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picc和锁骨下静脉置管在恶性肿瘤患者中的应用效果观察
picc和锁骨下静脉置管在恶性肿瘤患者中的应用效果观察
作者单位：吉林省肿瘤医院内一科,吉林 长春 130021
【摘要】& 目的:比较经外周静脉穿刺中心静脉置管（picc）与锁骨下静脉置管在肿瘤患者静脉化疗中的应用效果；探讨如何减少化疗患者静脉炎及并发症发生率和再次静脉穿刺的发生率，从而提高患者日常生活自理能力及生活质量。方法:142例确诊为恶性肿瘤需行化疗的患者随机分为两组，72例picc置管为a组，70例锁骨下静脉置管为b组，分别观察两种方法置管的一次成功率，静脉炎、疼痛及主要并发症发生情况、留置时间。结果:a组一次置管成功率为98%，b组一次置管成功率为97%；a组留置时间长于b组留置时间；a组静脉炎发生率大于b组静脉炎发生率；a组疼痛率小于b组疼痛率；a组并发症率小于b组并发症率。结论:在恶性肿瘤患者静脉化疗中，选用picc置管效果明显优于锁骨下静脉置管，值得临床推广。
【关键词】& 经外周穿刺中心静脉置管；锁骨下静脉置管；恶性肿瘤；化疗
反复多次静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，化疗药物大多刺激性大，如不慎漏出血管，轻者可出现局部红、肿、热、痛，严重者可引起皮肤及组织损伤，甚至影响下一个疗程的治疗。因此，恶性肿瘤患者的血管选择非常重要。2007年9月～2008年3月，我科在对恶性肿瘤患者静脉化疗过程中，分别采取了经外周静脉穿刺中心静脉置管（picc）与锁骨下静脉留置两种途径输注并进行了观察比较，现将观察结果报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料:2007年9月～2008年3月，在我科住院的恶性肿瘤患者172例，根据患者选择的输液途径分为两组，接受picc途径输注者为a组，接受锁骨下静脉置管途径输注者为b组。a组72例，男44例，女28例；年龄15～85岁，平均45岁；置管时间14～310d，平均112d。b组70例，男18例，女52例，年龄26～75岁，平均41岁；置管时间20～180d，平均116d。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。
&&& 1.2& 方法:①a组选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔静脉导管，型号为4f。选择好肘部静脉即贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，用皮尺测量穿刺点至同侧胸锁关节向下反折至第三肋间的距离，消毒皮肤辅无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点放一个碘仿酒精棉球，用10cm&12cm无菌透明贴膜固定，穿刺结束摄正位x线胸片确定导管位置。②b组选用美国arrow公司生产的单腔静脉导管1套，另备锁穿包，无菌手套，1%利多卡因5 ml，肝素盐水稀释液，肝素帽等。取去枕仰卧位面偏左侧，上肢垂于体侧略外展时锁骨稍向前，锁肋间隙张开。右侧肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.5～2cm的连线为穿刺进针点，穿刺针指向锁骨中内1～3处，针于皮肤的冠状面夹角＜30&。常规消毒，辅无菌洞巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，在选定穿刺点处进针，针体紧贴锁骨下缘边进针边抽吸，见到静脉血，表明穿刺成功，如果一次不成功，退针到皮下，瞩患者于呼气末屏息后，穿刺针指向胸锁关节可获的成功。取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入深度15cm左右，退出导引钢丝，反复抽吸回血，皮肤缝合固定导管，穿刺点碘酒酒精消毒，再用6cm&7cm无菌纱布贴膜固定穿刺结束摄正位x线胸片确定导管位置。
&&& 1.3& 静脉炎判断标准：参照who标准。0度：无不良反应；1度：沿静脉走向疼痛2d；2度：疼痛3～5d和（或）红肿或水疱；3度：疼痛5d和（或）红肿或水疱；4度：疼痛不能耐受而停药［1］。疼痛程度按数字疼痛程度评估表（nrs）：0表示无痛，10表示最痛。who数字分级法：0分为无疼痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～9分为重度疼痛；10分为剧痛。
&&& 2& 结果
&&& 2.1& 两组置管成功率比较:a组70例均一次置管成功，2例二次置管成功，b组一次置管成功67例，4例二次置管成功，1例3次置管成功。
&2.2& 两组主要并发症比较:a组3例静脉炎发生于置管后第9天，沿导管走向出现轻微疼痛，皮肤发红，为机械性静脉炎。经热毛巾湿敷局部，仙人掌加醋沿血管走向湿敷3～5d，3h/次，5d后症状消失。3例发生静脉血栓，时间分别为：30d，65d，93d。1例于用管后57d因输注营养液堵管，原位置新管后成功。1例导管渗漏发生于置管287d，破裂点在靠近连接器处，因导管壁较薄且柔软，患者活动时不小心由坚硬物碰撞所致。将渗漏处导管消毒后以无菌剪将破裂段剪去，再接上连接器，不影响导管的使用，b组1例使用20d出现血栓拔管，3例置管时误入颈静脉经调整到位，5例堵塞均给予拔管。2例引起导管相关感染。
