)。基因组长约3.2 kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。
HBV已发现有A—I 9个基因型，在我国以C型和B型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素(α(IFNct)治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)拍引。HBeAg阳性患者对IFNa治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。
乙肝的传染源是在人群中广泛存在的HBV携带者，急、慢性乙肝患者，亚临床感染者，以及乙肝肝硬化和HCC患者，其中以慢性患者和HBV携带者最为重要。血液中HBV含量最高。然而，其他体液或分泌液，如精液等，也都具有一定感染性。乙肝潜伏期长，平均120(45-160)d。急性患者在潜伏期的最后2周或发病前数周即开始具有传染性，并持续于整个急性期。慢性乙肝患者血液中，不论在活动期及间隙期均含有HBV。大约40%-50%乙肝无症状HBsAg携带者血液中含有HBV，尤其是e抗原(HBeAg)阳性的携带者，其血液或组织液具有传染性。
HBV可因皮肤和黏膜暴露于受感染的血液和其他体液（如精液和阴道分泌物）而传播。传播途径主要有母婴传播、血液传播和性接触传播。
母婴传播：是婴儿HBV感染的最重要方式。多是在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播。据估计，人群中40%-50%
HBsAg携带者是由母婴传播所致。如不采取阻断措施，HBsAg和HBeAg双阳性母亲新生儿期围生（产）期感染约为70%-90%。而在围生（产）期未被感染的儿童，其在整个幼儿期间仍处于高风险状态。
血液传播：经血传播发生于输血、不安全注射、侵人性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等，也包括修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露，共用剃须刀和牙刷等也可传播。
性接触传播：是乙肝的重要传播途径。精液和阴道分泌物中都可检出HBsAg，而且接种到易感动物体内可引起乙肝。在性接触中，HBV可透过黏膜引起感染。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴者，其感染HBV的危险性增高。
HBV传染性极强，人类是HBV的惟一宿主，对HBV普遍易感。成功接种乙肝疫苗者或HBV感染后产生抗-HBs抗体者对HBV有免疫力。先天性或获得性免疫缺陷者（包括HIV感染者）、免疫抑制者（包括淋巴细胞增殖性疾病）及免疫抑制剂使用者（包括维持血液透析者）更可能发展为持续性HBV感染。慢性HBV感染在免疫缺陷患者中更为常见。
成人感染HBV的危险
成人由于社会活动频繁，一些特殊职业暴露风险增多。全球统计显示，HBV高流行区(≥8%)，青少年和30-40岁的成人发病率较高；中流行区(2%~8%)仍以成人感染为主；低流行区(＜2%) 20-29岁年龄组为发病高峰。2005年，美国急性乙肝发病率最高的是25-45岁成人，约79%新发病例与高危性行为或注射毒品有关；其他已知风险（如职业暴露、家庭接触、旅行和卫生保健相关的暴露）占新发病例的5%，16%的病例否认特定的感染因素。我国一般男性HBsAg阳性率高于女性。
性暴露：乙肝是一种性传播疾病。在成人中，高风险性行为是最常见的一种HBV传播途径。研究显示，慢性感染者的性伴有较高的HBV感染率。与普通人群相比，男性行为者(MSM)有较高的感染率，是HBV感染的高危人群，其感染的危险因素包括肛交、多性伴、性行为时间（70%的MSM在性行为后5年发生感染）及其他性病史。同时，异性恋者感染HBV所占比例也越来越高。有多个性伴的异性恋者，更可能发生急性HBV感染，且HBV感染率与其性伴数目相关。
职业暴露：HBV感染被认为是一种常见的职业危害。医务人员随时有可能直接接触HBV感染者的血液或体液，被感染的机会较多，是职业暴露感染HBV的高危人群。尤其是一线工作的医务人员，诊疗操作非常多，面临严峻的职业暴露危险，HBV职业暴露风险和频率尤为突出。此外，救援（公安、司法、消防、应急救灾等）人员及福利院、残障机构和托幼机构等工作人员也存在HBV感染的风险。
家庭接触：慢性HBV感染者可通过家庭内成员间的密切接触，增加HBV感染的风险。感染风险最高的是慢性感染者的性伴，家庭内HBsAg携带者可通过性接触而传染配偶。此外，日常生活中还可通过共用牙刷、洗澡刷、剃须刀传染给他人。因此，在HBV高发区，慢性HBV感染者多呈家庭内聚集状态。
不安全注射：世界卫生组织(WHO)报告，全球每年新发乙肝病例中，约32%是由不安全注射引起的。不安全注射已经成为21世纪全球公共卫生领域关注的焦点问题之一。在注射毒品者(IDUs)中，随着毒品注射年限的增加，慢性HBV感染率也随之增高，除了共用注射器外，还与频繁注射和共用准备毒品的器皿有关。据美国疾病预防控制中心(CDC)年统计，新发HBV感染中，静脉内滥用毒品者(IVDAs)约占16%。一项在美国6个城市的研究显示，有HBV感染血清学证据的IDUs为64%(50%-81%)，且感染率随着年龄增加而增加。我国的安全注射问题同样令人担忧，不安全注射因素仍然在一定范围内广泛存在。
HIV阳性者：随着HIV感染者使用高效抗反转录病毒治疗来延长其预期寿命，与HBV感染相关的肝病和肝癌的死亡率也相应增加。一些研究证实，22-29岁MSM HIV感染者、青少年男性HIV感染者和女性HIV感染者中，HBV感染流行率分别为45%、24%及43%。西欧和美国的研究表明，慢性HBV感染者中HIV阳性者占6%-15%，其中MSM占9%-17%，IDUs占7%-10%，异性恋者占4%-6%。
旅行：由于潜在的血液暴露、性行为或注射毒品，前往HBV感染高、中流行区的短期旅行者，通常存在HBV感染的风险。与高流行区的HBV携带者密切接触，可增加感染风险。据报道，在HBV高、中流行区工作超过6个月者，其HBV年感染率为2%-5%。
大学生：该人群由于社会活动比较活跃，感染HBV风险较高，已成为一个不可忽视的群体，应引起更多的注意。一项对大学生乙肝疫苗接种及HBV感染情况的研究显示，广西壮族自治区某大学2009年入学新生中，有乙肝疫苗接种史者的HBsAg流行率明显低于无接种史者；全程接种过乙肝疫苗者流行率更低。未接种乙肝疫苗的学生以后感染HBV风险较高。
其他：介入性治疗、血液透析、接受输血、医学美容、文身等均可增加感染HBV的风险。
婴幼儿期感染HBV其自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。并不是所有感染HBV者都经过以上4个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5%）可白发清除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期。HBV感染后，因机体差异可表现为亚临床感染或无症状感染、急性白限性肝炎或暴发性肝炎。研究显示，婴儿、＜5岁儿童以及免疫缺陷的成人感染HBV后通常无症状；然而，30%-50%的儿童（≥5岁）及成人感染HBV后会m现食欲减退、全身乏力、恶心、呕吐、腹痛，黄疸等早期临床体征或症状，也可出现皮疹、关节痛及关节炎等肝外表现。HBV感染者如超过6个月，可发展为慢性感染，部分演变为肝硬化或肝癌。新感染者发展为慢性HBV感染的可能性与HBV感染发生时年龄有关。围生（产）期、婴幼儿时期及≥5岁感染HBV者中，分别有90%、25%-30%及5%-10%将发展成慢性感染。免疫缺陷者（如HIV感染者）感染HBV后，发展成慢性感染风险较高。高达25%的HBV感染婴儿和年龄较大儿童最终发展为肝硬化或HBV相关的肝细胞癌(HCC)；而成人慢性HBV感染者，发展为HCC的比例每10年约为5%，是未感染HBV者发生HCC概率的100-300倍。
急性乙肝是一种白限性疾病。对于成人来说，若能早期诊断，采取适当的休息、营养和一般治疗，大多数患者可在3-6个月内白愈，少数可转为慢性。暴发性乙肝所占比例不足急性乙肝的1%，但病情发展迅猛，死亡率高，可在10 d内出现肝性脑病，但黄疸不明显，或在典型的急性发病后，黄疸迅速加深，反复呕吐，逐渐出现其他肝衰竭症状，进而引起患者死亡。
慢性乙肝目前很难治愈。美国国家食品和药品监督管理局(FDA)批准用于治疗慢性乙肝的药物，主要是抑制HBV，或者缓解患者的肝脏疾病。对慢性HBV感染人群需进行医学评估及定期监测，视情况采取治疗措施，定期进行B超和甲胎蛋白(AFP)筛查，可提高早期HCC诊断率。
肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。
慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎(interface hepatitis)，又称碎屑样坏死(piecemealnecrosis)。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括病原学、肝组织炎症坏死的分级(Gl一4)及纤维化程度的分期(S1—4)。
潜伏期6周～6月，一般为3个月左右。
急性乙型肝炎
急性黄疸型肝炎：按病程可分为3期，总病程2～4个月。黄疸前期：起病较缓，主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力。少数有呼吸道症状，偶可高热、剧烈腹痛，少数有血清病样表现。本期持续数天至2周，黄疸期：巩膜及皮肤黄染明显，于数日至2周内达高峰。黄疸出现后，发热渐退，食欲好转，部分病人消化道症状在短期内仍存在。肝大，质软，有叩痛及压痛。约有5%～10%的病人脾大。周围血白细胞一般正常或稍低，ALT（血清丙氨酸氨基转移氨基转移酶）显著升高，此期持续2～6周。恢复期：黄疸渐退，各种症状逐步消失，肝脾回缩至正常，肝功能恢复正常，本期持续4周左右。
急性无黄疸型肝炎：起病徐缓，症状类似上述黄疸前期表现，不少病人症状不明显，在普查或查血时，偶尔发现血清ALT升高，病人多于3个月内逐渐恢复，约有5%～10%转为慢性肝炎。
慢性乙型肝炎：肝炎病程超过半年，亦可隐匿发病，常在体检时发现。症状多种多样，反复发作或迁延不愈。消化功能紊乱症状多见，表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等。多数病人有乏力、肝区不适。常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重。部分病人有低热及神经功能紊乱表现，如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等。部分病人可有出血倾向，表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑。少数病人无任何自觉症状。中、重度慢性肝炎病人健康状况下降，可呈肝性病容，表现为面色晦暗，青灰无华。可见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大，质地中等或较硬，有触、叩痛，脾脏可进行性肿大。部分病人发生内分泌紊乱，出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着，乳房可触及界限清楚的硬块。实验室检查显示ALT及胆红素反复或持续升高，AST（天门冬氨酸转氨酶）常可升高，部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、碱性磷酸酶也升高。胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重。靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变。中重度慢性肝炎病人清蛋白（A）降低，球蛋白（G）增高，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高。凝血酶原的半寿期较短，能及时反应肝损害的严重程度，凝血因子V、Ⅶ常减少。部分病人可出现自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体，抗线粒体抗体，类风湿因子及狼疮细胞等阳性。
肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多见。消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等；呼吸系统可有胸膜炎、肺炎；肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等；循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等；血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等；皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎（Gianotti病）、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等；神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等；还可有关节炎、关节痛等症。病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关：
病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应。
免疫复合物的形成和沉积。
机体细胞免疫反应引起的病变。
继发于肝实质损害的影响。
重型乙型肝炎
急性重型肝炎：又称暴发型肝炎。初起类似急性黄疸型肝炎，但病情发展迅猛。起病10天内出现精神症状，如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状。黄疸迅速加深，肝浊音界迅速缩小，有扑击样震颤及病理反射。病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水。发生脑水肿概率高，部分病人发生脑病。晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭。病人周围血白细胞总数升高，血清胆红素＞171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增长。多数病人出现酶疸分离现象。病情危重、预后甚差，病程常不超过3周。
亚急性重型肝炎：又称亚急性重型肝炎。发病时常类似急性黄疸型肝炎。症状较严重，病人极度乏力，明显食欲缺乏，频繁恶心呕吐，腹胀难忍，出现腹水。肝界进行性缩小，黄疸迅速上升，血清胆红素大于171μmol/L，明显出血倾向，凝血酶原时原时间延长、活动度小于40%。血清蛋白降低，A/G比值倒置，早期ALT上升，随后出现酶疸分离，AST/ALT比值＞1。肝性脑病常出现在病程后期，后期还可出现严重出血、电解质紊乱，肝-肾综合征，严重感染，发生多脏器衰竭。病程较长，可达数月。部分病人可恢复，但多发展为坏死后肝硬化。
慢性重型肝炎：临床表现酷似亚急性重型肝炎。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上，发生了严重肝功能损害。可由慢性肝炎反复发作，渐进性加重而成为慢性重型肝炎，亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎，死后尸解证实诊断。主要表现为黄疸进行性加深，凝血酶原活动度进行性下降，出现难以消退的大量腹水、反复严重感染，难以纠正的电解质紊乱。此型病人常有低氧血症，存在通气换气障碍。近年由于治疗的加强，半数以上病人不出现肝性脑病，或仅在临终前出现，常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡。
淤胆型肝炎：急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，黄疸进行性加重并持续3周以上，病人皮肤瘙痒，大便色变浅，短期内可呈灰白色。肝大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主。R-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇及血清胆汁酸均升高。疾病初起，ALT明显升高，但很快下降，出现酶疸分离。部分病人入院时凝血酶原活动度下降，但经补充维生素K1，3～7天后即迅速得到纠正。B超检查无肝外梗阻表现。
肝性脑病：由严重肝病引起，是以代谢紊乱为基础，以意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合征。肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，一般认为与以下因素有关：
氨及多种毒性物质的蓄积，严重肝病时，肝脏解毒功能减低，肠源性及代谢产生的各种毒性物质（氨、硫醇、短链脂肪酸、酚及中分子物质等等）在体内潴积，使中枢神经系统中毒。
氨基酸代谢紊乱和伪性神经传导递质的产生：芳香族氨基酸（苯、丙、酪、色氨酸）在肝衰竭时血浆含量升高，支链氨基酸（缬、异亮、亮氨酸）在肌肉和脂肪组织内降解，肝衰竭时因继发性高胰岛素血症的影响而降解加速，其血浆水平降低。大量芳香族氨基酸（AAA）入脑抑制神经递质的合成，从而影响脑组织正常生理活动。
γ-氨基丁酸（GABA）增多：GABA是很强的一种抑制性神经传导递质，主要来源于肠道，经肝脏代谢，肝衰竭时，降解减少，血、脑中浓度明显增高，GABA受体数量增多、活性增强。
