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什邡市2016年新型农村合作医疗实施方案
&为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度，不断提高基金的使用效益和参合农民的受益水平。根据《四川省卫生和计划生育委员会 四川省财政厅关于做好2016年新型农村合作医疗筹资工作的通知》（川卫办发〔号）文件精神和德阳市卫生和计划生育委员会相关要求，结合我市实际，坚持以收定支、收支平衡。确保新农合在我市健康、平稳运行，特制定以下方案：
& &一、筹资标准：
农民每人自筹120元，中央、省、市财政每人补助410元，共计530元。
& &二、补偿模式:
基本补偿模式：住院统筹补偿+单病种定额补偿+门诊统筹补偿(含一般诊疗费）+特殊慢病（比例）门诊补偿，原有家庭账户基金，由家庭成员继续使用。
大病医疗保险：按照德阳市人民政府办公室关于印发《德阳市城乡居民大病保险方案》的通知（德办发〔2013〕62号）文件要求执行。19.5元/人，由新农合基金支付，参合人员无需缴费。
三、补偿标准:
（一）门诊补偿
1、普通门诊补偿：医疗费用补偿比例为70%，每次门诊最高补偿卫生站不超过 8元、卫生院不超过 60 元，全年累计门诊补偿每人不超过140元，家庭成员共享。
2、特殊慢病门诊补偿：补偿比例为75%，按月结算，逾期不补。17种特殊慢病每月和全年累计补偿封顶线如下：
（1）高血压3期（心、脑、肾损害），每月门诊补偿封顶线为80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（2）2型糖尿病（口服药物治疗），每月门诊补偿封顶线为100元，全年累计补偿封顶线为1200元；1型糖尿病（注射胰岛素药物治疗），每月门诊补偿封顶线为150元，全年累计补偿封顶线为1800元；
（3）结核病，每月门诊补偿封顶线为220元，全年累计补偿封顶线为2640元；
（4）精神病，每月门诊补偿封顶线为80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（5）支气管哮喘，每月门诊补偿封顶线80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病，每月门诊补偿封顶线80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（7）风湿性心脏病，每月门诊补偿封顶线80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（8）冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月门诊补偿封顶线150元，全年累计补偿封顶线为1800元；
（9）扩张性心肌病，每月门诊补偿封顶线80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（10）持续性心房纤颤，每月门诊补偿封顶线60元，全年累计补偿封顶线为720元；
（11）癫痫，每月门诊补偿封顶线50元，全年累计补偿封顶线为600元；
（12）帕金森综合症，每月门诊补偿封顶线100元，全年累计补偿封顶线为1200元；
（13）强直性脊柱炎，每月门诊补偿封顶线100元，全年累计补偿封顶线为1200元；
（14）骨关节炎，每月门诊补偿封顶线120元，全年累计补偿封顶线为1440元；
（15）重症肌无力，每月补偿封顶线80元，全年累计补偿封顶线为960元；
（16）慢性肾脏损害，每月门诊补偿封顶线150元，全年累计补偿封顶线为1800元；
（17）类风湿性关节炎，每月门诊补偿封顶线300元，全年累计补偿封顶线为3600元。
为配合开展基本公共卫生服务项目工作，将高血压、糖尿病、精神病等三种特殊慢病实行年审管理，由病人户籍所在地卫生院负责年审，并按基本公共卫生服务项目的工作要求开展健康体检和动态管理。
3、特殊疾病门诊比例补偿：按门诊医药费用的50%予以补偿，实行季度报账制度，每年审核一次。特殊疾病门诊比例补偿病种及标准如下：
（1）恶性肿瘤，每季度最高补偿1200元；
（2）血液透析，每季度最高补偿1000元；
（3）肝硬化（失代偿期），每季度最高补偿800元；
（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿800元；
（5）急性心肌梗塞，每季度最高补偿300元；
（6）脑梗死，每季度最高补偿300元；
（7）血友病（急性发作期），每季度最高补偿800元；
（8）甲状腺机能亢进，每季度最高补偿300元；
（9）唇腭裂，每季度最高补偿300元；
（10）艾滋病（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿600元；
(11)系统性红斑狼疮，每季度最高补偿1000元。
(12)尘肺病，每季度最高补偿1000元。
(13)截（脑、边、偏）瘫，每季度最高补偿1000元。
(14)器官移植受体，每季度最高补偿1000元。
4、一般诊疗费补偿：参合农民在什邡市人民医院、什邡市中医院发生的门（急）诊诊查费，新农合基金支付为6元/人次/疗程；参合农民在定点镇（中心）卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付确定为10元/人次/疗程，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，确定为5元/人次/疗程，其中新农合将4.5元纳入报销范围，个人负担0.5元。
在同一次门诊医疗费用报销中，只享受一次门诊补偿。如已经报销了特殊慢病（比例）补偿，不同时享受门诊统筹报销。
（二）住院补偿
1、在市内镇卫生院住院自付100元，可报销范围内的费用报销85%；在市内定点综合医院和其他医院住院自付400元(什邡市人民医院自付500元），可报销范围内的费用报销70%；在什邡市外德阳市内定点医院住院自付800元，可报销范围内的费用报销65%；在德阳市外定点医院住院自付1000元，可报销范围内的费用报销50%；在什邡市外未定点的医院住院自付1200元，可报销范围内的费用报销40%。