&&& 2.3& 两组留置时间比较:picc一 次置管，最长可保留近2年［2］，颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5～1个月［3］。雷娜［4］认为对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关［5］。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管［6］。
&&& 3& 讨论
&&& 3.1& picc导管一次置管成功率高:picc导管是经外周插管的三向瓣膜式中心静脉导管，较传统的中心静脉导管具有操作方便、并发症少、留管时间长等优点。导管不被使用时，三向瓣膜关闭，阻止气体进入，故安全可靠。由于导管腔内没有血液，无需使用肝素封管，而锁骨下静脉置管通常用肝素盐水封管。picc穿刺点在外周表浅静脉，易于发现，而且周围无重要的组织结构，穿刺简单，故一次置管成功率高，锁骨下静脉位置深，周围解剖复杂，体表定位困难，故一次置管成功率低。
&&& 3.2& picc导管留置时间长于锁骨下静脉:保护血管是恶性肿瘤患者化疗护理中重要护理措施之一。随着恶性肿瘤患者生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要。置管后的picc末端位于上腔静脉，化疗药物通过picc导管注入中心静脉，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦，而且picc导管还可为部分血液检查提供标本［7］，减少对静脉的破坏，减少穿刺疼痛，减少局部感染，减轻患者紧张心理，护理技术满意度大大提高，picc导管虽然也易于发生静脉炎等并发症，但是经短期治疗即可痊愈。锁骨下静脉置管发生并发症的几率高于picc组，包括导管堵塞，导管脱落，导管感染及导管渗漏等，造成早期被迫拔管，从而缩短了锁骨下静脉置管留置时间。
&&& 3.3& 锁骨下静脉置管并发症:锁骨下静脉组的导管相关性感染的发生率高于picc组，可能为锁骨下静脉置管位置不利于护理操作，输液完毕后需用肝素盐水封管，操作次数多，从而增加感染的机会［8］。picc则由于穿刺点的位置表浅，护理操作简单易行，感染的发生率较小。锁骨下静脉位置较深，与动脉并行，穿刺不当易误入锁骨下动脉［9］，而picc穿刺点在外周表浅静脉，发生动脉损伤的几率相对较小。
&&& 重视肿瘤患者的生活质量是当代肿瘤护士的重要任务。在对肿瘤患者进行治疗和护理过程中，应着重患者的生活质量，以便有针对性地进行护理干预，使患者躯体和心理都处于较舒适、较满意的状态。即使患者不能治愈，也要减轻他们的痛苦，提高生活质量，帮助他们重返社会。预防和减轻放、化疗不良反应和并发症的发生是提高癌症患者生活质量的重要方面，因为癌症治疗中的副作用引起的症状，往往超过癌症本身所致的症状。总之，picc置管操作简单安全，不需要麻醉及缝针，留置时间长，并发症低，患者痛苦轻，日常生活自理能力不受影响。可长期留置，应用方便。
【参考文献】 ［1］ 张雪花,王秀芬.picc导管所致静脉炎的护理干预及效果评价［j］.护理研究,）:1560.
［2］ 傅健民,邵用莩.腹部肿瘤围手术期试用picc导管胃肠外营养的研究［j］.中华肿瘤杂志,1998，（1）:35.
［3］ 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理［j］.微创医学，）：47.
［4］ 雷 娜.深静脉留置管的护理［j］.职业卫生与应急救援，）：31.
［5］ 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理［j］.实用医技杂志，）：380.
［6］ 陈 赢.中心静脉导管置管的护理［j］.临床和实验医学杂志，）：1462.
［7］ 李 慧.中心静脉导管在急性放射病中的应用与护理［j］.实用护理杂志,）:3.
［8］ moureau，nancy l.tips for inserting an i.v.in an older patient［j］.nursing,）:18.
［9］ kelli rosenthal.the new look of i.v.therapy：improvements to existing products and technology enhance patient care，satisfaction，and outcomes［j］.nursing management，）：66.
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编辑主任：洪竹Q Q： 电话:
特别感谢提供技术支持，QQ：徐洁 (解放军一四八医院肿瘤科血液科& 淄博周村& 255300)
【中图分类号】R730.53 【文献标识码】A【文章编号】（7-02
【摘要】 目的& 通过对PICC与静脉留置针在肿瘤化疗患者中的应用，探讨静脉炎的发生、反复穿刺带来的疼痛、患者舒适度及费用方面的差异。方法 分别观察PICC患者30例（A组）和静脉留置针患者42例（B组）静脉炎、疼痛、留置时间及生活自理能力和临床费用方面比较。结果 A组静脉炎6%，B组静脉炎46%；A组疼痛远远小于B组；A组留置时间10～270d，B组留置时间1～10d；A组生活自理能力正常，B组生活自理能力需要照顾；两者临床费用A组略高于B组差异不明显。结论 PICC置管优于静脉留置针，值得在临床推广。
【关键词】 PICC&& 静脉留置针&& 肿瘤化疗