发生Ⅲ-Ⅳ度肝性脑病时，约86%可伴有脑水肿，慢性肝衰竭尸检病例65.8%有显著脑水肿，脑部病变程度与昏迷持续时间及严重程度有相关性。各种毒性物质可抑制脑组织Na -K -ATP酶活性，导致Na 、K 进入细胞内，重型肝炎病人脑氨及谷氨酰胺增加，后者随Na 进入细胞内，带进一定量水，促进脑细胞水肿，动物实验可见给予谷氨酰胺合成抑制剂则脑水肿不发生。脑缺血、缺氧、能量代谢异常等均可促使脑水肿的发生。
从临床表现看，肝性脑病大致可分为急性型和慢性型，前者见于急性重型肝炎，除有严重肝损害的临床表现外，常出现精神、神经症状和体征，少数病人可误诊为精神病。慢性肝性脑病常见于肝硬化病人，特别是门-体静脉分流者，脑病可反复发作。常见诱发因素有消化道出血、感染、高蛋白饮食、低钾、大量利尿、放腹水及便秘等等。根据精神、神经症状、体征，常将肝性脑病的程度分为4度或4级。
出血：出血是重型肝炎常见而严重的并发症，是导致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎发生出血的机制是多方面的，严重肝脏功能受损时，凝血因子减少，如凝血因子Ⅰ降低，Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X因子合成减少；血小板数量减少、形态改变（体积变小、出现伪足、空泡形成及浆膜模糊）；毛细血管内皮细胞损伤、脆性增加；血清过高的。TNF及内毒素血症导致多系统损害、肾衰竭、DIC及急性胃粘膜改变；门脉高压症致内脏毛细血管充血、血管扩张、通透性增高、血浆外渗、黏膜水肿、糜烂、溃疡等改变；食管胃底静脉曲张破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一。
肝肾综合合征（HRS）：HRS是重型肝炎晚期的严重并发症，患者的肾脏组织学完全正常或仅有轻微损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，若把死于HRS患者的肾脏移植给慢性尿毒症患者，或把正常肝移植给HRS患者，可使不同患者的肾功能迅速恢复。重型肝炎时HRS的发生率约为30 %～50%，病死率极高，多在少尿或无尿发生后一周内死于消化道出血、肝性脑病或直接死于HRS。HRS的发病机制十分复杂，肾脏血流动力学改变、肾血管痉挛、广泛的肾皮质缺血是发生HRS的基本因素。
临床表现：HRS常发生在强力利尿、大量放腹水、上消化道出血、感染或手术后，也有30%病人无明显诱因。临床除严重肝病征象外，氮质血症前期可有尿量减少，尿钠降低；氮质血症期血钠降低，血尿素氮、肌酐明显增高，氮质血症晚期可出现恶心、呕吐、表情淡漠、昏睡，尿量进一步减少，血钠小于120mmol/L，尿钠低；终末期有严重氮质血症、无尿，可出现消化道出血、昏迷等表现。诊断要点：
少尿或无尿。
缓慢发生的氮质血症，血肌酐＞133μmol/L。
初期肾小管功能良好：尿/血浆渗透压比例＞1.0、尿/血浆肌酐比例＞30、尿钠＜10mmol/L。
扩容效果不明显。诊断时注意与肾前性氮质血症鉴别，后者经扩容后可迅速纠正；肝病伴有慢性肾炎患者应有显著尿蛋白、管型等改变；急性肾小管坏死时尿比重低而固定，尿常规改变明显，尿钠＞20～30mmol/L、尿/血浆肌酐比例＜20，尿β2微球蛋白含量可高达（3）μg/L，而HRS者仅为（155±42.9）μg/L。
感染重型肝炎时免疫功能低下，合并感染的机会增加，严重感染又可加重肝脏损害，促进肝衰竭的发生。
肺是常见的感染部位，可由革兰阴性菌（如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）、阳性菌（如肺炎球菌、流感杆菌等）或真菌引起。
临床症状多不典型，发热或不发热，脉率与体温不相吻合，只有半数病人出现咳嗽、咳痰及肺部啰音，常伴全身状况恶化，如呼吸加快、缺氧征象、黄疸加深、凝血酶原活动度下降。菌血症为末期严重并发症，病死率可达70%以上。
原发性细菌性腹膜炎：病原菌大多由于肠道细菌的易位；门脉高压使肠壁淤血、水肿，正常肠黏膜屏障功能减弱，肠壁通透性增高；腹水是细菌良好的培养基；加上患者全身抵抗力下降，肝脏库普弗细胞功能衰竭，对细菌的吞噬过滤作用减退，因此这是重型肝炎时最常见的并发症之一。临床症状常不典型，可有发热，多数为低热，仅半数患者有腹部压痛及反跳痛，便次增加、尿少、腹水增多。实验室检查可见末梢血白细胞数升高、核左移。腹水外观可呈混浊、少数为脓性、血性，比重在1.010以上。黏蛋白定性（Rivalta）试验阳性或阴性，腹水白细胞白细胞数≥30万/L，中性白细胞≥0.25。腹水细菌培养阳性率有待提高。发生原发性腹膜炎后多使肝功进一步恶化。
其他如肠道感染、泌尿道感染及败血症亦较常见。
生物化学检查
血清ALT和AsT：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。
血清胆红素：通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，可≥10×ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。
血清清蛋白(白蛋白)：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。
凝血酶原时间(胛)及凝血酶原活动度(PTA)：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是门测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，&20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值(INR)来表示此项指标者，INR升高与PTA下降意义相同。
胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。
甲胎蛋白(AFP)：AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合
HBV血清学检测
HBV血清学标志包括HBsAg、抗一HBs、HBeAg、抗一HBe、抗.HBc和抗.HBc—IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗一HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗一HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg转阴且抗一HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗.HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗一HBc总抗体主要是抗.HBc—IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。
为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。
HBV DNA、基因型和变异检测
HBV DNA定量检测：可反映病毒复制水平。主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以IU/ml或拷贝/rid表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5—6拷贝mJ。
HBV基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：
基因型特异性引物PCR法；
限制性片段长度多态性分析法(RFLP)；
线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)；
基因序列测定法等。
影像学诊断
可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、CT和MRI等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是筛查和诊断HCC。
肝脏弹性测定(hepatic elastography)是一种无创伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化或早期肝硬化,；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小等因素影响，其测定值受肝脏脂肪变、炎症坏死及胆汁淤积的影响，且不易准确区分相邻的两期肝纤维化。
既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
慢性乙型肝炎
HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg阳性、抗.HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗一HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。