人民医院传染科、中医院、保健院及精神病医院纳入专科医院管理，起付线为300元，可报销范围内的费用报销75%。
参合人员在新农合定点医院住院或按程序转诊至省外各级医院住院治疗，实际补偿比例明显偏低的，实行保底补偿政策。在县级定点医院就医保底补偿不低于40%;在市级定点医院就医实行全市统一，保底补偿30%;在省级定点医院就医实行全省统一，保底补偿25%。保底补偿须在各级定点医院实行即时结报，方可执行。
2、中药饮片、国家基本药物在原报销标准上提高5%报销。
3、农村居民重大疾病保障水平工作按照《四川省卫生厅 四川省财政厅 四川省民政厅 四川省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2013〕7号）和《省卫生计生委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》川卫办发〔号文件精神执行。
4、根据德阳市卫生局关于印发《德阳市新农合市级定点医疗机构即时结报工作实施方案（试行）》的通知（德市卫办发〔号文件）精神要求，德阳市内定点医疗机构为：德阳市人民医院、德阳市第二人民医院、德阳市口腔医院、德阳市中西医结合医院、德阳五医院、德阳市第六人民医院、德阳市精神卫生中心、德阳眼科医院、德阳骨科医院、德阳肿瘤医院。
5、省级定点医疗机构为：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都中医药大学附属医院、成都军区总医院、四川省八一康复中心和四川省卫生和计划生育委员会规定的其他定点医院。
& &6、按省、市有关规定，在德阳市范围内住院的，实行住院互认制度。
7、住院床位费按最高10元/天予以报销。
8、癌症放、化治疗患者（仅放、化治疗方案内）和失独家庭参合患者，在什邡市内定点住院患者凭相关手续免住院起付线。
（三）专项定额补偿
1、住院分娩，每例补偿400元；
2、白内障摘除术，每例（每只眼睛）补偿600元；
3、肾功衰血液透析，每次定额补偿350元；
4、体外冲击波碎石，每次定额补偿400元。
5、犬伤门诊（使用狂犬疫苗），每疗程定额补偿130元。
& &（四）封顶线和最高补偿比例
& &住院基本补偿全年累计总额每人最高不超过120000元；封顶补偿额原则上不超过医药总费用的90%（国家有特殊规定的除外）。
四、不予报销的范围：
(一)服务项目类
1、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费等。
2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。
3、就(转)诊交通费、救护车费。
4、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。
5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。
6、未经物价部门批准的项目费用。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、新型农村合作医疗规定以外的体检项目。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
3、高新仪器检查费（普通B超、彩色超声多普勒、CT、心、脑电图除外），置入材料（心脏起搏、人工关节、高新固定材料等）。
4、非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。
5、单项医用材料费用超过3000元以上的部分。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。
3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。
4、气功疗法、音乐疗法、心理治疗、心理咨询、工娱治疗、行为矫正、运动疗法、保健性的营养疗法、各种理疗等辅助性治疗项目。
5、物理治疗项目每天超过两个计价单位的费用。
6、除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。
7、中医及民族医诊疗项目每天超过三个项目及每个项目超过两个计价单位的费用。
（五）其他
1、各种不育(孕)、性病及性功能障碍的医疗费用。
2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。
3、违法犯罪、斗殴、酗酒、自伤自残、吸毒、麻醉品成瘾、交通事故（如汽车、摩托车所致的损伤）、医疗事故等发生的医疗费用。
4、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
5、工伤医疗费用。
& &6、《四川省新型农村合作医疗用药目录》规定以外的药品费，不予报销。
7、什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定不予报销的诊疗项目及药品。
五、部分报销的医疗费用范围
1、MRI、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗、应用x―射线计算机体层摄影装置（CT），按医疗费用收费标准的50%纳入可报销范围。
2、什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的其它诊疗项目及药品。
六、就医和报销
1、在市内就医实行“一证通”，凭《什邡市新型农村合作医疗证》就可在市内任何定点医疗机构门诊或住院就医；若因病情需要或本市医院设备或技术条件所限转入上级定点医院住院治疗，应由二级及以上定点医院出具转院证明，在德阳市级定点医疗机构和四川省级定点医疗机构就诊的参合患者分别按照各级相关规定报销，如未按规定在定点医疗机构直接报销的患者，回原籍按照什邡市外未定点医院标准，住院自付1200元，可报销范围内的费用报销40%的比例进行报销。在未运行即时结报医疗机构的就诊患者，出院后凭出院证、费用清单、住院发票原件（报销联），回户籍所在地的乡镇卫生院合作医疗补偿结算处报销。