&&&&&&& 肿瘤患者在化疗中，大多数抗肿瘤药物是通过静脉途径给药，同时一例患者是需要几个疗程的治疗，这就需要反复多次静脉给药。长期输入大量高浓度刺激性的药物，可使血管变硬，弹性下降，导致穿刺困难，渗透性增强，导致药液外渗，轻者可出现局部红、肿、热、痛，严重者可引起局部组织坏死，影响下个疗程的顺利进行。选择一条好的静脉是整个治疗过程的关键。我科自2011年1月～2012年10月,对经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC) 与静脉留置针在恶性肿瘤患者化疗中的应用进行了临床观察,现报告如下。
&&&&&&& 1、资料与方法&
&&&&&&& 1.1一般资料&& 2011年1月～2012年10月在我科的化疗患者72例，随机分组，A组进行PICC置管输液30例，男18例，女12例；年龄14～75岁，平均46岁；置管时间40～310天，平均112天。B组进行静脉留置针输液42例，其中男24例，女18例，年龄3～68岁，平均43岁；置管时间1～6天，平均3天。两组患者均为首次接受静脉化疗的患者。
&&&&&&& 1.2方法& A组选用美国巴德公司生产的三向瓣膜式单腔静脉导管，置管前向患者及家属讲解置管的过程及特点，获得家属及患者同意消除顾虑，并签定知情同意书。根据患者的血管和病情选择导管，型号为3～4Fr型；首选贵要静脉，其次选择肘正中静脉、头静脉；体表定位，用皮尺测量预穿刺点沿静脉至同侧胸锁关节再向下至第三肋间；选择静脉后, 病人去枕平卧，穿刺时上肢外展 90&,头转向对侧 45&～60&,穿刺侧的手与躯干垂直。对穿刺部位进行消毒，铺无菌治疗巾，戴无菌手套，以穿刺角度15&～30&进针,穿刺成功后撤针芯，轻轻将导管送入，送至预定长度后拔出支撑导丝，修剪长度，安装连接器，抽回血用生理盐水20ml脉冲式冲管，安装固定翼，用透明贴膜固定导管，拍胸片确定导管位置。
&&&&&&& B组选用BD玛静脉留置针型号为22～224G，选择前臂弹性好、粗直的血管, 消毒穿刺部位后, 用左手绷紧皮肤, 固定静脉, 右手持留置针针翼, 针尖斜面向上,以15&～30&行静脉穿刺, 见回血后降低穿刺角度, 再沿血管针1～2cm, 使外套管的尖端全部进入血管内。右手固定针芯, 左手推入外套管, 抽出针芯, 用无菌敷贴固定。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 2.1 两组患者静脉炎发生情况比较见表1&
&&&&&&& 表1 不同输液途径静脉炎发生率（例）
&&&&&&&&&输液途径&例数&无临床症状&有临床症状&
&&&&&&& A组&&&&&&&&&PICC&&&&&&&&&30&&&&&&&&&26&&&&&&&&&4
&&&&&&& B组&静脉留置针&&&& &42&&&&&&&& 9&&&&&&&&&33
&&&&&&& 两组比较P0.01有统计学意义
&&&&&&& 采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度判断标准。I级: 穿刺点疼痛, 红和/或肿, 静脉无条索状改变, 未触及硬结；II级: 穿刺点疼痛, 红和/或肿, 静脉有条索状改变, 未触及硬结；III级: 穿刺点疼痛, 红和/或肿, 静脉有条索状改变, 可触及硬结[1]。
&&&&&&& 2.2 两组疼痛比较&&&A组未发生穿刺点与输液有关疼痛，B组轻度疼痛8例，中度疼痛4例，重度疼痛3例，中、重度疼痛均同时伴有静脉炎Ⅱ、Ⅲ级。两组疼痛比较有统计学差异。
&&&&&&& 2.3 两组留置时间比较&& A组留置时间全部在10天以上，最长的已留置270天仍在带管使用，平均56.5天。B组则分别留置1、3、5、6天不等，平均2.5天。留置时间差异有显著性。
&&&&&&& 2.4 两组日常生活自理能力和临床费用比较& A组穿刺部位在肘部,不限制上肢活动,生活及个人自理不受影响。B组穿刺部位在四肢远端,影响个人基本生活需要。两组总计费用比较,A组略高于B组,差异不明显&&
&&&&&&& 3 讨论&&
&&&&&&& 在肿瘤患者进行治疗和护理过程中,减轻痛苦提高生活质量是肿瘤患者治疗过程中的重要目的。 重视患者的生活质量, 有针对性地进行护理干预, 使患者躯体和心理都处于较舒适的状态, 即使患者不能治愈, 也要减轻其痛苦, 提高生活质量, 帮助他们重返社会。&
&&&&&&& 肿瘤化疗患者使用PICC置管与静脉留置针相比，PICC置管操作简单成功率高，极少出现并发症，保护了患者的上肢血管避免了反复静脉穿刺及药液外渗给患者造成的痛苦。我科应输注化疗药物的患者，局部疼痛及浅静脉发黑变硬的发生率几乎为100%，单纯以提高护士静脉穿刺技术也无法避免因药物渗透造成的血管损伤，PICC有效地解决了以上问题。另外导管易固定，不易滑脱，不限制患者臂部活动。静脉留置针患者化疗时常因担心化疗药物外渗卧床输液，保持穿刺侧肢体制动至输液结束，同时由于化疗药物的刺激，通常出现注射侧肢体的血管和肌肉疼痛，不同程度地造成心理压力，影响患者的睡眠，影响患者对治疗的态度，甚至想放弃治疗。PICC为患者提供了一条无痛治疗途径，为保证化疗计划的完成起到了积极的作用，患者对治疗信心增强。
&&&&&&& 因此PICC操作简单，留置时间长，患者痛苦轻，对患者日常生活自理能力不受影响，在肿瘤静脉化疗中效果明显优于静脉留置针，值得临床推广。
参 考 文 献
[1] 张倩.PICC导管与前臂静脉留置针在化疗中的效果比较. 齐鲁护理杂志，）：63-64.