乙型肝炎肝硬化
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫性肝纤维化伴有假小叶形成。
代偿性肝硬化：一般属Child—Pugh A级。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。
失代偿性肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿性和失代偿性肝硬化再分为活动期或静止期。
慢性HBV携带者：多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。
非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗·HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knodell肝炎活动指数(HA/)&4或根据其他的半定量计分
系统判定病变轻微。
隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗.HBs、抗一HBe和(或)抗一HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
具有消化道症状、黄疸、肝脾大及ALT升高等肝炎表现的疾病很多，需认真询问病史、细致全面地进行体格检查，结合必要的化验检查及影像学检测，进行全面综合分析，方可作出正确诊断。
其他病毒引起的肝炎：较多见者为EB病毒引起的传染性单核细胞增多症，成人巨细胞病毒肝炎，单纯疱疹病毒、腺病毒、风疹病毒、麻疹病毒、黄热病毒、人免疫缺陷病毒及柯萨奇病毒B群均可引起肝脏损害及类似肝炎的表现，但各有其相应临床特点，血清病原学检查可资鉴别。
其他肝胆疾病：如脂肪肝、药物性肝损害、乙醇性肝病、自身免疫性肝炎、胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、中毒性肝炎、肝豆状核变性及胆石症等病均需鉴别。
能引起ALT升高及肝脾大的疾病及药物：如伤寒、斑疹伤寒、疟疾、中华支睾吸虫病、布鲁氏分枝杆菌病、慢性血吸虫病、恶性组织细胞增生症、系统性红斑狼疮、白血病、肝淀粉样变性和原发性肝细胞性肝癌等及药物性肝损害。
细菌感染引起的肝损害：如败血症、中毒性休克、大叶性肺炎、急性肾盂肾炎、肺结核、胸膜炎、肝结核及肝脓肿等。
各种因素引起的淤血肝：如心肌梗死、心肌炎、马方综合征、心力衰竭及布-加综合征所致之淤血肝。
消化系统疾病：如急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胰腺炎、胆囊炎及一些肠寄生虫可引起ALT轻度升高，亦应注意鉴别。
重型肝炎需与妊娠急性脂肪肝、四环素急性脂肪肝、重症黄疸出血型钩端螺旋体病、药物性肝损害及肝外梗阻性黄疸相区别。
黄疸患者尚需与溶血性黄疸、各型先天性非溶血性黄疸（如Dubin-Jehnson综合征、Rotor综合征、Gilbert综合征等）鉴别。
1.1 乙型肝炎疫苗预防
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗免疫前是否需要筛查HBV标志物，主要是从成本效益考虑，而不是从安全性考虑。自1982年全球实施乙型肝炎疫苗普遍接种以来的实践证明，该疫苗在接种前不筛查是安全的。
乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、l、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1个月及6个月注射第2和第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。
单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%(Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早(最好在出生后12 h)注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10¨g重组酵母或20斗g中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果、(Ⅱ-3)，。也可在出生后12 h内先注射I针HBIG，1个月后再注射第2针HBlG，并同时在不同部位接种一针10峭重组酵母或20μg CHO乙型肝炎疫苗，间隔l和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(Ⅲ)。
对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg重组酵母或10μg CHO乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5μg或10μg重组酵母或10峭CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20μg重组酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量(如60μg)和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后l一2个月检测血清中抗一HBs，如仍无应答，可接种1针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。
接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗.HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗.HBs监测，如抗.HBs&10mIU/mL，可给予加强免疫(Ⅲ)。
1.2 切断传播途径
大力推广安全注射(包括针灸的针具)，并严格遵循医院感染管理中的标准预防(standard precaution)原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不与任何人共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伙伴健康状况不明的情况下，一定要使用安全套，以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
1.3 意外暴露后HBV感染预防
在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：
血清学检测：应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AsT，并在3个月和6个月内复查。
主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗一HBs 10 mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗一HBs&10 mlU/fIll或抗一HBs水平不详，应立即注射HBIG 200—400 IU，并同时在不同部位接种l针乙型肝炎疫苗(20 μg)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。
1.4 对患者和携带者的管理
在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗.HBc和抗.HBs检测。并对其中的易感者(该3种标志物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。
乙型肝炎患者和携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。对乙型肝炎患者和携带者的随访见本指南“患者的随访”。对慢性HBV携带者及HBsAg携带者(见本指南“临床诊断”)，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。
2 治疗的总体目标
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
3 抗病毒治疗的一般适应证
3.1 一般适应证包括：
HBeAg阳性者，HBV DNA≥104拷贝/ml(相当于20 000 IU/llll)；HBeAg阴性者，HBV DNA≥104拷贝/m l(相当于2000 IU/m1)；
ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应&2×ULN；