2、在市内定点医疗机构门诊或住院的报销补偿实行网络在线审核、就地结算报销补偿制，门诊患者缴费时即可报销，住院患者出院时在该院合作医疗结算处立即进行报销补偿。患者在进行报销时需提供身份证(或户口薄) 、《合作医疗证》及发票原件。
3、新生儿出生时不在缴费时限内，户籍为什邡户籍的新生儿出生当年患病可随已参合母（父）亲享受新农合补偿政策、须出示准生证原件（留存复印件）、出生医学证明原件（留存复印件）享受新农合补偿。新生儿发生的医疗费用补偿与其母（父）亲合并计算，直至一人最高封顶线。
4、住院患者应24小时在院，且住满三天方可给予住院费用报销，否则不予报销。
来源:卫计局　　作者：卫计局　编辑：卫计局
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合作医疗2016年报销比例是多少？
重性精神病（使用精神病药品），起付线为2000元，每人每日封顶40元、腹透）：恶性肿瘤（使用抗肿瘤药物、运动神经元病、放疗）、 结核病（治疗药品）、重症肌无力。每人每年累计补偿限额为140元。由各镇乡年终统一办理结报，普通门诊当年累计结余部分结转下年使用，超过起付线的门诊医药费按25%予以补偿、血友病、慢肝（治疗药品）。特殊疾病门诊医药费用、 白血病。参合者在全市门诊定点医疗机构就诊、器官移植后续治疗，转诊到市外定点医院按30%予以补偿，全年发生的未结报门诊医药费（市外医院按50%纳入）、 再生障碍性贫血，启东市内基层医院按45%予以补偿，进行网络刷卡实时结报。大额门诊医药费用、 红斑狼疮、 尿毒症（血透：参合者在使用完普通门诊累计补偿金额后，按70%予以补偿、 重症糖尿病（使用胰岛素）：参合者因治疗特殊疾病在医疗机构发生的全年未结报门诊医药费。特殊疾病种类，启东市级医院按35%予以补偿，非转诊到市外医院按15%予以补偿，全年累计补偿限额为2000元：符合补偿范围的门诊医药费用普通门诊医药费用
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出门在外也不愁2016农村合作医疗保险费标准
2016农村合作医疗保险费标准
　　新型合作医疗保险，各地方交费数额和时间是不统一。但是每年都会有指导性的收费标准，那么2016农村合作医疗保险费标准是多少?国家是怎么规定的?
　　2016年人社部还尚未发布收费标准，因此依旧是沿用2015年文件的标准。
　　关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知
　　国卫基层发〔2015〕4号
　　各省、自治区、直辖市卫生计生委、财政厅(局)：
　　为贯彻落实国务院关于&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，巩固完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，现就做好2015年新农合工作通知如下：
　　一、提高筹资水平
　　2015年，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元，其中：中央财政对120元部分的补助标准不变，对260元部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2014年的基础上提高30元，全国平均个人缴费标准达到每人每年120元左右。积极探索建立与经济发展水平和农民收入状况相适应的筹资机制，逐步缩小城乡基本医保制度筹资水平差距。
　　二、增强保障能力
　　合理调整新农合统筹补偿方案，将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到50%和75%左右。以省(区、市)为单位统一制订新农合报销药品目录和诊疗项目目录，建立完善目录动态调整机制。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。加强门诊与住院补偿方案的衔接，适当提高门诊手术、日间手术等门诊诊疗报销比例，合理设置住院起付线或低费用段报销政策，控制门诊转住院行为。将符合条件的村卫生室、非公立医疗机构、养老机构内设医疗机构等纳入新农合定点范围，满足参合群众多样化需求。
　　三、全面实施大病保险制度
　　2015年，各地要全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。2015年底前，以省(区、市)为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。要建立健全招标机制，以地市或省为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。要根据新农合基金规模、基本医保保障范围与保障水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。健全以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制，激励商业保险机构发挥专业优势，规范经办服务行为。鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上，将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责，打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现&一站式&全流程服务。2015年底前，将儿童先天性心脏病等重大疾病以按病种付费方式纳入新农合支付方式改革，先执行新农合报销政策，再按大病保险有关规定予以报销。
友情提醒：添加微信号xuexifalv，律师在线解答法律问题。
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以省为单位吧，而且报的比例也低，还有的地方也不给报，在本省可以，跨省还要开好多证明好像不是
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