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【摘要】 目的 探讨PICC与浅静脉留置针在持续输液化疗肿瘤患者中的应用效果。
&&&&方法 将100例结肠癌，淋巴瘤患者随即分为实验组合对照组。实验组50例，采取PICC配合化疗泵及持续输液化疗，对照组50例，采用浅静脉留置针配合化疗及持续输液化疗。对两组并发症情况进行比较。结果 两组并发症情况比较差异具有统计意义(P<0.05)。 结论 PICC应用于化疗泵及持续输液化疗具有操作简单、便于携带、使用方便等优点，避免了化疗药物对外周血管的刺激，减轻化疗药物的毒副作用，提高了化疗疗效和安性，从而提高患者日常生活自理能力及生活质量。
&&&&【关键词】PICC导管；静脉留置针；肿瘤；化疗
&&&&作者单位：511400广州市番禺区中心医院肿瘤血液科
&&&&静脉化疗是治疗恶性肿瘤的主要方法之一，化疗泵或需24 h以上持续输入药液，由于长期静脉给药和化疗药物的刺激，使周围静脉管壁硬化、脆性增加、管腔狭窄、弹性丧失，反复的静脉穿刺既给患者带来痛苦，又增加护理工作量，影响治疗。为保证药物的静脉输注，使患者得到应有的治疗，避免或减少药物外渗及静脉炎的发生，减轻患者的痛苦，我科自2006年12月随机选取PICC与浅静脉留置针应用于持续输液化疗肿瘤患者50例，通过比较观察两组病例的护理效果，PICC明显优于浅静脉留置针，现将具体的情况总结如下。
&&&&1 临床资料
&&&&1.1 一般资料 选取结肠癌、淋巴瘤患者100例，男57例，女43例，年龄36~65岁，其中结肠癌83例，淋巴瘤17例，化疗周期为8~12个疗程。随机分组：Ⅰ组患者50例，采用PICC配合化疗泵及持续输液化疗，置管时间90~180 d；Ⅱ组患者50例，采用浅静脉留置针配合化疗泵及持续输液化疗，置管时间48~72 h。常用化疗药物5氟尿嘧啶、阿霉素。
&&&&1.2 物品准备 贝朗生产的PICC导管包1套，美国BDSafTIntima(安全型留置针)一套，肝素稀释液(生理盐水250 ml+12 500 U肝素1支)，无菌手套2副、肝素帽1个、3 m胶布贴等。另备美国BASTER(PCA)AJ5805型化疗泵，该泵推注速度以ml/h数计算。
&&&&2 方法
&&&&2.1 Ⅰ组选择PICC导管(长度70 cm)从一侧肘部的外周静脉置入，沿血流进入腋静脉、锁骨下静脉至上腔静脉(血流量2~2.5 L/min)，由于右臂静脉汇入上腔静脉路径较左臂相对较短，因此首选右臂静脉穿刺。肘部静脉包括贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。贵要静脉管径粗，解剖结构直，位置较深，常作为首选穿刺静脉；肘正中静脉作为次选；头静脉较表浅，管径细，有分支，静脉瓣相对较多而作为末选。穿刺点应在肘部以下，不小于1 cm的静脉暴露良好处1]。PICC置管成功后观察患者的反应，患者主诉无不适后予患者作胸片检查确定PICC管在安全位置，继而连接化疗泵或持续输液化疗。
&&&&2.2 Ⅱ组选用浅静脉留置针均采用美国BD公司生产的静脉留置针,型号为22 g或20 g两种(针管长度5 cm流速33 ml/min)。其特点:具有一般头皮针外形,两翼合并便于持针穿刺,张开两翼固定稳妥不易滑脱;导管尾端连接肝素帽,有的呈Y型。选择浅静脉：颈外静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉以及大隐静脉。
&&&&3 观察护理及注意事项
&&&&3.1 操作注意事项 ①严格无菌操作，安装前必须先排尽化疗泵或输液管内空气，防止空气进入血管。②操作规范化每位护理人员须掌握化疗泵的正确操作步骤、速度以及故障的处理，严格执行医嘱，熟悉所用药物的性质、用途和副作用。装化疗泵时，两接头处用胶布固定好，以免患者夜间睡不注意引起脱落，不但造成药物浪费，而且影响治疗及化疗药物外渗的不良反应。
&&&&3.2 穿刺部位护理严密观察穿刺局部皮肤有无红肿、渗血、分泌物，保持清洁燥，伤口每周消毒、更换护贴2次，护贴不粘或有渗血等污染时应及时更换。每次更换护贴时注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱。
&&&&3.3 认真做好示范工作 教会患者及家属化疗泵或持续输液化疗的注意事项，化疗期间不良情况处理，认真听取患者主诉，如置管上肢肿胀、疼痛，应立即停止化疗泵注射，抽吸导管有无回血，(置PICC者)并行X线检查导管位置，若导管易位、穿孔等，应停止用药，给予必要处理。
&&&&3.4 化疗置管时间长的处理 导管固定要牢，并做好标记，经常检查导管刻度，在患者离床活动、做其他操作和夜间熟睡翻身时，要注意保护，防止因牵拉使导管拔出。冬天衣服穿得较多，可建议将该侧衣袖缝拆开缝上拉链，便于观察与护理；夏天穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击和牵拉。
&&&&3.5 及时填写护理记录内容包括 置管日期、时间、导管型号、插入长度、导管留在体外的长度、操作者姓名。记录每天导管留置状况，穿刺处有无红肿、感染，导管是否通畅、患者主诉。记录所用化疗药物剂量、速度等，患者出院时留置导管处理者姓名。
&&&&3.6 PICC院外护理 ①患者一个疗程化疗结束时，用20 ml注射器吸20~30 ml无菌生理盐水脉冲式方法冲管，再以8~10 ml肝素稀释液正压封管2]，即边推注边退出，让整个导管和肝素帽都充满肝素液，将导管末端用胶布固定。②出院前向患者说明注意事项，要求置管的上肢勿负重，避免剧烈运动，避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好，使伤口与水隔绝，如弄湿伤口敷料要及时更换。③保持导管通畅，每周来院用无菌生理盐水10 ml冲洗导管1次，冲完后即用肝素稀释液封管。每周更换透明贴1~2次，并保持护贴清洁干燥。
&&&&4 结果
&&&&PICC进行化疗泵或持续输液化疗，通过护理观察，收到良好效果，不良反应率明显少于浅静脉留置针。(见表1)
&&&&两组护理并发症情况的比较(例)
&&&&组别 例数(男/女) 外渗静脉炎 脱管
&&&&Ⅰ组50 (27/23)14 0
&&&&Ⅱ组50 (30/20)8402
&&&&注：*P<0.05
&&&&5 讨论
&&&&据资料报道，PICC导管留置时间较长，采用医用高级硅胶材料，可在体内留置1年甚至更长时间3]，适用于长期接受治疗的患者，临床应用具有较好的安全性，且PICC穿刺点在外周静脉，在直观下置管，操作较深静脉穿刺简便、安全，穿刺成功率高，可由护士单独操作，减少锁骨下静脉和股静脉穿刺的并发症。PICC导管头部定位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压和药物浓度。可长期输入高渗性及刺激性药物，保护外周血管不受伤害，可有效减少肿瘤化疗患者反复穿刺的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出、周围组织坏死的危险。我科在应用PICC化疗的肿瘤患者中，暂无一例发生化疗药物性静脉炎及药物外渗性软组织坏死，长期使用符合肿瘤患者需多个疗程化疗的需要，并减少了常规化疗时患者的恐惧和焦虑，使患者在活动自如的情况下完成了全部的化疗，且产生了最佳疗效，大大提高了肿瘤患者的生活质量。 浅静脉流置针针管短，血流速小，留置时间2~3 d ......