ALT&2×ULN，但肝组织学显示KnodeU HAl t>4.或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
3.2 对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：
对ALT大于ULN且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疴(Ⅲ)
对ALT持续正常但年龄较大者(>40岁)，应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAl/>4.或炎症坏死≥G2，或纤维化≥s2，应积极给予抗病毒治疗(Ⅱ)
动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗(Ⅲ)。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。
4 IFNa治疗
我国已批准普通IFNα(2a，2b和1b)和聚乙二醇干扰素α(2a和2b)[Pe醇FNa(2a和2b)]用于治疗慢性乙型肝炎。
荟萃分析表明，普通IFNa治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg消失率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经IFNα治疗者。有关HBeAg阴性患者的临床试验表明，普通IFNa疗程至少1年才能获得较好的疗效(Ⅲ).
国际多中心随机对照临床试验显示，HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，PeglFNα2a治疗(87%为亚洲人)48周，停药随访24周时HBeAg血清学转换率为32%；停药随访48周时HBeAg血清学转换率可达43%。国外研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者，应用PegIFNa 2b也可取得类似的HBV DNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg消失率、、。
对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者(60%为亚洲人)用PeglFNα2a治疗48周，停药后随访24周时HBV DNA&2×104拷贝/rnl(约相当于2000 IU/m1)的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8%。
4.1 IFN抗病毒疗效的预测因素
有下列因素者常可取得较好的疗效：
治疗前ALT水平较高；
HBV DNA&2×108拷贝/ml[&4×107IU/m1]；
非母婴传播；
肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；
对治疗的依从性好；
无HCV、HDV或HIV合并感染；
HBV基因A型；
治疗12周或24周时，血清HBV DNA不能检出、、、（Ⅱ)。
其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是预测疗效的重要因素、。
有研究表明，在PeglFNa 2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值、、。
4.2 IFN治疗的监测和随访
治疗前应检查：
生物化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；
血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；
病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；
对于中年以上患者，应做心电图检查和测血压；
排除自身免疫性疾病；
尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测以排除妊娠。
治疗过程中应检查：
血常规：开始治疗后的第1个月，应每l～2周检查1次血L常规，以后每月检查1次，直至治疗结束；
生物化学指标：包括ALT、AST等，治疗开始后每月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；
病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗.HBe和HBV DNA；
其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用约物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始IFN治疗，同时应每月检查甲状腺功能和血糖水平；
应定期评估精神状态：对H{现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
4.3 IFN的不良反应及其处理
流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，叮在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用解热镇痛药。
一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血自细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×109/L和(或)血小板&50 X 109/L，庇降低IFNα剂量；1—2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原剂鼍。如中性粒细胞绝对计数≤0.5 X 109/L和(或)血小板&30×109//L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM—CSF)治疗r皿)。
精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFNa，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。
自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。
其他少见的不良反应：包括。肾脏损害(问质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFNα治疗。
4.4 IFN治疗的禁忌证
IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史(如严莺抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿性肝硬化、有症状的心脏病。
IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数&1.0×109/L和(或)血小板计数&50×109/L，总胆红素>51μmoL/L(特别是以间接胆红素为主者。
5 核苷(酸)类药物治疗
5.1 核苷(酸)类药物目前已应用于临床的抗HBV核苷(酸)类药物有5种，我国已上市4种。
拉米夫定(1amivudine)：国内外随机对照临床试验结果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定町明显降低HBVDNA水平；HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗I、2、3、4和5年时分别为16%、17%、23%、28%和35%；治疗前ALT水平较高者，其HBeAg血清学转换率较高、、、。随机双盲临床试验表明，慢性乙型肝炎伴明显肝纤维化和代偿性肝硬化患者经拉米夫定治疗3年可延缓疾病进展、降低肝功能失代偿及HCC的发生率,。失代偿性肝硬化患者经拉米夫定治疗后也能改善肝功能，延长生存期,,。国外研究结果显示，拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好,。我国临床研究也显示相似的临床疗效和安全性。
拉米夫定不良反应发生率低，安全性类似安慰剂。随治疗时间延长，病毒耐药突变的发生率增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%),,。