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随机应变多思考，团结协作勤求师，迎困而上化难题——我院首例深静脉血管畸形患者PICC置管成功&
&医学需要经验，同时，医学也不是一成不变，面对不同于教材，非常规个例情况，我们应该如何处理呢？对此，肿瘤科处置的一例成功个案，给了我们很好的启示。
11月6日，80岁高龄的徐奶奶因 “升结肠癌伴腹腔广泛转移，不完全性肠梗阻”到肿瘤科住院接受治疗，经过医生详细检查，建议在给老太太静脉治疗时行PICC置管术。护理组在全面评估患者血管条件及各项检查指标无穿刺禁忌症的情况下，征得患者及家属的同意并签署PICC穿刺知情同意书。11月13日上午由肿瘤科专科护士朱莉、护师王娟为老太太进行PICC穿刺。穿刺过程顺利进行，随后护士朱莉陪同患者进行X线摄片确定PICC置管位置，导管尖端显影提示位于内乳静脉内，未能达到预期位置，追根溯源，发现患者血管畸形导致导管异位。因该患者情况罕见，两人立即汇报护士长，经全科护理人员共同讨论，一致认为应在利用DSA造影显像下调整导管位置。征得患者家属同意后，中午12点前往DSA导管室。同时肿瘤科值班医生洪乔军、导管室医生强光刘、介入科医生彭伟等医生就患者特殊情况进行了研究讨论，考虑患者血管畸形特点及各专科情况，洪乔军医生打破常规，大胆提出改变常规穿刺体位，彭伟医生提出在DSA造影显像下运用血管介入手法进行穿刺送管。商定好置管方案，予以实施。在相关科室医生的指导下，通过将患者右上肢上举外展至110°，静脉注射造影剂，借助DSA精确导引，由护士朱莉耐心细致调整导丝导管位置，终于，导管尖端送入上腔静脉内，置管过程患者无不适。时值13点02分，我院首例深静脉血管畸形患者PICC置管成功！
医学在进步，每一个进步的台阶都留有前人的足印，而每一个足印都是前人总结经验、开拓思想、勇敢尝试后留下的。此次置管成功，验证了医、护、技共同合作解决疑难护理问题，多学科合作模式将成为我们今后的工作方向。
医院获全国五一劳动奖状
医院获省直文明单位荣誉称号
医院获第五届省直机关女性风采奖PICC置管时选择的最佳穿刺血管是什么_百度拇指医生
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?PICC置管时选择的最佳穿刺血管是什么
四PICC导管特点1、导管材料为硅胶，柔软，弹性好。2、是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。3、导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。4、导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。五PICC应用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位无损伤或感染。3、健侧手臂。4、配合的病人。5、专门培训的医护人员。二、PICC穿刺点选择成人：PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉；儿童：PICC导管通常插入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。
一静脉选择1、首选右侧。
2、首选贵要静脉：管径粗，解剖结构直，位置深。
3、次选静脉：肘正中静脉
4、末选静脉：表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多
二各静脉优缺点1、Basilic(贵要）静脉：
优点：上臂最粗最直的通路；上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。
缺点：位置远离中线，使插入和护理困难；只有很短的一段血管能够触摸到。
2、Median cubital（前臂正中）静脉：
优点：易于穿刺和护理；是肘窝部最突出的血管。
缺点：不同病人之间解剖差异较大；由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。
3、Cephalic（头）静脉：
优点：易于穿刺放置和护理；容易触摸和定位。
缺点：血管较细且扭曲；汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难；在前臂以下血管腔比较狭窄。
4、Brachial(肱)静脉：
优点：血管腔大；保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。
缺点：位置较深，限制了使用。三穿刺点位置选择预穿刺点选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。补充回答： 三、PICC的穿刺一导管的选择在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号腔最小的PICC导管穿刺为佳。因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。在任何时候穿刺部位下方出现水肿，但不是由于绷带或衣物过紧所致则应考虑是导管相对静脉较粗，导致静脉回流受影响所致，应是拔除导管的指征。二置管前准备1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育：解释操作过程及合作期望、可能出现的并发症、其他相应穿刺工具的选择可能性、日常护理及注意事项。2、病人或家属（委托人）签署置管同意书。3、穿刺用品（参阅锁骨下静脉穿刺），一次性PICC穿刺包。4、导管尖端位置确定：遵医嘱和考虑以下几种情况，如液体和药物的类型、输液疗程、药物的PH和渗透压、液体流速和体积。建议有两个可供选择导管尖端的位置：上腔静脉、锁骨下静脉。三PICC导管留置长度的测量：测量病人插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后尖端在上腔静脉内。1、成人：将上肢从躯干部向外展大约45°～90°角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1&#47;3处，并与上腔静脉壁平行。如果要使用StatLock??胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。2、儿童：从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1&#47;3处，并与上腔静脉壁平行。当通过大隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1&#47;3处，并与下腔静脉壁平行。如果要使用StatLock??胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。3、上臂与身体成90度角，使病人处于最佳穿刺体位。注意体外测量永远不可能与体内静脉解部完全一致。四PICC的穿刺方法：1、直接穿刺：⑴使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带。⑵保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针。注意：穿刺针拔出后不能再次插入鞘内，以减少鞘内血栓栓塞的机会。⑶检查是否出现搏动的血液流出，验证没有穿入动脉。注意：流出的血液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据。 补充回答： 2、使用Seldinger穿刺方法：⑴确定静脉的位置。⑵将穿刺针插入静脉并回抽。⑶卸下注射器并检查有无搏动性血流，出现搏动性血流提示误穿刺入动脉。⑷将导丝通过穿刺针插入静脉。⑸推进导丝直到需要的深度。注意：导丝穿过针尖斜面后不能后退，以减少针尖割断或损伤导丝的危险。⑹固定导丝，退出穿刺针。注意：在退出穿刺针时，防止导丝脱出。⑺将导丝尾部穿过扩张器和可撕裂鞘组合尖端。固定附近的皮肤，轻轻旋转并推动扩张器和可撕裂鞘进入血管直到足够的深度。扩张器可抽出一部分，以方便推动可撕裂鞘通过弯曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出扩张器，以防止损伤鞘的尖端。⑻固定附近皮肤，轻轻旋转，推动扩张器外的可撕裂鞘进入血管。⑼固定导管鞘，将导丝和扩张器一同退出。注意：不能把扩张器作为导管留置，否则有穿破血管壁的危险；不适当的暴力操作可能损坏导丝。五PICC导管的放置1、握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘。随着推进操作保护套将与导管自动分离。2、如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进。3、在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。 4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。5、抓住鞘两边的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管。6、推进导管到预定的留置位置。注意：当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性；成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。 7、用足够量的肝素生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。8、检查导管位置：用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液。对于双腔导管而言，打开近端腔的帽并根据导管大小抽取血液。9、把延长管连接到合适的接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。注意：该产品中有水止卡片，有可能被小孩或意识不清醒的成人拿去并误吸入气管。因此，术者在不使用水止卡片时应将其拿走。水止卡片在延长管上，用于更换肝素帽或输液导管时闭塞管腔。注意：为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开水止卡片。 补充回答： 六导管的固定：1、插管完成后，有两种固定方式可以选择。根据导管在体外留置的长度，你可以使用固定在导管尾部的固定翼，也可以使用导管夹及其加固器。这两种固定方式都可以用锁定(StatLock)装置固定，以便将导管固定在病人的臂上。2、这种背面有粘性的固定装置简化了最后的导管固定和伤口敷裹过程。3、导管夹及其加固器使你可以在尽可以靠近穿刺点的位置固定导管，使你可以保留兰色柔软尖端及其带来的种种好处。4、用无菌敷料掩蔽穿刺点，弹力绷带包扎24小时。术后24小时更换敷料一次。5、建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。七影响PICC导管流速的因素1、病人的基本情况。2、静脉壁的完整性。3、静脉系统的阻力。4、液体的渗透压。5、导管的长度与内径。6、注射泵的压力。7、不适当的导管固定可导致导管打折影响流速。八PICC导管的拔除1、去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除包扎。2、将导管从固定胶贴上取下。3、沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20～30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，照X光并通知医生。4、在丢弃导管前，要测量和观察导管，以确定导管全部都被拔出了。5、覆盖穿刺点。四、PICC的护理一操作后记录1、导管型号。2、导管长度与内径宽。3、外露段的长度。4、注射部位、臂围。5、选择注射血管。6、导管放置时间。7、放置过程。8、放置时出现的任何情况。9、导管留置在左侧或右侧。四留置过程中观察1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。3、体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。4、液体输入状况。5、导管有无脱出。6、测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。 补充回答： 五、PICC潜在并发症及处理1、穿破血管原因：因外周静脉不及中心静脉粗大，即管壁簿，所以在进针时动作勿太快，进皮时力稍大些，进皮后再进血管；未触及血管（穿刺时）。处理：PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在进针时未碰见血管，可将止血带稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈。2、导管堵塞原因：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高。处理：在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。3、穿刺针在血管里但未回血原因：因病人自身血管条件限制，肿瘤化疗病人血管较硬。处理：在穿刺前穿刺针接注射器穿刺，避免穿破血管。4、送管不畅原因：导管前端触及静脉瓣。处理：可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。