阿德福韦酯(adefb’rjr dipivoxil)：国内外随机双盲临床试验表明，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA复制,、促进ALT复常、改善肝组织炎症坏死和纤维化。对HBeAg阳性患者治疗I、2、3年时，HBV DNA&1000拷贝/ml者分别为28%、45%和56%，HBeAg血清学转换率分别为12%、29%和43%；耐药率分别为0%、1.6%和3.1%㈣。。对HBeAg阴性患者治疗5年，HBV DNA&1000拷贝/ml者为67%、ALT复常率为69%；治疗4年和5年时，有肝脏炎症坏死和纤维化程度改善者分别为83%和73%；治疗5年时患者的累积耐药基因突变发生率为29%、病毒学耐药发生率为20%、临床耐药发生率为11%；轻度肌酐升高者为3%,,。
阿德福韦酯联合拉米夫定，对于拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促进ALT复常，且联合用药者对阿德福书酯的耐药发牛率更低,,。多项研究结果显示，对发生拉米夫定耐药的代偿性和失代偿性肝硬化患者，联合阿德福静酯治疗均有效,,,。
恩替卡韦(entecavir)：一项随机双盲对照临床试验表明，对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至300拷贝/ml以下者为67%、ALT复常者为68%、有肝组织学改善者为72%，均优于接受拉米夫定治疗者；但两组HBeAg血清转换率相似(2l%和18%)。对于HBeAg阴性患者，恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降至PCR检测水平以下者为90%、ALT复常率为78%、肝组织学改善率为70%。
长期随访研究表明，对达到病毒学应答者，继续治疗可保持较高的持续HBV DNA抑制效果。日本一项研究结果显示，用0.01 mg、0.1 mg或0.5嘴恩替卡韦治疗24周后的167例患者，继续服用0.5mg，治疗到3年时，其总体累积耐药率为3.3%，其中一开始就服用0.5 mg患者的3年累积耐药率为1.7%。研究结果还提示，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦每日1.0 nag亦能抑制HBV DNA、改善生物化学指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高。我国的临床试验结果与以上报道基本相似,。
替比夫定(telbivudine)：一项为期2年的全球多中心临床试验表明,，HBeAg阳性患者治疗52周时，替比夫定组HBV DNA下降至PCR法检测水平以下者为60.0%，ALT复常率为77.2%，耐药发生率为5.0%，肝组织学应答率为64.7%，均优于拉米夫定治疗组，但其HBeAg血清转换率(22.5%)与后者相似；HBeAg阴性患者治疗52周时，其HBV DNA抑制、ALT复常率及耐药发生率亦优于拉米夫定组。治疗2年时，其总体疗效(除HBeAg消失及血清转换率外)和耐药发生率亦优于拉米夫定组。我阚的多中心临床试验也表明其抗病毒活性和耐药发生率均优于拉米夫定。国内外临床研究提示，基线HBV DNA&109拷贝/lIll及ALT02×ULN的HBeAg阳性患者，或HBV DNA&107拷贝/ml的HBeAg阴性患者，经替比夫定治疗24周时如达到HBV DNA&300拷贝/ml，治疗到1年、2年时有更好的疗效和较低的耐药发生率,。
替比夫定的总体不良事件发生率和拉米夫定相似，但治疗52周和104周时发生3—4级肌酸激酶(CK)升高者分别为7.5%和12.9%，高于拉米夫定组的3.1%和4.1%,。
替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate)：替诺福韦酯与阿德福韦酯结构相似，但肾毒性较小，治疗剂量为每日300 mg。本药在我国尚未被批准上市。
在一项随机双盲对照临床试验中，替诺福韦酯或阿德福韦酯治疗48周时。HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBV DNA<d00拷贝/ml者分别为76%和13%，ALT复常率分别为68%和54%；对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者治疗48周时，HBV DNA&400拷贝/ml者分别为93%和63%；该研究显示其抑制HBV的作用优于阿德福韦酯，未发现与替诺福韦酯有关的耐药突变。持续应用替诺福韦酯治疗3年时，72%的HBeAg阳性患者和87%HBeAg阴性患者血清HBV DNA&400拷贝/ml，亦未发现耐药变。
5.2 核苷(酸)类药物治疗的相关问题
治疗前相关指标基线检测：
生物化学指标：主要有ALT、AST、胆红素、白蛋白等；
病毒学标志：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；
根据病情需要，检测血常规、血清肌酐和CK等。如条件允许，治疗前后最好行肝穿刺检查。
治疗过程中相关指标定期监测：
生物化学指标：治疗开始后每月1次、连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；
病毒学标志：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治疗开始后1—3个月检测1次，以后每3～6个月检测1次；
根据病情需要，定期检测血常规、血清肌酐和CK等指标。
预测疗效和优化治疗：有研究表明，除基线因素外，治疗早期病毒学应答情况可预测其长期疗效和耐药发生率,。国外据此提出了核苷(酸)类药物治疗慢性乙型肝炎的路线图概念。，强调治疗早期病毒学应答的重要性，并提倡根据HBV DNA监测结果给予优化治疗。但是，各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。而且，对于应答不充分者，采用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。
密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。
少见、罕见不良反应的预防和处理：核苷(酸)类药物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、CK或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现者如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的相应治疗干预。
6 免疫凋节治疗
免疫调节治疗有担成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺肽α1，可增强机体非特异性免疫功能，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷(酸)类药物治疗的患者，如有条件可用胸腺肽α1，1.6 mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(Ⅱ-3),。胸腺肽α1。联合其他抗乙型肝炎病毒药物的疗效尚需大样本随机对照I临床研究验证。
7 中药及中药制剂治疗
中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果，但尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。
6 抗病毒治疗推荐意见
6.1 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者
慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗；但应每3—6个月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFNct或核苷(酸)类药物治疗(Ⅱ-2)。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。
非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生物化学、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。
6.2 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者
普通IFNot：3～5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，～般疗程为6个月(Ⅰ)。如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(Ⅱ)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。
PeglFNα 2a：180μg，每周1次，皮下注射，疗程1年(Ⅰ)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。