5、液体输入不畅原因：导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。处理：将导管外抽l～2cm，如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。6、误伤动脉原因：穿刺过深，误入动脉。处理：退出穿刺针，加压止血。7、心律失常原因：导管尖端位置过深所致，进入心房或心室。处理：应准确测量长度避免置入过长，退出导管少许。8、机械性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活动。处理：湿热敷20min&#47;次，4次&#47;日，抬高患肢，避免剧烈活动。若三天未见好转或更严重应拔管。　9、血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓）与穿刺时损伤血管内膜有关。 处理：热敷、尿激酶溶栓、拔管。10、感染原因：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。处理：严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。11、导管阻塞原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。12、前臂水肿原因：加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。处理：适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体
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四PICC导管特点1、导管材料为硅胶，柔软，弹性好。2、是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。3、导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。4、导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。五PICC应用的要求1、肘部血管良好。2、穿刺部位无损伤或感染。3、健侧手臂。4、配合的病人。5、专门培训的医护人员。二、PICC穿刺点选择成人：PICC导管通常插入贵要静脉、肘正中静脉或头静脉；儿童：PICC导管通常插入贵要静脉、头静脉、头皮静脉或隐静脉。要根据小儿的体型和发育程度选择最合适的静脉。
一静脉选择1、首选右侧。
2、首选贵要静脉：管径粗，解剖结构直，位置深。
3、次选静脉：肘正中静脉
4、末选静脉：表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多
二各静脉优缺点1、Basilic(贵要）静脉：
优点：上臂最粗最直的通路；上臂与身体成90度角时，更容易穿刺。
缺点：位置远离中线，使插入和护理困难；只有很短的一段血管能够触摸到。
2、Median cubital（前臂正中）静脉：
优点：易于穿刺和护理；是肘窝部最突出的血管。
缺点：不同病人之间解剖差异较大；由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度。
3、Cephalic（头）静脉：
优点：易于穿刺放置和护理；容易触摸和定位。
缺点：血管较细且扭曲；汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管推进困难；在前臂以下血管腔比较狭窄。
4、Brachial(肱)静脉：
优点：血管腔大；保持最完好，即使在多次静脉穿刺的病人。
缺点：位置较深，限制了使用。三穿刺点位置选择预穿刺点选择在肘下两横指处。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。补充回答： 三、PICC的穿刺一导管的选择在输液流速允许的情况下，应尽量选择最小最细型号腔最小的PICC导管穿刺为佳。因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发症，增加静脉炎或血管阻塞的可能。在任何时候穿刺部位下方出现水肿，但不是由于绷带或衣物过紧所致则应考虑是导管相对静脉较粗，导致静脉回流受影响所致，应是拔除导管的指征。二置管前准备1、遵照医嘱，穿刺前进行病人教育：解释操作过程及合作期望、可能出现的并发症、其他相应穿刺工具的选择可能性、日常护理及注意事项。2、病人或家属（委托人）签署置管同意书。3、穿刺用品（参阅锁骨下静脉穿刺），一次性PICC穿刺包。4、导管尖端位置确定：遵医嘱和考虑以下几种情况，如液体和药物的类型、输液疗程、药物的PH和渗透压、液体流速和体积。建议有两个可供选择导管尖端的位置：上腔静脉、锁骨下静脉。三PICC导管留置长度的测量：测量病人插管部位到上腔静脉的长度，以确保导管放置后尖端在上腔静脉内。1、成人：将上肢从躯干部向外展大约45°～90°角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1&#47;3处，并与上腔静脉壁平行。如果要使用StatLock??胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。2、儿童：从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离。导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1&#47;3处，并与上腔静脉壁平行。当通过大隐静脉穿刺时，导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1&#47;3处，并与下腔静脉壁平行。如果要使用StatLock??胶贴，应在测量的基础上加2.5至3.8cm，作为导管的长度。3、上臂与身体成90度角，使病人处于最佳穿刺体位。注意体外测量永远不可能与体内静脉解部完全一致。四PICC的穿刺方法：1、直接穿刺：⑴使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺，回血后放松止血带。⑵保持可撕裂鞘不动，拔出穿刺针。注意：穿刺针拔出后不能再次插入鞘内，以减少鞘内血栓栓塞的机会。⑶检查是否出现搏动的血液流出，验证没有穿入动脉。注意：流出的血液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据。 补充回答： 2、使用Seldinger穿刺方法：⑴确定静脉的位置。⑵将穿刺针插入静脉并回抽。⑶卸下注射器并检查有无搏动性血流，出现搏动性血流提示误穿刺入动脉。⑷将导丝通过穿刺针插入静脉。⑸推进导丝直到需要的深度。注意：导丝穿过针尖斜面后不能后退，以减少针尖割断或损伤导丝的危险。⑹固定导丝，退出穿刺针。注意：在退出穿刺针时，防止导丝脱出。⑺将导丝尾部穿过扩张器和可撕裂鞘组合尖端。固定附近的皮肤，轻轻旋转并推动扩张器和可撕裂鞘进入血管直到足够的深度。扩张器可抽出一部分，以方便推动可撕裂鞘通过弯曲的血管。注意：直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中，才可以完全的抽出扩张器，以防止损伤鞘的尖端。⑻固定附近皮肤，轻轻旋转，推动扩张器外的可撕裂鞘进入血管。⑼固定导管鞘，将导丝和扩张器一同退出。注意：不能把扩张器作为导管留置，否则有穿破血管壁的危险；不适当的暴力操作可能损坏导丝。五PICC导管的放置1、握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘。随着推进操作保护套将与导管自动分离。2、如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进。3、在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。 4、后退可撕裂鞘，直至鞘退出穿刺点。5、抓住鞘两边的拉片，向两侧拉开，直到可撕裂鞘全部被撕裂离开PICC导管。6、推进导管到预定的留置位置。注意：当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性；成人：让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部。 7、用足够量的肝素生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。8、检查导管位置：用注射器通过导管抽取，直到可以看见血液。对于双腔导管而言，打开近端腔的帽并根据导管大小抽取血液。9、把延长管连接到合适的接头管路上。不使用的管腔用肝素帽封好。注意：该产品中有水止卡片，有可能被小孩或意识不清醒的成人拿去并误吸入气管。因此，术者在不使用水止卡片时应将其拿走。水止卡片在延长管上，用于更换肝素帽或输液导管时闭塞管腔。注意：为防止过高的压力损害延长管，在通过管腔输液之间应打开水止卡片。 补充回答： 六导管的固定：1、插管完成后，有两种固定方式可以选择。根据导管在体外留置的长度，你可以使用固定在导管尾部的固定翼，也可以使用导管夹及其加固器。这两种固定方式都可以用锁定(StatLock)装置固定，以便将导管固定在病人的臂上。2、这种背面有粘性的固定装置简化了最后的导管固定和伤口敷裹过程。3、导管夹及其加固器使你可以在尽可以靠近穿刺点的位置固定导管，使你可以保留兰色柔软尖端及其带来的种种好处。4、用无菌敷料掩蔽穿刺点，弹力绷带包扎24小时。术后24小时更换敷料一次。5、建议在连通输液系统之前，在X线下对导管头部的位置进行定位。七影响PICC导管流速的因素1、病人的基本情况。2、静脉壁的完整性。3、静脉系统的阻力。4、液体的渗透压。5、导管的长度与内径。6、注射泵的压力。7、不适当的导管固定可导致导管打折影响流速。八PICC导管的拔除1、去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除包扎。2、将导管从固定胶贴上取下。3、沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20～30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，照X光并通知医生。4、在丢弃导管前，要测量和观察导管，以确定导管全部都被拔出了。5、覆盖穿刺点。四、PICC的护理一操作后记录1、导管型号。2、导管长度与内径宽。3、外露段的长度。4、注射部位、臂围。5、选择注射血管。6、导管放置时间。7、放置过程。8、放置时出现的任何情况。9、导管留置在左侧或右侧。四留置过程中观察1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。3、体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。4、液体输入状况。5、导管有无脱出。6、测量上臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。 补充回答： 五、PICC潜在并发症及处理1、穿破血管原因：因外周静脉不及中心静脉粗大，即管壁簿，所以在进针时动作勿太快，进皮时力稍大些，进皮后再进血管；未触及血管（穿刺时）。处理：PICC穿刺针相对普通输液针头较粗，加上在外周穿刺，所以在进针时未碰见血管，可将止血带稍下移（接近穿刺点）以便膨胀血管或位于穿刺点上方，用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打，也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈。2、导管堵塞原因：穿刺时间过长，病人年龄偏大，血粘稠度高。处理：在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。3、穿刺针在血管里但未回血原因：因病人自身血管条件限制，肿瘤化疗病人血管较硬。处理：在穿刺前穿刺针接注射器穿刺，避免穿破血管。4、送管不畅原因：导管前端触及静脉瓣。处理：可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管，在腋窝处扎止血带或导管接注射器，边推盐水边送管，但必须确定导管在血管内。5、液体输入不畅原因：导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体滴入不畅。处理：将导管外抽l～2cm，如再不行将导管外端转几圈，避开静脉壁。6、误伤动脉原因：穿刺过深，误入动脉。处理：退出穿刺针，加压止血。7、心律失常原因：导管尖端位置过深所致，进入心房或心室。处理：应准确测量长度避免置入过长，退出导管少许。8、机械性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关，穿刺侧肢体过度活动。处理：湿热敷20min&#47;次，4次&#47;日，抬高患肢，避免剧烈活动。若三天未见好转或更严重应拔管。　9、血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细有关（导管外周形成血栓）与穿刺时损伤血管内膜有关。 处理：热敷、尿激酶溶栓、拔管。10、感染原因：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下病人。处理：严格无菌技术，遵医嘱给予抗生素治疗，加强换药，细菌培养。11、导管阻塞原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就肝素封管，脂肪乳剂沉淀引起或血管内膜损伤，正压封管不严格引起。12、前臂水肿原因：加压时绷带缠绕过紧，体位关系或侧支循环不良引起。处理：适当调整绷带松紧，防止穿刺侧肢体受压，适当抬高穿刺侧肢体
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