PegIFNα 2b：1.0～1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年(I)。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。
拉米夫定：100 mg，每日1次口服。在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年(经过至少2次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达2年者，可考虑停药(Ⅱ)，但延长疗程可减少复发。
阿德福韦酯：10 IIlg，每日1次El服。疗程可参照拉米夫定(Ⅱ)。
恩替卡韦：0.5 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
替比夫定：600 mg，每日1次口服。疗程可参照拉米夫定。
6.3 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者
此类患者复发率高，疗程宜长(Ⅰ)。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。
普通IFNα：剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者。但疗程至少1年(Ⅰ)。
PeglFNα 2a：180峙，剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，疗程至少1年(Ⅰ)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。
拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定：剂量用法同HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半(经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药(Ⅱ)。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。
6.4代偿性乙型肝炎肝硬化患者
治疗指征为：不论ALT是否升高，HBeAg阳性者为HBVDNA≥104拷贝/ml。HBeAg阴性者为HBV DNA≥103拷贝/ml；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗，其停药标准尚不明确。
因IFN有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(Ⅲ)
6.5 失代偿性乙型肝炎肝硬化患者
对于失代偿性肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物(Ⅱ-2)。
IFN治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿性肝硬化患者属禁忌证(Ⅱ)。
6.6 核苷(酸)类药物耐药的预防和治疗
严格掌握治疗适应证：对于肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者(如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期)，特别是当这些患者&30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷(酸)类药物治疗。
谨慎选择核苷(酸)类药物：如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。
关于联合治疗：对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。
治疗中密切监测，一旦发现耐药尽早给予救援治疗：定期检测HBV DNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。
对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。对于替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦联合治疗；对于未应用过其他核昔(酸)类药物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷(酸)类药物发生耐药者，亦可考虑改用或加用IFN类联合治疗，但应避免替比夫定和PegIFNot联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。
尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷(酸)类药物发生耐药而先后改用其他核苷(酸)类药物治疗，可筛选出对多种核苷(酸)类药物耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。
7 特殊情况的处理
经过规范的普通IFNct或PeglFNet治疗无应答的慢性乙型肝炎患者，若有治疗指征可以选用核苷(酸)类药物再治疗(Ⅰ)。
对于核苷(酸)类药物规范治疗后原发性无应答患者，即治疗至少6个月时血清HBV DNA下降幅度&2 lg IU/ml，应改变治疗方案继续治疗(Ⅲ)。
应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者：对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前l周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类药物。对HBsAg阴性、抗一HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物(特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体)治疗时，应密切监测FIBV I)NA和YIBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。
在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(Ⅱ-1Ⅱ-3)：
对于基线HBV DNA&2000IU/ml的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月(Ⅲ)。
基线HBV DNA水平较高(>2000lu/Inl)的患者，停药标准与免疫功能正常的慢性乙型肝炎患者相同(Ⅲ)。
对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫射I/)或替比夫定(Ⅲ)。
对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯(Ⅲ)
核苷(酸)类药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。
IFN有骨髓抑制作用，应当避免选用。
HBV、HCV合并感染患者的治疗：对此类患者应先确定是那种病毒占优势，然后决定如何治疗。如患者HBVDNA≥104拷贝/ml，而HCV RNA测不到，则应先治疗HBV感染。对HBV DNA水平高且可检测到HCV RNA者，应先用标准剂量PeglFN和利巴韦林治疗3个月，如HBV DNA无应答或升高，则加用拉米夫定或恩替卡韦或阿德福韦酯治疗。
HBV和HIV合并感染患者的治疗：对于符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗标准的患者应当实施治疗(Ⅲ)。对一过性或轻微ALT升高[(1—2)×ULN]的患者，应当考虑肝活髓（Ⅱ-3)。
对于未进行高效抗逆转录病毒治疗(HAART)和近期不需要进行HAART的患者(CD4+T淋巴细胞>500Χ106/L)，应选用无抗HIV活性的药物进行抗HBV治疗，例如PegIFNα或阿德福韦酯。
对于需同时进行抗HBV和抗H1V治疗的患者，应优先选用拉米夫定加替诺福韦酯，或恩曲他滨加替诺福韦酯（Ⅱ-3)。对于正在接受有效HAART治疗的患者，若HAART方案中无抗HBV药物，则可选用PeglFNa或阿德福韦酯治疗（Ⅱ-3）。对于拉米夫定耐药患者，应当加用替诺福韦酯或阿德福韦酯治疗(Ⅲ)。
当需要改变HAART方案时，除非患者已经获得HBeAg血清转换、并完成了足够的巩固治疗时间，不应当在无有效药物替代前就中断抗HBV的有效药物（Ⅱ-3)。
乙型肝炎导致的肝衰竭：由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过，因此不需要常规抗病毒治疗。但对部分重度或迁延、有重症倾向者，应该给予抗病毒治疗(Ⅲ).
HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBV DNA可检出，均应使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗(Ⅲ)。
乙型肝炎导致的HCC：初步研究显示，HCC肝切除术时HBV DNA水平是预测术后复发的独立危险因素之一，且抗病毒治疗可显著延长HCC患者的生存期，因此，对HBV DNA阳性的非终末期HCC患者建议应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。
肝移植患者：对于拟接受肝移植手术的HBV相关疾病患者，如HBV DNA可检测到，最好于肝移植术前1～3个月开始服用拉米夫定，每日100 nag；术中无肝期给予HBIG；术后长期使用拉米夫定和小剂量HBIG(第1周每13 800Iu，以后每周800 IU至每月应用800 IU)(Ⅱ)，并根据抗-HBs水平调整HBIG剂量和用药间隔(一般抗，HBs谷值浓度应大于100～150 mlU/ml，术后半年内最好大于500mlU/m1)，但理想的疗程有待进一步确定(Ⅱ-1)。对于发生拉米夫定耐药者，可选用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物。另外，对于复发低危者(如肝移植术前HBV DNA阴性、且移植后2年HBV未复发者)，可考虑停用HBIG，只采用拉米夫定加阿德福韦酯联合预防(Ⅱ)。
妊娠相关情况处理：育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应证，未妊娠者可应用IFN或核昔(酸)类药物治疗，并且在治疗期间应采取可靠的措施避孕(I)。
在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其他妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)，在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。
妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦酯治疗（Ⅲ）
儿童患者：对于12岁以上(体重>135 kg)慢性乙型肝炎患儿，其普通IFNα治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似，剂量为3—6 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2(Ⅱ)。在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和疗程用拉米夫定(I)或阿德福韦酯治疗。
8 抗炎、抗氧化和保肝治疗
HBV所致的肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标(Ⅱ-1,Ⅱ-3)。
抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应。
9 抗纤维化治疗
有研究表明，经IFNct或核苷(酸)类药物抗病毒治疗后，从肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。
多个抗肝纤维化中药方剂在实验和临床研究中显示一定疗效，但需要进一步进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证其疗效。
10 患者随访
治疗结束后，不论有无治疗应答，停药后半年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红素(必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3—6个月检测1次，至少随访12个月。随访中如有病情变化，应缩短随访问隔。
对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者。建议至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应做肝组织学检查。
对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(>40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，应每3—6个月检测AFP和腹部超声显像(必要时做CT或MRI)，以早期发现HCC。对肝硬化患者还应每l～2年进行胃镜检查或上消化道x线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
急性乙型肝炎转变为慢性肝炎者估计有5%～10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取决于初次感染的年龄、免疫状态及病毒水平。婴幼儿期感染易发展为慢性，应用免疫抑制剂和细胞毒药物的病人、血透的慢性肾衰竭病人，常缺乏明显的急性期表现，病情迁延。病毒复制标志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人，较易发展为慢性肝炎。慢性乙型肝炎的预后主要取决于肝脏炎症程度。有桥样坏死或多小叶坏死的慢性肝炎，约 80%在 5 年内可发展为肝硬化。静止的肝硬化，亦可长期代偿；有广泛炎症坏死者，病情可迅速恶化。 HBeAg ( )者由免疫耐受进展为免疫活动，肝脏炎症活动可由轻度发展为重度。抗－HBe(－)期多数病人经免疫清除而病变恢复，但也可重叠感染其他病毒或 HBV 发生变异，持续的病毒复制使炎症持续，持续的炎症可进展为肝硬化甚至肝细胞性肝癌。
管理传染源：对于乙型肝炎病人可不定隔离日期，对于住院病例，只要肝功稳定就可以出院，对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对直接接触入口食品的人员及保育人员，应每年定期作健康体检，急性期患者痊愈后半年内持续正常，HBsAg转阴者，可恢复原工作。慢性患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似病例未确诊前，应暂停原工作。按国家规定要求，严格筛选献血员。
HBsAg携带者是指HBsAg阳性，无肝炎症状体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。此类人员不应按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和行业卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。
切断传播途径：加强卫生教育和管理工作。防止医源性传播，确保一人一针一管一消毒，提倡一次性注射器，对带血污染物品彻底消毒处理。加强血液制品管理。
易感人群保护：乙肝疫苗高效安全，可按0、1、6月程序，三角肌肌注。血源疫苗每次10～30μg，重组疫苗5～10μg。产生的抗-HBs效价与保护作用呈正相关关系，一般认为＞10U/L才具有保护作用。对于血液透析病人和其他免疫损害者应加大接种剂量或次数。乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）主要用于HBeAg阳性母亲的新生儿，可与乙肝疫苗联合使用，国内生产的HBIg多数为U/ml，用量应为0.075～0.2ml/kg。}